Dolor - Fisiopatología y Tratamiento

M I S A E L B A U T I S TAC G - 0 2 4 4

I N T E R N O D E M E D I C I N A

DOLORFISIOPATOLOGÍA Y

TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

Repercusión subjetiva de una enfermedad, bien como sensación física que responde al tratamiento

con analgésicos u otros medicamentos, o bien como reacción humana a las limitaciones de la

enfermedad

DOLOR

• Signo

• Motivo

Proteger• Función Localizar

Identificar

Calidad Evolución Sitio Hipersensibilidad Dx Tx

SISTEMA SENSORIAL DEL DOLOR

• Sensación • Describe  • Lleva a• Dualidad del dolor

• Dolor Central• Dolor Isquémico• Dolor Precordial• Dolor Sordo• Dolor Urente• Dolor Visceral

TIPOS

• Dolor Central

Sensación disestésica de intensidad variable, de carácter quemante y continuo, referida

generalmente a estructuras superficiales, con hiperrespuesta a estímulos cutáneos mínimos, acompañado de hemiplejía leve, hemianestesia

superficial persistente, hiperestesia y hemiataxia mínima

TIPOS

• Dolor Isquémico

Sensación disestésica, urente, de intensidad variable, continua, con periodos de exacerbación

en crisis, asociado a hipoestesia o disestesia y áreas de ulceración y gangrena, cuando está

referido a una extremidad

TIPOS

• Dolor Precordial

Sensación álgida, descrita en términos de opresión, constricción, pesadez o tirantez centrotorácica, que

puede irradiarse o no por los bordes esternales hacia los hombros, los brazos y las muñecas, así

como hacia la mandíbula y/o la región dorsal

TIPOS

• Dolor Sordo

Aquel que sin ser muy intenso se muestra insidioso o continuo y, generalmente, es difícil de describir o

localizar

• Dolor Urente

El que se percibe como escozor, ardor, sensación de quemazón o que abrasa

TIPOS

• Dolor Visceral

Dolor que se produce en las vísceras. Una característica del dolor visceral es que no es fácil de localizar y, en ocasiones, se puede referir a un área somática, como si esta fuera la causante del dolor

MECANISMOS PERIFÉRICOS

En los nervios periféricos se encuentran los axones de tres clases distintas de neuronas:

• Sensoriales Aferentes • Motoras • Simpáticas Posganglionares

MECANISMOS PERIFÉRICOS

Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes primarias están situados en los ganglios de las

raíces dorsales, a nivel de los agujeros vertebrales. El tronco del axón aferente primario, al bifurcarse, envía una prolongación que penetra en la médula

espinal y otra que inerva los tejidos periféricos

MECANISMOS PERIFÉRICOS

Las neuronas aferentes primarias se clasifican por su diámetro, su grado de mielinización y su velocidad de conducción en:

• A-beta (A5) • A-delta(A8)• Fibras C

MECANISMOS PERIFÉRICOS

Las fibras A5• Gruesas

roces ligeros• Respuestas máximas

estímulos del movimiento • Los nervios que se distribuyen por la piel • Excitación de estas fibras no produce dolor

MECANISMOS PERIFÉRICOS

Las fibras A8:

• mielínicas • finas

Fibras C:• amielínicas.

TérmicasMecánicosQuímicos

SENSIBILIZACIÓN

Es el proceso en el cual disminuye el umbral de excitación de los nociceptores aferentes primarios y

al mismo tiempo aumenta la frecuencia de descarga posterior a una estimulación intensa,

repetida o prolongada, aun disminuya la intensidad, todo esto, estando el tejido lesionado o inflamado

SENSIBILIZACIÓN

• La sensibilización esta favorecido por los mediadores de la inflamación, como la bradicinina, algunas prostaglandinas y los leucotrienos• Dolor por el contacto o la presión, inflamación e

hiperalgesia• En los tejidos sensibilizados cualquier estimulo

innocuo puede producir gran dolor, como puede ocurrir con las vísceras huecas

SENSIBILIZACIÓN

• Las fibras aferentes A5 y C en los tejidos normales, no lesionados ni inflamados: son insensibles

• Las fibras aferentes A5 y C con mediadores de la inflamación: sensibles a los estímulos mecánicos

VÍAS CENTRALES DEL DOLOR

Los nociceptores aferentes primarios poseen polipéptidos mediadores que se liberan luego de

algún estímulo. Una de estas es la Sustancia P, un vasodilatador, ayuda en la desgranulación de los

mastocitos y quimiotaxis de los leucocitos y aumenta la producción y liberación de los

mediadores de la inflamación

VÍAS CENTRALES DEL DOLOR

• Los axones de los nociceptores aferentes primarios • Las raíces dorsales en la médula espinal • Las astas posteriores de la sustancia gris medular  • Las terminales de los axones aferentes primarios• Neuronas medulares • Transmiten las señales dolorosas• El encéfalo encargadas de la percepción del dolor • Los estímulos nocivos activan vías aferentes

primarias • Liberan neurotransmisores desde sus terminaciones • Estimulan a neuronas de la médula espinal

