Evidensbasert fysioterapi 2016

EVIDENSBASERT FYSIOTERAPI 2016

FREDRIKSTAD 25.10.2016

Svein Kristiansen ?

Maria +Tobias + Samuel + Oscar = Svein Fysioterapeut University of Teesside UK 2002 Mastergrad MT Curtin University Perth AUS 2006 Manuellterapeut 2008, spesialist MT 2013 MT, Eier & Daglig Leder MSK Klinikken AS 2011 Grunnlegger av Fredrikstad Idrettsmedisin AS 2013 Eier av Raskere, Sterkere, Høyere AS 2014 MT veileder for masterstudenter utland Faglig leder for MT kurs for fysioterapeuter Representer FFMT i IFOMPT Medlem i sentrumsgrupppen Fredrikstad NF

Hva er evidens basert fysioterapi?

Hva er evidens?

Hva er Fysioterapi?

EvidensBasert

Fysioterapi

Evidence Based Medicine Evidence-based medicine (EBM) is an approach to

medical practice intended to optimize decision-making by emphasizing the use of evidence from well-designed and -conducted research. Although all medicine based on science has some degree of empirical support, EBM goes further, classifying evidence by its epistemologic strength and requiring that only the strongest types (coming from meta-analyses, systematic reviews, and randomized controlled trials) can yield strong recommendations; weaker types (such as from case-control studies) can yield only weak recommendations.

https://en.wikipedia.org/wiki/Evidence-based_medicine

Hva er da evidens ?

Hva er evidens (bevis) #2 Et matematisk bevis er en logisk påvisning av en sant

utsagn på grunnlag av en rekke argumenter. Matematiske beviser kan som regel bli trukket ned til et eller flere aksiomer, altså grunnleggende og selvinnlysende utsagn..

Bevis er i prosessretten noe som fremlegges av partene i en rettssak for å påvirke retten til å legge et spesielt faktum til grunn. En annen betegnelse på det samme er bevismiddel.

Et bevis (dokument) er et dokument som inneholder en bevitnelse med underskrift og/eller stempel fra en kompetent person eller myndighet. Dokumentet kan være laget for ulike formål:

Hva er evidens (bevis) #3 Bevis innenfor naturvitenskapen kan kun føres for at

en vitenskapelig hypotese eller teori ikke er korrekt. Likevel blir betegnelsen bevis benyttet om vitenskapelige resultater i media, selv om det er snakk om en tautologisme, statistisk sannsynlighet eller en begrenset korrelasjon.

Poenget er at uansett hvor mange data vi har til rådighet til støtte for en hypotese, vil det kunne dukke opp nye som motsier den. Slik kan man altså ikke konkludere at en hypotese er sann eller bevist, men bare at den ennå ikke er motbevist. FYSIOTERAPI

Tautologi (logikk), et utsagn som med logisk nødvendighet er sant

Hva er evidens (bevis) #4 Et anekdotisk bevis er en form for tankefeil der en

«viten» bygger på et enkeltstående tilfelle (evt. et begrenset antall enkeltstående tilfeller) som ikke kan bestrides. Beviset er dermed i logisk forstand et ugyldig argument.

Begrepet anekdotisk bevis brukes ofte som motsetning til vitenskapelig bevis. Anekdotiske bevis er ikke nødvendigvis representative for det typiske; statistisk bevisføring gir f.eks. som regel et riktigere bilde. I tillegg til den statistiske uvissheten har anekdotiske bevis normalt også et aspekt av menneskelig tolkning som kan påvirkes på mange vis, f.eks. økonomisk egeninteresse eller kognitiv dissonans.

Moderne bevis i fysioterapi…

Hva mener forbundet vårt om evidens? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta

veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk  prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.

http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet

Integrering av #kunnskap i praksis

Typer av #kunnskap

CLINICAL KNOWLEDGE

RESEARCHKNOWLEDGE

INTIUTIVEKNOWLEDGE

THEORETICAL KNOWLEDGE SITUATIONAL

KNOWLEDGE

EXPERIENCALKNOWLEDGE

EXECUTIONALKNOWLEDGE

ETHICAL, MORAL KNOWLEDGE

MODERNPHYSIOTHERAPIST

KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS #1 Klinisk praksis er utøvelsen av verdiløse ferdigheter,

teoretisk og forskningsmessig kunnskap til å løse, på en simpel mekanisk måte, forhåndsintatte kliniske problemstillinger

Kunnskap er uproblematisk og objektiv

Eraut 1994, Fish 1998, Fish & Coles 1998

KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS #2 Klinisk praksis er utøvelsen av prinsipper og kontekst

baserte beslutninger gjennom improvisasjon, oppfinnelser og testing, til å konstruere og løse komplekse og sammensatte usikre og ukonkrete kliniske problemstillinger.

Kunnskap er sosialt konstruert, diskutert og verdifull

Eraut 1994, Fish 1998, Fish & Coles 1998

KONSEPTUALISERING AV PRAKSIS Teknisk rasjonalitet =Hard og solid grunn

Profesjonell artist = Svampete lavland

Komfortabel i gråsonene?

