Cerrahi dişi hastada karin içi basinç artişi-DCYB kongresi

Yrd. Doç. Dr. Şule AKIN

Plan• Tanımlamalar

• Karın İçi Basınç (KİB) Artış Nedenleri

• Cerrahi Dışı KİB’nin Patofizyolojisi

• Cerrahi Dışı KİB’nin Risk Faktörleri

• Tanı

• KİB Artış Evreleri

• Fizyolojik Hasar

• Tedavi Önerileri

Tanımlamalar • Karın İçi Basınç

(İntra-abdominal Basınç: İAB)

Abdominal boşluktaki intrensik basınç

• Karın İçi Basınç Artışı

(İntra-abdominal Hipertansiyon: İAH)

İAB > 12 mm Hg

Belirgin organ yetmezliği yok (gizli iskemi?)

• Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)

İAB > 20 mm Hg

En az bir organ disfonksiyonu veya yetmezliği

Karın İçi Basınç Artışı (İntraabdominal Hipertansiyon)

• İntra-abdominal basınç > 12 mmHg (16 cmH2O)

• Ağır travma ve yoğun bakım hastaları

Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)

• Abdominal distansiyon

• İAH (> 20 mmHg, 27 cmH2O)

• Hipoksi, hiperkarbi

(oksijen sunum indeksi < 600 mL O2/dk/m2)

• İdrar çıkışında azalma (< 0.5 mL/kg/saat)

• Mekanik ventilatördeki hastada pik inspiratuvar basıncın > 45 cmH2O

• Abdominal dekompresyon ile bulgularda düzelme

İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler

İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler

• İskemik sorunlar

• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS

İAH Nedenleri• Major abdominal / retroperitoneal nedenler

• İskemik sorunlar

• 24 saat içinde 5 veya daha fazla litre pozitif sıvı dengesi ile sıvı resüsitasyonu gerektiren SIRS

Primer (Akut)

• Pankreatit

• Retroperitoneal kanama

• Pelvik kanama

• AAA rüptürü

• Aort cerrahisi

• Visseral ödem

• İntraperitoneal kanama

• Akut gastrik dilatasyon

• İnce barsak obstrüksiyonu

• İleus

• Mezenterik ven oklüzyonu

• Pnömoperitoneum

• Abse

İAH Nedenleri

Sekonder

İAH Nedenleri

• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)

• Hemorajik veya distribütif şok

• Büyük tam kat yanıklar

• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma

• Postoperatif

• Sepsis

Kronik• Santral obesite

• Asid

• İntraabdominal büyük tümörler

• Periton diyalizi

• Gebelik

İAH Nedenleri

Sekonder

İAH Nedenleri

• Yüksek volümde sıvı resüsitasyonu (>5L)

• Hemorajik veya distribütif şok

• Büyük tam kat yanıklar

• Tanımlanabilir yaralanma olmayan penetran ve künt travma

• Postoperatif

• Sepsis

NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?

NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?

• DAHA İYİ Mİ TANI KOYABİLİYORUZ?

EVET- Olabileceğini düşünüyoruz- Ölçüm yöntemleri rutin kullanımda

NEDEN DAHA FAZLA SAYIDA İAH/AKS İLE KARŞILAŞIYORUZ?

• İNSİDANSI MI ARTTI?

EVET- YBÜ’lerindeki hasta sayısında artma- Sepsis’in erken hedefli tedavisinde sıvı resüsitasyonunda artma

Kritik Hastalık

İskemi İnflamatuvar yanıt

Kapiller kaçak

Doku ödemi

İAH

Sıvıresüsitasyonu

İskemi İnflamatuvar yanıt

Kapiller kaçak

Doku ödemi

İAH

Sıvıresüsitasyonu

Kritik Hastalık

Abdominal Compartment Syndrome Is Common in Medical Intensive Care Unit Patients Receiving Large-Volume Resuscitation

Daugherty EL, Liang H, T Darren, Hansen-Flaschen J, Fuchs BD

J Intensive Care Med 2007; 22; 294

468 Hasta

> 5litre / 24 saat

İAH

MODS

Secondary abdominal compartment syndrome after severe extremity injury: are early, aggressive fluid resuscitation strategies to blame?

