Distocias (Ginecologia)

DISTOCIAS

Barrios celaya alde itzelLazcano Vazquez Grecia

Hernandez Desiderio Dulce Ma.Gonzalez santiago Ely gabriela

Rodriguez Juarez Irving oswaldo

ORIGEN

DISTOCIA

Del griego:DIS: malo, difícil.

TOCOS: parto, el trabajo de parto o el parto difícil

Las distocias pueden ser debidas a varias causas, entre las que se encuentran:

•Distocias pélvicasóseas

•Distocias de tejidos blandos

•Distocias fetales

•Distocias debidas a los anexos ovulares.

•Distocias dinámicas

DISTOCIAS.

las incidencias de distocias a causa del canal óseo del parto han disminuido.

Se han propuesto diferentes clasificaciones de la pelvis por criterios anatómicos, etiológicos y biopatológicos, siendo la más usada la anatómica según Caldwell,Molloyy D’Esopo, quienes han descrito cuatro tipos clasicos de pelvis

TIPOS DE CADERA.

PELVIS GINECOIDE

Se caracteriza por tener un estrecho superior redondeado, el diámetro transverso máximo está aproximadamente a la mitad del conjugado verdadero.

tanto el segmento anterior como el posterior son amplios.

El arco subpúbico es mayor de 85º; las paredes de esta pelvis no convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.

Este tipo se encuentra con una frecuencia del 50%.

por su nombre expresa el tipo de pelvis más adecuado para el parto vaginal.

PELVIS ANDROIDE.

En el estrecho superior la parte anterior es angosta

El arco subpúbico es menor de 85º; las paredes laterales tienden a ser convergentes y las espinas ciáticas son prominentes.

Este tipo de pelvis se observa en un 26% de las mujeres.

Una pelvis androide presenta dificultades en el encajamiento y en la rotación en las variedades posteriores.

Pelvis infundibuliforme según la clasificación de González-Merlo

PELVIS ANDROIDE.

El estrecho superior tiene una forma ovoide.

El ángulo subpúbico

tiene una amplitud media, las paredes pelvianas a menudo convergen y las espinas ciáticas no son prominentes.

La frecuencia es de un 18% y prevalece en la raza negra.

Una pelvis antropoide presenta dificultades en el encajamiento y descenso en el estrecho inferior y en la rotación de las variedades transversa y posterior.

PELVIS PLATIPELOIDE

El estrecho superior es ovalado,el diámetro transverso es mayor que el anteroposterior.

El ángulo subpúbico es mayor de 90º; las paredes laterales son amplias y las espinas ciáticas no son prominentes.

Este tipo de pelvis se observa en un 5% de las mujeres.

Dificulta la rotación interna y presenta dificultades en el período expulsivo.

Esta pelvis es denominada, según González Merlo, como simétrica plana pura.

Existe combinación de varios tipos de pelvis.

Lo más importante es que cualquier disminución de los diámetros, independientemente del tipo de pelvis, puede causar distocia pélvica.

Con respecto al trabajo de parto, tienen mucha mayor importancia los diámetros pélvicos en los tres planos (superior, medio e inferior).

Evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la

semiología obstétrica

Evaluar correctamente las dimensiones de la pelvis teniendo en cuenta la semiología obstétrica.

•Diámetro conjugado diagonal.

•Amplitud del ángulo subpúbico.

•Tamaño de la escotadura sacrociática.

•Características del las espinas ciáticas y diámetro interespinoso.

•Curvatura del sacro.

•Inclinación del cóccix.

•Diámetro intertuberoso

ESTRECHEZ PÉLVICA.

Puede presentarse en el plano de la entrada a la pelvis, en el plano medio, o en el plano de salida o estrecho inferior.

Los diámetros importantes en el estrecho superior son el anteroposterior y el transverso.

ESTRECHEZ PELVICA DEL PLANO SUPERIOR.

Se considera estrechez pélvica en el plano superior un conjugado diagonal menor de 11,5 cm o un obstétrico menor de 10 cm.

Grados leves de estrechez pueden permitir encajamiento mediante el mecanismo del asinclitismo.

