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31 de Mayo del 2012
30 de Julio 2010
Estrategias y perspectivas nacionales para la atención de los binomios tuberculosis-diabetes mellitus y
tuberculosis-VIH/Sida
CENAPRECE
VIH
Dr. Carlos López Martínez CAPASITS La Paz
DIABETES
TB TRINOMIO
Diabetes Mellitus,
VIH-SIDA,
Desnutrición,
Adicciones a sustancias
tóxicas (alcohol y drogas IV),
Multifármacorresistencia de M.Tb
Abandonos recurrentes del tratamiento
Migración
Indigencia (población sin hogar)
Pobreza extrema
CONDICIONES QUE COMPLICAN EL CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
La diabetes se ha convertido en
el principal problema de salud en
MÉXICO
• La prevalencia de la diabetes, la cardiopatía isquémica y otros factores de riesgo cardiovascular (como las dislipidemias y la hipertensión arterial) aumentaron en forma paralela, hasta convertirse desde el año 2000 en las primeras causas de muerte en México.
Los factores que determinarán el impacto epidemiológico
de la tuberculosis en los años por venir serán:
• La emergencia de cepas resistentes de M. Tuberculosis
• La necesidad de un tratamiento suficiente y adecuado.
• La interacción con la infección por VIH y
• El efecto de la migración .. Sin embargo…..
La epidemia de diabetes que ocurre en el mundo
obligará a reconsiderar estas conclusiones.
En relación a la TB la OMS en el 2001 consideró que:
El riesgo de desarrollar TB activa depende de:
• Factores endógenos: la respuesta inmune celular y de la inmunidad innata.
• La presencia de enfermedades que modifiquen la respuesta inmune como:
• Estatus postransplante, insuficiencia renal,
diabetes y VIH.
• El estado de nutrición del sujeto infectado.
Carlos Alberto Aguilar–Salinas*Rev. invest.
clín. vol.57 no.1 México Jan./Feb. 2005
• Ponce de León y cols, observaron un porcentaje mayor de falla al tratamiento anti TB en las personas con diabetes (4.8 vs. 1.5%).
• La DM puede modificar el curso clínico de la infección o asociarse a la presencia de cepas resistentes.
• La TB, al ser un estado de inflamación crónica, puede exacerbar la hiperglucemia o favorecer su aparición.
• Los cambios inducidos por el descontrol metabólico crónico
explica la menor respuesta en la inmunidad celular.
EFECTO DE LA DIABETES EN LA TUBERCULOSIS
• La inmunidad celular innata parece ser la más afectada.
• La función de los leucocitos PMN está deprimida
• La adherencia, la quimiotaxis, la fagocitosis y la destrucción intracelular están disminuidas.
• La inmunidad celular adaptativa también se ve afectada en los pacientes diabéticos.
ASPECTOS INMUNOLOGICOS ALTERADOS EN LOS PACIENTES CON DM
CENAVECE
Programas
Preventivos
MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DIABETES VIH
INMUNOSUPRESIÓN CELULAR
RESPUESTA INMUNE INNATA ALTERADA
ALTERACIONES NUTRICIONALES
INFECCION ACTIVA
POR T. B.
MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
MAYORES COMPLICACIONES
MALA EVOLUCION CLINICA
• Los medicamentos ARV inducen hiperglucemia
• Algunos ARV provocan daño hepático, renal y
cardiopatía isquémica.
• Algunos ARV provocan hipertrigliceridemia
• Algunos ARV interaccionan con medicamentos
utilizados para el control del colesterol.
• Algunos ARV interaccionan con medicamentos
utilizados en el tratamiento de la TB.
MANEJO DEL VIH, DM Y TB.
Es común la insuficiencia renal causada por tratamiento anti -TB de larga duración
Por el uso previo de aminoglucósidos.
Por complicación de la DM
Por la infección por VIH
Por uso de antiretrovirales
Se debe tener cuidado con la administración de fármacos de segunda línea para la TB en enfermos con insuficiencia renal.
INSUFICIENCIA RENAL
TB y DM: Antecedentes
• La TB y la DM representan dos serios problemas
de salud pública… cada uno constituye un reto
serio para su abordaje y control.
