Claves para la construcción del espacio sociosanitario en España. Informe completo
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- 1. Informe de posicionamientoMarzo de 2010Claves parala
construccindel espaciosociosanitarioen Espaa % 8
- 2. Edita:Antares Consulting, S.A.Av. Josep Tarradellas, 8-10 -
4 planta08029 Barcelona Antares Consulting, S.A.Se permite la
reproduccin parcialcitando como fuente Antares Consulting.Este
informe y un resumen ejecutivoestn disponibles en el web de Antares
Consultingwww.antares-consulting.comAutores:Esteban Carrillo
RidaoMontserrat Cervera MaciVicente Gil SuayYolanda Rueda
FalcnDiseo y maquetacin:Espaivirtual / Mariona
Maresmawww.espaivirtual.com
- 3. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 3ndicendice 1 Presentacin 5 2 Nuestro posicionamiento 6 3
Cuestin de conceptos 103.1 Una breve digresin semntica 103.2 El
concepto de espacio sociosanitario 103.3 Perfiles de personas con
necesidades de atencin sociosanitaria 14 4 La base del problema:
cambios en el perfil de la demanda 164.1 El cambio a un patrn
epidemiolgico de cronicidad 174.2 De la enfermedad a la
pluripatologa 184.3 De la enfermedad a la asociacin de
pluripatologa y dependencia 194.4 El cambio demogrfico incrementa
la prevalencia de la dependencia 194.5 El escaso desarrollo de los
servicios para atencin a pacientes crnicos, de edad y
pluripatolgicos 204.6 En Espaa, el verdadero incremento de costes
se deriva del reconocimiento de derechos para la atencin a la
dependencia 224.7 Si desaparece el cuidador informal, quin recoge
el testigo? 264.8 Un cambio radical en el perfil de los
utilizadores de servicios? 284.9 Pensar en las personas o pensar en
los recursos? 29 5 Algunas experiencias de xito: los modelos de
gestin del espacio sociosanitario 335.1 Los modelos de cuidados de
las enfermedades crnicas 33 5.1.1 El Modelo de Cuidados Continuos
(The Chronic Care Model) 33 5.1.2 El Modelo Expandido de Cuidados
Continuado (The Expanded Chronic Care Model) 34 5.1.3 El Modelo de
Cuidados Innovadores para las enfermedades crnicas 35 5.1.4 El
Modelo de Cuidados en Continuidad 365.2 Los modelos operativos de
atencin a pacientes con enfermedad crnica y personas con
dependencia 37 5.2.1 El Modelo de atencin a pacientes con
enfermedad crnica de Kaiser Permanente 37 5.2.2 Un modelo de
coordinacin sociosanitaria: el modelo PRISMA 45Antares Consulting
S. A. 2010
- 4. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 4Presentacin 5.2.3 Un modelo de coordinacin sociosanitaria:
el modelo SIPA 515.3 Identificando los factores de xito 55 6 Las
grandes barreras a la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 576.1 Ausencia de un modelo de prestacin de servicios de
calidad alrededor de las necesidades de las personas 59 6.1.1
Ausencia de un modelo de servicios de calidad 59 6.1.2 Orientarse
al usuario 626.2 Rigidez de la red de servicios 63 6.2.1
Limitaciones en la cartera de servicios 63 6.2.2 Rigidez de las
redes de provisin de recursos 646.3 Desarrollo muy limitado de las
herramientas de gestin de la demanda 64 6.3.1 Dificultades para el
trabajo interdisciplinar 64 6.3.2 Gestin tradicional del paciente
crnico 65 6.3.3 Sistemas de informacin de nueva generacin 67 6.3.4
Burocratizacin y endogamia: escasa orientacin al usuario 686.4
Ausencia de un modelo de integracin de los cuidados en el
territorio 696.5 Dificultad para orientar los flujos de financiacin
706.6 Separacin de las redes sanitaria y social 71 7 Cuatro claves
para la construccin del espacio sociosanitario en Espaa 73 8
Superar una asignatura pendiente: cuatro pasos para la creacin de
un espacio sociosanitario en Espaa 82Antares Consulting S. A.
2010
- 5. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 5Presentacin01 PresentacinAntares Consulting es una empresa
de consultora especializada en servicios de salud,ciencias de la
vida y servicios sociales y sociosanitarios, que basa su valor en
el conoci-miento y el expertise de los diversos sectores que
conforman su actividad profesional.Los ms de 400 clientes, la
realizacin de proyectos en 12 pases diferentes en sus11 aos de
vida, su presencia internacional con sedes propias en Barcelona,
Madrid,Pars, Lisboa y Lausanne y los ms de 70 profesionales con los
que cuenta, le propor-cionan una larga experiencia al haber
participado tanto en el desarrollo de polticasy servicios de salud,
sociales y sociosanitarios, como en la revisin de los
desarrollosinternacionales ms innovadores en stos mbitos.El espacio
sociosanitario ha sido un tema recurrente de elaboracin tanto
comoempresa como por parte de nuestros socios en varias fases de su
carrera profesional.Es por eso que el trabajo que presentamos a
continuacin es el fruto de juicios devalor experto realizados por
nuestros equipos de salud y servicios sociales como unareflexin
organizada a partir de la experiencia y el conocimiento acumulados
a lo largode los aos y alimentados de manera constante por nuestra
implicacin y preocupa-cin por la innovacin y el conocimiento
sectorial.Nos planteamos en primer lugar, lo que hay de realidad y
de mito detrs de la caca-reada necesidad de integracin entre los
servicios sociales y sanitarios, desglosandolos conceptos que
implica la utilizacin del trmino espacio sociosanitario.
Revisamosalgunas experiencias internacionales innovadoras, que
combinan la intervencinintegrada o coordinada de los servicios
sociales y de salud. Hacemos un somero anlisisde las polticas de
integracin existentes hoy en Espaa, que nos sirve para
constatarcules son las principales barreras existentes en nuestro
contexto a la integracinde los servicios sociales y sanitarios. A
continuacin, esbozamos las lneas de trabajoy las palancas de cambio
que a nuestro entender es necesario accionar para alcanzarlos
beneficios que supone, en trminos de calidad y de eficiencia, la
integracin de laprestacin de los servicios sociales y de los
servicios sanitarios en un espacio comn,el
sociosanitario.Finalizamos este documento con nuestra propuesta de
agenda para la construccindel espacio sociosanitario.Antares
Consulting S. A. 2010
- 6. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 6Nuestro posicionamiento02 Nuestro posicionamientoNo tenemos
que insistir en la importancia de las consecuencias del cambio de
lapirmide demogrfica en las sociedades avanzadas. Sera redundante y
no queremosdedicarle ms de una lnea a reiterar su importancia. Lo
que realmente nos interesa, esanalizar su impacto sobre los
servicios sanitarios (el cambio de paradigma epidemiol-gico a la
cronicidad) y sociales (el impacto simultneo del incremento del
nmero depersonas con dependencia y la disminucin del cuidador
familiar tradicional). Y en elloqueremos centrarnos.No vamos a
exagerar el peligro, ms evidente que nunca en estos momentos de
fuertecrisis del crecimiento econmico, que suponen para el estado
del bienestar las conse-cuencias del cambio demogrfico en
proceso.Pero tampoco vamos a negarlo. Los nuevos reconocimientos de
derechos en Espaacomo el de la proteccin social de la dependencia
tropiezan, casi antes de implantarse,con la constatacin unnime de
que han nacido cortos, nos tememos que muy cortos,de recursos. Y la
situacin de las arcas pblicas no augura muchas alegras en los
prxi-mos aos. Las tensiones financieras puede que constituyan la
mayor amenaza a cortoplazo de la recin estrenada LAPAD pero tambin
a la capacidad del sistema sanitariode responder a una demanda en
crecimiento cuantitativo y en cambio cualitativo hacianuevos
perfiles.Ante las dificultades, la respuesta tcnica no puede ser
otra que la de extremar laeficiencia en la gestin. El uso
inadecuado, la duplicidad de servicios, el mal uso derecursos en
suma, es ms inaceptable que nunca en tiempos de dificultad. Y es
aqudonde centramos nuestra preocupacin: En Espaa padecemos, de
forma muy espe-cial, un problema de coordinacin de los recursos
sanitarios y sociales. Si en todoslos sistemas del mundo la
integracin de servicios de long term care es un tema dedebate, en
nuestro pas es un problema nuclear. Las rigideces de ambos sistemas
sonun pozo de generacin de ineficiencias, duplicidades de servicios
e inequidades entrelos ciudadanos.Y lo que ms nos preocupa no es ni
la profundidad del problema, ni las evidentes difi-cultades de
abordaje. Lo que preocupa es la sensacin de que, a pesar de las
numero-sas experiencias y voluntades puestas en el tema, no parece
que las polticas puestassobre la mesa tengan capacidad de cambiar
la situacin en un futuro ni prximo nilejano.La LAPAD constituye sin
duda un gran motivo de alegra en el desarrollo del estadodel
bienestar. No nos gustara amargar la fiesta de su advenimiento.
