Clinical outcome following nerve allograft transplantation

Clinical Outcome following Nerve Allograft TransplantationDergi Klübü

Hazırlayan: Didar İlke Civelek

Moderatör: Prof. Dr. Selçuk Yılmazlar

Uludağ Üniversitesi, Tıp FakültesiNöroşirürji Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye

Susan E. Mackinnon, M.D. Vaishali B. Doolabh, M.D.

Christine B. Novak, P.T, M.S Elbert P. Trulock, M.D

Amaç

Konak sinir rejenerasyonu ve distal motor ile duyusal end organların reinnervasyonu için sinir devamlılığının sağlanması gerekli

Sinir sonlanmalarının direkt, gergin olmayan koaptasyonunun mümkün olmadığı durumlarda, genişleyebilen duyusal sinir otogreftleri kullanılır

Otogreftlerin toplanması, donör sinirin dağılım alanında his kaybı, skar ve ağrılı nöromalara sebep olur

Otogreftlerin kullanımı genişleyebilen donör sinir miktarı ile sınırlı

Multiple, yaygın sinir yaralanmalarının rekonstrüksiyonunda alternatif yollar aranmakta

Hastalar

7 klinik vakada konak immünsüresyonu ve kadaverik sinir allogrefti ile sinir devamlılığının sağlanması araştırıldı

Bu hastalarda yeterli greft bulunmamakta

Greft kullanımı dışındaki cerrahi alternatifler ekstremite amputasyonunu içermekteydi

Hastalarda travmatik üst ve alt ekstremite periferal sinir yaralanmaları bulunmakta

Hasarın distalinde tam veya tama yakın motor ve duyusal fonksiyon kaybıyla sonuçlanmış

Sinir Allogreftlerinin Hazırlanması

Hastalar solid organ transplantı için standart protokole göre incelenmiştir

ABO kan grubu uygun bir donör bulunuduğunda üst ve alt ekstremitelerdeki majör ve minör tüm sinirler ölümden sonra 24 saat içinde toplanır

Küçük çaplı sinir greftleri daha iyi revaskülarize oldukları için büyük çaplı greftler fasiküler anatomiye göre nörolize edilirler

Çevre yağ ve bağ dokusu allojenik antijen yükünü azaltmak için uzaklaştırılır

İmmünsüpresyon

Transplanttan birkaç gün önce immünsüpresif tedavi başlandı

Siklosporin A veya takrolimus, azatioprin ve prednizon

Pneumosistis carinii için profilaktik trimetoprim-sulfametoksazol

Cerrahi Prosedür

Alloantijen yükünü azaltmak ve fonksiyonel regenerasyonu maksimize etmek için uygunsa sural sinirler de toplanıp rekonstrüksiyona katılır

Genel anestezi altında hasarsız proksimal sinir uçları araştırılır

Rekonstrükte edilen ekstremite postoperative 2.-3. haftaya kadar immobilize edilir

Sonuçlar

4 erkek 3 kadın, 3 ile 24 yaş arasında 7 hasta

3 hastada alt ekstremite, 4 hastada üst ekstremite

Ortalama 190 cm greft

Ortalama 18 ay immünsüresyon

1 hastada 4. ayda rejeksiyon (subteröpatik siklosporin seviyesine bağlı)

1. Vaka

11 yaş, erkek

Sol bacak proksimalde yaralanma, sağ bacak açık femur ve patella kırıkları, sol bacak açık tibia fraktürü

Sol siyatik sinirde multiple seviyeli hasar

Sol bacakta duyu ve motor fonksiyon tam kaybolmuş

Vaka 1

3 ay sonra posterior tibial sinir 230 cm allogreft (23 cm boşluk x 10 lif) ile rekonstrükte edildi

26 ay immünsüpresyon

Sol ayak plantar bölgede koruyucu duyuyu kazandı

Titreşim eşikleri; plantar yüzey 3.61, dorsum 4.7

Dizin distalinde motor fonksiyon gözlenmedi

Vaka 2

12 yaş, erkek

Sağ bacakta grade açık tibia-fibula kırığı ve yumuşak doku kaybı

Posterior tibial sinirde total motor ve duyu kaybı

Kemik grefti ve flep operasyonları

Vaka 2

4 ay sonra posterior tibial sinir 160 cm allogreft (20 cm boşluk x 8 lif) ile rekonstrükte edildi

19 ay immünsüpresyon

Ayak plantar yüzeyde koruyucu duyu kazanıldı

Postoperatif 45. ayda vibrasyon eşiği 1.5 - 2.3

Ayak plantar yüzede yüzeyel dokunma duyusu karşı sağlam ayağa göre 8/10

Gastroknemius motor fonksiyonu kazanıldı (rekonstrüksiyon proksimalindeki sağlam bir motor dala bağlı)

Vaka 3

15 yaş, kız, sağ elini kullanıyor

Sağ brakiyal plexus yaralanması, brakiyal arter hasarı

Radial, median ve ulnar sinirde tam fonksiyon kaybı

Tromboembolektomi, brakial arter onarımı

Vaka 3

8 ay sonra median (37 cm x 4 allogreft lif) ve ulnar sinirde (15 cm x 2 otogreft ve 2 allogreft) rekonstrüksiyon

Radial sinir kontüze fakat intakt olduğu için rekonstrükte edilmedi

33 ay sonunda ekstrinsik ulnar ve ve median kaslarda mükemmel reinnervasyon gözlendi

