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Ponencia de Joan Gené Badía (CAPSE-ICS. Universitat de Barcelona) en la Jornada sobre Gestión Clínica y Atención Primaria desarrollada en Asturas el 16 de diciembre 2008
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Dejemos de responder a la demanda ypasemos a atender las necesidades
Joan Gené BadiaCAPSE-ICS
Universitat de Barcelona
El modelo está en crisis
Atención Primaria
Atención Hospitalaria
Nuestro modelo
Hospital
AtenciónPrimaria
Socio-saniarios
Comunidad
Tasas de contactos por 100 habitantes
Hospital
AtenciónPrimaria
Socio-saniarios
Comunidad770 %
12 %
1 %
Gerencia única
Paradojas del modelo• Atención primaria debe “resolver”
y “contiener”. La secundaria queconsume más no se cuestiona
• La población presenta patologíascrónicas, mientras el sistema estápreparado para atender patologiaaguda
• Gestión empresarial pero conpacientes cautivos
• Evidencia científica, pero libertadpara organizar la atención clínica
• Todo para pacientes yprofesionales pero liderazgo degestores y políticos
Nuestro modelo sólointenta dar una
respuesta eficiente a lademanda de asistencia
Propuestas del Plan de Innovación
• Paciente centro del sistema.– auroresponsabilización, autocuidado y
capacidad de elección.
• Liderazgo profesional• Gestión territorial• Integración horizontal de servicios• Integración de salud pública y
atención social• Pago capitativo
Estrategias dominantes
Años 80: contención de costes
Años 90: búsqueda de la microeficiencia
Años 00: búsqueda de la efectividad
Promesas de Obama• Cobertura universal.• Reducciones de impuestos para el
15% de los americanos que no estánasegurados
• Incluir en Medicaid hasta el 300% delnivel de pobreza
• “National Health Insurance Exchange”• Paquete de cobertura mínima• Modelo de Massachussetts• Coste estimado de 100 000 000 000 $• Los proveedores, las farmacéuticas y
los planes de salud temen perder susmárgenes de beneficio
Visita NHS Kaiser Beacon Sites
La experiencia Kaiser Beacon Sites
• Chris Ham visita y estudia el modeloKaiser Permanente
• Propone iniciar proyectosdemostrativos en 3 territoriosNHS basados en el modelo Kaiser
• Cada territorio NHS Kaiser BeaconSite desarrolla una masa crítica deproyectos demostrativos
• Apuesta por la integración deservicios y no por los serviciosintegrados
• La gestión se centra en las patologíascrónicas
• El ingreso hospitalario urgente o noprogramado es un fracaso del sistema.
• El hospital es un centro de coste, nouna unidad de negocio
• Gestión activa de los pacientes dentro yfuera de los hospitales: gestión decasos, atención telefónica proactiva...
• Da soporte a los pacientes parafavorecer el autocuidado y laresponsabilitzación sobre su propiasalud
Claves del éxito de Kaiser (I)
Claves del éxito de Kaiser (II)
• Grandes inversiones en tecnología
• Historia clínica única
• Desarrollo del liderazgo de losprofesionales
• Modelo proactivo orientado a lasnecesidades y basado en las guías depráctica clínica y en las rutasasistenciales
• Las enfermeras lideran y ofrecenservicios dentro de este escenario deatención integrada
• Se desarrollan estrategias deintegración de servicios sanitarios ysociales. Por ej. la co-localización.