Pero hemos deconstatar que en su redaccin, lejos de contribuir a
abordar el espacio sociosanitario,ha soslayado esta cuestin
limitndola a un par de menciones sin ningn contenidoy apenas
intenciones en su articulado. Y en este caso mucho nos tememos que
todolo que no contribuye a la solucin contribuye a aumentar el
problema. La LAPAD estdeterminando sin duda un significativo
crecimiento de los servicios sociales.Antares Consulting S. A.
2010
- 7. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 7Nuestro posicionamientoUn crecimiento que nuevamente
consolidar y ampliar las duplicidades, ineficienciasy
descoordinacin entre el sistema sanitario y el social.Un pas con el
nivel de recursos de Espaa puede permitirse el lujo de hacer
crecerun sistema nuevo plagado de ineficiencias e inequidades? No
hay ninguna alternativamejor? Cuando repasamos las experiencias y
conocimiento sobre el tema, aparecenotras perspectivas:
Lasproyeccionesdemogrficaspredicenunfuturoenqueladependenciayla
salud de las personas mayores sern, de hecho comienzan a serlo ya,
el hecho dominante en la prestacin de servicios personales pblicos
y privados. Pero tambin los estudios demuestran que estas
consecuencias son gestionables. Si el crecimiento demogrfico tiende
al crecimiento exponencial de la utiliza- cin de servicios
sanitarios y sociales, tambin es conocido el fenmeno de la
compresin de la morbilidad: en determinadas sociedades, el
envejecimiento de la pirmide demogrfica ha ido acompaado por un
aumento mayor de la salud de la poblacin con lo que el nmero total
de aos de vida con discapacidad se reduce. El potencial de la
intervencin preventiva sobre los hbitos de las perso- nas parece ms
que rentable ante esta evidencia.
Otroscambiosimportantesnosinclinanaevitarlaspremonicionesmscatas-
trofistas: en pleno cambio hacia poblaciones cada vez ms
envejecidas y con mayores tasas de utilizacin de servicios
sanitarios, los ratios de camas hospita- larias por habitante estn
descendiendo en todas las sociedades occidentales. La oleada
substitutoria de la hospitalizacin tradicional por recursos
alternativos ha conseguido reducir drsticamente el peso del recurso
de mayor coste en el sistema sanitario. Experiencias equivalentes
se han producido tambin en el sector social con resultados
evidentes de mejora de la eficiencia de los recursos. Aunque la
tendencia al incremento del gasto sanitario y social sea evidente,
las respuestas de la gestin pueden en gran medida minimizar este
impacto al optar por servicios ms eficientes.
Porltimo,desdeelcampodelasexperienciasenprestacindeserviciossanita-
rios y sociales integrados y de gestin de la enfermedad crnica, se
apuntan a otras formas diferentes de gestionar la cronicidad y la
dependencia. Los mode- los de atencin integrada que hemos
estudiado, ofrecen siempre unos resul- tados ms que excelentes en
integracin del paquete de servicios, resultados asistenciales,
satisfaccin del usuario y disminucin de la utilizacin de servicios.
Si los estudios sobre disminucin de costes no son concluyentes, al
menos s que sabemos que es posible hacerlo mucho mejor al mismo o a
menor coste.Sin embargo estos nuevos sistemas no surgen por
generacin espontnea. En todoslos casos implican abordajes
innovadores ensayados desde la voluntad de cambiode las polticas de
servicio. Estos cambios tienen claras implicaciones en el trabajoy
la cultura profesional, incluyendo la creacin de nuevas profesiones
y cambios radi-cales en los sistemas de informacin y la forma de
entender el servicio al ciudadano.Una poltica ms eficiente de
servicios requiere, por ejemplo, que los flujos financierosse
desplacen en unos sentidos muy claros: desde el hospital hacia los
servicios ambula-Antares Consulting S. A. 2010
- 8. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 8Nuestro posicionamientotorios y comunitarios, y desde los
servicios sanitarios hacia los sociosanitarios y socia-les. Muchas
veces, los importes de estos flujos son nfimos comparados con el
gastosanitario y en especial con el hospitalario.Este cambio, no
es, como muchas veces se postula, un cambio genrico por principiode
los recursos hospitalarios a comunitarios. Ms bien al contrario, se
tratara de reubi-car recursos para una serie de programas muy
concretos en que un cambio de enfoqueha demostrado sobradamente su
eficiencia.Cuando se analiza este fenmeno con nmeros, los cambios
no parecen en absolutoinabordables. Reorientar los servicios es
factible en la prctica, pero dnde estn losincentivos para que estos
flujos necesarios se produzcan? Existe voluntad poltica paraestos
cambios?Lo que nos preocupa, y es en gran parte la motivacin que ha
engendrado este docu-mento, es que los cambios de la pirmide
demogrfica no se vean acompaados de laspolticas necesarias de
adaptacin de los servicios.La aprobacin de la Ley de Autonoma
Personal y Atencin a la Dependencia (LAPAD)no dudamos que ha tenido
el efecto, enormemente positivo, de aumentar los derechossubjetivos
de los ciudadanos ante una contingencia devastadora como es la
depen-dencia. Pero tambin nos tememos que por lo restrictivo de su
enfoque, pueda parecermucho ms la ley que habra sido un gran avance
hace 20 aos, y no la que permitaencarar con xito el futuro de la
dependencia. Con esto queremos decir que reconocerel derecho a la
atencin a la dependencia es un paso muy importanteque segu-ramente
debera haberse realizado hace veinte aos. Al abordarse ahora, el
reconoci-miento de este derecho pensamos que el enfoque debera
haberse centrado tambinen otros aspectos, entre estos el
eternamente pendiente del espacio sociosanitario;pero no slo ste.
As, preocupa el enormemente escaso peso que se ha destinadoa las
medidas de gestin de la implantacin. Ms adelante veremos cmo
determi-nados aspectos, como la evaluacin interdisciplinar o los
sistemas de informacin denueva generacin son factores de xito
fundamentales en todas las experiencias inno-vadoras. La cicatera
con que han sido tratados hasta ahora estos aspectos en la
implan-tacin de la LAPAD es quiz tanto o ms preocupante que la
posible insuficiencia de losrecursos destinados a
prestaciones.Probablemente es normal que la LAPAD haya nacido con
mayor o menor limitacinde recursos para su despliegue. Y quizs se
argumentar que, de otra forma, quizsno habra sido econmicamente
abordable. Pero no abordar algunos de los temasclave del futuro,
como es el del espacio sociosanitario, o determinadas medias
deacompaamiento no es tanto un problema de recursos como de
enfoque. El que estaley se desarrolle sin abordar la construccin
del espacio sociosanitario s que considera-mos es un serio
handicap.Estamos a tiempo? Por qu no? Perder una oportunidad no es
perder para siempreel tren. Podemos abordar nuevas polticas
sociosanitarias, de ello estamos convencidos.Antares Consulting S.