El asinclitismo anterior, en el cual la sutura sagital se encuentra más cerca del sacro.

ESTRECHEZ DEL PLANO MEDIO.

Son causas de distocia a este nivel:

las espinas ciáticas prominentes (diámetro interespinoso menor de 10 cm)

la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacrociática estrecha.

Las estenosis del estrecho medio originan las distocias pélvicas más importantes.

ESTRECHEZ DEL PLANO DE SALIDA O INFERIOR.

Casi siempre se asocia a estenosis del estrecho medio

Debe sospecharse cuando hay:

espinas ciáticas

sacro inclinado hacia adelante

diámetro anteroposterior del estrecho inferior corto (este diámetro va desde el borde inferior de la sínfisis hasta la punta del sacro)

disminución de la distancia entre las tuberosidades isquiáticas (diámetro intertuberoso menor de 8 cm).

Este tipo de pelvis se conoce como infundibuliforme.

OTRAS ALTERACIONES DE LA PELVIS DEPENDIENTES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Estas pelvis deformadas por diferentes causas como:

fracturas

debilidad muscular por polio

parálisis infantil

desviaciones de la columna, acortamiento de un miembro inferior

amputaciones

se traducen en alteraciones de los diámetros oblicuos del estrecho superior.

favoreciendo una desigualdad que, si es mayor de 1 cm, dificulta el descenso, encajamiento y rotación de la presentación

DISTOCIAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS.

constituido por aquellas distocias que tienen su origen en los tejidos músculo aponeuróticos que entran en contacto con el polo fetal durante el trabajo de parto

según su localización anatómica pueden ser de anexos del cuerpo uterino, del cuello uterino, la vagina, la vulva o el periné.

DISTOCIAS OCASIONADAS POR PATOLOGIAS DEL ÚTERO Y

ANEXOS.Los miomas uterinos localizados en el segmento inferior del útero, y en especial los de la cara posterior, pueden quedar atrapados en la pelvis.

Quistes ováricos pediculados grandes, mayores de 10 cm, que ocupen la parte inferior de la pelvis ocasionando la obstrucción mecánica y además el riesgo de ruptura del quiste durante el trabajo de parto.

Tumores retroperitoneales bajos.

Distocias dinámicas

cuantitativas

Se altera el tono uterino, la

frecuencia o la intensidad de las contracciones uterinas

Alteraciones del tono uterino.

El tono uterino normal durante el trabajo de parto oscila entre 8 y 12 mmHg.

Cuando sobrepasa de 12 mmHg constituye una hipertonía uterina.

Desde el punto de vista clínico, en la hipertonía uterina se observa que no ocurre la relajación normal entre una contracción uterina y otra

LA HIPERTONÍA UTERINA SE PRESENTA CUANDO HAY:

a) Hiperdinamia uterina por aumento de la intensidad o de la frecuencia de las contracciones

b) Incoordinación de segundo grado

c) Sobredistensión uterina

d) En casos de desprendimiento prematuro de placenta

Se asocia por lo general con el parto

obstruido y la hiperestimulación

iatrogénica.

El restablecimiento del flujo sanguíneo uteroplacentario ocurre durante el tiempo de relajación uterina con tono normal

La hipertonía uterina altera este mecanismo, ocasionando diversos grados de hipoxia fetal.

Hipotonía uterina

El tono uterino es menor de 8 mmHg.

No ocurre en forma aislada, sino que se asocia a otras distocias dinámicas por defecto (hipodinamias).

Tales como bradisistolia e hiposistolia.

Cuando esto se presenta ocurre prolongación del trabajo de parto, agotamiento materno y aumento del riesgo de infección.

Alteraciones de la frecuencia de las

contracciones uterinas.

Pueden ser por defecto o por exceso.

La ausencia absoluta de contracción uterina se denomina asistolia o inercia

Primaria: gestación prolongada.Secundaria: después de haberse iniciado el trabajo de parto, en pacientes con infección amniótica, deshidratación o desequilibrio electrolítico y agotamiento

La frecuencia menor de dos contracciones uterinas en diez minutos se denomina oligosistolia o bradisistolia.

