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DISPLASIA DE DESARROLLO DE LA CADERA
DE LOS 2 A
LOS 6 AÑOS
Carmelo Arbona Jiménez Unidad Ortopedia InfantilHospital Universitario M. Valdecilla
DDC 2 – 6 AÑOS
Luxación de diagnóstico tardío.
Displasia / subluxación residual.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
Presente desde el nacimiento.
Importancia del screening neonatal.
70% más factores de riesgo en dx. tardíos.
Con estudio neonatal normal.
CLÍNICA LUX. UNILAT.
Abducción limitada Signo de Galeazzi
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
CLÍNICA LUX. UNILAT.
Marcha en Trendelemburg
Signo de Trendelemburg
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
CLÍNICA LUX. BILAT.
Abducción limitada pero simétrica
Signo de Galeazzi (-)
Cojera a veces bien enmascarada
Lordosis excesiva por contractura
en flexión de las caderas
Aumento rotaciones caderas
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OBJETIVOS
Obtener una reducción concéntrica y estable.
Obtener una articulación coxofemoral anatómica y funcionalmente normal en la edad adulta.
Evitar las 2 principales complicaciones: necrosis avascular y subluxación recurrente.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
PROBLEMAS
Cabeza femoral ascendida.
Músculos contraídos.
Displasia acetabular.
Anteversión femoral.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
PROBLEMAS
Corrección quirúrgica más compleja.
> riesgo de complicaciones.
Peores resultados.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
TRATAMIENTO
Hacer todo lo necesario de una sola vez para evitar hospitalizaciones y yesos postoperatorios repetidos y prolongados.
Si bilateral, intervalo 2-3 semanas.
No aumenta el riesgo de necrosis avascular.
Disminuye la rigidez articular.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
TRATAMIENTO
Reducción abierta.
+/- +/- derotación.
Osteotomía femoral acortamiento
+/- +/- varización.
Osteotomía pélvica.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
REDUCCIÓN ABIERTA
Claras ventajas sobre reducción cerrada en este grupo de edad.
- < tasas necrosis avascular.
- < incidencia subluxación tardía o displasia
acetabular residual.
- < incidencia de procedimientos
secundarios.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
REDUCCIÓN ABIERTA
Confirmación visual de la reducción.
Menor trauma para la cabeza femoral.
Eliminación de obstáculos extraarticulares.
Eliminación de obstáculos intraarticulares.
Valoración displasia acetabular y femoral.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
REDUCCIÓN ABIERTA
Abordaje ilioinguinal
de Smith-Petersen.
Capsulorrafia.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
DESCENSO CABEZA FEMORAL
Tracción prolongada ( 2 – 3 sem )
Tenotomía adductores y psoas.
Osteotomía de acortamiento femoral.
Facilitar la reducción.
Disminuir riesgo NAV.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
TRACCIÓN PROLONGADA
Datos insuficientes para apoyar su uso ( Weinstein 1997 , Kutlu 2000 )
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
> ayuda a la reducción
< tasa NAV
< tasa reluxación
No precisa tenotomía aductores.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
ACORTAMIENTO FEMORAL
OSTEOTOMÍA FEMORAL
Abordaje lateral.
Osteotomía subtrocantérea.
Placa DCP 4-5 orificios.
Acortar lo necesario.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
Corregir AF hasta ≈ 10º-20º
- si AF > 50º durante la RA
- si precisa gran RI en la RA
¿ Asociar varo ?
- si ángulo cervico diafisario en RI-abduc > 135º
- osteotomía intertrocantérea; placa angulada.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA FEMORAL
OSTEOTOMÍA FEMORAL
Remodelación completa del
ángulo cervicodiafisario .
No recurrencia de la
anteversión femoral.
► Si reducción concéntrica.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA PÉLVICA
¿ Es necesaria ?
Remodelación acetabular al menos hasta los 4 años.
Reducción + OF corrección displasia acetabular.
Corrección directa de la displasia acetabular.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
2 – 3 años:
- Si inestable por falta de cobertura acetabular tras
RA. ( precisa flexión )
- Sistemática ( 64% displasia residual en > 2 años )
> 3 años: generalmente sistemática.
OSTEOTOMÍA PÉLVICA
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA PÉLVICA
Requisitos:
- Reducción concéntrica
y congruente.
- Movilidad normal.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA PÉLVICA
Osteotomías de reorientación.
Osteotomías completas.
Precisan osteosíntesis.
Acetabuloplastias.
Osteotomías incompletas.
Estables intrínsecamente.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍAS DE REORIENTACIÓN
Modifican la orientación del
acetábulo.
No modifican el volumen
ni la morfología.
Objetivo: dar estabilidad en
posición funcional de carga.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE SALTER
Báscula en sínfisis pubis.
Mejora la cobertura anterolateral a expensas de estabilidad posterior ( ↓ anteversión acetabular )
Si se corrige en exceso la AF se puede producir subluxación posterior tras Salter.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE SALTER
Puede ↑ longitud del miembro.
