Farmacología Clínica de la Epilepsia

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La EPILEPSIA

La epilepsia se define como una afección crónica del S.N.C.

Etiología diversa, caracterizado por la repetición de crisis súbitas y transitorias de tipo:

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EPILEPSIA

Su etiología:

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Convulsiones Parciales:

Parciales Simples

Diversas manifestaciones que dependen de la región de la corteza activada por la crisis convulsiva (p. ej., si la corteza motora expresa el pulgar izquierdo, se producen sacudidas de dicho dedo; si la corteza somato sensitiva expresa el pulgar izquierdo, se generan parestesias del pulgar izquierdo) que duran aproximadamente 20 a 60 segundos. El aspecto clave es la conservación del conocimiento.

Carbamazepina Fenilhidantoinavalproato

Gabapentina

LamotriginaLevetiracetamTiagabinaTopiramatozonisamida

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Parciales Complejas

Perdida del conocimiento que dura 30 segundos a 2 minutos, en muchos casos junto a movimientos propositivos, como chasquear los labios o agitar la mano.

Carbamazepina Fenilhidantoinavalproato

Gabapentina

LamotriginaLevetiracetamTiagabinaTopiramatozonisamida

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Parciales con convulsiones

tonicoclonicas generalizadas de

manera consecutiva

La convulsión simple o parcial compleja evoluciona hasta convulsión tonicoclonica, con perdida del conocimiento y contracciones sostenidas (tónicas) de los músculos de todo el cuerpo, a los que siguen periodos de contracción muscular alternada con periodos de relajación (convulsiones clónicas), que de manera característica duran de 1 a 2 minutos

Carbamazepina FenobarbitalFenilhidantoinaPrimidona valproato

Gabapentina

LamotriginaLevetiracetamTiagabinaTopiramatozonisamida

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Convulsiones Generalizadas:

Crisis de Ausencia

Inicio repentino de perdida de conocimiento, junto a mirada fija e interrupción de las actividades que se estaban efectuando , y que dura de manera característica menos de 30 segundos.

Etosuximida

valproato

Lamotrigina

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Convulsiónmicológica

Contracción muscular breve (quizá de 1 segundo de duración) de tipo choque eléctrico, sea circunscrita a parte de una extremidad, o generalizada

Valproato Lamotrigina

Topiramato

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Tipo de Convulsión

Características Anticonvulsivos Clásicos

Anticonvulsivos de creación reciente

Convulsión tonicoclonica

Lo mismo que en el caso de las convulsiones parciales con convulsiones tonicoclinicas generalizadas de manera consecutiva, salvo que no van precedidas de una convulsión parcial.

Carbamazepina FenobarbitalFenilhidantoinaPrimidona valproato

Lamotrigina

topiramato

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La base fisiopatología se asienta en el denominado foco epileptogeno.Juegan un papel importante los neurotransmisores:

• GABA: neurotransmisor inhibitorio.• Glutamato: neurotransmisor excitatorio.

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alteracionesmetabólicas

liberación oexcitación delSist. Reticular

Activador Ascendente

Fisiopatología de convulsiones

defecto defosfato depiridoxina

despolarizaciónneuronal

excitaciónneuronal

de formaciónde GABA

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Los medicamentos antiepilepticos modifican la actividad de canales iónicos:Modulando la acción de GABA o antagonizando el Glutamato.Bloquean en forma directa los canales de Na y Ca.

1. Inhibición de los canales de iones sodio (hidantoinas, carbamacepina, ácido valproico, lamotrigine, felbamato, topiramato, zonisamide) y del calcio (pentobarbital). Algunos también actúan sobre los receptores del glutamato. 2.- Reducción o inhibición del flujo de calcio a través de los canales de calcio tipo T (principal mecanismo de los fármacos que controlan las crisis de ausencia): ácido valproico, etosuximida, trimethadiona, zonisamida.•Los fármacos que actúan sobre el sistema GABA.

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3.- Los Fármacos que actúan sobre el Sistema GABA los hacen diferentes Niveles:A-. Directamente sobre el Receptor GABA (Loracepam, diazepam, clonacepam , Fenobarbital y primidona.)B.- Inhibiendo la Receptación de GABA: (Tiagabina)C.- Actuando sobre la enzima glutamato descarbixilasa (GAD) que trasforma el glutamato en GABA. (Gabapentina y Valproato)

4.- Los fármacos que actúan sobre el sistema glutamatergico se unen a los diferentes receptores del sistema (AMPA, Kainato, NMDA, Glicina).