Madigan MC, Kemp CD, Johnson JC, Cotton BA

J Trauma 2008; 64: 280

Özellikle hastaneye ulaşmadan başlanan agresif sıvı resüsitasyonu ağır ekstremite travması olan hastalarda sekonder AKS insidansını artırır

Erken ve yüksek volümlerdeki kristalloid uygulaması sekonder AKS’nun en önemli prediktörüdür

İAB > 15 mmHg

SON ORGANDİSFONKSİYONU

SON ORGAN YETERSİZLİĞİ

ÖLÜM

İAH/AKS RİSK FAKTÖRLERİ• ARDS

• Yanıklar >%20 TVYA

• Belirgin abdominal distansiyon

• Hemoperitoneum/pnömoperitoneum

• Asit /KC disfonksiyonu

• Asidoz (pH<7.2)

• Hipotansiyon / Hipotermi (kor ısı< 33C)

• Politransfüzyon (> 10 Ünite kan/24 saat)

• Koagülopati (PLT<55000/mm3 / PT>15sn / PTT > 2xNormal / INR>1.5)

• Masif sıvı resüsitasyonu (>5L/24 saat)

• Akut pankreatit

• Oligüri

• Şiddetli sepsis

• Major travma

İAH - EVRELEME

• EVRE I İAB 12-15 mmHg

• EVRE II İAB 16-20 mmHg

• EVRE III İAB 21-25 mmHg

• EVRE IV İAB 25 mmHg

İAH - TANI

• Öykü

• Fizik muayene

• Laboratuvar

• Görüntüleme yöntemleri

• İAB ölçüm yöntemleri

İAH – TANI – Öykü• Karın ağrısı

• Zorlu solunum

• Karın çevresinde genişleme

• İdrar çıkışında azalma

• Senkop

• Melena

• NSAİİ kullanımı

• Alkol kullanımı

• Bulantı/Kusma

• Pankreatit öyküsü

İAH – TANI – Fizik Muayene

• Karın çevresinde genişleme

• Karında gerginlik

• Solunum sayısında artma, (“wheezing”, ral)

• Siyanoz

• Solgun görüntü

İAH – TANI – Laboratuvar

• Kapsamlı metabolik panel

• Tam kan sayımı

• Amilaz ve lipaz ölçümleri

• Heparinize hastada PT, aPTT

• Kardiyak belirleyici testler

• Tam idrar tetkiki

• Serum laktat düzeyleri

• Arteriyel kan gazı analizi (pH, laktat, baz defisiti)

İAH – TANI – Görüntüleme • Düz karın grafileri?

(serbest hava? – barsak obstrüksiyonu?)

• Abdomen BT

- Yuvarlak karın işareti

- Vena kava’nın kollabe olması

- Barsak duvarında kalınlaşma

- Bilateral inguinal herniasyon

• Abdominal USG

- Amilaz ve lipaz ölçümleri

- Barsak gazı ve obesitede zor

Heparinize hastada PT, aPTT

İAH – TANI – Görüntüleme

VKİ

BÖBREK

İAH – TANI – Görüntüleme

BÖBREK

VKi

İAH – TANI – Görüntüleme • Düz karın grafileri?

(serbest hava? – barsak obstrüksiyonu?)