A. 2010
- 9. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 9Nuestro posicionamientoPero para hacerlo primero hay que
tenerlas claras.En este documento de posicionamiento queremos
evitar el pontificar u ofrecer recetas.Lo que buscamos es
contribuir a una reflexin que estamos convencidos es
imprescin-dible, y cada da ms en los tiempos que corren.Para ello
tratamos, en este documento, de enfocar el problema del espacio
sociosanita-rio, de identificar las barreras para su abordaje, de
sintetizar algunas experiencias inter-nacionales importantes, y de
proponer elementos de abordaje para la construccin delespacio
sociosanitario en Espaa.Antares Consulting S. A. 2010
- 10. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 10Cuestin de conceptos03 Cuestin de conceptos3.1 Una breve
digresin semnticaHemos titulado el documento Claves para la
construccin del espacio sociosanita-rio, con una mencin expresa de
la palabra espacio que no es gratuita. El trminosociosanitario ha
tenido tanto xito, que hoy da se denomina as cualquier servicio
oidea. Conviene, pues, acotar bien su significado.Es interesante
anotar que este trmino no tiene traduccin literal en ingls. Cuando
lotraducimos siempre recurrimos al concepto long term care, que
literalmente deberatraducirse como cuidados (o atencin) de larga
duracin (o a largo plazo), o bien, comoen Portugal, como cuidados
continuados, aunque esta ltima denominacin seraimpracticable en
Espaa donde se suele llamar as a la cobertura de urgencias o a
laintegracin de cuidados entre atencin primaria o
especializada.Cuando, hace ya unas cuantas dcadas, nosotros
empezamos a utilizar este trmino,lo hicimos como traduccin del
trmino francfono soins medico-sociaux. El trminofructific y ahora
se utiliza extensivamente en Espaa. El tmino medico-social se
uti-liza ampliamente en la Europa francfona (Suiza, Francia,
Blgica).La razn de que no exista el trmino en ingls es simple: los
sistemas centro y noreu-ropeos y los norteamericanos (incluyendo
Canad) son sistemas muy flexibles, dondelas barreras entre lo mdico
y lo social son mucho ms fciles de salvar. Su problemase centra en
los cuidados de larga duracin y por tanto sera redundante hablar
desociosanitarios. Queda de aqu la terminologa francfona en Qubec,
donde se hablahabitualmente de soins de longue dure (cuidados de
larga duracin).Entendemos que la razn del xito del trmino
mdico-social en los pases latinos essimple: estos pases tienen
sistemas de separacin estricta entre las administraciones ylos
servicios sociales y sanitarios, lo que convierte la continuidad de
cuidados entre sec-tores en la dificultad principal y, por tanto,
el problema entra a formar parte del propionombre del objeto.3.2 El
concepto de espacio sociosanitarioSe tiende a hablar, con poca
propiedad e indiscriminadamente, de servicios sociosani-tarios,
recursos sociosanitarios, sector sociosanitario, etc. No creemos
que estas exten-siones del trmino en la vida cuotidiana tengan la
menor importancia, sin embargosuelen adquirirla cuando derivan en
planteamientos poco operativos.En realidad hay que dejar claro que
los servicios sanitarios y sociales son dos tipos deservicios
claramente diferenciados, practicados por profesionales con
formaciones dife-rentes y deslindables con cierta facilidad si se
tienen bien definidos los conceptos.Antares Consulting S. A.
2010
- 11. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 11Cuestin de conceptosUna cosa es adoptar un enfoque holstico
que considere que la atencin debe sermultidisciplinar e integral en
muchos casos y otra muy distinta, confundir en un totumrevolutum
los servicios sociales y sanitarios.Lo que define realmente el
espacio sociosanitario son los clientes:entendemos como clientes
con necesidad de servicios sociosanitarios los que seencuentran en
las siguientes situaciones:
Clientesconnecesidadsimultneadeatencinenambasreas
Clientesenlosqueestanecesidaddeatencinessignificativa,cuantitativao
cualitativamente, en ambos campos, tanto en la intensidad de la
intervencin como en la duracin en el tiempo
Clientesparaquieneslasintervencionesdesdeambossectoressonsinrgicasen
su efecto1.El concepto clave es, pues, la sinergia.Por tanto,
definimos el espacio sociosanitario como el sistema de atencin
sanitaria ysocial que se presta al conjunto de clientes que
precisan de esta intervencin simultnea enel tiempo e integrada en
la orientacin de los dos tipos de servicios, para obtener
sinergiasque mejoren su estado.Es evidente la diferencia entre la
enfermedad que genera necesidad de servicios sanita-rios y la
dependencia como generadora de necesidad de servicios sociales. Sin
embargo,tambin es evidente que ambos conceptos estn relacionados.
La enfermedad es, conmucha frecuencia, la causa de la discapacidad
y la dependencia.En gran parte de los casos de dependencia en
personas jvenes, por ejemplo en loscasos de discapacidad
intelectual, el proceso patolgico que gener la discapacidad,ha
dejado ya de actuar, y nos encontramos con situaciones de
dependencia dondeno existe enfermedad concomitante. De igual forma,
un paciente crnico con ms deuna patologa pero sin dependencia fsica
o psquica es tributario del uso de serviciossanitarios sin
participacin del sector social. En estos casos es evidente que no
tienesentido hablar de servicios sociosanitarios y los problemas
que se suelen plantear sonms bien de prestacin de servicios
sanitarios y puntualmente sociales.En cambio, en la mayora de las
situaciones de dependencia generadas en personasmayores, la
dependencia sobreviene como consecuencia de enfermedades
activas,generalmente crnicas y cuyo curso contina una vez se ha
producido la situacin dedependencia.Antares Consulting S. A.
2010
- 12. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 12Cuestin de conceptos Servicios sanitarios Servicios
sociales Sistema de salud Espacio Sistema de Pacientes crnicos
sociosanitaro servicios sociales no dependientes Necesidad
Dependencia sociosanitaria sin pluripatologa ni enfermedadEl
espacio sociosanitario debe organizarse, por tanto, como un rea de
convergenciade los servicios sociales y sanitarios; en este
entorno, ambos sistemas deben encontrarfrmulas para integrar no
tanto los recursos que los representan como la provisin deun
paquete conjunto de servicios al usuario.Un estudio reciente
muestra el riesgo de dependencia asociado a la enfermedad
enpersonas mayores. Descubre, por ejemplo, que, independientemente
de la edad,mientras las enfermedades con sntomas leves tienen un
odd ratio (factor de riesgo) deasociarse con dependencia de entre
1,10 a 4,04, la presencia de enfermedades con sn-tomas ms
importantes presenta unos odd ratio de prcticamente el doble (2,27
a 8,9).Es decir, la dependencia no slo tiene una clara asociacin
con la enfermedad (entreun 10% ms y casi 9 veces ms) sino que se
incrementa con la gravedad de sta. Entrelas enfermedades, destacan
por su alta asociacin con la dependencia, la patologacardiaca y los
problemas graves de salud mental.2En los casos que combinan
enfermedad y dependencia se producen dos situacionesparadigmticas:
Porunaparte,lacontinuidaddelaenfermedad(oenfermedades)impideel
abordaje de la dependencia si no est bien controlada. En este
sentido, el control deficiente de la enfermedad produce mayor
dependencia funcional, y la no aten- cin a la dependencia dificulta
o impide el correcto control de la enfermedad.