• La idea de que existe un fuerte vínculo entre
TB y DM (TB/DM) es antigua, sin embargo
pocos estudios evalúan cuantitativamente este
mayor riesgo en la población general(1)
• La Comorbilidad TB/DM ha sido reconocida por
la OMS como una amenaza mundial
1.- Farga V. Caminero J.L. Ed. Mediterraneo 3ª Ed. Chile 2011
Antecedentes (2)
TUBERCULOSIS •Un tercio de la población
mundial esta infectada por
TB
• 9 millones de casos
nuevos por año
• 1.8 millones de
muertes por esta
causa
•En México:
• 20,000 casos nuevos
por año
• 2,000 muertes por
esta causa
WHO and IUATLD. Collaborative framework for care and control
of tuberculosis and diabetes, Geneva, Suitzerland. 2011
DIABETES •Más de 250 millones de
personas con DM
• Para 2025 se
estiman 350
millones
• Causa 5% de
muertes a nivel
global
•En México:
• 6.5 millones de
casos prevalentes + • 3.8 millones que no
lo saben
ENSANUT 2006
Estratégicos: Mejorar los procesos de diagnóstico
y tratamiento de la TB entre las
personas con DM y de la DM entre los
enfermos TB
Integrar aspectos programáticos
referidos al marco de trabajo de
colaboración tuberculosis-diabetes.
Fortalecer las capacidades para el
manejo de las co-morbilidades de TB-
DM y TB-VIH.
Integrar el Diagnóstico situacional
de la TB/DM en México
General:
Fortalecer la
prevención y control
de la Comorbilidad
TB/DM, mediante
acciones integrales
especializadas en un
vínculo de “redes
flexibles” de
servicios de salud de
los Programas de
Tuberculosis y
Diabetes Millitus
Estrategia Nacional TB/DM
Objetivos:
Coordinación interprogramática
•Planeación conjunta
•Capacitación
•Monitoreo-Evaluación
Diagnóstico
•Detección de la TB entre personas con DM
•Detección de DM entre enfermos de TB
Tratamiento y seguimiento
•Tratamiento de la TB en persons con DM
•Tratamiento de la DM en personas con TB
•Adherencia terapéutica a tratamientos simultáneos
•Control metabólico
Enfoque de la estrategia mexicana de atención TB/DM
A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración TB/DM
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre las personas con DM
C. Prevenir y controlar la DM entre las personas con Tuberculosis
Modelo de colaboración TB/DM adaptado para
México
1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/DM
2. Realizar vigilancia de la prevalencia de DM entre personas con Tuberculosis
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/DM 4. Monitorear y evaluar TB/DM
Indicador clave: Número de entidades federativas con plan de acción conjunto operando/ total de entidades X100
A. Establecer mecanismos de colaboración e integración
1. Establecer la búsqueda Intencionada de TB en GAM, y UNEME EC (tos con flemas >15 días y contactos de casos con TB activa)
Indicador clave: • Cobertura de detección de TB en personas con Diabetes
2. Asegurar el control metabólico de las personas con
diabetes y en tratamiento de tuberculosis Indicador: • % de pacientes con TB y Diabetes en control metabólico 3. Garantizar el control de Infecciones en TB en
establecimientos de salud y sitios de congregación (UNEME EC, CS, Hospitales).
Indicador: % de unidades con acciones de Control de Infección en TB
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre las personas con diabetes
1. Proporcionar información y pruebas de detección de DM (glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada HbA1c) en personas con TB
Indicador Clave: • Cobertura de detección de DM en personas con TB
2. Fomentar estilos de vida saludable mediante orientación
alimentaría y ejercicio ( programa 5 pasos por tu salud ) en las personas con DM.