• Abdomen BT

- Yuvarlak karın işareti

- Vena kava’nın kollabe olması

- Barsak duvarında kalınlaşma

- Bilateral inguinal herniasyon

• Abdominal USG

- Amilaz ve lipaz ölçümleri

- Barsak gazı ve obesitede zor

Heparinize hastada PT, aPTT

İAH – TANI – İAB Ölçümü

İndirekt KİB Ölçüm Yöntemleri

• İntragastrik Basınç (Nazogastrik/Gastrostomi tüpü)

• VKİ Basıncı

• Mesane Basıncı

• Vajinal Basınç

• İntrarektal Basınç

İAH – TANI – İAB Ölçümü

İndirekt KİB Ölçüm Yöntemleri

• İntragastrik Basınç (Nazogastrik/Gastrostomi tüpü)

• VKİ Basıncı

• Mesane Basıncı

• Vajinal Basınç

• İntrarektal Basınç

İAH – TANI – İAB Ölçümü

İAH – TANI – İAB Ölçümü

Simfizis pubis

Pmesane

YBÜ’ye kabul edildiklerinde İAH/AKS için İKİ veya daha fazla risk faktörü bulunan

hastalar veya yeni veya ilerleyici organ yetersizliği bulunanlar

İAB ÖLÇÜLMELİ!

İAB ÖLÇÜM ENDİKASYONLARI

- Postoperatif (abdominal cerrahi) hastalar - Abdominal travması olan hastalar- Diğer organ yetmezlikleri nedeniyle ventile edilen hastalar - AKS belirtileri olan hastalar

(Oligüri, hipoksi, hipotansiyon, asidoz, mezenter iskemisi, ileus, artmış intrakraniyal basınç)

- Yüksek sıvı dengesi olan hastalar- Abdominal “packing” (paketleme) uygulanan hastalar

İAH – TANI – İAB Ölçümü

• mmHg olarak tanımlanır (1 mmHg = 1.36cmH2O)

• Supin pozisyonda ve ekspirasyon sonunda ölçülür

• Orta aksiller hatta iliak krestte sıfırlanır

• 25 ml steril salin kullanılır

• Mesanenin detrusor kasının gevşemesi için instilasyondan sonra 30 sn beklenir

• Aktif abdominal kas kontraksiyonlarının olmadığı dönemde ölçülür

İAB12mmHg

EVET HAYIR

Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil

Uygun konsültasyonu tamamlayın

İAB’ı düşürmek için hastayı resüsite edin ve

APB 60 mmHg sağlayın

İAB/APB’ı her 4 saatte bir İAB<12 (2 kez) oluncaya

kadar ölçün

Hastayı gözleyin Hasta klinik olarak

bozulursa İAB’ı tekrar kontrol edin

*Genel Cerrah

*Ortopedist*Vasküler Cerrah *Obstetrisyen *Jinekolojist

Intensive Care Med 2007; 33: 951

İAB12mmHg

EVET HAYIR

Hastada İAH mevcut Hastada İAH mevcut değil

Uygun konsültasyonu tamamlayın

İAB’ı düşürmek için hastayı resüsite edin ve

APB 60 mmHg sağlayın

İAB/APB’ı her 4 saatte bir İAB<12 (2 kez) oluncaya

kadar ölçün

Hastayı gözleyin Hasta klinik olarak

bozulursa İAB’ı tekrar kontrol edin

Intensive Care Med 2007; 33: 951

NEDEN BU KADAR ÖNEMLİ?

FİZYOLOJİK HASAR

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM

• Kalbe venöz dönüşte azalma

• İntratorasik basınçta artmaKO SVR Kalbin iş yükü Doku perfüzyonu ScVO2 SVB ve PAWB’ta yanıltıcı Kardiyak yetersizlik

KARDİYAK ARREST

FİZYOLOJİK HASAR

SOLUNUM SİSTEMİ

• Diyafragmada yükselme

• AC volümünde azalma

• Göğüs kafesinde sertleşme

• Alveolar şişmede azalma

• İnterstisyel sıvıda artma

İntratorasik basınç Pik basınçlar Tidal volümler VILI/BarotravmaDoku perfüzyonu

ARDS

FİZYOLOJİK HASAR

N

O

R

M

A

L

İ

A

H

FİZYOLOJİK HASAR

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM

• Mezenterik ven ve kapillerlerin kompresyonu/konjesyonu

• Barsağa ulaşan kardiyak

debide azalmaBarsak perfüzyonu Barsakta ödem ve kaçak İskemi, nekrozBakteriyel translokasyonSIRS