Porotra,laintervencinsobrecadaunodelosdoscomponentestienesinergias
evidentes sobre el otro. Este es el caso de la ayuda social a
domicilio, que puede contribuir al control de la toma de medicacin
y adems, simultneamente, mejora las actividades bsicas de la vida
diaria a travs de la rehabilitacinEsto rompe tambin con
determinados apriorismos holsticos que aplican la necesidadde
valoracin integral a todos los posibles demandantes de servicios,
tanto socialescomo sanitarios, en el caso por ejemplo de las
personas mayores. Buena parte de laclientela de los servicios
pblicos slo necesita una intervencin o sanitaria o
social.Plantearse lo contrario, en la prctica, es sobrecargar unos
recursos que, por ser finitos,deben concentrarse all donde su
intervencin es ms necesaria.Antares Consulting S. A. 2010
- 13. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 13Cuestin de conceptosEn este sentido no parece apropiado (y
esto es simplemente una disquisicin que nopretendemos, ni mucho
menos, se traslade a la prctica) hablar de servicios
sociosa-nitarios (un servicio es sanitario o social) y no es muy
apropiado tampoco hablar derecursos o centros sociosanitarios:
recursos y centros pueden ser bsicamente sanitarioso sociales y
prestar servicios del otro sector, ya sea porque el centro incluye
el otro tipode servicios, o porque profesionales de otro centro
acuden a prestar dichos servicios(por ejemplo, mdicos o enfermeras
de un centro de salud prestando servicios en unaresidencia
social).Lo verdaderamente sociosanitario ser que ambos tipos de
servicios, los preste quienlos preste y desde el centro o la
administracin que sea, interacten en la elaboracin yrealizacin de
un plan de cuidados con unos objetivos comunes, consiguiendo
generarsinergias entre las dos intervenciones.Esta definicin
incorpora en s misma un cierto grado de complejidad, porque debe
sercapaz de conjugar los intereses, expectativas, voluntades y
capacidades de los variosagentes que intervienen, que a la vez
forman parte de distintos sistemas, con diversosgrados de madurez
dentro de un contexto que cambia a gran velocidad.Personas,
garantes y prestadores son los principales agentes que intervienen
en laatencin a personas con dependencia del sistema de salud y del
sistema de serviciossociales; tienen espacio propio, pero tambin
comparten espacios comunes que persi-guen la atencin y promocin de
las personas con dependencia, la mejor organizacinde esta atencin
y, por supuesto, su sostenibilidad financiera. Sistema de Sistema
de salud servicios sociales Personas Sostenibilidad Atencin /
promocin Garantes Prestadores OrganizacinNuestra propuesta es, por
tanto, que ms all de que las polticas sociosanitarias creen ono un
tercer sector entre la sanidad y los servicios sociales, s deben
tender a garantizarque la necesidad de cada tipo de servicio sea
satisfecha en la prctica a lo largo de lasdos redes (la sanitaria y
la social) y en los mbitos comunes que se decidan.En un pas en el
que las redes sanitaria y social estn separadas y trabajan con una
ges-tin e incentivos diferenciados, el campo de intervencin de la
poltica sociosanitariaAntares Consulting S. A. 2010
- 14. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 14Cuestin de conceptosest en inventar los mecanismos e
incentivos para que ambas redes trabajen de formaintegrada para
aquellos clientes que as lo necesiten.Por este motivo, preferimos
el concepto de espacio sociosanitario: lo sociosanitario noson slo
unos servicios o recursos, es la actuacin que debe darse a un
conjunto de clien-tes que precisan de ambos tipos de servicios y
atencin, suministrada sinrgicamente.Crear recursos especficamente
sociosanitarios (un conjunto de centros o dispositivosespecficos)
puede ser un buen abordaje prctico del problema y resuelve una
serie desituaciones de clara necesidad. Pero no por ello hay que
olvidar que el espacio socio-sanitario es algo ms que esos nuevos
recursos y que seguir existiendo a lo largo delas dos redes. Los
nuevos recursos sociosanitarios no atendern nunca la totalidad de
lademanda y siempre encontraremos ciudadanos en los recursos
titulados como socialeso como sanitarios que precisarn de un
servicio continuado desde el otro sector. Es porello que la creacin
de un tercer sector entre el sanitario y el social slo resuelve
unaparte del problema.3.3 Perfiles de personas con necesidades de
atencin sociosanitariaLa atencin sociosanitaria se presta
especialmente sobre aquellos colectivos que com-binan la presencia
de enfermedad con diversas situaciones de dependencia y un mayoro
menor grado de carencias sociales. Sin existir una delimitacin
taxativa del permetro,podemos identificar una serie de situaciones
o perfiles de personas, donde la necesi-dad sociosanitaria es ms
frecuente. Sin afn de ser exhaustivos:
Personasmayoresconpluripatologaydependencia
Pacientesterminalesconcuidadospaliativos
Personascontrastornomentalseverocrnico
Personascongrandiscapacidadfsica
Personascondiscapacidadintelectualsevera
Personasmenoresde65aosconenfermedadescrnicasdiscapacitantes
Personasconproblemasdeadiccinadrogasilegalesyalcoholy/opatologa
dual (salud mental y adicciones)Dentro de cada uno de estos grandes
colectivos existen un conjunto de circunstanciasespecficas que
condicionan los servicios sanitarios y sociales requeridos.Por otro
lado, continan existiendo un conjunto de perfiles, relativamente
similares alos anteriores, que no incluiramos en el espacio
sociosanitario:
Enfermoscrnicospluripatolgicosnodependientes:laautonomapersonal
marca la diferencia con el espacio sociosanitario. Un paciente
crnico con pluri- patologa puede precisar un amplio nivel de
servicios sanitarios especializados o de atencin primaria e incluso
ser un candidato a las formas de gestin de la patologa o a la
gestin de casos. Sin embargo, la ausencia de dependencia
haceAntares Consulting S. A. 2010
- 15. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 15Cuestin de conceptos que no precise servicios sociales
continuados de ayuda personal o domstica. Aunque estos pacientes
pudiesen requerir de forma puntual algn servicio social
determinado, ello no los convierte en parte del espacio
sociosanitario. En cambio, cuando la ayuda personal que necesitan
por causa de la dependen- cia fsica o psquica acta colaborando con
un plan de cuidados interdisciplinar, estamos plenamente en el
campo sociosanitario.
Deigualmanera,existeunconjuntodeciudadanosconnecesidadesdesopor-
tes personales tpicos de los servicios sociales, cuya enfermedad
crnica no juega un papel determinante. ste es, por ejemplo, el caso
de la mayora de casos de discapacidad fsica en personas jvenes.
Aunque existan necesidades sanitarias e importantes servicios
sociales, la no existencia de enfermedades cr- nicas activas y
evolutivas hace innecesaria la sinergia entre los dos sistemas que
se pueden limitar a coordinaciones puntuales. En cambio, en buena
parte de los casos de discapacidad fsica en jvenes derivada de una
enfermedad progresiva limitante, esta necesidad de integracin
sociosanitaria suele hacerse evidente.La complejidad del campo
sociosanitario nos lleva a limitar el documento actual alabordaje
de los problemas de construccin del espacio sociosanitario en un
gran colec-tivo, el de las personas mayores con pluripatologa y
dependencia. Las razones delimitar la exposicin a este colectivo
son simples:
Estedocumentonoincluyedescripcionesespecficassobrelasnecesidades o
los servicios de un colectivo determinado. Se centra en las
dificultades y posibles abordajes de la integracin de servicios
sociosanitarios. Si bien los problemas genricos del espacio
sociosanitario son equiparables en casi todas las situaciones, a la
hora de describirlos, las situaciones, los servicios necesarios y
los enfoques, tienen tantas especificidades entre colectivos que
haran este documento demasiado complejo y prolijo.
Porotraparte,aunquelosproblemasespecficosseanmuydiferentes,losaspec-
tos bsicos son bastante similares: la descripcin de los problemas
de la integra- cin sociosanitaria para las personas mayores es
fcilmente aplicable al resto de colectivos.Pensamos, por tanto, que
lo expuesto en el documento sobre el espacio sociosanita-rio es en
general aplicable al conjunto de situaciones, aunque en el
documento nosreferiremos en todo momento al colectivo de personas
mayores con pluripatologa,fragilidad y dependencia.1 Portella E,
Carrillo E. (2005) La Atencin Sociosanitaria. En: Navarro C, Cabass
C, Tormo MJ. La Salud y el Sistema Sanitario en Espaa: Informe
SESPAS 2005. SG Editores.2 Rubio Aranda, E., Lzaro Alquzar, A.,
Martnez Terrer, T., Magalln Botaya, R. (2009). Enfermedades crnicas
y deterioro funcional para las actividades de la vida diaria en
poblacin mayor no institucionalizada. Revista Espaola de Geriatra y
Gerontologa; 44(5);244-250.Antares Consulting S. A. 2010
- 16. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 16La base del problema: cambios en el perfil de la demanda04
La base del problema:cambios en el perfil de la demandaCuando
hablamos del reto de la atencin sociosanitaria a veces no nos damos
cuentade que este no se plantea slo sobre la atencin social o
sociosanitaria, sino tambiny de forma muy clara sobre la atencin
sanitaria general que viven una clara presinocasionada por los
cambios en los perfiles de la demanda que se debe atender.El
esquema de modelo causal de la figura ilustra resumidamente el
conjunto de facto-res interrelacionados que presionan sobre ambos
sistemas: Elcambiodeperfildelusuariodelasanidad
Elincrementodelvolumendepersonascondependencia
Lainadecuadamaneradeatenderenlaactualidad
Elreconocimientodenuevosderechossociales
Elcambioenelperfildelcuidadorinformal Cambio a un patrn epide-
miolgico de cronicidad Cambia el perfil del De la enfermedad
usuario de la sanidad a la pluripatologa De la enfermedad a la
asociacin de pluripatolo- ga y dependencia El cambio demogrfico
Incrementa el volumen de personas Cambios en el perfil incrementa
la prevalencia de la demanda de la dependencia con dependencia
Escaso desarrollo de servicios para atencin a pacientes crnicos, de
edad y pluripatolgicos La atencin actual no Cambio en el perfil de
los se adecua a la demanda utilizadores de servicios Rigidez en los
recursos, que no estn adaptados a las personas El incremento de
costes se Se reconocen nuevos deriva del reconocimiento derechos
sociales de derechos para la aten- cin a la dependencia Desaparece
el cuidador Cambia el perfil informal tradicional del cuidador
informal Fuente: elaboracin propiaAntares Consulting S. A.