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• Está relacionada con la imipramina.• Es un compuesto tricíclico desarrollado originalmente para el tratamiento

de la depresión bipolar.• Se comercializó inicialmente para el tratamiento de la neuralgia del

trigémino pero también está probada su utilidad para la epilepsia.• Comparte las propiedades estabilizantes de membrana de la fenitoina, al

bloquear la recuperación de los canales de Na desde el estado inactivo.• Es inductor microsomal hepático.• Las dosis a menudo necesitan ser incrementadas después de varias

semanas de tratamiento.• La excreción es vía renal. Con solo 2% del fármaco inalterado.

• Está relacionada con la imipramina.• Es un compuesto tricíclico desarrollado originalmente para el tratamiento

de la depresión bipolar.• Se comercializó inicialmente para el tratamiento de la neuralgia del

trigémino pero también está probada su utilidad para la epilepsia.• Comparte las propiedades estabilizantes de membrana de la fenitoina, al

bloquear la recuperación de los canales de Na desde el estado inactivo.• Es inductor microsomal hepático.• Las dosis a menudo necesitan ser incrementadas después de varias

semanas de tratamiento.• La excreción es vía renal. Con solo 2% del fármaco inalterado.

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• De elección para convulsiones parciales.

• Neuralgia del trigémino.• Coadyuvante analgésico.• Útil en pacientes con

desordenes bipolares (manía).

• De elección para convulsiones parciales.

• Neuralgia del trigémino.• Coadyuvante analgésico.• Útil en pacientes con

desordenes bipolares (manía).

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• Diplopía, visión borrosa, nistagmo.• Ataxia.• Somnolencia.• Malestar gastrointestinal.• Anemia aplásica (ancianos bajo tratamiento de

neuralgia del trigémino).• Leucopenia (agranulocitosis).• Exantema eritematoso.• Lesión hepática

• Diplopía, visión borrosa, nistagmo.• Ataxia.• Somnolencia.• Malestar gastrointestinal.• Anemia aplásica (ancianos bajo tratamiento de

neuralgia del trigémino).• Leucopenia (agranulocitosis).• Exantema eritematoso.• Lesión hepática

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PRECAUCIONES

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OXCARBAZEPINA

• Por los efectos indeseables e interacciones medicamentosas de la carbamazepina que son atribuibles al metabolito epóxido se desarrollo este como análogo.

• La cual tiene una ruta metabólica diferente que evita la formación del epóxido.

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• Crisis parciales simples, complejas y secuencialmente generalizadas. Es ineficaz en el tratamiento de crisis de ausencia y mioclonicas.

• Crisis parciales simples, complejas y secuencialmente generalizadas. Es ineficaz en el tratamiento de crisis de ausencia y mioclonicas.

• Nausea• Sedación• Enlentecimiento cognoscitivo• Nistagmo.• Ataxia.• Diplopía.• Hiperplasia gingival e hirsutismo.• Neuropatía periférica (disminución de

reflejos)• Fiebre dermatitis.• Teratógeno: Labio y paladar hendido,

cardiopatía congénita, retraso mental.

• Nausea• Sedación• Enlentecimiento cognoscitivo• Nistagmo.• Ataxia.• Diplopía.• Hiperplasia gingival e hirsutismo.• Neuropatía periférica (disminución de

reflejos)• Fiebre dermatitis.• Teratógeno: Labio y paladar hendido,

cardiopatía congénita, retraso mental.

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• Arritmia cardiaca.• Insuficiencia cardiaca.• Hepatopatías.• En mujeres

embarazadas.

• Arritmia cardiaca.• Insuficiencia cardiaca.• Hepatopatías.• En mujeres

embarazadas.

• Por su efecto inductor del citocromo P-450 la fenitoina puede disminuir la concentración de varios medicamentos (anticoagulantes orales, anticonceptivos hormonales, ciclosporina, antiretrovirales).

• Por su efecto inductor del citocromo P-450 la fenitoina puede disminuir la concentración de varios medicamentos (anticoagulantes orales, anticonceptivos hormonales, ciclosporina, antiretrovirales).

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• Es un acido graso carboxilico de cadena corta.

• Se utiliza como antiepiléptico, analgésico y anti maniaco.

• Su farmacocinética es lineal.

• Puede administrarse por vía intravenosa.

• Es un acido graso carboxilico de cadena corta.

• Se utiliza como antiepiléptico, analgésico y anti maniaco.

• Su farmacocinética es lineal.