Puede ↓ movilidad: flexión,
abducción y RI.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE SALTER
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE SALTER
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE SALTER
Rotura agujas.
Penetración articular.
Migración agujas.
Desplazamiento injerto.
Necesidad extracción.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
ACETABULOPLASTIA
Osteotomías parciales ( respetan una cortical )
Bisagra en el cartílago trirradiado.
Sólo reorientan el techo del acetábulo.
Reducen el volumen acetabular.
No descubren la cabeza femoral por detrás.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
ACETABULOPLASTIA
Ventajas: - No requieren fijación interna. - Corrigen mejor la displasia acetabular.
Riesgos: - Cierre prematuro cartílago triradiado. - Daño cartílago articular. - Disminuir el volumen acetabular.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE PEMBERTON
Respeta la cortical de escotadura ciática mayor.
Báscula del techo acetabular en el cartílago trirradiado
a la altura de ECM.
Báscula anterolateral.
Cobertura anterolateral.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE PEMBERTON
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE DEGA
Respeta la cortical medial del ilion.
Báscula del techo acetabular por encima del cartílago trirradiado.
Báscula sólo lateral.
Cobertura anterior, lateral y posterior.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
OSTEOTOMÍA DE DEGA
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
PLANIFICACIÓN
Valorar anteversión femoral y acetabular
TAC convencional TAC tridimensional
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
COMPLICACIONES
Necrosis avascular:
- Tasas equiparables a niños más pequeños.
- < 5 - 10% con relevancia clínica.
- Prevención: acortamiento femoral.
Rigidez:
- ¿ daño cartílago, fibrosis intraarticular ?
- tracción, rehabilitación; manipulación BAG.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
COMPLICACIONES
Reluxación:
- Reducción no concéntrica.
- Malrotación femoral.
- Insuficiente cobertura acetabular.
- Aflojamiento capsular.
- Mala inmovilización.
Displasia residual.
LUXACIÓN DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
DISPLASIA RESIDUAL
REPERCUSIÓN
La única garantía de una función normal de cadera el resto de la vida es una apariencia radiográfica normal al llegar a la madurez.
Una cadera inmadura no perfecta en cobertura, congruencia y concentricidad se deteriorará con el crecimiento.
DISPLASIA RESIDUAL
Subluxación: siempre sintomática.
Luxación con neoacetábulo: siempre sintomática.
20-50% osteoartritis cadera secundarias a subluxación o displasia acetabular residual.
DISPLASIA RESIDUAL
REPERCUSIÓN
Nunca aceptar una displasia residual aunque funcionalmente el niño se encuentre bien y clínicamente no presente alteraciones.
REPERCUSIÓN
DISPLASIA RESIDUAL
EVOLUCIÓN
Reducción cadera luxada
Remodelación acetabular
Profundización gradual Reducción oblicuidad
acetábulo techo acetabular
DISPLASIA RESIDUAL
Desarrollo acetabular hasta 8 años potreducción si ésta se hace antes de los 4 ½ años.
Displasia acetabular con cadera bien centrada: alta probabilidad de resolución espontánea.
DISPLASIA RESIDUAL
EVOLUCIÓN
EVOLUCIÓN
Tto correcto con Pavlik: desarrollo igual que población normal a los 18 meses de edad.
Displasia residual 3.5% - 17%
IA ↑ a los 18 meses: ↑ probabilidad displasia tardía.
CEA < 15º a los 5 años: displasia residual. CEA > 20º a los 5 años: desarrollo normal.
DISPLASIA RESIDUAL
Tras la reducción cerrada o abierta de una cadera la incidencia de displasia residual es mayor que tras el arnés de Pavlik.
TAC / RNM postreducción: no se han encontrado factores predictivos de displasia residual.
La aparición de la U radiológica en los 6 meses tras la reducción indica buen pronóstico.
EVOLUCIÓN
DISPLASIA RESIDUAL
Indice acetabular ≥ 25º
Ángulo acetabular
de Sharp > 42º
Línea de Shenton rota.
Ángulo CEA < 15º
SIGNOS RADIOLÓGICOS
DISPLASIA RESIDUAL
V radiológica. Suelo acetabular engrosado.
“Sourcil” irregular y verticalizado.
SIGNOS RADIOLÓGICOS
DISPLASIA RESIDUAL
Valoración cualitativa y cuantitativa de la deficiencia acetabular y de la esfericidad de la cabeza femoral.
Planificar tto en función del tipo de deficiencia.
Válido a partir de los 3 años.
TAC TRIDIMENSIONAL
DISPLASIA RESIDUAL
TRATAMIENTO
Si índice acetabular mejora progresivamente no precisa cirugía.
Se requiere un cambio de 4º-5º en el IA para estar seguro de que es real.
DISPLASIA RESIDUAL
TRATAMIENTO
Displasia acetabular en < 4 años con rotura línea de Shenton osteotomía femoral derotatoria varizante
Displasia acetabular sin mejoría a los 4 años
(2–3 años postreducción) osteotomía pélvica +/- osteotomía femoral.
DISPLASIA RESIDUAL
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