2010
- 17. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 17La base del problema: cambios en el perfil de la demanda4.1
El cambio a un patrn epidemiolgico de cronicidadUno de los factores
clave del problema es puramente sanitario: el patrn de las
enfer-medades ha cambiado radicalmente en este siglo.Actualmente,
segn Bengoa1 el 70% del gasto sanitario est relacionado con las
enfer-medades crnicas. La prevalencia de diabetes en Espaa ha
pasado en 10 aos del 4%al 6% y en personas mayores de 75 aos del 7
al 17%.Muy probablemente, no ha habido una reflexin profunda y, an
menos, una actuacinsobre el impacto que este cambio debera haber
tenido en el sistema sanitario. El cam-bio de enfoque, aparece
referenciado en Bengoa: HOY: Curar MAANA: Curar y cuidar El
paciente aparece El paciente aparece El paciente es tratado El
paciente es tratado por equipo multidisciplinario El paciente es
dado de alta El paciente es dado de alta con un El paciente
desaparece de la plan preventivo y de tratamiento pantalla del
radar El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema El
paciente es sociosanitario El paciente contina en la pantalla El
paciente contina en la pantalla del radar con monotorizacin remota
e historia clnica electrnicaFuente: Modelos en transicin. Bengoa
(Observatorio Kroniker)Como siempre, el problema no es en s el
cambio epidemiolgico, sino la rigidez denuestro sistema para
adaptarse al cambio y la limitada eficacia del enfoque
tradicionalpara conseguir buenos resultados en la enfermedad
crnica.Como se observa en la siguiente figura, que aporta un
anlisis por pases, los distintosestados tienen niveles de adaptacin
al cambio muy diferentes cuando se mide, porejemplo, la
disponibilidad en los equipos de atencin primaria de enfermeras de
ges-tin de casos, uno de los servicios clave para enfocar la
patologa crnica.Antares Consulting S. A. 2010
- 18. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 18La base del problema: cambios en el perfil de la demanda
Equipos que disponen de enfermera de gestin de casos (2005).
Porcentaje de equipos que dispone de un/una enfermero/a de gestin
de casos%6050403020100 Australia Canad Nueva Estados Alemania Reino
Zelanda Unidos UnidoFuente: The Commonwealth Fund 2005 Internations
Health Policy Survey of Sicker Adults in Six Countries.Desconocemos
la situacin precisa en Espaa con respecto a este indicador,
perosabemos que la existencia de gestores/as de casos, tanto en el
mundo de la atencinprimaria como en el de la hospitalaria, es
prcticamente testimonial y limitado a expe-riencias piloto o
centros especialmente innovadores. As, si medimos slo en funcinde
este criterio, y es un criterio importante de adaptacin de modelo,
nuestro nivel deadaptacin al nuevo perfil epidemiolgico es
prcticamente nulo.No se trata simplemente de un problema de modas,
porqu la consecuencia de estainadaptacin del sistema es la obtencin
de unos bajos resultados en el control deestas enfermedades.Por
ejemplo, el estudio de Woolf citado por Bengoa1, constata que un
45% de loshipertensos no recibe el tratamiento adecuado. Un sistema
sanitario no proactivo y noorientado a la prevencin y el
seguimiento de los pacientes fracasar masivamente enla consecucin
de unos resultados que son perfectamente alcanzables desde el
puntode vista de la tecnologa sanitaria.4.2 De la enfermedad a la
pluripatologaEl segundo componente del cambio de patrn
epidemiolgico es el paso de la enfer-medad a la pluripatologa.Esta
transicin constituye un segundo reto para el sistema sanitario: ms
de un 25% delas personas mayores de 45 aos sufren de ms de una
patologa crnica que requiereser tratada.La parcelacin y
especializacin del cada vez ms cuantioso conocimiento mdico
hacedifcil que un paciente obtenga un tratamiento y seguimiento
equilibrado del conjuntoAntares Consulting S. A. 2010
- 19. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 19La base del problema: cambios en el perfil de la demandade
sus enfermedades y no la suma de tratamientos de varias
especialidades desconec-tadas entre si.Aqu los datos son tambin
clarificadores. El estudio de Schoen (citado en Bengoa1)muestra que
ms del 30% de los mdicos de atencin primaria se considera
incompe-tente para el manejo de los pacientes con pluripatologa. El
paciente crnico pluripa-tolgico precisa, como veremos ms adelante,
enfoques especficos orientados a lamejora de su conocimiento y
motivacin para el cumplimiento de los tratamientos.El modelo de
atencin de la enfermedad aguda fracasa notablemente en este
terreno.4.3 De la enfermedad a la asociacin de pluripatologa y
dependenciaLa tercera consecuencia clave de este cambio de
paradigma es la frecuencia de asocia-cin entre enfermedad,
mayoritariamente pluripatolgica, y dependencia. La depen-dencia
puede cursar sin asociarse con la enfermedad crnica, aunque no
ocurre as enla mayora de los casos.En gran parte de las personas
dependientes, la asociacin con la enfermedad crnica(pluripatologa)
no es slo un problema de causalidad; el curso de la
enfermedadagrava la dependencia y la dependencia dificulta la
capacidad para seguir el trata-miento de la enfermedad.Segn muestra
un estudio sobre las personas mayores dependientes, se produce
ade-ms una clara asociacin entre el nivel de dependencia y la
prevalencia de la pluripa-tologa crnica. Enfermedad y dependencia
no estn slo asociadas en su presencia enlas personas sino tambin en
intensidad2.La asociacin de enfermedad crnica activa y dependencia
constituye precisamente labase de la necesidad sociosanitaria. El
problema se da cuando la enfermedad contribuyesignificativamente a
empeorar la dependencia y una falta de atencin correcta a la
depen-dencia impide alcanzar mejores resultados en salud. Como se
ha expuesto anteriormente,podemos visualizar un ejemplo en cmo un
servicio de ayuda a domicilio poco o malentrenado en la
administracin de medicacin puede dejar de contribuir al control de
unaenfermedad, que a su vez puede empeorar la situacin de
dependencia. O en como lastareas de apoyo a la realizacin de las
actividades bsicas de la vida diaria suministradaspor el personal
social pueden contribuir a un programa de rehabilitacin en el
domicilio.Este tipo de situaciones es ms que evidente y conocida en
la prctica por unos equi-pos sociales y sanitarios que, sin
embargo, encuentran multitud de dificultades paraintegrar sus
intervenciones en un plan de cuidados comn.4.4 El cambio demogrfico
incrementa la prevalencia de la dependenciaMs que envejecimiento
demogrfico preferimos el trmino democratizacin de lasupervivencia,
utilizado por J. Prez3. Segn esta definicin del cambio, en lugar
deAntares Consulting S. A. 2010
- 20. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 20La base del problema: cambios en el perfil de la
demandamantener su capacidad reproductiva en base a una elevada
natalidad compensada poruna alta mortalidad, las sociedades
modernas han democratizado la supervivencia ypor tanto no precisan
para su mantenimiento de tasas de natalidad tan elevadas. Vistoas,
en el fondo es una gran mejora de la eficiencia demogrfica.Su
consecuencia es la prolongacin masiva de la expectativa de vida
que, en 2007 enEspaa, se situaba ya en 83,48 aos para las mujeres y
76,96 aos para los hombres.Tampoco vamos a insistir en el
casi-axioma de que el cambio de la pirmide demo-grfica conlleva un
incremento de la prevalencia de la dependencia. Una
pirmidedemogrfica ms envejecida implica evidentemente una mayor
prevalencia de ladependencia. Pero ello no ocurre necesariamente as
si ajustamos por grupo deedad. La prevalencia global calculada
sobre el total de poblacin sin ajustar por edad,aumenta con el
envejecimiento, pero la prevalencia en personas de la misma edadest
disminuyendo en muchos pases. Los anlisis sobre el fenmeno de la
compresinde la morbilidad han demostrado que el mejor control de
los factores de riesgo3 y loshbitos ms saludables de la poblacin
inciden en disminuir las prevalencias de ladependencia.4Una vez ms,
el fracaso de nuestro sistema sanitario en mantener una actitud
proactivade prevencin y control de los factores de riesgo
incrementa la carga de cuidados enel sistema social y de
complejidad de la atencin en el sistema sanitario. La asociacinde
edad y dependencia no es, por tanto, ineluctable: un cambio como el
derivado delnuevo patrn demogrfico en las sociedades desarrolladas
no debe conllevar una ame-naza, siempre que se afronten
adecuadamente sus consecuencias.Las consecuencias del
envejecimiento no estn determinadas (demography is notdestiny5). El
problema no es un asunto actuarial (predecir cual ser la tasa de
dependen-cia de nuestros mayores en el futuro) sino de polticas de
salud: hoy decidimos cuantadependencia evitaremos que se produzca
maana.El cambio de perfil demogrfico no es ms que un cambio, la
persistencia en respondera las nuevas necesidades con la misma
rigidez e ineficiencia constituye una amenazaen toda regla a la
supervivencia del sistema y a la confianza de los usuarios.4.5 El
escaso desarrollo de los servicios para atencin a pacientes
crnicos, de edady pluripatolgicosCuando comparamos indicadores de
recursos estructurales con los pases ms desarro-llados surge
siempre un dato sorprendente: mientras la tasa de plazas
residenciales ycamas hospitalarias de agudos es equiparable, la
comparacin se desequilibra radical-mente en lo que se refiere a las
camas de hospitalizacin de crnicos que en nuestropas son, o al
menos eran hasta hace pocos aos, testimoniales. La situacin ha
idomejorando, con diferencias notables en funcin de la comunidad
autnoma, pero anes bastante evidente.Antares Consulting S. A.