• Puede administrarse por vía intravenosa.

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• No se ha identificado exactamente, pero se relaciona con un aumento de la concentración de GABA.

• Bloqueo de los canales de Na e inhibición de neurotransmisores excitadores.

• Su actividad anti ausencia se explica por bloquear los canales T de calcio en el tálamo.

• No se ha identificado exactamente, pero se relaciona con un aumento de la concentración de GABA.

• Bloqueo de los canales de Na e inhibición de neurotransmisores excitadores.

• Su actividad anti ausencia se explica por bloquear los canales T de calcio en el tálamo.

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• Primera elección en epilepsias generalizadas idiopáticas.

• Eficaz en epilepsias parciales y generalizadas sintomáticas (síndrome de Lennox-Gastaut).

• Primera elección en epilepsias generalizadas idiopáticas.

• Eficaz en epilepsias parciales y generalizadas sintomáticas (síndrome de Lennox-Gastaut).

• Anorexia• Vomito• Aumento del apetito con ganancia de peso.• Trombocitopenia e inhibición de la agregación paquetería.

• Anorexia• Vomito• Aumento del apetito con ganancia de peso.• Trombocitopenia e inhibición de la agregación paquetería.

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Se debe fundamentalmente a tres mecanismos:

• Desplazamiento de otros fármacos de la unión a proteínas.

• Inhibición del metabolismo.• Cambios inducidos en su propio metabolismo

por otros fármacos.

Se debe fundamentalmente a tres mecanismos:

• Desplazamiento de otros fármacos de la unión a proteínas.

• Inhibición del metabolismo.• Cambios inducidos en su propio metabolismo

por otros fármacos.29

• Son útiles en el manejo de los trastornos convulsivos, pero solo se emplean el fenobarbital y la primidona, debido a su eficacia anticonvulsivante a dosis subhipnoticas.

• Incrementan la respuesta al GABA en el S.N.C.

• Actúan en forma no selectiva en S.N.C. produciendo depresión neuronal cortical descendente, hay depresión de la F.R.A.

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• Crisis en recién nacidos.• Como segunda elección en crisis generalizadas y

parciales a cualquier edad, pero principalmente en niños.

• Inducción del coma barbitúrico.

• Crisis en recién nacidos.• Como segunda elección en crisis generalizadas y

parciales a cualquier edad, pero principalmente en niños.

• Inducción del coma barbitúrico.

• Convulsiones parciales.• Convulsiones tónico-clónicas

• Convulsiones parciales.• Convulsiones tónico-clónicas

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• Somnolencia.• Ataxia.• Incapacidad para concentrarse.• Trastornos cognitivos.• Niño excitación anciano confusión.

• Somnolencia.• Ataxia.• Incapacidad para concentrarse.• Trastornos cognitivos.• Niño excitación anciano confusión.

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• Puede alterar la capacidad de ejecutar tareas que requieran estado de alerta.

• Los niños deben de ser vigilados en la esfera cognoscitiva y conductual.

• Causa de hemorragia posparto y del recién nacido.• Malformaciones fetales.

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• Bloquean los canales tipo T del calcio, de bajo umbral en el tálamo.

• Se absorbe bien por el tracto gastrointestinal.

• Se fija muy poco a las proteínas plasmáticas.

• Se metaboliza en hígado y se excreta por vía renal en forma inalterada y por metabólicos.

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Etosuximida -

Ca++

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Particularmente eficaz contra ausencias.

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• Dolor abdominal, nauseas y vómitos.• Letargo transitorio.• Fatiga.• Cefalea.• Ataxia• Pánicos nocturnos• Depresión• Mareos.• Hipo.• Diarrea• Euforia.• Exantemas cutáneos, pancitopenia.

• Dolor abdominal, nauseas y vómitos.• Letargo transitorio.• Fatiga.• Cefalea.• Ataxia• Pánicos nocturnos• Depresión• Mareos.• Hipo.• Diarrea• Euforia.• Exantemas cutáneos, pancitopenia.

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PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

• En pacientes que requieren alerta mental y coordinación física.

• Lactancia y embarazo• Incrementa la frecuencia de convulsiones tonico-

clonicas.• La suspensión brusca del medicamento puede

precipitar crisis i status de ausencia.

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BENZODIAZEPINAS

• Producen un aumento de la concentraciones y actividad del GABA, por acción en receptores GABA-A y GABA-B.

• Estas acciones y efectos están relacionados con la actividad depresora neuronal del GABA.