El aumento de la frecuencia, más de cinco contracciones uterinas en diez minutos, se denomina polisistolia o taquisistolia

Alteraciones de la intensidad de la contracción uterina.

Se define hiposistolia si la intensidad de las contracciones uterinas es menor de 25 mmHg e hipersistolia cuando la intensidad es mayor de 50 mmHg.

Las alteraciones del tono, la frecuencia y la intensidad de las contracciones ordinariamente no se presentan en forma aislada, sino que pueden combinarse.

Distocias dinámicas cualitativas

Inversión parcial o total del triple gradiente:

Los componentes son: la duración, la intensidad y el sentido.

Cuando la inversión afecta un solo componente se denomina inversión parcial; si la inversión del gradiente afecta los tres componentes, inversión total.

Se altera el triple gradiente

descendente o el sitio de origen de la

contracción uterina

Inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico): cuando las contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo.

Inversión del gradiente de propagación y duración: se inician en el segmento inferior del útero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes) con duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo.

Inversión total de gradientes: inversión total de gradientes cuando las ondas al comenzar son más intensas, tienen mayor duración en el segmento inferior del útero y se propagan en forma ascendente.

Incoordinación uterina.

Se denomina marcapaso a la zona

uterina en la que nace la contracción.

En el útero humano normal existen

marcapasos a nivel de los cuernos

uterinos

En condiciones normales el

marcapaso derecho es dominante y las

contracciones provienen de uno solo, sin ocurrir

interferencia entre ambos

La incoordinación uterina puede ser de

primer grado cuando los dos marcapasos

uterinos difieren en el ritmo y se interfieren

mutuamente

Desegundo grado

(fibrilación uterina) cuando aparecen

además de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en diferentes zonas del

útero

Se diagnostican mediante monitoría

con tocodinamómetro y se pueden sospechar clínicamente cuando hay aumento de la frecuencia de las

contracciones y éstas tienen distinta

duración e intensidad

Las distocias dinámicas cualitativas se han tratado con despegamiento de membranas y amniotomía.

Actualmente se indica:

La hidratación adecuada de la madre

Sedación con meperidina.

Administración de analgesia peridural

Y de acuerdo con la evolución de la actividad uterina, conducción del trabajo ajustado al partograma con oxitócicos y monitoría fetal permanente

Otras distociasInfección por VIH en la

madreLas recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre:

La realización de la cesárea

La prevención del parto pretérmino

La reducción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas

El parto a menos de cuatro horas

Minimizar la exposición fetal a la sangre materna

En todos los casos se

deben ajustar las decisiones

según las condiciones

de cada paciente

Sin embargo, con una carga viral reciente

mayor de 1.000 copias puede estar indicada la

cesárea

Ya que la probabilidad

de transmisión perinatal

durante el parto vaginal

es mayor.

Por esta razón se recomienda

realizar una carga viral a

las 34-36 semanas de gestación

Cuando las cargas virales son menores de 1.000 copias/mm3 y la gestante recibe tratamiento, no ha sido posible determinar la utilidad de la cesárea en comparación con el parto vaginal.

Y a queda la probabilidad de transmisión perinatal con esta carga viral, es menor de 2%.

Es de resaltar que en mujeres no infectadas con

VIH el riesgo de complicaciones y muertes poscesárea es 6 a 7 veces

mayor que en posparto vaginal

Para disminuir este riesgo se recomienda el tratamiento de la

vaginosis o la cervicovaginitis

bacteriana, o bien, el uso de antibióticos

profilácticos

Se debe considerar el acceso, la adherencia

y el tipo de terapia antirretroviral, el

antecedente de control prenatal adecuado, la

eficacia en la disminución de la

carga viral y la edad gestacional a la

captación

Distocias dinámicas

La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica.

Puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo.

Las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias.

Pueden ocurrir hiperdinamias

cuando ya se ha iniciado del trabajo

de parto, y su origen puede ser

iatrogénico

Al aumento de la secreción de

oxitocina y a la contextura

vigorosa del miometrio.

