Çocukta sıvı elektrolit ve dehidratasyon

Burak Çağrı AKSU| Gonca SET| Hacı Mehmet ÖZVARİNLİ

Ağustos

2007

Kuru Ağırlık

40%

İntraselüler

Sıvı

40%

İnterstisyel

Sıvı

% 15

Plazma

5%

ESS

20%

Total Vücut Sıvısı Dağılımı

ESS sıvının %1-3 lük kısmını ise transselüler sıvı oluşturur.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Prematüre Neonatal 1 Yaş Erişkin

ESS 50 45 25 20

ISS 30 33 40 40

Kuru Ağırlık 20 22 35 40

%50

Büyüme & Vücut Sıvı Kompartmanları Arasındaki İlişki

%45 %25 %20

TVS (L) = 0.61 x vücut ağırlığı (kg) + 0.251

Pratikte kullanılmaz deneysel amaçlı çalışmalar için.

ESS sütçocuklarında vücut ağırlığının kabaca % 30 udur.

Daha büyük çocuklarda ise

ESS (L) = 0.239 x ağırlık(kg) + 0.325 formülü ile hesaplanır.

Buna göre 20 kg lık bir çocukta ESS miktarı0.239x20+0.325= 5.1 L dir.

İyon Plazma İnterstisyel İntraselüler

Katyonlar (+) mEq/L

Sodyum 140 143 10

Potasyum 5 5 158

Kalsiyum 5 5 Eser

Magnezyum 2 2 32

Toplam 152 155 200

Anyonlar (-) mEq/L

Klor 103 116 4

Bikarbonat 25 28 10

Protein 15 2 65

Org. Asitler 6 6 4

Fosfat 2 2 95

Sülfat 1 1 22

Toplam 152 155 200

Osmoz : Seçici geçirgen bir zardan suyun derişiminin az olduğu taraftan çok olduğu tarafa difüzyonudur.

Bir çözeltinin osmolar derişimi Kilogram su başına çözülmüş madde olarak hesaplanırsa (örn: 30 mOsm / kg) osmolalite;

Litre su başına çözünmüş madde olarak hesaplanırsa (örn: 50 mOsm /L) osmolarite ile ifade edilir.

Suyun yarı geçirgen bir zardan geçişini durdurmak için gerekli karşı basınca osmotik basınç denir. Suyun geçerken zara uyguladığı basınç da denebilir.

Bir çözeltide parçacıkların oluşturduğu osmotik basınç, sıvının birim hacmindeki parçacık kütlesi tarafından değil, parçacık sayısı tarafından belirlenir.

•Osmol derişimin parçacık sayısı olarak ifade edilmesidir.

•Bir osmol, ayrışmadan çözünen bir maddenin bir mol (6.02 x 10^23) gramıdır.

1 mol glikoz (180 gr) = 1 osmol glikoz

Çünkü: glikoz çözündüğü zaman parçalanmaz, molekül sayısı aynı kalır.

Örn:

1 mol glikoz + 1 kg sudan oluşan çözeltinin osmolalitesi 1 osmol dür.

Sodyum Klorür (NaCl) gibi bileşiklerde ise durum farklıdır. Bu tür iyonik bileşikler çözündüklerinde iyonlarına ayrılır ve eğer NaCI örneğindeki gibi tamamen iyonlarına ayrılıyorlarsa osmolaliteleri molar kütlelerinin iki katıdır.

1 mol NaCI + 1 kg su = 2 osm/kg çözelti.

Çünkü : NaCl çözüldüğünde Na ve Cl olmak üzere

iyonlarına ayrışarak ortamdaki partikül sayısının 2 katına çıkmasına sebep olur. (osmolalite kütleye değil partikül sayısına bağlıdır.)

•1 kg suda çözünmüş olan 1/1000 osmol katı maddenin

osmolalitesi 1 miliosmol dür ve 1 mOsm olarak ifade edilir.

•Hücre içi ve hücre dışı sıvıların normal osmolaliteleri 287

mOsm/kg dir.

•1 mOsm/kg lik derişim farkı 19,3 mmHg lik osmotik basınç

yaratır. Bu nedenle vücut sıvıların yaklaşık osmotik basıncı

290x19,3= 5500 mmHg civarındadır.

