Eventos De Aparente Amenaza A La Vida Ampliado

Eventos de AparenteEventos de AparenteAmenaza a la Vida (ALTE)Amenaza a la Vida (ALTE)

Marianella Rivas de RosarioCardiopediatra

Hospital Central de San CristóbalULA-Táchira

Si pareciera que veo más lejos que otros, es porque

estoy parado sobre los hombros de un gigante.

Isaac Newton

Consideraciones más Consideraciones más importantes para el pediatraimportantes para el pediatra

¿Cuál es el pronóstico de los niños con ALTE?

Mecanismos fisiopatológicos. Evaluación diagnóstica más

apropiada.

DefiniciónDefinición

Es aquel episodio brusco e inesperado en un lactante que alarma al observador debido a que representa una situación de muerte inminente o real, caracterizado por la combinación de pausa respiratoria, cambio de color (cianosis, palidez, rubicundez) y/o alteraciones en el tono muscular.

CaracterísticasCaracterísticas

No es un diagnóstico en sí mismo sino una forma de presentación clínica.

Mortalidad 1 – 2%

SMSL y SMSL y ALTE previoALTE previo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SMSL Control

Alte previo Sin alte previo

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SMSL Control

Alte previo Sin alte previoPediatrics 1987; 79:292-299

Near-miss sudden infant death SyndromeSíndrome Muerte Frustra

Apparent life-Threatening eventEvento de aparente amenaza

a la vida (ALTE) (EAAV)

Consenso sobre apneasdel lactante

PatogénesisPatogénesis

Infección. RGE Convulsiones Shunt intrapulmonar Sobrecalentamiento Disfunción autonómica Alteraciones del ritmo cardíaco

Agentes Infecciosos y ApneasAgentes Infecciosos y Apneas

VSR Pertussis Clamydia Echo Coxsachie

Disfunción AutonómicaDisfunción Autonómica

Exagerada bradicardia en relación a: Aumento presión ocular. Elevación brusca de la cabeza. Sudoración nocturna excesiva.

Audre Kahn. Peadiatrics.1989;80:245-250

Sobrecalentamiento y ALTESobrecalentamiento y ALTE

Exceso de ropa Ambiente caliente Hipoventilación Apneas ALTE

Archive of disease inchildhood1993; 69:181

Prolongación QTProlongación QT

Schuvartz P. y col,Nejm 1998; 338: 1709-1714

ALTE SIDS

Causas Reconocidas de ALTECausas Reconocidas de ALTE

Digestivas 37% Neurológicas 19% Respiratorias 9% Cardiovasculares 2% Idiopático 32%

Total 100%

ALTE SecundarioALTE Secundario

Digestivas 47%

Neurológicas 29%

Respiratorias 15%

Cardíacas 4,5%

Causas Metabólicas 2,5%

Misceláneas 3%

Ref. Gastroesofágica.Infección, malformación

Vasovagal, convulsión,infección

Infección, malformaciónde vía aérea

(Arritmias) Trastornosdel ritmo cardíaco

Trastornos en el ciclode la urea, oxidaciónmitocondrial

Sofocación accidental,intoxicación, abuso

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Recurrentes. Episodio de ALTE durante el sueño. Prematuros con episodios de ALTE. Antecedentes de familiar con muerte súbita

inexplicada del lactante y/o ALTE. Factores de riesgo social. Factores de riesgo para SMSL

(drogadicción materna, madre HIV, cigarrillo, etc.)

¿Cómo estudiamos¿Cómo estudiamosa un niño con ALTE?a un niño con ALTE?

Primera etapa diagnóstica:Primera etapa diagnóstica: Historia clínica detallada. Exámenes de laboratorio:

Bicarbonato sérico Hemograma Glucosa, urea, Na, K, amonio

Rx tórax y ECG Eventuales: EEG, estudios virológicos,

cultivos. Entrevista psicosocial.

Historia ClínicaHistoria Clínicacentrada en el Problemacentrada en el Problema

Antecedentes patológicos familiares:Antecedentes patológicos familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria obstructiva, ALTE o SMSL, maltrato infantil.

Antecedentes perinatales:Antecedentes perinatales: número de gestaciones, ¿embarazo deseado?, número de partos, anemia durante el embarazo, controles durante el embarazo, antecedentes placentarios, tipo de parto, APGAR, peso al nacimiento y edad gestacional, sufrimiento fetal agudo, antecedentes maternos: tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos.

Historia ClínicaHistoria Clínicacentrada en el Problemacentrada en el Problema

Hábitos generales y del sueño:Hábitos generales y del sueño: niño inquieto-tranquilo, semiología del sueño: posición en la que suele dormir, ¿duerme en pieza solo?, ¿duerme en cuna o cama solo?, mientras duerme ¿permanece con la cara cubierta?, ¿suda/transpira excesivamente? ¿se mueve mucho/poco? ¿ronca habitualmente? ¿presenta pausas respiratorias? ¿usa chupete?

Historia ClínicaHistoria Clínicacentrada en el Problemacentrada en el Problema

Características alimentarias:Características alimentarias: succión débil o dificultosa, ¿alimentación a horario fijo o a libre demanda? ¿tanto duerme el día como en la noche? ¿leche materna o fórmula láctea? Si es con leche materna: ¿alimentado al pecho o leche en tetero? ¿toma el niño infusiones, té, posición, lactante regurgitador? ¿eructa, es un niño vomitador?