2010
- 21. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 21La base del problema: cambios en el perfil de la demanda N
de camas de larga estancia por 1.000 habs. OECD
20094,03,53,02,52,01,51,00,50 Austria Belgium Canada Denmark
Finland France Germany Greece Ireland Italy Korea Luxembourg Mexico
Netherlands Norway Portugal Spain United Kingdom United
StatesFuente: OECD HealthData 2009. Version November
2009Tradicionalmente, esta ha sido una marca diferencial de nuestro
sistema. Un conjuntode dispositivos asistenciales, como los
denominados nursing homes u hospitales derehabilitacin, no ha
tenido prcticamente desarrollo en el sistema asistencial espaol.A
partir de la dcada de los 80, algunas comunidades autnomas
empezaron a definirel concepto, desarrollando recursos del tipo
sociosanitario. Catalua fue pionera engran medida gracias a su
habilidad para conjuntar un programa de desarrollo sociosan-itario
(el Programa Vida als Anys), reconvirtiendo en centros
sociosanitarios un conjuntode hospitales que no cumplan los
requisitos necesarios para acreditarse como hospi-tales de agudos.
Otras comunidades iniciaron polticas y experiencias
sociosanitarias,con mayor o menor fortuna. 30 aos ms tarde, el
cuadro de distribucin de camashospitalarias y plazas residenciales
aporta un diagnstico de situacin: las diferenciasentre comunidades
autnomas son importantes en todos los indicadores de recursos,pero
se acentan radicalmente en la dotacin de recursos intermedios de
camas dehospitales de media y larga estancia que se sitan entre los
hospitales de agudos y lasplazas residenciales
sociales.Paradjicamente, la nica red asistencial sociosanitaria
integrada que tenamos (la redde centros de salud mental), con su
transferencia a las comunidades autnomas, obien ha sido escindida
en servicios sanitarios y sociales o bien ha sido asumida por
elsistema de salud, con la consecuente sanitarizacin de la atencin.
Es evidente queel sistema de atencin psiquitrica heredado de las
diputaciones provinciales merecauna transformacin radical, pero era
necesario distribuir entre la red sanitaria y lasocial unos
servicios que se prestaban integrados?Antares Consulting S. A.
2010
- 22. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 22La base del problema: cambios en el perfil de la demandaEl
resultado actual es ms que evidente, pocas comunidades autnomas
puedenpresentar hoy da un cuadro amplio de recursos intermedios y
compartidos entre losservicios sanitarios y sociales. El salto, por
ejemplo, entre el hospital y la residencia asis-tida sigue siendo
demasiado grande como para adecuarse a las necesidades de grannmero
de personas.4.6 En Espaa, el verdadero incremento de costes se
deriva del reconocimiento dederechos para la atencin a la
dependenciaParece mentira los ros de tinta que hemos hecho correr
atribuyendo el incremento delgasto pblico al envejecimiento.Es
conocido que se producen incrementos substanciales de costes como
consecuenciade: la mejora de la cobertura (un colectivo determinado
pasa a tener capacidad de usarun determinado recurso); de la
accesibilidad (los servicios son ms prximos estn msdisponibles para
su uso); de los estndares de servicio (para una misma situacin
denecesidad los profesionales prescriben ms servicios) y del coste
de los mismos (deri-vado del incremento de coste de los recursos
humanos o de la tecnologa).En realidad, el factor principal del
incremento del coste de los servicios no es elaumento de la
necesidad, sino el de la prestacin real media, en el que tambin
inter-vienen factores como la mayor tecnologa, su fcil oferta y la
variabilidad en su utiliza-cin (es decir todo aquello que influye
en el gasto, descontando el factor demogrficoy la inflacin).Por
ejemplo, hace quince o veinte aos en Espaa ya tenamos una pirmide
poblacio-nal claramente envejecida. Desde entonces, lo que ha
ocurrido es que esta poblacinmayor ha incrementado su utilizacin
de, entre otros, los servicios sanitarios muy porencima de las
poblaciones jvenes. Evolucin de la tasa de morbilidad hospitalaria
(por mil). 1991-2006Tasa (1.000 hab.)350300 2006250
1991200150100500 0a4 5 a 14 15 a 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 55 a 64
65 a 74 75 y ms EdadFuente: INE: INEBASE: Encuesta de morbilidad
hospitalaria 2006. INE, consulta en junio de 2008.INE: INEBASE:
Revisin del Padrn Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2006.
INE, consulta en junio de 2008.Antares Consulting S. A. 2010
- 23. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 23La base del problema: cambios en el perfil de la demandaEl
problema no es, por tanto, el aumento de las personas mayores sino
el incrementode su tasa de utilizacin de servicios.La actualizacin
posterior de estos datos muestra que la frecuentacin hospitalaria
delas personas mayores contina aumentando ms que la de los jvenes,
aunque ya no aun ritmo tan significativo como el de la dcada
anterior. Tasa de frecuentacin hospitalaria. 2004 y 2008Tasa (1.000
hab.) 2004 20089008007006005004003002001000 1a4 5 a 14 15 a 24 25 a
34 35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 a 84 85 a 89 90 a 94 95 y ms
EdadFuente: Elaboracin propia a partir de datos de la Encuesta de
Morbilidad Hospitalaria 2008. Instituto Nacional de Estadstica.6Del
mismo modo, las consecuencias del envejecimiento sobre el uso de
cada tipo deservicio no siguen una tendencia paralela al aumento de
la poblacin mayor. Entreotros, un estudio del DREES en Francia
muestra cmo el incremento de la poblacinmayor se acompaa con una
reduccin de las estancias totales (no de los ingresos) delas
personas mayores con lo que el impacto del envejecimiento no
implica mayor nece-sidad de camas de hospitales de agudos7.En el
caso de los servicios sociales, el efecto del incremento del uso y
del coste poraumento de la oferta ms que de la demanda es evidente.
La prestacin de los servi-cios sociales ms importantes est pasando
en Espaa de tener un carcter graciable aconsiderarse un derecho
subjetivo.El exponente ms claro de esta transformacin es la Ley de
Autonoma Personal yAtencin a la Dependencia (LAPAD), aunque las
ltimas regulaciones autonmicas delos servicios sociales inciden
tambin en este cambio. Nuevos estndares de presta-cin de servicios,
como determinadas formas de atencin geritrica y sociosanitariay el
reconocimiento de nuevos derechos a los servicios sociales,
explican mucho msel aumento de los costes del sistema social que el
cambio demogrfico, de impactomucho ms lento.Antares Consulting S.
