Enfermedad hemorroidal, Absceso anal, fistula anal, Quiste pilonidal

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA

CIRUGÍA

Coloproctología

Dr. Ángel Yánez

Integrantes:

Martín Lescano

Embriología• Se origina del intestino posterior.• La porción terminal se continúa con la cloaca (cavidad endodérmica, revestida

por ectodermo en su limite ventral)• Al final de la 7 semana la membrana cloacal se rompe originando una abertura

posterior (intestino posterior) y otra ventral (seno urogenital)• El ectodermo cierra la región mas caudal del conducto anal• En la 9 semana se recanaliza el conducto anal

http://es.slideshare.net/dratd/anatomia-y-embriologia-de-recto-y-ano-25260013

Anatomía

http://es.slideshare.net/CarolinaBadillo/anatomia-recto-y-ano

Anatomía

Enfermedad hemorroidal

Hemorroides: Estructura (cojinetes) fisiológica, compuesta de arteriolas, vénulas y músculo liso en el conducto anal.

Enfermedad hemorroidal: Signos y síntomas atribuibles a la dilatación e ingurgitación del tejido hemorroidal o tejidos de sostén.

Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición

Epidemiología

• 50 % de población >40 años tienen algún grado de enfermedad hemorroidal.

• Rara durante infancia y adolescencia.• Similar incidencia entre varones y mujeres (Excepciones)• Mayor en sociedades occidentales (dieta)

REVISTA MEXICANA DE COLOPROCTOLOGÍA, Consenso de Hemorroides, Diciembre 2010.

Etiología

• Toda circunstancia que provoque alteración del tejido conectivo y pérdida de fijación de los cojinetes.

Factores predisponentes

• Edad: pérdida de tejido conectivo• Antecedentes familiares• Estreñimiento: traumatismo por el paso de heces• Embarazo: congestión pelviana por compresión de venas ilíacas.

(Suelen desaparecer)• Diarreas a repetición• Posiciones de pie o sentadas prologadas.• Cirrosis con hipertensión portal y ascitis (28 % de pacientes)

CHARÚA, Luis, Enfermedad hemorroidal, 2007

Clasificación

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad rectoanal benigna.

Clasificación

https://www.google.com.ec/imgres?imgurl=http://www.almorranas.com/img/graficos-y-dibujos/tipos-de-hemorroides-internas.png&imgrefurl=http://www.almorranas.com/tipos-de-hemorroides/hemorroides-internas/&h=572&w=644&tbnid=qzENfrTCCBAbnM:&docid=3KDWPISUVVXaXM&ei=yEWgVsXOJoHqeYOtopgE&tbm=isch&ved=0ahUKEwjF0sKG8bnKAhUBdR4KHYOWCEMQMwgfKAQwBA

Hemorroides Internas grado 1

http://es.slideshare.net/OswaldoAngeles/enfermedad-hemorroidal-32348978

Clasificación

Hemorroides MixtasReúnen clínica y anatómicamente elementos de los dos grupos: externos e internos.

Cuadro Clínico

• Sangrado: Rutilante, finalizando la defecación• Prolapso: sensación de cuerpo extraño en canal anal con tenesmo.• Secreción: asociada a hemorroides internas III y IV, secreción de la mucosa

prolapsada.• Prurito: persistencia de secreción producida por prolapso mucoso• Dolor: Durante defecación o Secundario a complicaciones u otras

patologías (fisura, absceso)

Complicaciones

• Trombosis hemorroidal única externa: dolor brusco y tumoración perianal.

• Trombosis hemorroidal múltiple o masiva: 2 o más paquetes hemorroidales, edema y dolor intenso

• Hemorroides internas estranguladas: falta de riego sanguíneo por espasmo de esfínter anal interno. Si no se trata hay necrosis y gangrena.

