Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL

X X X X cHDL

TGL

ApoB

cHDL

TGL

ApoB

¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL

ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS

Jean Lobstein (1829)… Athere “papilla” y Sklero “duro”

Virchow (1854)… “trombosis”

Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)

Eugene Braunwald, M.D. Cardiovascular Medicine at the Turn of the Millennium: Triumphs, Concerns, and Opportunities. N Engl J Med 1997; 337:1360-1369

Aterosclerosis - enfermedad cardiovascular

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Framingham Health Study

1957 - HTA e hipercolesterolemia se relacionan con incidencia de cardiopatía

1961 - Se introduce el término factor de riesgo

1962 - Tabaquismo se relacionan con incidencia de cardiopatía

1970 - Se relaciona HTA con el ictus

1974 - Se relaciona la diabetes con la ECV

1977 - Se relaciona CT, cHDL, cLDL y triglicéridos con ECV

Factor de riesgo - aterosclerosis - enfermedad cardiovascular

1994 ESTATINAS

Control lipídico y morbimortalidad cardiovascular

Adaptado de Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279. La Rosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Estatinas, cLDL y Eventos cardiovasculares

cHDL

TGL

ApoB

X X X X

OBJETIVO cLDL “UTÓPICO”

Baigent, C. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 366, 1267-1278 (2005)

METAANÁLISIS CTT

↓ 21% RR

14 ensayos clínicos; 90.056 pacientes; 5 años

Estatinas, cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares

↓ 23 % episodios coronarios

↓ 19 % mortalidad coronaria

↓ 17 % ACV

↓ 38 mg/dL

Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of intensive LDL-cholesterol-lowering therapy: meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376:1670-1681

METAANÁLISIS CTT update

↓ 28% RR

5 ensayos clínicos tratamiento intensivo; 39.612 pacientes

Estatinas, , cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares

↓ 26 % episodios coronarios

↓ 15 % mortalidad coronaria (NS)

↓ 26 % ACV o

↓ 38 mg/dL… 1 año

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

cHDL

TGL

ApoB

¿cLDL? ¿OBJETIVOS?

Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS

1º

CONTROL cLDLCONTROL cLDL: : margen de mejoramargen de mejora……

CONTROL cLDL y no HDLCONTROL cLDL y no HDL: : margen de mejoramargen de mejora……

2006 -2007

Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS

Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS

ESC/EAS Guidelines for managment of dyslipidaemiasEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769-1818

RIESGO CV OBJETIVO cLDL

CLASE DE RECOMENDACIÓN

NIVEL DE EVIDENCIA

MUY ALTOECV establecida

DM2 o DM1 con LOD

ERC con FGE < 60 mL/min/1.73 m2

SCORE ≥ 10%

< 70 mg/dL o ↓50% cLDL

I A

ALTODislipemias familiares

HTA muy elevada

SCORE 5-10%

< 100 mg/dL IIa A

MODERADOSCORE 1-5%

< 115 mg/dL IIa C

cHDL

TGL

ApoB

ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

cHDL

TGL

ApoB

¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

EZETIMIBA

ESTATINAS

SECUESTRADORES BILIARES

HABITOS DE VIDA

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA

-Tomado de Masana L., Plana N. Actualizacion de las tablas de planificacion terapeutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc). 2010 Jun 19;135(3):120-3.

Estatinas de elección para reducir cLDL

- Tomado de Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326(7404):1423.

Estatinas de elección para reducir cLDL

Efecto inconstante y variable sobre cHDL ( 4–10 %) y triglicéridos (10-30 %)

ESTATINAS… de elección

ADHERENCIADOSIS ALTAS

Abandono a los 5 años 7% SIMV-40 y 14% ATORV-80

Adherencia 95% SIMV-40 y 89% ATORV-80

ESTATINAS… de elección

SEGURIDADDOSIS ALTAS

ESTATINAS… de elección

SEGURIDADDOSIS ALTAS

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

ApoB-48

MTP

MTP

NPC1-L1NPC1-L1

ABCG5-ABCG8

AGL

95%

I-FABPI-FABP

ENTEROCITO

Esteroles

(50%)

QUILOMICRONES

Ezetimiba

Resinas

Dieta

LINFA

LA “FUENTE INTESTINAL” DEL COLESTEROL

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

Placebo (n=409)Ezetimiba 10 mg (n=1234)

* p<0.01 vs placebo

0

5

-5

-10

-15

-20 -18,2*

0,9

-1.6

-1.0 *0

-8.0 *

Cam

bio

porc

entu

al m

edio

(%

) a

las

12

sem

anas

res

pect

o al

val

or b

asal

C-LDL C-HDL TG

Valores de TG expresados como mediana

Tomado de Knopp RH et al. Int J Clin Pract 2003;57(5):363-36818

N= 1719

EZETIMIBA

ESTATINA - EZETIMIBA

= ↑x3-4 dosis estatina

EFICACIA EN PRÁCTICA CLÍNICA

Díaz Díaz JL, M.SuárezTembra, J.A.Díaz Peromingo, M.Pena Seijo, T.Martínez Ramonde y A.Pose Reino. Eficacia y seguridad de ezetimiba en unidades de riesgo vascular. Rev Clin Esp. 2011. doi:10.1016/j.rce.2011.01.010

ADHERENCIA

EZETIMIBA

NLA Statin Safety Task Force

Práctica clínica habitual 2000-2004 (N= 473.343)

AmJ Cardiol 2006; 97 suppl:1-94c

SEGURIDAD

ESTATINA - EZETIMIBA

SEGURIDAD: interacciones

EZETIMIBE

ESTATINA - EZETIMIBA

IMPROVE-IT

Prevención 2ª (SCA)

SIMVASTATINA 40 mg/ Ezetimibe 10 mg SIMVASTATINA 40 mg

¿ EFICACIA CLÍNICA ADITIVA ?