• Cronicidad y comorbilidad• Se duplicará el número de > 65 a
con procesos crónicos• cronicidad 80% consultas AP y• 60% de camas hospitalarias• 2/3 ingresos no programados són exacerbaciones de
enfermedades crònicas• Sera la principal causa de discapacidad en el año 2020• Enfernedades crónias responsables del 60% de la mortalidad
mundial
El nuevo entorno
Evolución ingresos urgentes en el ReinoUnido
Projección del número de ingresos por ACS ajustados por edad y sexo
Font: Dr. Foster Intelligence, 2006
50000
70000
90000
110000
130000
150000
170000
2003 2008 2013 2018 2023 2028
MPOC
Ins. Cardiaca
Card. Isquèmica
Una pequeña proporción de pacientes consumen unagran proporción de recursos
0.10
Font: Analysis of British Household Panel Survey
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresadosPro
porc
ión
días
de
hosp
italiz
ació
n ac
umul
ados
10% pacientes ingresados suman un 55 % dias de’hospitalitzación
50% pacientes ingresados suman un 10% dias de’hospitalitzación
5% pacientes ingresados suman un 42% dias de’hospitalitzación
Evolución dias hospitalitzación por Ucias en NHS
Font: Hospital Episodes Statistics; DH analysis
29.0
29.5
30.0
30.5
31.0
31.5
32.0
32.5
33.0
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Q1
Q2
Q3
Q4
Targ
et
2000-01 2001-02 2002-03 2003-04 2004-05 2005-06
EB
Ds
- mill
ions
Objectivo disminuir un 5% dias hospitalitzación por urgencias
Sistema de SaludOrganización atención sanitaria
Fomentoauto-
cuidado
Diseñosistema
prestaciónservicios
Suporteen la
decisiónclínica
Sistemasinformación
clínica
ComunidadRecursos yPolíticas
Equipo desalud
Proactivo
PacienteInformado
Activo
Resultados Clínicos y Funcionales
InteraccionesProductivas
Font: Ed Wagner. Mac Coll Institute
Modelo atención sanitaria i social Reino Unido
Nivell 1
Cuidado de la propiasalud
Nivel 2
Gestión de la enfermedad
Nivel 3
Gestión
de casos
El servicio adecuado para cada persona
Visión de la atención social Visión de salut
Assistencia domiciliària apersonas con altos nivelesde dependencia. Prevenir lainstitucionaització
Soporte a los cuidadores.Servicios ayuda adomicilio social
Inversión en elvoluntariadosocial. Serviciosde prevención
Personas con una situaciónaltamente compleja: mejorar la
atención de los pacientescrònicos. Prevenir la
hospitalitzación urgente
Pacientes de alto riesgo.Enferemedades de
intervencióne specífica.Diagnostico precoz
70-80% de losindividuos.
Promoción deestilos de vida
saludables
Reorganización de la provisión de servicios
• Modelo de trabajo cooperativo realizado por enfermeras queabordan y tratan pacientes en la comunidad y el domicilio
• Abordaje Proactivo – intervención precoz que prevé ingresoshospitalarios por urgencias y no programados y mantiene un buennivel de salud
• Relación longitudinal enfermera – paciente
• Reconoce los conocimientos y las competencias de estasenfermeras
• Proporcionen atención compartida: enfermeras - médicos de familia -especialistas - servicios sociales
Aportaciones de la bibliografiaModelo predictivo Procedencia datos
Emergency Admission RiskLikehood Index (EARLI)Lyon D., Reino Unido
Cuestionario autoadministrado en > 75 a.
Combined PredictiveModel/PARR++. King’s Fund,Reino Unido
Datos sistema información hospitalario (yAt. Primaria ?)
Scottish Patients at Risk ofReadmission /AdmissionISD Scotland (SPARRA)
Datos sistema información hospitalario
Probability of Repeated Admissions(PRA)Wagner, en 3 países europeos
Cuestionario autoadministrado en > 65 a.
Community Assessment RiskScreen (CARS), USA
Entrevista telefónica y cuestionarioautoadministrado > 65 a.
Sólo el 24% y el 35% de lospacientes identificados como“complejos” estaban includiosdentro de los programas deatención domiciliaria sanitaria ysocial respectivamente
Las “sorpresas” del modelo predictivo
Identificaciónpacientescomplejos: criterioso modelo predictivo
Gestión de casosproactiva yadaptada a lasnecesidades
Mejora calidadde vida y patrónde utilitzaciónde servicios
=+
Mecanismos para el abordaje proactivo
Modelos atención larga duración: modelo Kaiser
Gestiónde casos
Gestiónpatologias
Soporta delautocuidadp
Nivel 1Personas conenfermedadescrónicas y buencontrol
Nivel 2Personas conenfermedades cas deriesgo
Nivel 3Pacientescomplejos
PROMOCIÓ DE LA SALUT Personas sanas
Community Matrons
Case managers(IntervencionesEBM no realizadas)
TIC
Impacto sobre la utilización de servicios
GPC lideradas por NICE
Nuevo NHS Evidence (abril 2009)
Rutas Assistenciales (“Integrated Care Pathways”) locales
Comprar Encargar
Competencias del “comissioner” local
1. Lidera localmente el NHS2. Trabaja con todos los agentes comunitarios3. Hace participar a pacientes y ciutadanos4. Colabora con los clínicos5. Gestiona el conocimiento y evalua las
necessidaddes6. Prioriza las inversiones7. Estimula el mercado8. Promueve la mejora y la innovación9. Consigue contratos robustos y sólidos10. Gestiona el sistema de salug local11. Da sentido a las inversiones en beneficio de la
sociedad (value for money)
El modelo propuesto• Orientado a la necesidad• Paciente: escoge, participa y se responsabiliza de
su autocuidado• Gestiona el responsable del territorio• Liderazgo profesional• Estratifica la población por niveles de riesgo• Estrategias locales• Guías nacionales y rutas locales• Historia clínica única• Nuevos profesionales y nuevas competencias• Nuevos ámbitos asistenciales y nuevas tecnologías• Cooperación social - sanitaria
Lo tenemos casi todo, sólodepende de donde pongamos
el acento
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