VÍAS CENTRALES DEL DOLOR

• El ácido glutámico (glutamato)• Excita rápidamente las neuronas del asta dorsal• La sustancia P y un péptido vinculado con el gen

de calcitonina• La excitación de las neuronas del asta dorsal• Lenta y dura mayor tiempo

DOLOR IRRADIADO

Las mismas neuronas medulares que reciben impulsos de las vísceras y de las estructuras

musculoesqueléticas profundas las reciben también de la piel. La forma en que se produce esta

convergencia de impulsos dependen del segmento medular en el que se encuentra el ganglio de la raíz

dorsal que recibe la inervación aferente de una estructura

DOLOR IRRADIADO

Las fibras aferentes que transmiten los impulsos sensoriales de la porción central del diafragma y la

piel del hombro y la parte inferior del cuello proceden de los ganglios de las raíces cervicales

posteriores tercera y cuarta

DOLOR IRRADIADO

Debido a esta convergencia y al hecho de que las neuronas medulares reciben con mayor frecuencia impulsos procedentes de la piel, la excitación que

despiertan en esas neuronas los impulsos procedentes de las estructuras profundas son

localizados erróneamente por el paciente en un sitio que corresponde aproximadamente a ¡a región

cutánea inervada por el mismo segmento medular

DOLOR IRRADIADO

De ahí que una inflamación situada cerca de la porción central del diafragma se perciba

habitualmente como un dolor ubicado en el hombro. Este desplazamiento espacial de la sensación

dolorosa desde el sitio donde realmente asienta la lesión hasta un lugar diferente se denomina dolor

irradiado

DOLOR IRRADIADO

VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR

• Las neuronas medulares que reciben impulsos • Tálamo contralateral• Axones forman el haz espinotalámico contralateralSustancia blanca anterolateral de la médula

espinalEl borde externo del bulbo raquídeoLa porción lateral de la protuberancia y el

mesencéfalo • Conducción de las sensaciones dolorosas• Interrupción provoca un déficit permanente de la

discriminación del dolor y la temperatura

Los axones del haz espinotalámico ascienden a varias regiones del tálamo• la corteza somatosensorialproyección que media los componentes totalmente

sensoriales del dolor; Sitio, Intensidad y Características• Regiones corticales (circunvolución del cíngulo y Otras)vinculadas con respuestas emocionales• La corteza frontal Dimensión emocional afectiva o desagradable del dolor

ocasiona sufrimiento y ejerce un control potente en el comportamiento

VÍAS ASCENDENTES DEL DOLOR

MODULACIÓN DEL DOLOR

Estímulos semejantes varía:

• Sugerencia de un alivio

• Lesiones mínimas

MODULACIÓN DEL DOLOR

El circuito que modula el dolor participa en el efecto analgésico. Cada una de las estructuras que

componen esa vía contiene receptores opioides y es sensible a la aplicación directa de ese tipo de

fármacos

DOLOR NEUROPÁTICO

Propiedades extrañas• Semeja un hormigueo • Quemazón o descarga eléctrica• Los roces muy suaves pueden desencadenarlo• Tiene datos diferentes en otras clases de dolor • Es característico que se descubra un déficit

sensorial en el territorio del dolor• La hiperpatía

DOLOR NEUROPÁTICO

• Las fibras y los nociceptores aferentes primarias lesionados• Muy sensibles a los estímulos mecánicos• Emiten impulsos en ausencia de estímulo• Concentración alta de los canales del sodio• Las neuronas medulares transmisoras de dolor• Interrumpen los impulsos aferentes• Activarse espontáneamente• De ese modo, los cambios lesivos tanto del

sistema nervioso central como del periférico contribuyen a la aparición del dolor neuropático

DOLOR AGUDO

Experiencia sensorial y emocional desagradable, desencadenada de forma fisiológica por la

activación de nociceptores de causa no conocida, autolimitado según evoluciona la enfermedad

