Enfermedades tropicales: Consulta del viajero

ENFERMEDADES TROPICALESA PROPÓSITO DE UN CASO: CONSULTA DEL VIAJERO

Tovar Jorge, EstefaníaR3 MFyC Hospital de Sagunto

Vergara Pardo, VicenteTutor Rotatorio Rural Alto Palancia

Fernández Martínez, SergioServicio Medicina Preventiva H. Sagunto

Paciente varón de 47 años que acude al Servicio de Urgencias por FIEBRE de hasta 40.3ºC.

Antecedentes Personales:No alergias medicamentosas conocidas.Recién llegado de Mali.No AP de interés.En tratamiento con Amoxicilina 500mg 1s/8h, Ventolín y

Paracetamol.

Caso clínico

Cuadro catarral de 10 días de evolución que no ha mejorado con la toma d ATB.

Expectoración blanquecina.

Dolor en pecho y espalda.

Sensación disneica.

Malestar generalizado.

Desde Mayo´13 hasta Octubre´13 permaneció en Mali.

Niega contacto reciente con personas enfermas.

No diarrea, no vómitos, no clínica miccional.

Cuadro clínico

Constantes: Tª 40.3ºC; TA: 134/76mmHg; FC: 127 ppm; SatO2: 96%.

C y O con lenguaje conservado, sin signos de focalidad neurológica.

AC: Rítmica sin soplos ni roces pericárdicos.

AP: MVC, pequeños crepitantes en base derecha.

Abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación. No se palpa hepatomegalia ni esplenomegalia.

MMII sin edemas, pulsos presentes y simétricos.

Exploración Física

Analíticas:Hemograma: Leucocitos 5.100 (N 70.8%, L 17.9%),

Hb 12.8, Plaquetas 65.000.Bioquímica:

PCR 64 mg/lGlucosa 187 mg/dlUrea 21 mg/dlCreatinina 1.1 mg/dlSodio 132 mmol/lPotasio 3.3 mmol/lLactato venoso 1.9 mmol/lGasometría venosa normal.

Sedimento de orina: Negativo.

Pruebas complementarias

Rx tórax: Aumento de la trama broncovascular. No infiltrados alveolares.

Pruebas complementarias

Ante la sospecha de una posible Malaria se solicita estudio mediante análisis de gota gruesa:

- Gota gruesa positiva, se observa plasmodium.

Sospecha diagnóstica

Durante las primeras 24 horas el paciente queda afebril, se mantiene hemodinámicamente estable sin complicaciones. Se mantiene tratamiento con Vibracina 100mg 1c/12h y Quinina sulfato 300mg 2c/8h.

Consulta del viajero

PREGUNTAS BÁSICAS

- ¿Quién?- ¿Dónde?- ¿Cuándo?- ¿Cuánto?- ¿Cómo?

Edad.Sexo.

– Embarazo.

Antecedentes personales.– Procesos agudos.– Procesos crónicos.

•Tratamientos.

Antecedentes de vacunación.– Cal. de vacunación niños/adultos.

Viajes anteriores.

¿Quién?

PaísesRutasZonas

¿Dónde?

Sistema de Alertas.

- Fecha de salida.Días hasta la salida

- Época del año. Temporada de monzonesEstaciones en otro hemisferio

¿Cuando?

Duración.

– Total.

– Por zonas.

¿Cuanto?

¿Cómo?Turismo

– Programado– Individual– Hoteles– Mochileros

Cooperación. ONGVisita familiarTrabajo

INMUNOPREVENIBLES NO INMUNOPREVENIBLES

FIEBRE AMARILLATETANOSDIFERIACOLERA

HEPATITIS AHEPATITIS B

FIEBRE TIFOIDEAENCEFALITIS JAPONESA

ENCEFALITIS PRIMAVERO-ESTIVALRABIAGRIPE

……

DENGUEMALARIA

ESQUISTOSOMIASISFILARIASIS

DRACUNCULOSISLEPTOSPIROSIS

TRIPANISOMIASISULCERA DE BURULI

VIHMIASIS

MELOIDOSISASCARIDIASISMELOIDOSIS

CHIKUNGUNYA…..