Indicador: • Número de personas con TB que recibieron orientación sobre el programa 5 pasos por tu salud”
3. Introducir el tratamiento para control de la DM a personas con
binomio TB/DM Indicador: • Cobertura de tratamiento para DM en pacientes con Binomio TB/DM
C. Prevenir y Controlar la DM entre las personas con TB
Perspectivas nacionales para la atención del
Binomio TB/DM
• Implementación del modelo de atención del binomio
TB/DM a escala nacional en 2012
• Incremento de la detección y de casos nuevos de
binomio TB/DM
• Mejoramiento de la colaboración interprogramática
para el abordaje del binomio TB/DM
• Mejoramiento del éxito de tratamiento anti TB en
personas con binomio TB/DM
• Gestión de presupuesto exprofeso para las acciones
de TB/DM en los estados y federal
Consideraciones finales en TB/DM
Los pacientes que viven con diabetes tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar
• Este riesgo es hasta 8 veces mayor que en los pacientes sin diabetes
El riesgo se presenta tanto en la tuberculosis por reactivación como en la de transmisión reciente
• Estos hallazgos podrían justificar el tratamiento de tuberculosis latente en algunos pacientes diabéticos con riesgo elevado
Los pacientes diabéticos mal controlados desarrollan TB con una elevada tasa de recaídas,
fracasos y TB-MDR.
• Desde la identificación de la persona con binomio TB/DM, otorgar servicios de calidad y calidez, apoyo social y referencia a otro nivel de atención en caso necesario (UNEME EC)
Es necesario buscar de manera intencionada la TB entre personas que viven con DM y ofertar una prueba de
Glucosa (capilar, central o hemoglobina glucosilada) a toda persona con TB
Consideraciones finales en TB/DM (2)
TB/VIH-Sida
• Mayor frecuencia de reactivación TB latente.
• Mayor frecuencia de infección ante la exposición al bacilo.
• Mayor progresión a TB primaria.
• Reeinfección exógena en individuos que ya padecieron TB.
• Infección y desarrollo de enfermedad por cepas de M.tuberculosis resistentes a uno o mas fármacos anti TB.
Interacción VIH/TB
Actividades de colaboración TB/VIH en México
TAES
ACMS
TAMIZAJE PARA DESCARTAR VIH
PRESERVATIVOS
VIH+ DESACARTE DE LA TB
ACMS
ITS
TARTRATAMIENTO PREVENTIVO CON
COTRIMOXAZOL
ATENCION A NIVEL COMUNITARIO Y EN EL HOGAR
TB VIH
TB/VIH
SERVICIOS DE SALUD GENERALES
BUSQUEDA ACTIVA DE
CASOS
TRATAMIENTO PREVENTIVO
CON INH
ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB/VIH EN EL SALVADORMÉXICO
TRIMETROPIM CON SULFAMETOXASOL
Avances en Prueba VIH en Pacientes con TB
2003 a 2009
TRATAMIENTO DE VIH Y TB (Una posible estrategia)
En TX HAART
No SI
CD4 <200 CD4 200-350 CD4 > 350
Iniciar
HAART
en 2 semanas
Iniciar regimen
para TB
Con 4 drogas
Iniciar
HAART
en 2 meses
No
HAART hasta concluir TX TB
continuar
y ajustar
dosis
AIDS 20 (8), 1095-110712 MAY 2006
Colaboración TB/VIH Fin Reducir la carga de tuberculosis y
VIH/sida en las poblaciones afectadas por ambas enfermedades
Objetivos A.Establecer mecanismos de colaboración entre los
programas de control de la tuberculosis y VIH/sida
B.Reducir la carga de tuberculosis en personas con infección por el VIH/sida
C.Reducir la carga de VIH en personas con tuberculosis
A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración 1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH 2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con tuberculosis 3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH 4. Monitorear y evaluar B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas viviendo con VIH/SIDA
1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis
2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida
3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de salud y sitios de congregación (grupos vulnerables como son: prisiones, albergues, asilos de ancianos, indígenas, alcohólicos, embarazadas, drogas IV, desnutridos y otros)
4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol (SMtxTrim) C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con Tuberculosis 1. Proporcionar consejerías y pruebas para VIH 2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH 3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA 4. Introducir la terapia con antirretrovirales