Pueden ocurrir desde el inicio del trabajo de parto;

en tal caso se atribuyen a mayor

excitabilidad uterina

El síntoma principal es el aumento exagerado del dolor durante la contracción.

El signo clínico es aumento de la consistencia del útero (leñosa).

se evidencia mediante monitoría electrónica por aumentos de la duración de la contracción (mayor de 70 segundos), de la intensidad (mayor de 50 mmHg) y, secundariamente, del tono uterino

Prematuro de placenta,

desgarros del canal del parto

y atonía posparto.

Pueden provocar hipoxia y

sufrimiento fetal, parto precipitado,

ruptura uterina,

desprendimiento

ASINCLITISMO

Distocia por mala posicion de la cabeza fetal, en la cual la sutura sagital no se situa en el plano medio de la distancia entre el promontorio y el pubis, si no que se inclina sobre uno de los parietales.

Debe sospecharse desproporcion fetopelvica, cuando el asinclitismo no se corrige el encajamiento de retarda; cesarea

Presentacion compuesta: una o dos extremidades fetales entran simultaneamente con la parte fetal que se presenta en el canal pelviano.

Mas comun cefalica-mano.

Si se diagnostica al comienzo del trabajo del parto se debe dejar evolucionar y no romper las membranas; en la mayoria de los casos el miembo prolapsado se devuelve espotaneamente a medida que el parto progresa.

Si se consigue en etapa avanzada del trabajo de parto se puede tratar de reducir sin hacer muchos esfuerzos ya se su presencia generalmente no ocasiona problemas durante este, sobre todo en pelvis ancha y fetos pequeños.

MACROSOMIA FETAL

Recien nacidos comn peso mayor de 4.000 gramos.

El feto macrosomico puede causar distocia del estrecho superior,al no permitir el descenso y el encajamiento o en el estrecho inferior, dando origen a la distocia de hombros.

Se encuentra crecimiento uterino y debe sospechar se de diabetes mellitus u obesidad materna o antecedente de fetos macrosomicos.

Distocia de hombro

Impacatacion de hombro anterior detrás de la sinfisis del pubis materno, en lugar de sibrepasarlo

Suele ser imprevista, debe considerarse su posibilidad en fetos macrosomicos y cuando por ecogafria el diametro toracoabdominal es 1.5 cm mayor que el diametro biparietal o cuando la circunferencia del torax esta 1.6 cm o mas poe encima de la circunferencia cefalica.

La distocia de hombros puede ocasionar muerte fetal y alta morbilidad que incluye fracturas de humero, clavicula, lesiones severas del plexo

braquial, secuelas neurologiacas tardias.

En las madres puede causar hemorragia intensa, hematomas, ruptura uterina y

laceraciones vaginales o cervicales.

hidrocefalia

Aumento de liquido cefalorraquídeo en el sistema ventricular y los espacios subaracnoideos.

Causas: factores geneticos, factores virales, congenitas del sist. Nervioso central.

Se asocia con anomalias intra o extra craneanas.

Distocias por anomalias en los anexos ovulares.

Brevedad de cordon: cordon demasiado corto impide el descensode la presentacion o provoca el desprendimiento de placenta.

Es necesario sospecharlo cuando se comprueban signos de anoxia fetal sin causa aparente, falta de encajamiento, dolor uterino localizado.

Circulares del cordon: Debe sospecharse cuando hay desaceleraciones variables en la monitoría fetal, durante el trabajo de parto asociadas a signos de sufrimiento fetal sin causa aparente, o falta del descenso de la presentación, y se diagnóstica con la ecografía obstétrica, al observarse el cordón alrededor de la nuca fetal.

Distocias dinamicas

La contractibilidad uterina inadecuada se denomina distocia disfuncional o dinámica. La distocia dinámica puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. A su turno, las distocias de tipo cuantitativo pueden ser por aumento de la actividad uterina (hiperdinamias) o por disminución de la actividad uterina (hipodinamias).

Las hiperdinamiaspueden provocar hipoxia y sufrimiento fetal, parto precipitado, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, desgarros del canal del parto y atonía posparto.