Diagnóstico

Historia Clínica: • cronicidad (agudo < 2semanas)• Alteraciones hábito defecatorio• Tipo de sangrado• Dolor• Prolapso y maniobras• Prurito• Tumefacción• Continencia

Diagnóstico

Examen físico: • Inspección• Palpación• Tacto rectal• Anoscopía

Tratamiento de hemorroides externas

No complicadas: conservador• Baños de asiento• Esteroides tópicos• Hipertonía del esfínter (pomadas de dinitrato de isorbide, ca+

antagonistas, nitroglicerina)• Analgésicos locales, orales• Dieta alta en fibra y abundante líquidos• Prohibición de papel higiénico

Tratamiento de hemorroides externas

Tratamiento quirúrgico • Trombosis a repetición• Prurito incontrolable• Estética• Necrosis hemorroidal

Tratamiento de hemorroides internas

PPH: Procedimiento para prolapso y hemorroides

Absceso Anal

Absceso anal

• Infección localizada en espacios adyacentes al ano y/o recto.

RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013

Etiología

• Fisura• Hemorroides prolapsadas• Lesiones superficiales de la piel• Trauma• Criptoglandular (90-97%)

Fisiopatología

1. Heces penetran criptas y llegan a la glándula

2. Infección se propaga a territorios vecinos

3. Se forma el Absceso

Clasificación

1. Perianal2. Isquirrectal3. Postanal

profundo4. Interesfinteriano5. Supraelevador

Absceso perianal

• Más frecuente 50%• Clínica: proctalgia, que exacerba con defecación y sentada.• Examen físico: Zona tumefacta, eritematosa, indurada

Absceso perianal

http://am4clinic.com/web/wp-content/uploads/2015/05/abceso-anorectal.png

Absceso isquiorrectal

• Segundos en frecuencia• Zona indurada, dolorsa y eritematosa en la región glútea baja• Fiebre y leucocitosis• Punción aspirado localiza el sitio donde drenar• Existe una variedad: absceso Isquiorrectal en herradura

http://image.slidesharecdn.com/fisuraabscesoyfistulaanal-140529024609-phpapp01/95/fisura-absceso-y-fistula-anal-15-638.jpg?cb=1401331716

Absceso Postanal profundo

• Desafía diagnóstico• No existe manifestación visual• Dolor, fiebre• Punción en el rafe anococcigeo

Absceso Interesfinteriano

• Se inicia en la cripta, pero se disemina ascendentemente por plano Interesfinteriano.

• No hay manifestación externa• Dolor y fiebre variable.• Tacto rectal: masa en pared del recto con saluda de pus

Absceso Interesfinteriano

http://gsdl.bvs.sld.cu/greenstone/collect/cirugia/index/assoc/HASH018a.dir/fig10.14g.png

Absceso supraelevador

• Apenas el 5% de todos los abscesos• Puede tener un origen críptico o ser la progresión de un absceso

Interesfinteriano• Manifestación de proceso infeccioso pelviano, enf de Crohn o EII• Dolor fiebre, leucocitosis

Exámenes complementarios

http://www.sapd.es/revista/article.php?file=vol33_n4/06

Tratamiento

• Drenaje bajo anestesia local.• Los de mayor tamaño se drenan en

quirófano.

Absceso perianal

• Drenaje a través de incisión suprayacente

• Los en herradura requieren drenaje de espacio Postanal profundo con incisiones en uno o ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano

• Esfiterotomía interna limitada• Drenaje transrectal o transvaginal• Tratar la causa suprayacente

Absceso supraelevador

• Si es secundario a un interesfinteriano se drena transrectalmente.• Si es secundario a un absceso Isquirrectal se drena por la fosa

homónima• Si es secundaria a causa intraabdominal se debe tratar la causa

suprayacente y se drena a través de la vía más directa.