Hva mener forbundet vårt om evidens? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta

veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk  prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.

http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet

Forskningskunnskap Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være

basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap

Problemet med #forskningskunnskap

Systematisert erfaringskunnskap

Erfaring er den kunnskap eller viten man får gjennom egne opplevelser. Det er dog vesentlig å skilne mellom opplevelsen i seg selv og den erfaring som dannes når opplevelsen er satt i forhold til tidligere erfaringer ved tankemessig bearbeidning. Når man ofte later som om opplevelse og erfaring er én og samme ting, skyldes det at bearbeidningen nesten alltid skjer ubevisst.

Erfaringsbasert viten settes ofte i motsetning til den viten man har oppnådd gjennom sin kultur, det vil si gjennom gjensidig påvirkning, samtaler, oppdragelse, skolegang og medieformidlede opplysninger.

Problemet med #erfaringskunnskap?

Habituerende

Rutiner

Sirkulær natur av erfaring

Kognitiv Dissonans

Krever tid og mulighet for

refleksjon

We see the world as we

are

Brukerkunnskap

IT WORKS FOR ME

Problemet med #brukerkunnskap

WHO IS YOUR SUSPECT???

Smarte kliniske beslutninger(the original defintion of evidence based practise)

Clinicalexpertise

Scientific Evidence

Patient values

and goals

Mulig å være ‘Evidens Basert’ ……..peaut?

About 64 scientific journal articles pr month

About 30 articles in each journal About 15,360 pages with ‘evidence’

each month

Orker jeg å tenke?

Kan vi drifte gjennom 40 år i klinikken og gjøre det helt ok?

@lennart.bentsen

Hva mener NFF fysioterapi er? Kunnskapsbasert fysioterapi er å foreta

veloverveide beslutninger som gjelder all fagutøvelse og alle elementer i en terapeutisk  prosess, og på en måte som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser. Valg av fysioterapeutiske virkemidler skal være basert på en kritisk vurdering av forskningskunnskap, systematisert erfaringskunnskap og brukerkunnskap.

http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet

I havnt got a clue what physiotherapy is…I think its massage, ice and some needles…

Hva mener fysioterapeuter #fysioterapi er?

NFF har 13 ulike faggrupper som representerer fysioterapi i Norge

Så hvorfor finnes så mye av dette?

Fordi vi kan være helt sikre på dette…

#argument Autorisert Helsepersonell kan ikke / bør ikke tilby

behandlingsformer, tiltak eller produkter når:

1. Når det ikke har en naturvitenskaplig eller biomedisinsk plausibilitet

2. Når vitenskaplig forskning har dokumentert manglende effekt

3. #argument 2 – fordi vi har en mengde tiltak som har både punkt 1 og punkt 2

Hva mener HDir fysioterapi er?

Forsvarlighet:Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes utfra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Ressursbruk:Helsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikke påfører pasienter, helseinstitusjoner, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift.

Hva mener HDir fysioterapi #ikke er? Forsvarlighet:Fysioterapeuter som bruker alternativ behandling som supplement til ordinær fysioterapi må informere pasienten om at dette ikke er en del av fysioterapibehandlingen og at alternativ behandling ikke gir rett til refusjon. Ressursbruk:Fysioterapeuter som benytter alternativ behandling må skille klart mellom fysioterapi og alternativ behandling. Dette skillet skal også gjøres klart for pasienten. Fysioterapeuten må informere pasienten om hva som er alternativ behandling, pris på tjenesten og at tjenesten ikke er refusjonsberettiget. Det er opp til pasienten å velge om han vil motta og betale for alternativ behandling.

Manuelle intervensjoners myter

Positional fault? Subluksasjon teorier? River opp adheranser? Meniskoide teorier? Øker

blodgjennomstrømning

Zusman & Edwards 1989, Bialosky et al 2009, Zusman 2010 , Choudry 2008, Nyberg 2013, Menke 2014

Øker ikke blodsirkulasjon Lager ingen ‘release’ av

fascie Tøyning av ledd skaper ingen

strukturell endring Palpasjon av ‘triggerpunkter’,

ledd, muskler etc er 100% subjektivt

Retning og vinkler har lite eller ingenting å si

Manuelle intervensjoners ‘sannheter’?