ALTE HospitalizaciónALTE Hospitalización Observación del lactante y evaluación del vínculo

madre-hijo, técnica alimentaria, ritual para que duerma y eventualmente, para que despierte, etc.

Monitoreo durante el sueño con saturometría de pulso, registro gráfico y/o memoria.

Evaluación clínica completa. Exámenes complementarios iniciales. Exámenes específicos. Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad

familiar. Diagnóstico y organización del egreso hospitalario.

¿Cómo estudiamos¿Cómo estudiamosa un niño con ALTE?a un niño con ALTE?

Monitoreo Hospitalario Impedancia transtorácica (apnea central). Frecuencia cardiaca (Bradicardia). Oximetría de pulso (Desaturaciones). Flujo aéreo-nasal (apneas obstructivas).

Estudios secundarios Interconsulta con gastroenterología y evaluación

de reflujo gastroesofágico. Interconsuta con ORL, endoscopia respiratoria,

laringoscopia. Interconsulta con Cardiología y Ecocardiografía. Realizar estudios metabólicos pendientes. Interconsulta con Neurología Infantil, EEG de

sueño y estudio polisomnográfico de sueño con oximetría de pulso.

Estudio y Rx craneofacial. Holter cardiológico, TAC cerebral.Para casos de ALTE recurrente idiopático Video electroencefalografía. Resonancia magnética nuclear.

¿Cómo estudiamos¿Cómo estudiamosa un niño con ALTE?a un niño con ALTE?

Segunda etapa diagnóstica:Segunda etapa diagnóstica: Phmetría. RMN ó TC PSG Estudios de succión deglución. Estudios metabólicos.

¿Cómo estudiamos¿Cómo estudiamosa un niño con ALTE?a un niño con ALTE?

¿Cuándo solicitar PSG?:¿Cuándo solicitar PSG?: Documentar apneas obstructivas. Diagnóstico de hipoventilación durante el

sueño. Convulsiones.

PSG Especificidad ProspectivoSensibilidad

Condiciones para el egreso hospitalarioCondiciones para el egreso hospitalario La persistencia de condiciones ambientales y/o

de cuidado del lactante inadecuadas contraindican el alta hospitalaria, desde situaciones generales como son los problemas sociales que dificultan los cuidados domiciliarios, hasta específicas de sueño, como son la posición ventral durante el sueño, el tabaquismo materno o intradomicilio, el sobreabrigo del lactante y particularmente cubrirle la cara, el exceso de temperatura ambiental, la fragmentación y restricción del sueño y/o prolongación/forzamiento de la vigilia.

Factores de riesgo para egreso con monitoreoFactores de riesgo para egreso con monitoreo ALTE idiopático mayor. ALTE secundario, hasta tener

completamente definida y controlada la causa.

Persistencia de apneas y bradicardia, durante la hospitalización o antecedentes de prematurez.

Monitoreo DomiciliarioMonitoreo Domiciliario

No comprueba prevención en SMSL. Miedo a juicio. Alivia ansiedad familiar. Monitor Fc, Fr, Oximetría.

ProgramaProgramade Monitoreo Domiciliariode Monitoreo Domiciliario

Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia.

Monitoreo domiciliario, durante, no menos de un (1) mes, sin episodios, idealmente pasadas situaciones de estrés.

Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias.

Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica).

ProgramaProgramade Monitoreo Domiciliariode Monitoreo Domiciliario

La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardiorespiratorio con saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, O2, bolsa y máscara.

Curso de RCP para padres y cuidadores. Pautas de sueño seguro. Consentimiento informado debe incluir una

explicación clara a los padres que incluya aspectos del cuidado domiciliario.

ALTE

Historia cínicaExamen físico

Relato del episodio

ALTEMayor

ALTEMenor

Factoresde riesgo

Ambulatorio

Factoresde riesgo

Sí

No Egreso hospitalario

Hospitalización

Estudios inicialesDiagnóstico

Tratamiento etiológicoCurso de RCP

Prevención de SMSl

No

Estudios posteriores

No

Diagnóstico

Diagnóstico

Sin diagnóstico

Sí

No

Monitoreo

¿Cuáles son los pacientes con ¿Cuáles son los pacientes con ALTE con mayor riesgo a SMSL?ALTE con mayor riesgo a SMSL?

ALTE Severo sin diagnóstico o recurrente durante

el sueño que requirió reanimación boca a boca.

En lactante con hermano fallecido con SMSL.

“Los lactantes que sobrevivieron a un episodio

de ALTE dormían más frecuentemente de

decúbito supino queen decúbito ventral”.

Kahn, A.: “Back to the future”Reducing the risks of SIDS. 1998.

Pautas de Sueño SeguroPautas de Sueño Seguro

Posición supina durante el sueño. Cohabitación, no colecho. Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño.

Evitar el exceso de calor en la habitación donde duerme el niño. Evitar abrigarlo excesivamente.

Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé. Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé

quede flexionada contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo: Baby seat, car seat, etc.

Pautas de Sueño SeguroPautas de Sueño Seguro

Colchón duro que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la cuna. Los brazos del bebé deben quedar por fuera de la ropa (se evita la posibilidad de cabeza cubierta).

Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma.

“La muerte súbitaes un problema médico, pero con una solución

a través de la educación”.Stephanie Cowan