• Se realiza un drenaje similar al de en herradura• Puede requerir anestesia general o regional• Se aconseja colocar un tapón para evitar recidiva

Fístulas anales

• Extremo Terminal del tubo digestivo• Anillo anorectal – surco interesfinteriano en el margen anal• 4cm• Porción mucosa superior y cutánea inferior separado por la línea pectínea • Conducto anal y margen anal

ANATOMIA

CONDUCTO ANAL

3cm ZONA TRANSICIONAL Anillo anorrectal – Línea Pectínea 8-12 Pliegues columnas de Morgagni Conjunto de válvulas : Línea pectínea Glándulas anales desemboca en las

criptas

Zona cutáneo

Desde línea pectínea – surco interesfintérico

Piel modificada desprovista de pelos y glándulas

MARGEN ANAL

8mm Constituido por piel Glándulas sudoríparas y

sebáceas: CIRCUMANALES

FÍSTULAS ANALES

Una fistula anal es una comunicación entre el interior del ano o del recto y la piel de alrededor del ano mediante un trayecto tubular que pasa a través del esfínter anal.

CONCEPTO:

Cirugia General Mexicana pag. 776

EPIDEMIOLOGIA

Sexo masculino, con una relación hombre-mujer de 5/1

60 % de los pacientes entre la 3ª y 4ª década de la vida

El 9% se presenta con orificios fistulosos múltiples.

CLASIFICACIÓN:

Por su complejidad:- Simples

- Complejas

1.-Fístula interesfinteriana2.- Fístula transesfinteriana3.- Fístula supraesfinteriana4.- Fístula extraesfinteriana

Schwarts- Principios de cirugía- 9 Ed

F. INTERESFINTERIANA: A través del esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta una abertura externa cerca del borde anal Más común (30 - 60%), y corresponde a la secuela de un absceso perianal.

F. TRANSESFINTERIANA : Se extiende a través de los esfínteres interno y externo Es la segunda en frecuencia (21 - 48%). Es el resultado de un absceso

isquiorrectal.

F. SUPRAESFINTERIANA : Se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo Poco frecuente (2 - 12%). Resulta del drenaje de un absceso supraelevador

F. EXTRAESFINTERIANA : Aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal, (1-7%)

CLÍNICA

Abscesos anales recurrentes Dolor ocasional Secreción purulenta o sanguinopurulenta en el ano Escozor y Prurito Irritación perianal

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

o Antecedente de un absceso anorrectal

EXAMEN FISICO

o Inspeccióno Palpacióno Tacto rectal o Exploración armada con anoscopia y rectosigmoidoscopiao Regla de Goodsall

Schwarts- Principios de cirugía- 9 Ed pag.1064Cirugia General Mexicana pag. 776

Cuatro aspectos a considerar:

1. El orificio primario2. El orificio secundario3. Relación entre el trayecto y la musculatura del mecanismo esfinteriano4. Trastornos concomitantes

Regla de Goodsall-Salmon

• Las fístulas con una abertura externa anterior se conectan con la abertura interna por un trayecto radial corto.

• Las fístulas con una abertura externa posterior siguen una forma curvilínea hasta la línea media posterior.

AUXILIARES DIAGNÓSTICOS

FISTULOGRAFÍA : No es útil para definir la anatomía y establecer las relaciones

TAC: Limitaciones y pobre resolución

ECO endoanal : Localiza colecciones insospechadas , permite identificar el trayecto fistuloso

RMN: Útil para identificar anatomía

MANOMETRÍA ANAL: Planear el procedimiento quirúrgico

TRATAMIENTO

• Erradicar la infección sin sacrificar la continencia• Tratamiento quirúrgico• Fistulotomía: fístulas interesfinterianas y transesfinterianas baja• Instalación de un sedal : - Fístulas supraesfinterianas - Transesfinterianas• Técnica del setón• Colgajos de mucosa

COMPLICACIONES

Incontinencia anal 10% al 50% Deformación anal Estrechez anal Hemorragias Fecalomas Infecciones graves del periné Recidiva de una fistula anal del 4 al 10%

Quiste Pilonidal

Definición Es una pequeña cavidad o seno en el área sacra justo

en el pliegue entre los glúteos por la línea media Es una infección crónica de la piel en la región glútea

del pliegue interglúteo Proviene del latín pilus = pelo

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf..