2 x [Na] + [ glükoz (mg/dl) / 18 ] + [ BUN / 2.8 ]

= mOsm/kg (normali 287+-7)

Örn:

( 2 x 140 ) + ( 90 / 18 ) + ( 14 / 2.8 ) = 280 + 5 + 5 = 290 mOsm/kg

• Bir element veya bileşiğin ekivalan ağırlığı, 1 mol hidrojen ile birleşen veya onun yerine geçebilen miktarını ifade eder; molekül ağırlığını değerliğe bölerek hesaplanır.

Ekivalan sayısı (Eq), ekivalan ağırlığın

gram cinsinden ifadesidir.

1 mol NaCl = 1 eq Na + 1 eq Cl

1 eq Na+ = 23 g/ 1 = 23 g

1 mol Na+ = 23g ise 1mol Na+= 1 eq Na+

1 eq Ca++ = 40 g / 2 = 20 g

1 mol Ca++ = 40 gr ise 1 mol Ca++ = 2 eq Ca++

1 eq = 1000 mEq

Sodyum Metabolizması

• Çocukların sodyum gereksinimleri 3-3.5 mEq/kg/günolup erişkinlere göre (2 mEq/kg/gün) daha fazladır.

• Ağızdan alınan sodyumun %98 i emilir.

• %90 ı idrar yoluyla, az bir kısmı ise ter ve dışkıyla atılır.

Sodyum metabolizmasını kontrol

eden başlıca sistem

Renin – Anjiotensin – Aldosteron

sistemidir.

Venöz dönüş -

Cardiak output -

Arteryal basınç -

Baroreseptörler -

Sempatatik akt. +

GFR -

H2O atılımı -

ekstraselüler volümde azalma

Renin +

Anjiotensin II +

Aldosteron +

Na geriemilimi +

Kan Osmolalitesi +

ADH +

H20 geriemilimi +

Plazma volümünde artış

Vücut sıvısında osmolarite düzensizliği?◦ Serum Na+ düzeyi

Asid-baz düzensizliği ?◦ FM,◦ Kan pH, pCO2, Bikarbonat

Potasyum düzeyi? Renal işlevler

◦ BUN, Kreatinin,

Kilo kaybı var mı ?◦ Öykü. önceki ağırlığı ◦ Fizik muayene ◦ İdrar dansite-osmolaritesi, TİT

Dehidratasyonun derecesi,sıvı kaybının vücut ağırlığına olan oranı olarak ifade edilir.

GD iyi olmaması

Kapiller geri doluş zamanı >2 saniye Mukozaların kuru olması Göz yaşının kuruması

Yakın zamandaki kilosu◦ İki bulgu var ise;%5 dehidratasyon ◦ Dört bulgu var ise %10 dehidratasyon (Ağır dehidratasyon)

% dehidratasyon: hastalık öncesi kg- hastalık kg x

100

hastalık öncesi kg

Hastalık öncesi tartı: Şu anki tartı x 100

100 - % dehidratasyon

Eğer hasta yakın zamanda tartılmışsa ,bu değer muayene sırasındaki ağırlıkla karşılaştırılarak,dehidratasyonun derecesi belirlenebilir.

Ancak çoğu zaman hastanın önceki kilosu bilinmediği için dehidratasyonun derecesi konusunda klinik bulgulara göre karar verilir.

Akut kayıplarda ağırlık kaybı yalnızca sıvı ve elektrolitlerin kaybına bağlı iken,kronik kayıplarda vücut kas kitlesinin kaybıda söz konusudur.

hafif orta ağırinfant % 5 (50ml/kg) %10 (100ml/kg) %15(150ml/kg)Çocuk % 3 (30 ml/kg) %6-8 (60ml/kg) %10(100ml/kg)Nabız normal hafif artmış çok artmış

KB N N-ortostatik ortostatik-şok

Dudaklar/ ıslak kuru parşomen

bukkal mukoza kağıdı

Gözyaşı var azalmış yok

Gözler N hafif çökük belirgin çökük

Fontanel N hafif çökük belirgin çökük

Deri turgoru Normal KDZ 2-4 san >4san,deri

azalmış soğuk,akrosiyanoz

İdrar dansitesi >1020, N idrar >1020, oligüri anüri

miktarı

Hafif dehidratasyonda klinik belirtiler belirgin değildir,daha çok öyküdeki aşırı kayıplara göre karar verilir.