Las hipodinamias pueden presentarse desde el comienzo o después

de iniciado el trabajo de parto. En el primer caso las causas suelen

ser inmadurez cervical, psicógenas (por aumento de la secreción de

adrenalina), desarrollo insuficiente del músculo uterino

Distocias fetales

Son ocasionadas por alteraciones en la situación, presentación, posición y actitud fetales; macrosomía fetal total o parcial (hidrocefalia, mielomeningoceles, higromas, tumores abdominales) o número de fetos (embarazo múltiple, siameses).

distocias absolutas aquellas que no permiten el nacimiento vaginal sin poner en riesgo la vida materna o fetal; entre éstas se encuentran: la situación transversa, la macrosomía fetal, la hidrocefalia y los gemelos unidos.

Otras distocias fetales se consideran relativas puesto que no necesariamente evitan el nacimiento vaginal, entre ellas: la presentación de pelvis, malas posiciones fetales, distocia de hombros y las distocias corporales.

Situación transversaOcurre una situación transversa cuando el eje longitudinal del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre. Ocurre en 1 de cada 300 partos, y como causas se invocan: prematuridad, multiparidad, tumores uterinos, úteros con alteraciones anatómicas, inserción baja de placenta y fetos con malformaciones o tumores.

El diagnóstico se hace por palpación abdominal con las maniobras de Leopold y el tacto vaginal, siendo fácil la confirmación por ecografía obstétrica, que además aporta otros datos sobre el feto y la placenta

una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal aun con fetos pequeños y es necesario practicar operación cesárea siempre.

Presentación de pelvisfeto presenta el polo

pélvico en vez del polo cefálico para el mecanismo del parto. Ocurreen. un 3 a 4% de todos los partos y se asocia con prematurez, malformaciones fetales, miomatosis uterina y placenta previa.

Presentación de pelvis completa.Ocurre cuando se conserva la actitud fetal: los muslos están flejados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del feto.

Presentación franca de nalgas. En este caso los muslos se

encuentran flejados sobre el abdomen y

las piernas extendidas sobre el

tronco. Al examen vaginal

solamente se palpan el sacro y los glúteos del feto. También se

conoce como pelviana franca.

Presentación incompleta mixta. En estos casos uno o

ambos muslos, o una o ambas piernas, se encuentran extendidas. Al examen

vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos (podálica).

Cuando se presenta deflexión de los miembros inferiores

del fetosuele acompañarse de

deflexión de la cabeza fetal y porlotanto existe mayor riesgo de retención de

cabeza.

La complicación más grave durante el parto en presentación de pelvis es la retención de la cabeza. Esto ocasiona asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la médula espinal.

La atención del parto por vía vaginal, cuando se decide hacerlo, debe reunir una serie de condiciones para optimizar el resultado:

Hacerse en medio hospitalario y por personal médico experimentado.

Estudio ecográfico previo

Valoración pélvica materna

Durante el trabajo de parto han de extremarse controles:

- frecuencia cardíaca fetal.

el partograma debe ser normal.

Modalidades de bregma, frente y cara

Son aquellas en las cuales se pierde la actitud fetal normal de flexión de la cabeza.

En la presentación de bregma hay una ligera deflexión de la cabeza de manera que el diámetro que se presenta es el fronto-occipital, que mide 12 cm; el punto de reparo es el bregma (B) y el tacto vaginal permite reconocer la fontanela mayor en el centro de la pelvis.

En la presentación de frente la deflexión es más acentuada, el diámetro de la presentación es el mento-occipital, que mide 13,5 cm; y el punto de reparo es la nariz(n).

Mala posición fetal

La forma más frecuente de mala posición fetal es la variedad occípitoposterior persistente, que puede tener una frecuencia de 10 a 15% de los casos y en la cual la rotación interna no sucede (9, 11).

causa se invoca estrechez pélvica relativa del estrecho medio.

desproporción cefalo pélvica. Debe sospecharse en casos de progreso lento dela fase activa del parto, dolor exagerado irradiado hacia la región dorsal, persistencia del reborde anterior del cuello y prolongación del descenso.