Enfermedades Infecciosas

Enfermedades Inmunoprevenibles

Enfermedades Inmunoprevenibles

Sistemáticas.

Obligatorias.

Recomendadas.

Excepcionales.

Vacunaciones

Calendario vacunación del adulto

Calendario vacunal en situaciones especiales

Vacunas Sistemáticas

Vacunas Sistemáticas

Vacunas SistemáticasSituaciones especiales

Tétanos-Difteria

Polio

Triple Vírica (SRP)

Gripe

Neumococo

Vacunas Sistemáticas

Tétanos-DifteriaPauta vacunal (adultos)

Historia incierta de primovacunación3 dosis: Td – Td – Td / Tdpa (0, 1-2 m, 6-12m)

Personas parcialmente vacunadasCompletar el ciclo inicial de 3 dosis ¡¡¡ NO REINICIAR LA

PAUTA !!!

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

Pauta vacunal – Dosis de recuerdo- Vacunados correctamente en infancia (según calendario): dosis

de recuerdo ÚNICA a los 65 años.

- Primovacunados en la edad adulta: 2 dosis de recuerdo con un intervalo de 10 años(completar un total de 5 dosis)

PolioEn España comenzó la vacunación en 1963 con tasas

adecuadas a partir de 1975.

Viajeros no vacunados a áreas donde existe transmisión del virus.

Pauta de vacunación en adultos: 3 dosis (0, 1-2, 6-12 m)Viajeros previamente vacunados: 1 dosis de recuerdo

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

PolioEpidémica en muchos países:

Afghanistan,Argelia, Benin, Burkina Faso, Camerun, Republica Centroafricana, Republica del Chad, China, India, Iran, Libia, Mali, Niger, Nigeria, Pakistan, Sudafrica, Sudan, Tajikistan, Turkmenistan y Uzbekistan.

Solo 3 países con Endemia:Afganistán, Nigeria y Pakistán.

Riesgo: 20 casos/millón viajeros.

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

Nigeria

Afganistán

Pakistán

NígerChad

Triple vírica (SRP)

Viajeros susceptiblesNO vacunadosSIN historia documentada de enfermedad previa

Bolsas de susceptibilidad: nacidos 1966 – 1980

Pauta de vacunación : 1 – 2 dosis (0 - 4 semanas)

Patrón estacional (finales de invierno – principio de primavera)

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

Gripe Enfermedad inmunoprevenible más frecuente en viajeros a

trópico/subtrópico Depende de:

Época del año Destino:

- Hemisferio Norte: actividad viral de Noviembre a Marzo- Hemisferio Sur: actividad viral de Abril a Septiembre- Trópicos: actividad viral durante todo el año

Tipo de viaje:Viajes en grupo, cruceros, viajes en avión, peregrinos

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

NeumococoSolo en indicación para mayores de 60 años y pacientes con

patología de riesgo.Inmunodeprimidos: asplenia, infección por VIH, linfomas, mieloma

múltiple, anemia de células falciformes. Pacientes con enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca,

neumopatías crónicas, cirrosis hepática, diabetes mellitus, insuficiencia renal, alcoholismo, pacientes con fístulas de Líquido céfalo-raquídeo.

Dos tipos de vacunas:PolisacáridasConjugadas

Vacunas Sistemáticas

¿Cuándo?

Solo hay 2 vacunas que son obligatorias:

Fiebre amarilla

Meningitis meningocócica

Vacunas Obligatorias

Fiebre amarilla– Obligatoria.

•Reglamento Sanitario Internacional.•Certificado de Vacunación Internacional.