Orta derecede dehidratasyonda klinik bulgular,dehidratasyonun derecesine ve hastanın yaşına bağlı olara belirgin olmaya başlar.

Ağır dehidratasyonda ise bulgular şoka yakındır.

Bu ilk muayenede elde edilen bilgiler tamamen gözleme ve tahmine dayalı subjektif bir öngörüdür ve uygulayıcılar arasında değerlendirme farklılıkları olabilir.Dehidratasyonun derecesini belirlemede laboratuar bulguları da genel kural olarak çok yardımcı değildir.

Çocuk daha önce sağlıklı ise◦ Ağır dehidratasyonlularda (>%10)

◦ Hipertonik veya hipotonik sıvı alanlar

◦ Bilinç değişikliği olanlar

Bazı klinisyenler◦ Sadece IV tedavi uygulanacak ise

◦ Kusma ve ishali olan tüm dehidrate çocuklarda

Daha önce bilinen hastalığı veya malnütrisyonu olanlarda

Dehidratasyonun tipi,kaybedilen su ve elektrolitlerin birbirlerine olan oranlarını ifade eder ve serum Na konsantrasyonu ya da plasma osmolalitesi olarak ölçülür.(Serum osmolaritesinin büyük kısmını Na oluşturur)

İzotonik,Hipertonik ve Hipotonik olmak üzere üç tiptir.

Çocuklarda görülen dehidratasyon tablolarının yaklaşık %70i izotonik dehidratasyondur.

İzotonik dehidratasyonda su ve tuz kayıplarının oranları vücut sıvılarındaki oranlarına eşdeğerdir.

Bu nedenle HDS ve HİS arasında osmotik denge farkı oluşmaz ve sıvı kaybı ön planda HDS‟dan olur.Klinik bulgularda buna bağlıdır.

Su kaybının elektrolit kaybından fazla olduğu durumlarda ortaya çıkar.

Elektrolit kaybı olmaz yada minimum olur.

Hastaya suyu görece az besinler ve sıvılar verilmesi

Osmotik yük farkından dolayı HİS‟dan HDS‟a sıvı kaybı olduğu için, HİS kaybı ön planda

En sık rastlanan hiperosmolar(hipertonik dehidratasyon) tipi hipernatremik dehidratasyondur.Daha çok ateş ve takipne gibi hissedilemeyen sıvı kayıplarının arttığı durumlarda görülür.

Diğer hiperosmolar dehidratasyonlarda(hiperglisemi,üremi) serum Na düzeyleri genellikle normaldir.

Serum [Na]>145 mEq/Lt

Klinik belirtiler[Na] >160 mEq/Lt ortaya çıkar.

Klinik bulgular daha az belirgin ancak hastalarda irritabilite,aşırı susuzluk hissi,bilinç değişiklikleri ve konvulziyon gibi MSS belirtileri görülür

Sağlıklı bir bireyde vücutta sodyum fazlalığı hipertonisiteye, susuzluk hissine ve ADH salınımına yol açar

Su içilmesi ve ADH salınımı ile vücut sodyumu normal değerlere getirilir

Hipotalamo-hipofizer aks normal ise tuz yüklenmesine bağlı hipernatremi nadirdir

Hücre dışı sıvıda sodyum konsantrasyonu arttığında HİS ve HDS arasında dengelenme hücreden sıvının dışarıya çıkmasıyla olur

Beyin hücrelerinden suyun çekilmesi ile beyin damarlarında gerilmeler ve bunun sonucu subdural, subaraknoid kanamalar gelişebilir.

Vücut suyunda azalma◦ Diabetes inspidus

Santral

nefrojen

◦ Gastroenterit

◦ Diüretik etkisi

◦ Yetersiz su alımı

Yetersiz anne sütü

Çevre koşulları

Sodyum fazlalığı

◦ Rehidratasyon sıvılarının hatalı hazırlanması

◦ Bebek sütlerinin hatalı hazırlanması

◦ Sıvı tedavisinde aşırı bikarbonat verilmesi

◦ Sodyum içeren lavman uygulanması

Elektrolit kaybının su kaybını aştığı durumlarda görülür.

Hiponatremi gelişir.

ESS hacim ve osmolalitesi azalır.