DOLOR AGUDO

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, PARACETAMOL Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Todos inhiben la ciclooxigenasa (C0X) y, salvo el paracetamol (acetaminofén),

todos son antiinflamatorios sí se administran en dosis altas. Son

especialmente eficaces para aliviar las cefalalgias leves o moderadas y los

dolores de origen musculoesquelético

DOLOR AGUDO

• Estos se absorben bien por vía digestiva• Efectos secundarios son mínimos• El ácido acetilsalicílico y los (AINES) si son

consumidos por largo tiempo, su efecto secundario más frecuente es la irritación gástrica, y éste es el problema que con mayor frecuencia obliga a reducir las dosis• La irritación de la mucosa gástrica es más intensa

con el ácido acetilsalicílico, que puede erosionarla y ulcerarla y con ello originar pérdida hemática o perforación

DOLOR AGUDO

• El ácido acetilsalicílico acetíla de manera irreversible las plaquetas • Interfiere en la coagulación de la sangre• Toxicidad renal de los AINES• Aumento de la presión arterial

Irritación estomacal• El paracetamol

Función plaquetaria

DOLOR AGUDO

Existen dos clases principales de COX:

• La COX-1 se expresa de manera constitutiva

• COX-2 se induce en los estados inflamatorios

Dolor posoperatorio agudo

DOLOR AGUDO

Analgésicos Opiáceos

• Más potentes• Tienen el margen más amplío de eficacia• Efectos secundarios• Naloxona

DOLOR AGUDO

• Sistema nervioso central• Estimulan a las neuronas inhibidoras del dolor• Neutralizan directamente a las neuronas

transmisoras de los impulsos dolorososPotencia

Receptor (receptor mu) : Rapidez de acción Duración Del Efecto

VíaNáusea

Efectos secundarios inmediatos: Vómito Somnolencia

DOLOR AGUDO

Patient Controlled Analgesia

• Libera continuamente una dosis basal• Dolor posoperatorio

DOLOR AGUDO

Otras Vías• Catéter colocado a nivel intratecal o epidural

• Vía intranasal • Rectal• Transcutánea

DOLOR CRÓNICO

Experiencia sensitiva y emocional desagradable, prolongada en el tiempo a pesar de haber

desaparecido la enfermedad desencadenante y, por tanto, sin función biológica. Se acompaña de

irritabilidad, alteraciones del sueño y pérdida de apetito, limitando las actividades físicas, mentales y

sociales del sujeto que lo padece

DOLOR CRÓNICO

Descubrir causaHay varios factores que pueden generar, perpetuar, o agravar el dolor crónico: • El paciente puede tener sólo una enfermedad

dolorosa e incurable en el momento actual. • Puede haber factores secundarios de cronicidad

que se inician con la enfermedad y que perduran• Hay varios procesos psicológicos que pueden

agudizar

DOLOR CRÓNICO

• La depresión

• Estado de ánimo en general

• Objetivo

• Mejorar la calidad de vida del paciente

DOLOR CRÓNICO

ANTIDEPRESIVOS

• Los antidepresivos tricíclicos• Originarios para la depresión• Mecanismo• Pacientes no depresivos• Potencian la acción analgésica de los opiáceos

DOLOR CRÓNICO

ANTIDEPRESIVOS

Reacciones adversas• La hipotensión ortostática• El retraso en la conducción cardiaca• Deficiencias de la memoria• Estreñimiento y retención de orina

Los inhibidores de la recaptación selectiva de serotonina, como la fluoxetine

DOLOR CRÓNICO

ANTIDEPRESIVOS

Venlafaxina y Duloxetina, son antidepresivos que pueden ser de particular utilidad en personas que no toleran los efectos adversos de los tricíclicos,

pues tienen el efecto analgésico de los tricíclicos, a pesar de ser no tricíclicos.

DOLOR CRÓNICO

ANTICONVULSIVOS Y ANTIARRÍTMICOS

Pacientes con dolores neuropáticosLa fenílhidantoína, la carbamazepína, gabapentina y pregabalina

BruscoLa neuralgia del trigémino Breve

Lancinante

Mexiletina y la Lidocaína • Los impulsos de los nociceptores aferentes primarios • Aparecen espontáneamente

DOLOR CRÓNICO

ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS

• Dolores originados por una enfermedad maligna• Dolores crónicos de origen no neoplásico• Con el consumo prolongado aparezca cierto grado

de tolerancia y dependencia física• Propiedades mixtas, agonistas-antagonistas • la pentazocina y el butorfanol

DOLOR CRÓNICO

ADMINISTRACIÓN DE OPIÁCEOS

• Pacientes ambulatorios• Compuestos de acción prolongada• El levorfanol, la metadona, la morfina de

liberación lenta y fentanilo transdérmico • Efecto secundario

DOLOR CRÓNICO

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Individualizar el tratamiento• Emprender acciones rápidas para obtener alivio• Llevar al mínimo las reacciones adversas de

fármacos• Reducir al mínimo las molestias físicas y

emocionales de los pacientes

MUCHAS GRACIAS