Diabetes Y Embarazo Casos

DIABETESY

EMBARAZODra. Jenniefer Cumes Macz

HGJJAB

Dra. Jenniefer Cumes Macz

Obstetrics & Gynecology, Oct 2003 2

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• 23 enero: Paciente de 24 años, unida,

originaria y residente de la capital, ama de casa, catolica.

• MOTIVO CONSULTA:MOTIVO CONSULTA: control prenatal• Paciente vista en clinica en consulta externa

de bajo riesgo cursando su 7mo mes de gestaciòn, refiere movimientos fetales, refiere sentirse bien, solamente lumbalgia por el peso de su abdomen refiere.

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1

• Antecedentes:Antecedentes:

• MED neg

• FAM. Abuela materna diabetica

Padre hipertenso

• QX neg

• TX neg

• ALEG neg

• GINECO-OBSTETRICOS:GINECO-OBSTETRICOS:

• G 3era. Gesta 3110

• Ur 3 / 6 /08 Confiable, No usa Acos

• Menarquia 11 años

• Peso producto anterior 7 lbs ( 33 sem)

• Ultimo parto feb 2007

• Otros antecedentes de importancia

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• Examen fisico en consulta prenatal (1era):Examen fisico en consulta prenatal (1era):

• P/a 120/70 fc 78 x’ fr 18 x’ TO 37.2

• Cotep, Cardio-pulmonar: normal

• Abdomen: RGI normales, utero gravido ocupado por feto unico vivo en cefalica, FCF 134 x’, mov fetales perceptibles, contracciones no palpables , AU 30 cms, TV diferido

• Laboratorios de Rutina:Laboratorios de Rutina:• Hematologia Hb 10.2 HTO 26 % GB 11,000

con formula normal• Plaquetas 180,000 VCM 11 • Orina PH 7 dens. 1.010 nitritos neg, prot +

glucosa ++++, GB 2 – 4 x camp, Eritros neg. • QQSS glicemia 189 mg/dl Creat 0.8 Bun 16

• VDRL neg VIH neg Grupo O RH +

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• IMPRESIÓN CLINICA:IMPRESIÓN CLINICA:

1. EMBARAZO 33 SEM2. DISOCIACIÒN UR/AU3. DIABETES GESTACIONAL

• Referida a clinica de alto riesgo solamente con solicitud de USG por disociación UR/AU

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• Fecha para USG 13 FEBREROFecha para USG 13 FEBRERO• FETO UNICO VIVO FCF 132 X

CEFALICA• AFI 20 CMS PFE 3,900 GRS IC:

1. Embarazo de 36 semanas por UR2. USG EXTEMPORANEO PARA CALCULO DE

EDAD GESTACIONAL

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• CITA EN CAR 28 FEBREROCITA EN CAR 28 FEBRERO• Paciente refiere disminución de mov fetales de 2

dias de evol, pero no consulto a emergencia porque ya estaba proxima su cita de la consulta

• E/F: P/A 130/80, FC 70x’, FR 18x’, Abdomen: utero gravido, No FCF, No se palpan movimientos fetales, No contracciones palpables

TV: cervix formado, posterior, orificios cerrados, semi-blando, sin borramiento.

• Labs de Ingreso: HB 11, HTO 30%

• Glucometer: 192 mg/dl

• USG:• Embarazo para 38 semanas por ur

• Muerte Fetal Tardia

• Plan: Ingresa para completar estudios y posterior inducción del parto.

CASO CLINICO # 1CASO CLINICO # 1• ORDENES:ORDENES:

– Ingresa a CPN– Reposo en cama– NPO HNO– Vigilar por hemorragia, dolor tipo parto– Sol. Salina 1,000 cc. IV a 80 gts x minuto– Med: ----– Labs: Hemato, Tiempos, QQSS, orina– RCS

CASO CLINICO # 2

• Pte. De 32 años, casada, evangelica, ama de casa, alfabeta.

• MOTIVO CONSULTA: Consulta a emergencia de maternidad por mareos de 4 horas de evol.