Su hücre içine dolar.(Osmolalitenin görece yüksek olduğu intraselüler alana)

Hipotonik dehidratasyonların başlangıcında HİS‟nın osmolaritesi HDS ile aynı oranda azalmaz.Dengeyi sağlamak amacı ile HDS hücre içi kompartmana geçer.

Sonuçta HDS kompartmanı küçülürken,hücre içi sıvı hacmi dehidratasyona rağmen fazla azalmamıştır.

Dehidratasyonun belirtileri hipertonik dehidratasyonun aksine,total sıvı kaybının derecesine göre çok daha ağırdır.

Serum Na içeriği genellikle üç mekanizma ile düşer:

◦ Total vücut suyunun eksikliği ve total vücut sodyumunun sıvıya oranla daha fazla eksikliği

◦ Total vücut suyunun fazlalığı

◦ Total vücut sodyumunun fazlalığı ve total vücut suyunun daha büyük fazlalığı

Total vücut suyunun eksikliği ve total vücut sodyumunun sıvıya oranla daha fazla eksikliği◦ Kusma◦ Diyare◦ Yanıklar◦ Diüretik fazlalığı◦ Mineralokortikoid eksikliği◦ Ozmotik diürez

Total vücut suyunun fazlalığı

◦ Uygunsuz ADH salınımı

◦ Hipotiroidizm

◦ Ağrı, heyecan

Total vücut sodyumunun fazlalığı ve total vücut suyunun daha büyük fazlalığı

◦ Nefrotik sendrom

◦ Akut ve kronik böbrek yetmezliği

◦ Kalp yetmezliği

◦ Siroz

Klinik belirtiler ve bulgular serum [Na+]<120 mEq/Lt ortaya çıkar◦ Uyuşukluk, kayıtsızlık◦ Oryantasyon bozukluğu◦ Kas krampları◦ Ajitasyon◦ Epileptik nöbetler◦ Koma◦ Bulantı◦ Reflekslerin azalması◦ Bilinç değişikliği

Kronik gelişir ise belirtiler siliktir.

“Düşmanını yenemiyorsan, önce parçalanmasını sağla !”

1. İdame Tedavisi

2. Açığın saptanması ve yerine konulması

3. Anormal yitirilenlerin izlenmesi ve yerine konulması

Hastamızın dengesini sürdürmesi, dengesi bozuk da olsa, bizim o dengeyi düzeltecek işlemleri yaparken geçen sürede, dengesinin yeniden bozulmaması için idame tedavisi uygulanır.

Her gün vucut ağırlığının her kg. için 80-100 ml "normal olarak" su yitiren organizmaya, kendisi alamıyor ise, bu suyu vermemiz gerekir.

Vücut ağırlığının her kilogramı için verilecek günlük sıvı miktarları :

İlk 10 kg için : 100 ml/kg

11-20 kg için : 1000 + 50 ml/kg

21 ve üzeri için : 1500 + 20ml/kg

Verilecek elektrolitler ise:

Sodyum 3-5 mEq / kg / günKlor 3-5 mEq / kg / günPotasyum 1 - 3 mEq / kg / gün

Bu veriler ile 10 kg. ağırlığındaki bir çocuğun günlük idame tedavisini düşünelim....

10 kg. ağırlığındaki bir çocuğun idame tedavisi planlanırken vücut ağırlığının her kg. için 100 ml'den günlük toplam 1000 ml. su vermemiz gerekir.

Verilecek elektrolitlerden ;

Na ve Cl 4 mEq / kg / gün'den

= 40 mEq

1 lt. Serum fizyolojik (SF) içinde 154 mEq sodyum ve klor bulunduğu için, yaklaşık 250 ml SF günlük Na ve Cl idamesi için yeterli olacaktır.

Kalan 750 ml suyu verebilmek için, elektrolit içermeyen ve damar içine verileceği için izotonik olan başka bir çözelti seçmemiz gerekir. %5 Dextroz (Dex) çözeltisi bu amaçla kullanabileceğimiz uygun bir çözeltidir.

Olgumuzun gereksinimi olan potasyum için de, bir ml.'sinde 1 mEq potasyum bulunan potasyum klorür (KCl) çözeltisinden 10 ml verilmesi yeterli olacaktır.

İstemimizi toplarsak:

250 ml SF + 750 ml %5Dex. +10 ml KCl

ya da ;

1000 ml 1/4 SF + 10 ml KCl biçiminde, daha kısa bir istem yazabiliriz.

