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Tutte le procedure diagnostiche e terapeutiche
devono essere richieste solo se hanno un impatto
favorevole, cioè se modificano la gestione del
paziente e il risultato clinico
Appropriatezza e buona pratica medica
• risolvono o migliorano la sintomatologia• riducono mortalità e morbidità• rassicurano il paziente • migliorano la qualità di vita
Appropriatezza e consumo delle risorse
Valutazione professionale:
• Efficacia provata…
• …per la specifica indicazione richiesta
• Rischi “accettabili” rispetto ai benefici
Valutazionedell’organizzazione
sanitaria:
• “consuma” una appropriata quantità di risorse
• solo 1/3 dei paz. con cancro furono sottoposti a chirurgia curativa
• < 10 % presentavano un cancro in stadio localizzato
Sintomi d’allarme:DisfagiaCalo ponderaleAnemiaSanguinamentoVomito
Storia familiare di cancro gastrico
Età (aa)
Sintomi allarme
N° EGDs per trovare 1 Ca
N° EGDs per trovare 1 Ca localizzato
≥ 45 si 50
< 45 no 457 5.700
Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337
1 mese di raccolta dati;57 centri;8252 pts;
Liste d’attesa • Causa: eccesso di domanda e vincoli d’offerta
• Problema “maggiore” dei Servizi Sanitari a carattere universalistico;
• Vissuto dal cittadino come incapacità del Sistema di garantire accessibilità ai servizi;
• Possibile fonte di reale malgestione del problema sanitario del paziente;
• È un problema complesso, che non ammette soluzioni semplicistiche.
Quali prospettive ?• Probabile aggravamento per la crisi
economico-finanziaria;• Tagli di spesa: riduzione dell’offerta e
allungamento dei tempi di attesa;• Riduzione trasversale delle risorse;• Popolazione non esente : fuga nel privato• Aumento della popolazione in difficoltà
economica.
Bocconi .
CERGAS: Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale
Soluzioni organizzative
• Aumento dell’offerta;• Razionamento;• Potenziamento CUP• Informatizzazione• Compartecipazione (Tickets);• Tempi massimi d’attesa• Divieto di sospendere le
prenotazioni• Sanzioni ai D.G.• Monitoraggio• Gestione defezioni• ALPI
Soluzioni cliniche / professionali
Selezione delle indicazioni:
• Appropriatezza
• Priorità clinica
REPERTI RILEVANTI
Am J Gastroenterol; 2010, 105:1327-1337
NUOVI CASI DI TUMORE
Sens Spec VPP VPN
Linee guida ASGE 98 % 20 % 2 % 99,8 %
età ≥ 45 aa;sint. allarme
97 % 22 % 2 % 99,8 %
Gastroscopia : % di inappropriatezza
Italia
Autore n° paz% nonappr.
Rossi ‘02 1777 16
Bersani ’04 2000 10
SIED Nazionale ‘07 6270 23
AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 1351 30
GLOBALE 11.398 20
Altri paesi
Autore n° paz% nonappr.
Gonvers ‘96 450 43
Froelich ‘00 1681 39
Chan ’04 1076 12
Al Romaih ‘06 80 28
Kaliszan ’06 522 27
GLOBALE 3.809 20
Colonscopia : % di inappropriatezza
Italia
Autore n° paz% nonappr.
Morini ‘01 1123 29
Bersani ’05 2221 37
Grassini ‘07 1017 15
AIGO,SIED, SIGE Lazio ‘10 1489 29
GLOBALE 11.398 23
Altri paesi
Autore n° paz% nonappr.
de Bosset ’02 1144 23
Jabar ‘04 257 16
Balaguer ‘05 350 23
Siddique ‘05 736 24
Burnand ’06 561 14
Chan ’06 380 18
Adler ’07 605 14
Froelich ’07 553 28
Gonvers ‘075213 5213 27
GLOBALE 9449 23
44 centri; 6270 paz.;1 mese
Inappropritezza : 22,9 %Range nei vari centri: 2,8 % - 59 % ; mediana : 22,7
• MMG vs specialisti: 29,4 % vs 12,9 % (p<0,01)• Elezione vs urgenza : 24,6 % vs 4,3 % (p<0,01)• Ambulatoriali vs ricoverati : 26,3 % vs 11,2 % (p<0,01)• Età < 45 aa vs > 45 aa : 32 % vs 19,6 % (p<0,01)• Follow-up vs 1°esame : 30,4 % vs 19 % (p<0,04)• Non-accademici vs accademici : 24,7 % vs 19,5 % (p<0,01)
• > 150 paz. vs < 150 paz. : 22,5 % vs 23,7% (n.s.)