Sağ elde yüzeyel dokunma duyusu kazanıldı

Radial sinir fonksiyonları geri kazanılmadı

Vaka 4

3 yaş, kız

Sol humerus distal seviyede ulnar ve radial sinir yaralanması, sağ radius ve scalp hasarı

Dirsek eklemi parçalanmış, proksimal ön kol kasları kaybolmuş

Median sinir fonksiyonu +, radial ve ulnar fonksiyon –

Vaka 4

5 ay sonra radial ve ulnar sinir rekonstrüksiyonu

Postoperatif 18. ayda ulnar sinir motor fonksiyonu – 4. ve 5. DİF fleksiyonu, parmak ekstansiyonu görüldü

Kas kaybından dolayı bilek ekstansiyonu görülmedi, daha sonra tendon transferi yapıldı

Postoperatif 30. ayda 5. parmakta iki nokta diskriminasyonu 3 mm

Vaka 5

26 yaşında kadın, sağ el dominant

Fasiyal fraktür, sol humerusta açık kırık, sol üst ekstremitede radial, ulnar, median sinir yaralanmaları

Median ve ulnar sinirde önemli boşluk, radial sinirde tam fonksiyon kaybı, yaralanmanın distalinde motor ve duyusal fonksiyoların tam kaybı

Vaka 5

Sural sinir ile anterior interosseöz sinire otogreft

Radial sinir (20 cm x 5 allogreft), ulnar sinir (15 cm x 4 allogreft), median sinir (22 cm x 3 allogreft)

Postoperatif 41. ayda flexor carpi ulnaris ve parmak fleksörleri ve tenar kaslarında reinnervasyon

Median sinir dağılımında yüzeyel dokunma duyusu

Düşük el

Ekstrinsik median sinir ve ulnar sinir fonksiyonu – güçlü bilek fleksiyonu

Vaka 6

16 yaşında erkek, sağ elini kullanıyor

Sol kol üst kısımda yumuşak doku yaralanması

Yara distalinde motor ve duyusal kayıp var

Aksiller ve brakiyal arter rekonstrüksiyonu

Median sinir (23 x 7 allogreft), ulnar sinir (18 x 2 otogreft 3 allogreft), radial sinir (27 cm x 1 otogreft 5 allogreft)

Vaka 6

Postoperatif 3. haftada sol kolda ödem ve eritemle hastaneye başvurdu

Antibiyotik tedavisi aldı

Siklosporin seviyesinin subterapötikti, doz yükseltildi

12 gün sonraki incelemede radial sinir allogreft alanında kalınlaşmış bir kord gözlendi

Immünsüpresyon seviyesi düzenlendi ve greft için yeniden listeye alındı

Vaka 7

24 yaşında erkek

Sol femur kapalı midshaft kırığı, sol tibia ve fibula açık kırık, alt bacağın distalinde yumuşak doku hasarı ve tibial sinir yaralanması

Açık redüksiyon ve internal fiksasyon yapıldı fakat tibiada gecikmiş kaynama, fibulada malunion

Vaka 7

5 ay sonra posterior tibial sinir rekonstrükte edildi (2 otogreft ve 8 allogreft)

Postoperatif 9. ayda;Tinel bulgusu gelişti

Ayağın plantar yüzünde duyu kazanıldı

24. ayda ayak tabanında monofilament basıncı 4.08-4.93 olarak ölçüldü

Tartışma

İlk sinir allogrefti 1885’te

Genellikle fonksiyonel kazanımlar zayıf

Mikrocerrahi tekniklerinin gelişmesi, sinir regenerasyonunun daha iyi anlaşılması ve immünsüpresiflerin kullanılmasıyla daha iyi sonuçlar

6. vakadaki hızlı, agresif ve tam rejeksiyon sinir dokusunun non antijenik olmadığını gösterir

Allogreft rejeksiyonunun engellenmesi için çalışmalar

1 hafta soğuk prezervasyon canlı Schwann hücrelerini azaltmıyor; fakat MHC-II ekspresyonunu azaltıyor

5°C’de saklanan greftlerde myeline fibriller 22 veya 37°C’dekilere göre daha fazla

Acil - elektif

Tacrolimus ve siklosporin kullanımıyla daha iyi sinir rejenerasyonu gözlendi

6. vakada allogreftin rejeksiyonuna rağmen siklosporinin rejenerasyonu arttırdığı gözlendi

Siklosporin veya takrolimus kullanımının regenerasyon üzerine etkilerinin karşılaştırıldığı fare deneylerinde takrolimus kullanımının daha etkili olduğu gözlendi

Nonimmünsüprese hastalarda greft alanında skar ve fibrozis gelişerek rejenere olan konak hücrelere mekanik bir bariyer oluşturur

Immünsüprese hastalarda allogreftteki donör Schwann hücreleri zamanla kaybolur, yerlerine konak doku komponentleri gelir

Rejenerasoyn tamamlanıp end-organ bağlantıları sağlanınca immünsüpresyonun kesilmesi iyileşmeyi engellemez

ÖzetKesilmiş sinir sonlarının direkt sütürünün diğer yöntemlerden daha iyi olduğu savunulmuş

Uzun sinir kayıplarında kullanılan otogreftler direkt sütür için yeterli olmadığından allogreft kullanımı araştırılmış

Sinir allogreftleri hedef antijen uyarılarını kaybedip tamamen konak dokusuna dönüştüğü için immünsüpresif ihtiyacı sınırlı

Soğukta prezervasyon antijenik yükü azaltır, immünsüpresyon süresini azaltmada tacrolimus ve siklosporin ile sinerjistik etkilidir

Teşekkürler