• Historia: Refiere que desde hoy temprano inicio con mareos, nauseas y debilidad generalizada, refiere tener sed, ha orinado 6 veces en el dia. Desde anteayer no ha tomado su medicamento para el azucar. GMT al ingreso: 175 mg/dl

CASO CLINICO # 2

• Antecedentes:– Mx Diabetes M. Desde hace 4 años Tx con

pastillas– Tx, Alerg, Qx. Neg– Fam: padre diabetico

• GO: G 2010 UR 10/11/08– Menarquia: 13 á, Ciclos regulares, No Acos– Control Prenatal con Medico Particular

CASO CLINICO # 2

• E/F: P/A 110/60, W: 146 lbs, FC 68x’, FR 20x’, Abdomen: utero gravido,

• AU 14cms, FCF 138x’, no contracciones palpables, TV: cervix posterior, orificios cerrados, No hemorragia, no hidrorrea

• IC:1. Embarazo de 19 sem X UR

2. Diabetes Tipo 2 descompensada

3. No trabajo de parto

CASO CLINICO # 2

• Pte es ingresada y estabilizada, se traslada a CPN y se le realiza USG control el cual reporta Embarazo de 20 semanas sin anomalias fetales evidentes hasta el momento, se dejo dieta a paciente de 1,800 kcal por 4 dias y controles de Glicemia se mantuvieron por arriba de 170 mg/dl, por lo que se decide iniciar insulina.

FISIOPATOLOGIAAumento de la resistencia a la insulina y reducción

de la sensibilidad a la acción de la insulina. (LPH, cortisol, progesterona, prolactina)

1er. Tri:Estrogeno estimula sensibilidad a la insulina. (estado anabólico) (hipoglicemias)

3er. Tri:

Marcada resistencia a la insulina, mayor riesgo de cetoacidosis en ambos tipos.

Pacientes mal controladas

Abortos espontaneosMalformaciones congénitas

Hiperglicemia e hiperinsulinemia fetal

Crecimiento fetal desproporcionadoMuerte fetal intrauterina (4 a 6 sem)Síndrome de Distress Respiratorio

Restricción del Crecimiento Intrautero

PreeclampsiaHipertensión y nefropatia

DIABETES GESTACIONAL

• Definición: Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable con establecimiento o identificación durante el embarazo.

• Raza negra, asiaticos, latinos, nativos americanos en alto riesgo para tipo 2

¿Por qué no realizar a todas las embarazadas screening test para

identificar DMG?

Para identificarla y dar apropiado tratamiento y

seguimiento. Para reducir la macrosomia fetal y el riesgo de muerte fetal.

Por la alta prevalencia de DMTipo 2 en ptes con DMG

Identificarla para posterior Retraso o prevenir la

Presentación del tipo 2

ANOMALIAS FETALES

• SISTEMA NERVIOSO anan, encef, mielo, esp b, holop

• SISTEMA CIRCULATORIO – CORAZONsitus i, trans g v, def septo, coart. A, hipop v i

• SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICOhip o ag sacra, lux cadera, pie equino, hipo femoral

ANOMALIAS FETALES• RENAL agenesia, hipoplasia,

poliquistico, hidronefro

• GASTROINTESTINAL atresia anorec, fistula te, atresia duodenal

• PULMONAR hipoplasia

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: DIAGNOSTICO

DE DMG• Iniciando con Historia clinica detallada en la

primera visita prenatal.• PACIENTES CON BAJO RIESGO DE DMG

< 25ä, peso corporal normal, no familiares en primer grado con DM, raza no considerada con alto riesgo, no historia de desordenes del metabolismo de la glucosa, sin antecedentes de mal resultado perinatal.

• Glicemia preprandial: (the fasting plasma glucose - FPG),

• Un valor de FPG > 126 mg/dl (7.0 mmol/l) indica un nuevo control para confirmar diagnostico.

• Un valor de FPG > 200mg/dl

• Normoglycemia: Glucosa <100mg/dl(5.6 mmol/l) en FPG test y valor 2-h post <140 mg/dl (7.8 mmol/l) en GTT.

• Controles de glicemia entre 24 a 28 sem.

Test de Sullivan:

TEST POSITIVO

Glicemia 140mg/dl(7,8 mmol/L) ó mayor

MEDIDO UNA HORA DESPUÉS

•50gr de glucosa oral sin importar la hora del dia ni la ultima comida.