Colonscopia: inappropriatezza dei medici richiedenti
Speciailtà inappropriatezza
Gastroenterologo 9,5 %
Chirurgo 29 %
Medico di famiglia 25 %
Totale 17 %
Suriani R,J Ev Cl Pract, 2009,15:41-45
Colonscopia % di inappropriatezza
Petruzziello L., J Clin Gastroenerol, 2012,46,7:590
Tipo esame %1° esame 11Controllo 52
Controllo post-resezione 60
Controllo post-polipectomia 69
Radaelli F, Digestive and Liver Disease, 2012, 44: 748– 753
Appropriatezza del timing della colonscopia di sorveglianza post-polipectomia
L’esperienza della Provincia di Trento:priorità cliniche di accesso
• Modello RAO (Raggruppamenti di attesa omogenei);
• Prenotazione d’una prestazione basata non tanto su un principio cronologico (“chi arriva prima”); ma per principio di priorita’ clinica (gravità e complessita’ clinica)
• Coinvolte tutte le figure: MMG, Specialista, CUP, cittadini;
• Accolto nel Piano Nazionale Gestione delle liste d’attesa 2010-2011 e PSN 2011-2013
RAO “PAROLE CHIAVE" INDICATE DAL GRUPPO DI LAVORO:”GRIGLIE”
URGENTE(entro 24 h)
-emorragia digestiva in atto ( ematemesi, melena, enterorragia massima) (E-C);- corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E);
TIPO A (≤ 3 gg) LIVELLO DI PRIORITA' NON PREVISTO
TIPO B(≤ 10 gg)
-sanguinamento non compendiato come "tipo urgente" : rettorragia non grave, diarrea muco- sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C) ;-anemia sideropenica di primo riscontro con Hb< 10 g/dl (E-C);-“sintomi d'allarme" : vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia, calo di peso importante(10% negli ultimi mesi), massa addominale;-necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E) ;-sospette neoplasie rilevante radiologicamente (E-C) ;-altro ( 10%);
TIPO C(≤ 30 gg)
-anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico, mottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi)-sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E) ;-diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi;-riscontro radiologico di polipo (C) ;-altro ( 10% )
TIPO E(senza limite
max)
Altre indicazioni non compendiate nelle precedenti categorie:-sintomatologia tipo colon irritabile ( non già indagata con C) (C) ;-positività test del sangue occulto in asintomatico ( C ) ;-sindrome dispeptico-dolorosa < 45 anni (nell’attesa eseguire trial terapeutico;l’indagine potrà essere sospesa se vi sarà risposta alla terapia) ( E ) ;-ricerca varici esofagee ( E ) ;-biopsie per sospetta celiachia ( E ) ;-patologie minori già valutate endoscopicamente ( E ) ;
TIPO P(programmabile)
Screening ; controlli di eradicazione varici esofagee e di polipectomie ; follow up: di neoplasie, malattie infiammatorie croniche intestinali (Inflammatory Bowel Disease o IBD ), Barrett ( E-C ) ;
LEGENDAE= EGDS; C= Colonscopia; Altro 10%: qualsiasi condizione clinica non prevista dalle “parole chiave” che si ritiene giustifichi l’attribuzione a quello specifico raggruppamento
conclusioni• La maggior parte dei reperti “rilevanti” si
identificano quando l’indicazione è appropriata;
• La quasi totalità dei cancri si rileva quando le indicazioni sono appropriate, tuttavia:– I criteri possono essere migliorati
– La applicazione delle LG non può essere l’unico criterio decisionale, soprattutto quando la prevalenza della malattia è alta;
• L’aderenza alle linee guida è migliorabile.
conclusioni
conclusioni• la lunghezza delle liste d’attesa:– è il primo motivo di insoddisfazione dei cittadini– implica il rischio di malgestione della salute del paziente– peggiorerà in futuro– i programmi di screening costituiscono un ulteriore carico
per i Servizi
• l’appropriatezza e la gestione delle priorità cliniche costituiscono il principale strumento di intervento
• gli interventi sull’appropriatezza implicano condivisione (MMG, Direzioni Aziendali, cittadini) e devono coinvolgere gli Specialisti e le loro Società Scientifiche
proposte operative• monitorare :– le liste d’attesa– l’appropriatezza
• condizionare le prescrizioni :– formazione (?)– sistemi di prenotazione
vincolanti;
• organizzare liste di priorità
• rilevare gli eccessi di inappropriatezza (esempio Forlì)
• intervenire sui prescrittori meno virtuosi e sui contesti più a rischio:– MMG, Chirurghi,
Oncologi– endoscopie di follow-up
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