A. 2010
- 24. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 24La base del problema: cambios en el perfil de la
demandaSegn la memoria econmica de la LAPAD se estima que el coste
total anual de su apli-cacin superar el 1% del PIB en el ao 2015,
una vez alcanzado su total desarrollo.Sin embargo, como se menciona
en el informe del grupo de expertos constituido ainstancias del
Congreso de los Diputados para la evaluacin del desarrollo y
efectivaaplicacin de la LAPAD, las estimaciones de costes del
sistema han quedado muy pordebajo de la realidad:la atencin a la
dependencia, segn estimaciones de costes realizadas en el mbito
aca-dmico, estara reclamando ya en el presente ao ms del doble de
dicha estimacin enel caso de encontrarse toda la poblacin
dependiente con derecho a prestacin (estimadaen unos 900 mil
beneficiarios) plenamente cubierta segn las provisiones de la Ley y
enfuncin de un gasto por beneficiario y ao estimado superior a los
10.000 euros. Para elao 2015, en el que la Ley prev que dicho
desarrollo potencial del SAAD est plenamenteoperativo, los recursos
oficialmente consignados en las previsiones disponibles son
mani-fiestamente inferiores a lo que dichas estimaciones acadmicas
contemplan.Conviene entender que el mayor coste del SAAD estriba,
de momento, en el escalamientomaterial de las estructuras actuales
hasta el nivel de capacidad (infraestructuras) y cat-logo de
servicios contemplado por la propia LAPAD, estimado en un 1,5% del
ProductoInterior Bruto (PIB) para 2015, frente al 0,6% del PIB en
la actualidad. 8Resulta extremadamente difcil precisar cantidades
concretas del coste y del gastoque la aplicacin dela LAPAD conlleva
por varios motivos. En primer lugar porque lainformacin completa de
lo que cuesta el sistema no la tiene nadie. El sistema no se
habasado en el clculo real de los costes que ocasiona, ha estimado
y establecido canti-dades concretas de aportacin de cuantas para
prestaciones, de los niveles mnimos yacordados, pero no ha tenido
en cuenta, por ejemplo, los costes de produccin reales,los costes
que ocasiona la gestin y los costes de inversin inherentes a la
creacin deservicios.En segundo lugar no podemos precisar el gasto
que ocasiona porque no es posibleprecisar la aportacin de todos los
que contribuyen a su mantenimiento, por no serconocida. Sabemos de
la aportacin del Estado, pero es muy difcil averiguar el gastoque
asumen las Comunidades Autnomas, repartido en diversos conceptos de
susrespectivos presupuestos (personal, gestin, prestaciones
directas, financiacin deprestaciones a travs de otros prestadores
como los municipios, etc.). Asimismo, desco-nocemos las cantidades
aportadas por la va del copago de los servicios o por la va dela
financiacin directa de otras administraciones, como la local.Las
cifras hablan por si solas de este baile. Podemos comparar las
estimaciones de lamemoria econmica que acompa a la Ley (A) con las
estimaciones del coste de suaplicacin para 2009, realizadas ese
mismo ao, es decir, una vez iniciada de verdad laandadura del
sistema (B) y con los recursos econmicos que parecen haber sido
desti-nados en 2009 a la misma (C).Antares Consulting S. A.
2010
- 25. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 25La base del problema: cambios en el perfil de la demanda(A)
Evolucin de la financiacin pblica de la LAPAD Financiacin pblica Ao
Aportacin de la A.G.E. () total estimada () 2007 400.000.000
800.000.000 2008 678.685.396 1.357.370.793 2009 979.364.617
1.958.729.234 2010 1.160.330.812 2.320.661.624 2011 1.545.425.613
3.090.851.227 2012 1.673.884.768 3.347.769.536 2013 1.876.030.564
3.752.061.129 2014 2.111.571.644 4.223.143.288 2015 2.212.904.397
4.425.808.795Fuente: Elaboracin propia a partir de la memoria
econmica de la LAPAD(B) En estimaciones hechas por Julia
Montserrat9 en base al establecimiento de los cos-tes unitarios por
servicio, la estimacin final del coste generado en 2009 alcanza ms
de6.000 millones de euros, causado por el incremento en el nmero de
personas recono-cidas y los costes no contemplados a priori de
procesos de apoyo a la implantacin dela ley (valoracin, sistemas de
informacin) y de dotacin de infraestructuras: Costes medios de la
atencin a la dependencia (euros mes) Servicios Prestaciones
econmicas Total prestaciones Grado 3 Grado 2 Media Grado 3 Grado 2
Media Grado 3 Grado 2 Media Coste servicios 1.615 910 1.262 501 323
427 1.015 643 844 (/mes) Estimacin presupostaria ao 2009. Estimacin
coste (euros/ao) Beneficiarios Coste (%) / total Prestaciones
servicios 285.185 4.534.783.722 74 Prestaciones econmicas 286.723
1.469.168.652 24 Total beneficiarios 571.908 6.003.952.374 y costes
atencin Coste gestin sistema 120.079.047 2 Total coste
6.124.031.421 100Fuente: Montserrat Codorniz, Julia. Informe sobre
el modelo de financiacin del SAAD. 2009 9(C) El gasto real causado
a las administraciones pblicas por el sistema en el 2009
esrealmente difcil de conocer. En cualquier caso, el Estado ha
contabilizado su contribu-cin directa al sistema en
2.031.184.578,80 , segn se detalla en los diversos RealesDecretos y
Resoluciones10 dictados. De stos, 1.657.859.006,80 corresponden al
nivelmnimo y al nivel acordado y por tanto las CCAA habrn aportado
tambin en el ao2009 como mnimo 1.657 M.Antares Consulting S. A.
2010
- 26. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 26La base del problema: cambios en el perfil de la demandaA
ello hay que aadir las aportaciones va copago de los usuarios que
no son las mismasen las diversas CCAA, que supondremos no alcanzan
el 20% del coste total del sis-tema11. Con todas las precauciones
expresadas ms la consideracin que las aportacionesde las
administraciones realmente se corresponden con el coste del sistema
algo que,como ya hemos mencionado, no es as estamos hablando de que
en el ao 2009 laaplicacin de la LAPAD ha supuesto un desembolso de
por lo menos 4.426.852.302,72 .Sin embargo, si todas las personas
reconocidas dictmenes emitidos recibieranservicios, considerando el
coste medio por perfil referido anteriormente, estaramoshablando de
un coste anual de aplicacin de la ley de 7.747.377.744 ; lo que
significael 0,7% del PIB (INE, 4 trimestre 2009). Estimaciones de
coste anual en base a datos 1 enero 2010 Costes promedio Coste
anual anual () total () Grado III 12.180 214.800 2.616.264.000
Nivel II (1.015 /mes) Grado III 235.422 2.867.439.960 Nivel I
Dictmenes Grado II 7.716 138.424 1.068.079.584 Nivel II (643 /mes)
Grado II 154.950 1.195.594.200 Nivel I Total 7.747.377.744Fuente:
Elaboracin propia en base a los costes medios de atencin a los
distintos grados establecidospor Julia Montserrat y a los datos
publicados por el Imserso: Informe de situacin del SAAD a 1 enero
201012Con este gasto hay que contar a partir del 1 de enero del
2010, al que habr que aadirlos nuevos beneficiarios que entren en
el sistema a lo largo del ao.Volvemos, pues, a incidir en que el
aumento del coste no viene dado por el enveje-cimiento de la
poblacin sino por el mayor reconocimiento de sus derechos,
tantosanitarios como sociales. Ello implica que es determinante la
eficiencia con la que selogre implantar estos nuevos sistemas de
proteccin y con que se desarrollen los sis-temas ya existentes,
siendo mucho ms fcil dirigir nuevos servicios hacia formas
mseficientes, que hacerlo con servicios consolidados. La eficiencia
no pasa simplementepor aumentar los recursos, se trata de ofrecer
servicios diferentes, gestionados de unmodo distinto.4.7 Si
desaparece el cuidador informal tradicional, quin recoge el
testigo?El incremento de las personas mayores y en consecuencia del
nmero de personascon necesidad de cuidados se produce en paralelo
al debilitamiento de figuras yestructuras familiares que
tradicionalmente han propiciado el ejercicio del cuidadoinformal en
el hogar.Antares Consulting S. A. 2010
- 27. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 27La base del problema: cambios en el perfil de la
demandaActualmente, el perfil de quin mayoritariamente asume el
cuidado informal de laspersonas con dependencia, se corresponde
todava al de una mujer con unas caracte-rsticas determinadas13 :
Cuidadora informal Mujer No recibe ninguna ayuda Mayor de 50 aos
Cuida por razones morales, Casada con hijos con abnegacin Estudios
primarios Cuidar le afecta fsica, econmica y emocionalmente y
tambin Sin ocupacin laboral remunerada condiciona su vida
relacional (no puede trabajar porque se dedica al cuidado) Piensa
que su labor no est reconocida socialmente Hija cuidadora de su
madre Piensa que hacen falta ms ayudas Dedicacin permanente al
cuidado Aprendi a cuidar por intuicin y observando a las
profesionales del cuidadoSin embargo, la disponibilidad de las
mujeres para el ejercicio del cuidado informalest cambiando. Segn
Eurostat, la tasa de empleo femenina en la UE-25 ha pasado del51,1%
en 1994 al 59,4% en 2008, evidenciando el aumento del acceso de la
mujer almercado laboral.Del mismo modo, las estructuras familiares
viven cambios importantes que tienencomo consecuencia, por ejemplo,
el incremento de las familias monoparentales, queen el 2008 ya
representaban el 5% del total de hogares en Espaa (explotacin de
laEncuesta de Poblacin Activa, INE).A pesar de todo, no hay que ser
tremendista. Que cambie el modelo tradicional defamilia no implica
que los cuidados informales no sigan prestndose en el hogar. El
pro-pio envejecimiento suministra unos cuidadores de personas
mayores y nios con un rolsocial nada desdeable, los ancianos14.Pero
es evidente que la sociedad ya no puede descansar casi
exclusivamente en elsector de cuidadores familiares de forma masiva
como haba ocurrido en Espaa hastahace poco. La aplicacin de la
LAPAD no parece haber producido un cambio radicalen esta tendencia,
al contrario. La prestacin econmica por cuidados familiares en
elhogar, en enero del 2010, representa casi la mitad (49,97%) de
todas las prestacionesconcedidas.12Antares Consulting S. A.