En resonneringsmodell – Sveins empiri

Normalt nervesystemInput = Output (høy variasjon)1. Ingen inflammasjon –

melding reiser fort langs A delta – AMPA (glutamate)

2. Litt etterværk – litt C fiber – slipper litt substance P (neurokinin) - WDR -

3. Blås / stryk litt (A beta) + inhibisjon fra CNS = normal status DRG (bakhornet)

4. Mangel på aktivitet for NMDA (Mg)

5. Gi pasienten grønt lys til alt

Sensitivisert nervesystemOutput større en inputSvak eller ikke eksisterende inhibering1. Sub P, CGRP, Neurokininer,

Glutamate2. NMDA reseptor bananas

(Mg) Ca++3. Ione kanaler har fri flyt av

signaler fra periferien mot sentrale strukturer

4. Unngå manuell ‘mekanisk’ og’sensorisk’ bensin på bålet

5. Hva er driveren bak?

• Undertrykt nervesystem

Input er større enn output

Finnes menger på eksempler

1. ‘ Safari i Afrika ‘ 2. ‘ Krigshistorier ‘

GABBA, serotonin, glycin (60 x)

3. Pasientene trenger / kan håndtere så mye manuell stimuli som overhodet mulig

Hva så med den magiske tapen?#proprioresepsjon

Mulig proprioseptiv endring i kutane mekanoreseptorer (kinesiotape) (Murray 2001)

Ingen forskjell i proprisepsjon ved kinesiotaping av ankel på friske individer(Halseth et al. 2004)

Signifikant effekt ved bruk av hvit sportstape på ankel for ankel propriosepsjon (Karlsson and Andreasson, 1992; Robbins et al., 1995; Heit et al., 1996; Simoneau et al., 1997).

Hva så med den magiske tapen? #biomekanikk• Low-Dye tape: Vertikalt løft av os.naviculare

og mediale longitudinelle fotbue, redusert inadrotasjon av tibia og calcaneus inversjon (Vicenzino et al. 2005; Radford et al. 2006 Vicenzino et al. 2007; Franettovich et al; 2008 og 2010)

• Glenohumeral MWM A-P tape: 7,7 mm glidning av caput humeri på kadaverstudier under glenohumeral abduksjon (Bradley et al. 2009)

• MWM A-P tape glenohumeralt øker mobiliteten og reduserer smerter (Teys et al. 2013)

Hva så med den supermagiske #farga tapen? Korrigerer muskelfunksjon ved å styrke

svekkede muskler Øke sirkulasjonen til blod og lymfe-systemet

eller blødninger ved å “bevege” på muskulaturen

Smerteinhibisjon gjennom nevrologisk påvirkning

Reposisjonering av sublukserte ledd ved å redusere abnormal muskeltensjon og tilbakeføre funksjonen til fascie og muskler (Kase et al. 1996)

‘Ekte’ effekt av tape

Kinesiotape Sportstape Leukotape Plaster

#sameshitdifferentwrapping - Sjargong som beskriver at et produkt ikke er nytt, men at logo, navn eller design endres for å skjule det faktum at produktet er det samme som før https://snl.no/Same_shit,_new_wrapping

Hva kan vi bruke manuelle teknikker og tape til da?

1. Symptom modifiseri

ng

2. Øke complianc

e

4. Return to play /

work

3. Skape trygghet i avanserte

tiltak

@TordMoen K24

Manipulasjon kan fungere like bra som andre tiltak

Vincent et al. 2013Rubinstein et al. 2013Bronfort et al. 2010

Akutte blir bra av seg selvHill et al. 2011Vasseljen et al. 2013

Våre favoritter kan avgjøre effekten

• Ingen signifikant forskjell mellom TM og NTM i ODI eller annen outcome

• De terapeutene som ikke trodde at det spilte noen stor rolle hvilken teknikk de brukte hadde #signifikant dårligere outcome

Pasientens forventninger kan avgjøre resultatet- spør du pasientene om hva de forventer -

Vase et al. 2009Bialosky et al. 2010Bialosky et al. 2011Bishop et al. 2013

Våre fantastiske spesifikke tester og leddspill til å undersøke er bare bullshit…

Maher and Adams 1994Troyanovich et al. 1998Seffinger et al. 2004Snodgrass et al. 2012

…men vi kan tildels sette vår lit til identifisering av det smertefulle perifert nociceptivt drivende segmentet…

Seffinger et al. 2004Beffa og Mathews 2004Ross et al. 2004Dunning et al 2013

God pasient-terapeut relasjon Trygghet i kommunikasjon/formidling Gi trygg og god endring av informasjon fra hud, ledd og

muskler Fasilitere aktive bevegelsesutslag Bruke teknikker vi selv er trygge på Bruke pasientens positive forventninger for alt det er verdt Lene oss på populasjonsdata så ofte vi kan men aldri

glemme#bellscurve

Basert på all #kunnskap – hvordan maksimere effekt og bruke #evidensbasertfysioterapi

Peter O’ Sullivan via SigMikk 26.05.2016

"...we have to change what we value in a consultation. The advice we give and the strategies we empower people with are maybe way more important than the (manual) techniques we apply."

"...but I'm in there with my hands. Because TOUCH is a powerful communication tool that can guide people to safely move. The (manual) skills are very useful, but the thinking is different.“

https://www.facebook.com/groups/manuellterapi/

Spørsmål?

Svein KristiansenManuellterapeut MSK Klinikken AS

www.mskklinikken.nowww.facebook.com/mskklinkken

www.twitter.com@sveinekr#fysiofuture

Epost: svein@mskklinikken.no Telefon: 46973828