Tedaviye yönelik dehidrasyonun en önemli yönü, derecesidir.

Vücut ağırlığının ;

%5'ine kadar olan kayıplar hafif,

%5-10 arası orta,

%10 üzeri ağır dehidrasyon olarak anılır.

Bu sınıflama bize dehidrasyonu düzeltmek için ne kadar sıvı vermemiz gerektiğini de gösterir

Hastamızın;

hafif dehidrasyonu var ise, ağırlığının %5„i, orta derecede dehidrasyonu var ise %10'u kadar sıvı vermemiz yeterli olacaktır.

Ancak verilecek sıvının miktarı yanı sıra cinsi de önemlidir. Sıvının cinsini saptarken, nereden yitirildiğini düşünmemiz, önemli ip ucu verecekitir.

Sıvının önemli bölümünün hücre dışı sıvıdan yitirildiğini düşünürsek, vermemiz gereken sıvının hücre dışı sıvıya yakın elektrolit yoğunluğunda olması gerektiğini buluruz.

Öyleyse hücre dışı sıvı gibi yüksek sodyum içeren SF veya Ringer Laktat gibi bir çözelti kullanacağız.

Bu sıvıyı verirken seçilecek hız;

yarısını hızlı, yarısını yavaş vermektir. Burada hızlı ve yavaştan kastedilen, sıvının yarısını 4-8 saatte, yarısını ise 12-16 saatte vermektir.

Hastamızın 5 kg olduğunu ve hafifdehidrasyonu bulunduğunu düşünür isek, budehidrasyonun düzeltilmesi için verileceksıvının 5000*%5 'den hesaplanarak, 250ml olacağını, verilecek sıvı türünün SF olacağınısöyleyebiliriz..

Hastamızın 24 saatlik istemini artık hemşiresine yazalım:

500 ml 1/4 SF + 5 ml KCl (idame)

250 ml SF yarısı 4, kalan yarısı 12 saatte gidecek. (defisit)

İdame tedavisi sırasında ağızdan almayanhastamızın, normal sıvı-elektrolit kayıplarınıdüşünürek vereceğimiz sıvı-elektrolitihesaplamıştık. Ancak hastamızın normaldeolmayan kayıpları da olabilir.

Örneğin nazogastrik sonda takılıp, mide salgısının boşaltılması gerekebilir. Ya da, hastanın ateşi yükselerek, normalde yitirmediği kadar sıvı-elektroliti yitirmeye başlayabilir.

Bu gibi anormal kayıpları da yakından izlemeli, gerektiğinde yerine koymalıyız.

Eğer hastamız tedavimiz sonucunda dengede ise, yapacağımız şey idame tedavisine devam etmektir.

Ancak hastamızın hala açığı var veya açığı gelişmiş ise, idame yanı sıra bu açığıda kapatacak önlemleri almamız gerekir.

Başka bir deyiş ile, hamlelerimizi yeni baştan planlamalıyız….

Verilen örneklerde hastamızın böbrek işlevlerinin normal olduğu kabul edilmiştir.

Eğer hastamız normal idrar çıkışı olmayan bir olgu ise, vereceğimiz sıvı nasıl olmalıdır dersiniz?

Evet, sıvı-elektrolit tedavisinin böbrek yetmezliği olan olgular, yenidoğan bebekler gibi çok özel uygulama alanları da vardır.

Ancak bu olgularda da ana strateji aynıdır: Düşmanını üçe böl ve teker, teker yen…!

Oral sıvı tedavisi uygun bileşimde bir solüsyonun hastaya içirilerek, buna olanak yoksa nazogastrik tüp ile verilerek uygulandığı bir sıvı tedavisi yöntemidir.

1. Ucuz

2. Kolay uygulanabilir

3. Enfeksiyon riskinin IV tedaviye oranla çok düşük olması

Oral Sıvı Tedavisinin Tercih Edilmemesi Gereken Durumlar:

1. Ağır Dehidratasyon

2. Kusma

3. Ağır İshal

4. Glukoz Intoleransı

5. Batın Distansiyonu

Pediatri (1,2) Neyzi

Nelson Text Book of Pediatrics

http://www.aucc.kongresi.net/kurs/sivielek/sivieleks1.html