– Sólo en Centros de Vacunación Internacional.– Viva atenuada. – 1 dosis cada 10 años.– 10 días antes del viaje.– Inmunogenicidad:

•>95% a los 10 días.– Viajeros a zonas endémicas.

•Viajes con escala.

Vacunas Obligatorias

El hecho de que un país no exija vacunación contra la fiebre amarilla no implica que no exista riesgo de transmisión de la enfermedad.

AngolaBeninBurkina FasoBurundiCamerúnRepublica CentroafricanaRepublica del CongoCosta de MarfiilCongoGuyana francesaGabonGhanaGuinea-BissauLiberiaMaliNigerRwandaSão Tomé and PríncipeSierra LeonaTogo

Vacunas Obligatorias

– Protección 10 años.– Interacciones:

• Triple Vírica y Varicela, Fe Tifoidea: – Simultáneas o 4 semanas de separación

• Hemoderivados: 8 semanas

– Contraindicaciones:• Reacción de hipersensibilidad previa.• Alergia al huevo.• Embarazo.• Inmunodeprimidos.• Menores de 9 meses (6 meses países endémicos).

Vacunas Obligatorias

- Precauciones:•>65 años: riesgo de reacciones adversas graves.•Si fiebre o enfermedad aguda, retrasar vacunación.

Meningitis meningocócica

Recomendada a toda persona que viaje a zonas endémicas e hiperendémicas de N. meningitidis, especialmente si va a tener contacto estrecho con la población nativa.

Las zonas hiperendémicas son las comprendidas dentro del cinturón africano de la meningitis y durante la época seca (diciembre a junio).

A toda persona que viaje a cualquier zona durante un brote epidémico.

Obligatoria para viajes a Arabia Saudí para peregrinos a la Meca.

Los peregrinos a la Meca deben mostrar certificado de vacunación administrada como máximo hace 3 años.

Vacunas Obligatorias

Vacunas Recomendadas

Hepatitis AHepatitis BFiebre tifoideaCóleraRabia Encefalitis japonesa Encefalitis Primavero-estival

Hepatitis A Viajeros que se desplazan a zonas de alta o moderada endemicidad

de hepatitis A y si se desplazan a zonas rurales o lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes.

Personas que padecen procesos hepáticos crónicos o hepatitis B o C.

Nacidos después de 1960.

Vacunas Recomendadas

Distribución sobre todo en Sudamérica, África y Ásia.

Vacuna:– Inactivada, intramuscular. – 2 dosis: 0, 6-12 meses.– Mínimo 10 días antes del viaje– Inmunogenicidad:

• 94-100% Anticuerpos a las 2-4 semanas.• 100% tras la 2ª dosis.

- Protección de por vida.- No interacción con otras vacunas.- Contraindicaciones:- Reacción de hipersensibilidad previa- < 1 año.- Puede administrarse en:

– Embarazo.– Inmunodeprimidos.

Vacunas Recomendadas

Hepatitis B Viajeros que se desplazan a zonas de alta o moderada

endemicidad de hepatitis B.

Personas que padecen procesos hepáticos crónicos.

Nacidos antes de 1990.

Vacunas Recomendadas

Distribución sobre todo en Sudamérica, África y Ásia.

Vacuna:– Recombinante, intramuscular. – 3 dosis 0, 1 y 6-12 meses.– Mínimo 2 dosis antes del viaje.– Inmunogenicidad:

• 90% adultos.• 95% niños.• 60% Inmunodeprimidos.

- Protección de por vida si AntiHbs > 10 mUI/ml en alguna ocasión.- No interacciones descritas con otras vacunas.- Contraindicaciones: Reac. de HS previa.- Puede administrarse en:

Embarazo.Inmunodeprimidos.

Vacunas Recomendadas

Fiebre tifoidea– Viajeros de larga estancia.– Fuera de rutas turísticas.– Zonas de brote epidémico.– Niños >2 años.