2010
- 28. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 28La base del problema: cambios en el perfil de la demanda4.8
Un cambio radical en el perfil de los utilizadores de
servicios?Vivimos en un nuevo entorno social, protagonista de una
autntica revolucin tantoen la vida personal como en la colectiva,
que tiene su epicentro en la omnipresencia yutilidad de las
tecnologas de la informacin y la comunicacin (TICs); estamos
incorpo-rando nuevos estilos, caractersticas y valores a nuestra
vida de ciudadanos.Las TICs rompen todas las barreras de espacio y
tiempo, haciendo de la globalidad, laaccesibilidad, la inmediatez y
la transparencia los elementos comunes al intercambiode informacin,
a la adquisicin o la produccin de bienes y servicios, a las
transaccio-nes y a los desplazamientos. El conocimiento se
transmite a gran velocidad y tiene unavida efmera. Todo corre, todo
sucede rpidamente.Este nuevo entorno nos convierte en ciudadanos
informados, ciudadanos exigentes,con libertad y capacidad de
eleccin, que viven nuevas situaciones y tienen
nuevasnecesidades.Nos hemos convertido en clientes con poder de
eleccin: el poder es de los que com-pran, no el de los que
producen, ni el de los que venden. Compradores de bienes,
deservicios y tambin compradores de derechos reconocidos: el
derecho a recibir servi-cios sanitarios o sociales, en situacin de
necesidad. Ciudadanos que esperan y aspirana la mxima calidad de
vida, a los servicios necesarios que les permitan
alcanzarla.Ciudadanos que exigen la mxima calidad de atencin en
unos servicios, hasta dade hoy, poco medidos y evaluados por esa
variable.Y todo ello en un entorno general de contencin del gasto y
de necesidad de eficienciaque cierra el crculo que envuelve a la
prestacin de servicios sociales y sanitarios. El mundo de las TIC
Innovacin Eficiencia Globalizacin Inmediatez Contencin del gasto
Accesibilidad Modelo Transparencia de atencin Nuevas situaciones, -
Ciudadanos informados, nuevas necesidades Modelo ciudadanos
exigentes de provisin Nuevos Capacidad derechos de eleccin El papel
social de la mujer Consumo DiversidadFuente: elaboracin
propiaAntares Consulting S. A. 2010
- 29. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 29La base del problema: cambios en el perfil de la demandaLos
cambios sociales, domsticos y legales hacen que hoy hablemos de un
perfil deusuario de servicios, caracterizado por la diversidad y la
capacidad de eleccin. Diversidad de situaciones + diversidad de
causas = diversidad de necesidades Caractersticas Necesidades
Apoyos para Circunstancias atender necesidades Voluntades SERVICIOS
+ = Multidimensionalidad: Opciones Multicausalidad: necesidades
bsicas, de atencin: individuo bienestar emocional, Diversidad
entorno desarrollo personal, etc. de respuestasFuente: elaboracin
propiaFrente a esta diversidad, slo hay una respuesta posible: la
personalizacin de los servicios.4.9 Pensar en las personas o pensar
en los recursos?En este contexto global, donde las personas pasan
de ser sujetos pasivos a ser sujetosactivos de su propio bienestar,
la prestacin de servicios basa el desarrollo en una com-prensin
profunda de su actividad; se reenfoca de la pura asistencia a la
promocin, dela fragmentacin a la globalidad y de la estandarizacin
a la personalizacin.Esta concepcin se sustenta en dos grandes
puntales: el empowering y la calidad devida. Ambos conceptos nos
transportan a un medio de la prestacin de servicios, delque la
personalizacin es el eje de actuacin.Por Empowering, entendemos que
las personas son sujetos activos en la toma de deci-siones que
afectan a su vida personal y comunitaria: Personas Integracin
social Seguridad Normalizacin Proteccin Independencia Asistencia
Mayor control Empowering Menor control Flexibilidad servicios
Estandarizacin Autocontrol servicios servicios PrivacidadFuente:
elaboracin propiaAntares Consulting S. A. 2010
- 30. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 30La base del problema: cambios en el perfil de la
demandaCuando hablamos de calidad de vida, partimos de la
comprensin holstica de unosindividuos, cuyo bienestar depende de
multitud de aspectos. Toda intervencin parala atencin a las
necesidades que genera la dependencia debe partir de esta
com-prensin y, por tanto, atender simultneamente todas aquellas
facetas de la vida delindividuo en las que se da alguna necesidad.
Relacion nal e s in ocio terp r em e sta rso ne na Bie l es Vida
familiar Seguridad publica Bi en es t Interaccin grupo Seguridad ar
e pertinencia os mo chDere Estatus Derecho humanos socioeconmico
cion Auto Intimidad al Autodefensa, concepto Oportunidades
aprendizaje sociolaborables y desarrollo Libertad Nivel de vida
personal Roles Competencias sociales personales Desarr Oportunidad
Planificacin participar Estado Autonoma de salud desarrollo 1cial
oll Aceptacin Educacin 2 n so o pe 3 si r so Oportunidad Servicio
clu eleccin curas na n l I Representacin Leyes Asegurar 8
dimensiones la salud Bi en tres niveles 1 Macrosistema en est 2
Mesosistema n r f a aci sico deter min 3 Microsistema AutoFuente:
Adaptado de Shalock R. L & Verdugo15El reto de nuestros
servicios pblicos es, sin duda, dejar de pensar en recursos
paraofrecer servicios, hacer realidad la continuidad asistencial,
ofrecer respuestas integrales,respetar la voluntad de las personas,
articulando respuestas personalizadas y formuladasdesde la
segmentacin de perfiles y la oferta de servicios. En la lgica de la
personaliza-cin, los servicios componen las carteras. Desde los
recursos se prestan los servicios.Nuevos servicios que deben
responder a las necesidades de los nuevos ciudadanosdel siglo XXI.
Este es el gran reto para la prestacin y la organizacin de los
serviciossociosanitarios.Antares Consulting S. A. 2010
- 31. Claves para la construccin del espacio sociosanitario en
Espaa 31La base del problema: cambios en el perfil de la demanda
Necesidades de Servicios para hacer frente Recursos para soporte y
voluntades a las necesidades de producir servicios soporte de las
personas Personas Serv