EPIDEMIOLOGIA:

Más frecuente en los hombres. Raza blanca y en pacientes asiáticos. 20 – 30 años Se presenta como una fistula que elimina pus en forma

permanente

- Alteraciones del desarrollo: Propone que son restos epidérmicos con pelos ubicados por dentro

de la dermis en la línea media.

- Adquirida: Proviene de alrededor del perineo, los extremos distales del pelo

actúan como taladros, el pelo penetra en la dermis y en los tejidos subcutáneos

Estos se infectan de microorganismos de la piel y dan lugar a la supuración

ETIOLOGÍA

• Su desarrollo puede ser favorecido por traumatismos en el pliegue intergluteo

• Los folículos pilosos se distienden con queratina y posteriormente son colonizados por bacterias, llegando a formarse el absceso y una foliculitis.

• Se extienden al tejido subcutáneo• La inserción en la hendidura sacro coccígea de un pelo perdido,

posteriormente desarrollara un proceso inflamatorio por cuerpo extraño

• Creando un seno primario

HIPÓTESIS:

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf.

LOS MICROORGANISMOS QUE MÁS AFECTAN EN LA FASE AGUDA SON:

Aerobios: E. coli, estreptococo del grupo D y especies de proteus

Anaerobios: Bacteroides fragilis y especies de fusobacterium y clostridium

CLASIFICACIÓN

• Fase Asintomática • Fase Aguda• Fase Crónica

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf.

ASINTOMÁTICAS• Presencia de uno o varios orificios puntiformes, situados en

la línea media de la región sacrocoxígea, por los que se pueden exteriorizar algunos pelos.

FASE AGUDA

Cuando se presentan síntomas y signos de una inflamación, en la línea media de la región sacrocoxígea.

Tumoración dolorosa a uno de los lados de la línea media de la región sacrococcigea

Puede haber drenaje espontáneo de material purulento (mal olor) Inflamación con dolor, aumento de la temperatura,

hipersensibilidad local, escalofrío e hipertermia

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579.http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf.

CRÓNICA.-

Antecedentes de cuadros similares anteriores con drenaje espontaneo de material seroso o seropurulento

Cuando aparece uno o varios trayectos fistulosos, eliminando pus y pelos, en la región sacrocoxígea.

Examen físico

• Presencia de uno o varios orificios secundarios en la región sacrococcígea

• Un mechón de pelo que se proyecta a través de uno de ellos con drenaje de material purulento

• Los abscesos pilonidales se presentan como una zona edematosa lateral a la línea media por encima del sacro.

ANTECEDENTES

- Presencia de uno o varios orificios puntiformes- Tumoración renitente en la región sacro-coxígea.

- Proceso inflamatorio recurrente de la región sacrocoxígea (Agudo o crónico).

CUADRO CLÍNICOEstadio asintomáticoEn fase aguda Estadio crónico:Inspección: Presencia de uno o más orificios segregantes y con pelosPalpación: Cordón fibroso que une los distintos orificios

•Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf..

LABORATORIO:HEMOGRAMA. BIOMETRÍA HEMÁTICA: infiltrado leucocitario QUIMICA SANGUINEA: Cretinina, Urea, Glicemia.TP, TTPEMO

Cocos anaerobios 77%Aeróbicos 4%Mixta 17%.Otros estudios staphylococcus aureus

EXÁMENES DE GABINETE

Ecografía:

• Es muy útil,• Especialmente en pacientes menores de seis meses de edad • Tiene muy buen acceso al canal medular y permite detectar la cauda

equina.

TRATAMIENTO

• Higiene de la región• Rasurado de la zona.• Evitar traumatismos.

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579.http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf .