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (GTT)

Previa glicemia preprandial100gr. Glucosa oral

Seguido de 3 tomas de glicemia cada horaDx DMG con 2 ó más valores alterados

Relizarla por la mañana, en ayuno de aproximadamente 10-12 horas y con una dieta los tres días previos a la prueba de una cantidad igual

o superior a 150gr/día de hidratos de carbono y actividad física normal. Durante la prueba, es

necesario mantenerse en reposo, sentado y abstenerse de fumar.

TTG tabla de valoresGlicemia NDDG Carpenter/

Coustan

Preprandial 105 95

1 hora 190 180

2 hora 165 155

3 hora 145 140

ADA (1997)Y OMS (1999)

• Pacientes el alto riesgo para DMG por su historia clinica, familiar, obesidad, deben estudiarse lo antes posible.

• Si la prueba inicial es negativa, nuevamente repetirla a las 24 a 28 sem.

• Pacientes encontradas como DMG antes de las 20 sem., considerar DM previa, realizar hemoglobina glucosilada por mayor riesgo de anomalias fetales.

• Glucosuria = pobre control glucosa serica.

META DEL TRATAMIENTOGLICEMIA MAS CERCANA AL NORMAL

• Ayunas < 95mg/dl• Preprandial en cualquier tiempo

>100mg/dl• 1 hr post prandial < 140mg/dl• 2 hr post prandial < 120mg/dl• Nocturna > 60mg/dl• Hem glucosilada < 6%

MANEJO Y SEGUIMIENTO• Visitas cada 1 a 2 sem hasta las 36 sem. Y

luego semanal

•Elemento clave: DIETA• Actualmente 2000 kcal:

– 35 kcal/kg paciente de bajo peso– 30kcal/kg peso promedio– 25kcal/kg sobre peso (12kcal/kg)– Incluso dietas de 1600 a 1800 kcal

MANEJO DE LA DIETA

• COMPOSICIÓN CALORICA:– 40 A 50% carbohidratos– 20% proteinas– 30 a 40% gasas insuturadas

• Distribuidas asi:– 10 a 25 % desayuno– 20 a 30% almuerzo– 25 a 40% cena

Adicionar: 2 refacciones 20 A

MANEJO Y SEGUIMIENTO

• Ejercicio: 20 a 30 min, 3 a 4 veces/semana

• Controles de glicemia cada 1 –2 hr postprandial:– Glic. Preprandial >95mg/dl– Glic. 1 hr post 130 – 140 mg/dl– Glic. 2 hr post >120 mg/dl

• Indicado intervención adicional

MANEJO HGJJAB• NORMAL 35 Kcal OBESA 30 Kcal

• Dieta 50 %carbs 25% prot 25% grasas

• Divididas– 30% desayuno– 30% almuerzo– 25% cena– 5% refa am y 10% refa pm

MANEJO Y SEGUIMIENTO• Uso de insulina en base al peso ideal y edad

gestacional:Peso ideal: talla – 100 x 0.9 = xxx

Insulina y trimestre

1er. TRI - 0.7 UI2do. TRI - 0.8 UI3er. TRI - 0.9 UI

Insulina y trimestre

1er. TRI - 0.8 UI2do. TRI - 1.0 UI

3er. TRI - 1.2 UI

MANEJO Y SEGUIMIENTO

• Periodo postparto:

• 15% de DMG continuaran intolerantes a glucosa.

• Continuar dieta y ejercicios

• Test postparto: TTG con 75gr. Glucosa a las 6 a 8 sem postparto

• Control antes de 3 años de FPG

CONSEJO PRECONCEPCIONA

L•Glicemia normal preconcepcional y 1er tri

•Hem glucosilada 1% menor al normal

•Descontinuar farmacos (IECA)

•Cambiar a insulina a las ptes. tipo 2

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

• ANOMALIAS CONGENITAS 6-12%

• Factor etiologico clave:

Pobre control durante organogenesis

• Hemoglubina glucosilada (2 a 3 meses) – 8.5% 3.4% de malformaciones

– 9.5% 22% de malformaciones

• USG nivel II 18 a 20 semanas

MANAGEMENT OF DIABETES MELLITUS COMPLICATING

PREGNANCY• Steven G. Gabbe,MD & Cornelia R. Graves, MD.

OBSTETRICS & GYNECOLOGY, Vol. 102, Number 4, Pags 857 - 867, Octuber 2003.

• Capitulo # 2, BURROW-DUFFY, 5TA. ED.

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