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

+↓20%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

SECUESTRADORES BILIARES

Colestiramina (16-24 g/d), Colestipol (20-30 g/d) y Cholestagel (2.5-3.7 g/d)

MONOTERAPIA

↓ 18% cLDL

↑ 3% cHDL

↑ 10% TGL

COMBINADO

Estatina:↓ 15% cLDL

Ezetimibe: ↓ 10% cLDL

N=3.806; Prevención 1ª; ♂ 30-59 años; CT 265 mg/dL, cLDL 190 mg/dL, TGL < 300; segumiento 7,4 años

The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. JAMA 1984; 251:251-64

SECUESTRADORES BILIARES

LRC-CPPT

REVISIÓN SISTEMÁTICA 8 ensayos ; N=6.537

Studer M, Briel M, Leimerstoll B et al. Effect of Different Antilipidemic Agents and Diets on Mortality. A Systematic Review Arch Int Med 2005;165:725-730

SECUESTRADORES BILIARES

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

+↓20%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

?

• Diabéticos tipo 2 , entre 45-75 años, obesos, con HbA1C <11%, TA <160/100 mHg y TG <600 mg/dL

• OBJETIVO: mejorar control glucémico y de FRCV

• Aleatorizados a intervención intensiva sobre hábitos de vida (ILI) o educación (DSE)

ILI

OBJETIVO: ↓7% peso el 1º año y mantenerlo

MEDICOS DIETISTAS ENTRENADORES PSICÓLOGOS

MÉTODO: educación sobre dieta y ejercicio

DSE

MÉTODO: dieta 1.200-1.800 Kcal/d y ejercicio 6.5km en una hora 3 días por semana

El esfuerzo asistencial …

42 12 12 12

36

ILI

DSE

78 VISITAS +

12 SESIONES

3 3 3 3

El esfuerzo del paciente …6.5 km a paso ligero 3 días/semana

X 3

El esfuerzo del paciente …1.200-1.800 Kcal diarias

1.200 Kcal 1.400 Kcal 1.600 Kcal

Peso ↓5%Peso ↓5% HbA1C↓0.2%HbA1C↓0.2% PAS↓4.6mmHg

PAS↓4.6mmHg

PAD↓3.4mmHgPAD↓3.4mmHg

• Ensayo propuesto a 15.561 pacientes, rechazado por 7.957, no completado por 330. Efectivo sólo en el 46% de los posibles beneficiarios.

Los resultados …

cHDL ↑ 4mg/dLcHDL ↑ 4mg/dL TGL ↓ 23 mg/dLTGL ↓ 23 mg/dLLDL ↓ 13 mg/dL

LDL ↓ 13 mg/dL

↓ 10% cLDL↓ 10% cLDL

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

+↓20%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%

+↓10%

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

ACIDO NICOTÍNICO

↓ 10% cLDL

↑ 20% cHDL

↓ 30% TGL

Flushing

Ulcus péptico

ACIDO NICOTÍNICO

Bruckert E, Julien Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis.

Atherosclerosis 2010;210: 353–361

↓ 25 % RR ↓ 26 % RR

METAANÁLISIS 9 ensayos ; N=6.616

ACIDO NICOTÍNICO

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

+↓20%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%

+↓10%

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

+↓10%

FITOESTEROLES Y FITOESTANOLES

Sitosterol, Campesterol y Estigmasterol

DOSIS OPTIMA: 2 g/d

↓ 5-15% cLDL

No modifican cHDL ni TGL

EZETIMIBA

ESTATINAS

ACIDO NICOTÍNICO

↓cLDL

↓50%

+↓20%

HABITOS DE VIDA

SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%

+↓10%

HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL

115 ......... 100 ......... 70 mg/dL

+↓10%

100%

INTOLERANTES A ESTATINAS

NICOTÍNICO+ +

HABITOS DE VIDA

↓50% cLDL

cHDL

TGL

ApoB

ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”

cHDL

TGL

ApoB

ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”

APO A-I

COLESTEROL TOTAL

TRIGLICÉRIDOS

medición directa

medición directa

PARTÍCULAS ATEROGÉNICAS PARTÍCULAS ANTITEROGÉNICAS

COLESTEROL no HDL = CT – HDL

LDLLDL= CT – HDL + TGL/5

APOB-48

QM rVLDL

HDLmedición directa

medición directa

Lípidos, lipoproteínas y RCVLípidos, lipoproteínas y RCV

APOB-100 (una molécula por cada partícula)

IDL