İNTRA-ABDOMİNAL B

FİZYOLOJİK HASAR

RENOVASKÜLER SİSTEM

• Renal venler ve parankimde

kompresyon

• Böbreğe ulaşan kardiyak

debide azalmaBöbrek kan akımında Renal konjesyon ve ödemGFR

BÖBREK YETERSİZLİĞİOLİGÜRİ/ANÜRİ

FİZYOLOJİK HASAR

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

• Kardiyak debide düşme

• Serebral perfüzyon basıncında

azalma

• Lumbar venöz pleksus

akımında azalma

İntrakraniyal basınçta Spinal kord ve BOS basıncında

KİBAS

FİZYOLOJİK HASAR

KARIN DUVARI

• Mikrovasküler ve inferior

epigastrik damarlarda

kompresyon

• Fasyada iskemi-ödemYara yerinde açılmaEnfeksiyonHerniasyon

YARA YERİ KOMPLİKASYONLARI

Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.

Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, Bihari D, Innes R, Ranieri VM, Del Turco M, Wilmer A, Brienza N, Malcangi V, Cohen J, Japiassu A, De Keulenaer BL, Daelemans R, Jacquet L, Laterre PF, Frank G, de Souza P, Cesana B, Gattinoni L

265 Hasta

> 24 saat YBÜ’nde

Crit Care Med 2005; 32: 316

Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.

Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38

Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24

YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM

Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.

Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38

Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24

YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM

Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.

Etiyolojik FaktörAbdominal cerrahi 80 63 17Hemoperitoneum 14 12 2Abdominal infeksiyon 36 22 14Sıvı resüsitasyonu 123 83 40İleus 113 75 38

Predispozan FaktörAsidoz 43 24 19Hipotermi 28 16 12Politransfüzyon 47 31 16Koagülopati 74 46 28Sepsis 87 51 36KC Yetmezliği 47 23 24

YAŞAYANLAR ÖLENLERTOPLAM

Incidence and prognosis of intraabdominalhypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study.

SONUÇ:- YBÜ’e kabul sırasında İAH olan hastalarda ağır organ yetmezliği gelişir- İlk yatış sırasındaki ortalama İAB mortalite için bağımsız risk faktörü değildir- YBÜ’de izlem sırasında gelişen İAH bağımsız bir sonuç habercisidir

KARIN İÇİ BASINÇ ARTIŞI TEDAVİSİ

İAH’nin şiddetine göre tedavi planı

EVRE ÖNERİ

EVRE I (İAB=10-15cmH2O) Normovolemiyi idame ettiriniz

EVRE II (İAB=16-25cmH2O) Hipervolemik/Hipertansifresüsitasyon*

EVRE III (İAB=26-35cmH2O) Dekompresyon

EVRE IV (İAB>35cmH2O) Dekompresyon ve re-eksplorasyon

*Abdominal Perfüzyon Basıncı (OAB – İAB): 60 mmHg olmalı

Abdominal Kompartman Sendromu (AKS)

WORLD SOCIETY OF THE

ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME

Intensive Care Med 2006; 32: 1722

Intensive Care Med 2007; 33: 951

www.wsacs.org

ÖNERİLER

• İAB/AKS için risk faktörleri

Hastalar YBÜ’ne kabul edildiklerinden itibaren ve yeni veya ilerleyici organ yetmezliğinde İAH/AKS’e karşı korunmalıdır

ÖNERİ DERECESİ 1B

ÖNERİLER

• İAB Ölçümü

İAH/AKS için iki veya daha fazla risk faktörü varsa İAB’nin başlangıç ölçümü yapılmalıdır