EN EL ESTADIO AGUDO

• Tratamiento de la inflamación aguda (Celulitis o absceso caliente) • Antibióticos en fase de celulitis, o en pacientes diabéticos

o inmunodeprimidos • Anestesia local o espinal, según la extensión del proceso.• Absceso: metronidazol – cefazolina• En crónicos: ningún beneficio • Uso de drenes

EN LA FASE CRÓNICA

• Exéresis de los bolsones y trayectos fistulosos, con sutura primaria, solo excepcionalmente, en lesiones pequeñas

• Resección en bloque, en lesiones más extensas, dejando la herida abierta para su cicatrización por segunda intención

• Marsupialización y legrado de los bolsones y fístulas, con cicatrización por segunda intención

RESECCIÓN Y CIERRE POR SEGUNDA INTENCIÓN

• Resección completa del lecho del quiste y de los trayectos fistulosos

• Extraer una amplia zona de tejido celular subcutáneo alrededor de la estructura quística

• El trayecto fistuloso se puede marcar con azul de metileno, lo que permite disecarlo por completo

• Es necesario seguir la disección hasta que el hueso sacro sea visible y palpable,

• Porque puede haber bolsillos muy profundos y es indispensable que todos se resequen

• Requiere curaciones frecuentes por periodos prolongados• Zona se comienza a cerrar recién alrededor de las tres semanas.• No es fácil mantener la zona perianal abierta de esta forma, pero

es necesario porque si se cierra la incidencia de infecciones secundarias es muy alta

• Mayor rapidez de cicatrización (10-12 días)• Alta tasa de complicaciones locales (seroma, hematoma, infección) y

una elevada frecuencia de recidivas (3,4-11%). • Efectúan bajo anestesia general• Posteriormente dejan un drenaje aspirativo• Resección de toda la zona comprometida y avance en colgajo lateral • Limberg y el Dufourmentel reseca una gran pieza romboidea que

contiene al quiste totalmente

CIERRE PRIMARIO

Ochoa, Gasman, Urgencias Quirurgicas,, 2004-2008, Quiste Pilonidal, pagina 579.http://www.fernandoheinen.com.ar/textos/Quiste%20Pilonidal%20Sacrococcigeo.pdf .

Extirpación inicial del quiste Suturando posteriormente los bordes de la piel a la aponeurosis

retrosacra Clara disminución de la cavidad residual Acorta el período de curación en aproximadamente 4-6 semanas Altera el relieve del pliegue interglúteo disminuyendo la fricción

local de las nalgas

EXÉRESIS Y MARSUPIALIZACIÓN.

TRATAMIENTO POSOPERATORIO

• Antibioticoterapia local y sistémica• Analgésicos (Según el dolor).• Curaciones locales. • Mantener el rasurado de la piel alrededor de la herida.

Bibliografía• Schwartz, Principios de cirugía, 9º edición• REVISTA MEXICANA DE COLOPROCTOLOGÍA, Consenso de Hemorroides, Diciembre 2010.• CHARÚA, Luis, Enfermedad hemorroidal, 2007• SOCIEDAD ESPAÑOLA DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad rectoanal benigna.• GUÍAS DIAGNÓSTICAS DE GASTROENTEROLOGÍA, Enfermedad hemorroidal.• SABBISTON, Tratado de Cirugía: fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica moderna.• HINOJOSA, J. Recomendaciones para pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal,

Enfermedad Perianal, 2004• RODRIGUEZ, Ulises, Abscesos y fístulas anorrectales, 2013• http://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-utilidad-ecografia-

anorrectal-enfermedad-crohn-13014550• http://es.slideshare.net/CarolinaBadillo/anatomia-recto-y-ano• http://es.slideshare.net/luisgerman1990/hemorroides-y-otras-patologias-orificiales• http://es.slideshare.net/dratd/anatomia-y-embriologia-de-recto-y-ano-25260013

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Enfermedad hemorroidal, Absceso anal, fistula anal, Quiste pilonidal

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