12 Actividades de colaboración TB/VIH
A. Establecer mecanismos de colaboración e Integración
1. Constituir un ente coordinador de las actividades TB/VIH
2. Realizar vigilancia de la prevalencia de VIH entre pacientes con
tuberculosis
3. Planificar conjuntamente las actividades TB/VIH
4. Monitorear y evaluar conjuntamente
Indicador: Número de entidades federativas con plan de acción
conjunto operando/total de entidades X100
Actividades de colaboración TB/VIH
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis
B. Disminuir la carga de tuberculosis entre personas
viviendo con VIH/SIDA
1. Establecer la búsqueda Intensiva de casos de tuberculosis entre personas con VIH-SIDA
Indicadores: • Cobertura de detección de TB en personas con VIH-SIDA
• Cobertura de tratamiento de TB en personas con VIH-SIDA 2. Introducir la terapia preventiva con Isoniazida Indicador:
• Cobertura de TPI en personas con VIH-SIDA 3. Garantizar el control de la Infecciones en establecimientos de
salud y sitios de congregación (CAPASITS, SAIS, CS, Hosp 3er nivel) Indicador: • % de unidades que involucran acciones de CI 4. Introducir el tratamiento preventivo con cotrimoxazol
(SMtxTrim) Indicador:
• Cobertura de uso de SMtxTrim en personas con VIH-SIDA
Actividades de colaboración TB/VIH
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis
C. Disminuir la carga del VIH entre las personas con TB 1. Proporcionar consejería y pruebas de VIH Indicador: • Cobertura de consejería-detección de VIH en personas con TB
2. Introducir métodos para la prevención de la transmisión del VIH Indicador: • % de personas con TB que reciben métodos de prevención para VIH (condón
masculino o femenino). 3. Garantizar la atención y el apoyo a las personas con VIH/SIDA Indicador:
• Número de trabajadores de la salud que realizan actividades de TB-SIDA 4. Introducir la terapia con antirretrovirales Indicador:
• Cobertura de tratamiento ARV en personas con TB-SIDA
Actividades de colaboración TB/VIH
Innovar las Acciones para lograr el Control de la Tuberculosis
Retos
• Sistematizar las actividades colaborativas TB/VIH.
• Implementar actividades de Abogacía Comunicación y Movilización Social para la atención del binomio TB/VIH.
• Incrementar la oferta de Pruebas de VIH a personas afectadas de TB
• Incrementar detección mediante baciloscopía y cultivo de MTb a personas con VIH
Retos (2)
• Sistematizar el monitoreo y supervisión interprogramática de las actividades colaborativas.
• Fomentar la realización de Investigación Operativa en relación a la co-infección TB/VIH.
• Administración de Terapia Preventiva con Isoniacida.
Manuales y Guías informativos para promocionar con bases técnicas el Uso de la Isoniazida como profilaxis de tuberculosis a las personas con VIH.
No. Referencia Página Foto del documento
1 Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH
Apartado 5.3 Págs: 111-112
2 Guía para la atención de personas con TUBERCULOSIS RESISTENTE A FÁRMACOS
Capítulo 10: Pág: 114
3 Guía de Enfermería para la Atención dl Paciente con Binomio TB/SIDA
Capítulo 2 Pág. 40
4 Estándares para la atención de la tuberculosis en México
Estándar No. 12 Pág. 43
5 Manual de Procedimientos en Tuberculosis para Personal de Enfermería
Capítulo IV Pág. 24
6 NOM-006-SSA2-1993 Apartado No. 7.6.1 Pág. 28
7 Guía sobre atención integral de personas que viven con la coinfección de TB-VIH en América Latina y el Caribe
Págs: 11-12
8 Programa de Acción Específico 2007-2012, Tuberculosis
Págs: 22,28,30,33 y 38
9 Manejo de la Tuberculosis, Una Guía Esencial de Buenas Prácticas,
10 Tuberculosis 3ra Edición (Victorio Farga y J.A Caminero)
Dirección de pagina: www.cenave.gob.mx/tuberculosis
Págs 36, 46,47, Págs. 28 apartado 3.3.3
Págs. 16 apartado 2.2.3 c
Págs 301 a 3104 y 241 a 244, 415, 291 a 292,
Dr. Martín Castellanos Joya
Director de Micobacteriosis
Dr.Marco A. Ricaño Puentes
Coordinador TB-comorbilidades
CENAPRECE
http://cenave.gob.mx/tuberculosis/
GRACIAS
Terminemos con la tuberculosis
…durante nuestra generación
31 de Mayo del 2012
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