İAH mevcutsa YBÜ’de kaldığı sürece hastanın seri İAB ölçümleri yapılmalıdır

ÖNERİ DERECESİ 1B

ÖNERİ DERECESİ 1C

ÖNERİLER

• Abdominal Perfüzyon Basıncı (APB)

İAH/AKS’si olan hastalarda APB 50-60 mmHg’nın üzerinde olmalıdır

ÖNERİ DERECESİ 1C

ÖNERİLER

• Sedasyon ve Analjezi

Henüz yeterli veri yok

ÖNERİLER

• Nöromüsküler Blokaj

Hafif ve orta derece İAH’u olan hastalarda İAB’yi azaltmak için diğer işlemler uygulandıktan sonra nöromüsküler blokaj düşünülebilir

ÖNERİ DERECESİ 2C

ÖNERİLER

• Pozisyon

Orta ve ciddi İAH/AKS olan hastalarda İAB’nin yükselmesinde vücut pozisyonunun potansiyel katkısı düşünülmelidir

ÖNERİ DERECESİ 2C

ÖNERİLER

• Nazogastrik / Kolonik Dekompresyon,

Prokinetik Motilite Ajanları

Henüz yeterli veri yok

ÖNERİLER

• Diüretik / Hemofiltrasyon

Henüz yeterli veri yok

Medical Management Of Severe Intra-abdominal Hypertension With Aggressive Diuresis And Continuous Ultra-filtration

Vachharajani V, Scott LK, Grier L, Conrad S

The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2003:6(2)

36y,

Aşırı sıvı-kan resüsitasyonu

Üst GIS Kanama

Medical Management Of Severe Intra-abdominal Hypertension With Aggressive Diuresis And Continuous Ultra-filtration

İAB : 53 mmHg

Sürekli Venövenöz Hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) 300 cc/st

İAB: 38 mmHg İAB: 27 mmHg İAB: 19 mmHg15 saat 9 saat

Diürezis

ÖNERİLER

• Sıvı Resüsitasyonu

İAH/AKS riski olan hastalarda aşırı resüsitasyondan kaçınmak için sıvı resüsitasyon volümü dikkatle monitörize edilmelidir

İAH’u olan hastalarda sekonder AKS gelişimini azaltmak için hipertonik kristalloid ve kolloid sıvılara dayanan resüsitasyon düşünülmelidir

ÖNERİ DERECESİ 1B

ÖNERİ DERECESİ 1C

ÖNERİLER

• Perkütanöz Dekompresyon

Semptomatik İAH veya AKS’si olup intraperitoneal sıvı, abse veya kan bulunan hastalarda perkütan kateter dekompresyon düşünülmelidir

ÖNERİ DERECESİ 2C

ÖNERİLER

• Abdominal Dekompresyon

Diğer tedavi seçeneklerine dirençli olan AKS’si olan hastalarda cerrahi dekompresyon uygulanmalıdır

İAH/AKS için birçok risk faktörü taşıyan hastalarda laparotomi sırasında dekompresyon yapılabileceği varsayılmalıdır

ÖNERİ DERECESİ 1B

ÖNERİ DERECESİ 1C

ÖNERİLER

• Kesin Abdominal Kapama

Henüz yeterli veri yok

?

?

?

?

?

SONUÇ Karın içi basınç artışı Yoğun Bakım hastalarında ciddi bir problemdir

İAB, endikasyonu olan hastalarda yakın takiple izlenmelidir

Karın içi basınç yüksekliğinde tedavi, koruyucu yaklaşımlarla başlar

Erken ve doğru tedavi yaklaşımları ile Abdominal Kompartman Sendromu önlenebilir

Tedavide multidisipliner yaklaşım önemlidir

SONUÇ

Uygun sıvı tedavisi

Uygun pozisyon

Sedasyon / Nöromüsküler blokaj

Diürez / Hemofiltrasyon

Perkütanöz dekompresyon

Abdominal dekompresyon

TEŞEKKÜRLER…