Vacunas Recomendadas

Vacuna polisacárida parenteral 1 dosis intramuscular. Recuerdo a los 2 años.10-15 días antes del viaje. Inmunogenicidad: 55-80% Ac a las 2 semanas. Interacciones: No conocidas.Contraindicaciones:

- Reacción de hipersensibilidad previa.- <2 años.- Embarazadas, sólo si riesgo importante.

Fiebre tifoideaVacunas Recomendadas

Vacuna viva oral (Vivotif ®)– 3 dosis días alternos. – Recuerdo al año.– 15 días antes del viaje.– Inmunogenicidad:

•43-70% Ac en 7-10 días.– Interacciones:

•Atb: 24-48 horas.•Antipalúdicos: al menos 8h.

– Proguanil 10 días.– Otros 3 días.

•Cólera: al menos 8h.•Vacunas vivas: simultáneas ó 2 semanas.

– Contraindicaciones:• Embarazo, lactancia.• <5-6 años.• Gastroenteritis aguda.• EII.• Cáncer.• Inmunodeficiencias.• Tto con antibióticos.

CóleraVacunas Recomendadas

Vacuna:– Inactivada, vía oral.

– > 6 años: 2 dosis 0 y 7 días.– 2-6 años: 3 dosis 0, 7 y 14 días.

– Recuerdo a los 2 años.– 2ª dosis al menos 10 días antes viaje.– Inmunogenicidad:

•50-80% Anticuerpos a las 2 sem.– ¿Quién debe vacunarse?

•Viajeros de alto riesgo, •Sanitarios. •Personal de ayuda humanitaria.

–Protección:– 2-3 años en > 6 años–6 meses entre 2 y 6 años

–Interacciones: No conocidas.–Contraindicaciones:

•Reacción de hipersensibilidad previa.•No estudiados sus efectos en:

–Embarazo.–Inmunodeprimidos.

–Evitar ingesta 1 hora antes y otra después.

RabiaVacuna:

Inactivada , vía oral.3 dosis separadas días 0, 7 y 21-28d. Recuerdo a los 2 años según riesgo.Necesaria profilaxis completa.¿Quién debe vacunarse?

Viajeros de alto riesgo (niños) y estancias prolongadas, Contacto con animales.

Vacunas Recomendadas

- Sólo para > 1 año.

- La cloroquina disminuye la efectividad de la vacuna.

Compatibilidad de vacunas

Profilaxis Malaria- Enfermedad tropical grave y frecuente, transmitida por la picadura del mosquito Anopheles, que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.

- Ampliamente distribuida en el mundo especialmente en zonas tropicales del Caribe, Amazonas, Sudeste asiático y África subsahariana.

Tratamiento profiláctico:- Malarone ® (250 mg de atovacuona y 100 mg de proguanil):

1 comprimido al día. No administrar más de 40 comp.

- Lariam ® (mefloquina): 1 comprimido a la semana. No limite de dosis.

Profilaxis Malaria

Contraindicado en:

-Epilepsia-Enf. Psiquiátrica-Trastornos de la conducción

- Tratamiento de reserva: Malarone ® 4 comprimidos al día durante 3 días (total 12 comprimidos). Importante el tratamiento precoz.

Ninguna profilaxis antipalúdica asegura una protección completa, por lo que la primera línea de defensa contra

la enfermedad es evitar la picadura del mosquito.

Las embarazadas y los niños pequeños son especialmente susceptibles a presentar un paludismo grave.

Profilaxis Malaria

Consejo al viajero

http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/home.htm

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/home.htm

http://www.who.int/topics/es/

http://apps.who.int/ithmap/ mapa interactivo de la oms con distribución de patologías

http://www.sp.san.gva.es/rvn/inicio_ciudadano.jsp?perfil=ciudadano

http://cuidatecv.es/vida-saludable/vacunaciones/

http://www.msssi.gob.es/sanitarios/consejos/datosViajero/iniciar.do

Algunos enlaces de consulta…

GRACIAS POR VUESTRA

ATENCIÓN