• El receptor benzodiazepinico es un componente del complejo receptor GABA.

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• Las Bz facilitan la transmisión GABAergica.• El diazepam, midazolam, lorazepam solo

tienen indicaciones en la crisis o status epiléptico.

• Clonazepam y clobazam son los únicos medicamentos utilizados en nuestro medio para el tratamiento crónico de algunas convulsiones.

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DIAZEPAM• Se emplea por vía intravenoso, en el control inicial de las crisis

convulsivas.• Las concentraciones terapéuticas en sangre se alcanzan en 2-5 min.• Su t ½ es prolongada, pero su acción es corta debido a la rápida

distribución desde el cerebro hasta otros tejidos, por esta razón en el status convulsivo de prefiere el uso del lorazepam o se adiciona fenitoina inmediatamente después de que se ha controlado la crisis.

• En las crisis convulsivas febriles en niños de alto riesgo se puede administrar diazepam rectal.

• Deben vigilarse signos de depresión cardiorespiratoria así como hipotensión arterial.

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Lorazepam

• Es efectivo en el control inicial de la crisis.• Su duración es considerada mayor.• Se considera por algunos autores la

benzodiacepina de elección en el tratamiento del status epiléptico a dosis de 0.1 mg/kg en menores de 12 años, 0.7 mg/kg en adolescentes y 4-8 mg en adultos.

• Debe administrarse diluido en agua destilada, SSN o DW.

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MIDAZOLAM

• Acción rápida y más prolongada que el diazepam.

• Puede administrarse IV e IM a dosis de 0.1 mg/kg – 5mg.

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• La gabapentina es un aminoácido, análogo del GABA efectivo en las convulsiones parciales.

• Incrementa la actividad del GABA disponible para la neurotransmisión

• Se planeo de manera original como espasmolítico y se encontró que es mas eficaz como antiepiléptico.

• La gabapentina es un aminoácido, análogo del GABA efectivo en las convulsiones parciales.

• Incrementa la actividad del GABA disponible para la neurotransmisión

• Se planeo de manera original como espasmolítico y se encontró que es mas eficaz como antiepiléptico.

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Gabapentina -

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• Epilepsia parcial refractaria con o sin generalización secundaria.

• Coadyuvante en parciales y en tónico-clónicas generalizadas.• Como analgésico en dolor neuropático.

• Somnolencia.• Vértigo.• Ataxia.• Cefalea.• Temblor.

• Somnolencia.• Vértigo.• Ataxia.• Cefalea.• Temblor. 46

La lamotrigina se desarrolló cuando algunos investigadores pensaron que los efectos antifolatos de ciertos antiepilépticos (fenitoína) podrían contribuir a su eficacia.Su mecanismo de acción está relacionado con bloque de canales de Na o inhibición de la liberación de glutamato.

La lamotrigina se desarrolló cuando algunos investigadores pensaron que los efectos antifolatos de ciertos antiepilépticos (fenitoína) podrían contribuir a su eficacia.Su mecanismo de acción está relacionado con bloque de canales de Na o inhibición de la liberación de glutamato.

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• Epilepsias parciales.• Epilepsia focal simple y compleja.• Epilepsias fotosensibles.• Epilepsias generalizadas primarias y secundarias.• Ausencia

• Epilepsias parciales.• Epilepsia focal simple y compleja.• Epilepsias fotosensibles.• Epilepsias generalizadas primarias y secundarias.• Ausencia

• Vértigo• Cefalea• Diplopía• Nauseas• Somnolencia• Dermatitis exfoliativa (niños 1-2%)

• Vértigo• Cefalea• Diplopía• Nauseas• Somnolencia• Dermatitis exfoliativa (niños 1-2%)

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LEVITIRAZETAM

• Se administra V.O.

• No se liga a proteínas plasmáticas.

• 95% se excreta por vía renal.

• No interactúa con otros anticonvulsivantes, anticonceptivos, anticolinergicos.

MECANISMO DE ACCION: Desconocido

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APLICACIONES TERAPEUTICOS

• Crisis convulsivas parciales• Crisis convulsivas tonicoclonicas generalizadas.

EFECTOS ADVERSOS

• Somnolencia• Astenia• Mareo

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TIAGABINA

• Derivado del ácido nipecótido• Inhibe el transportador del GABA-GAT 1.• Reduciendo la captación del GABA hacia neuronas y

neuroglias.• Se administra V.O.• Se une a proteínas plasmáticas.• Se metaboliza en hígado.• La t ½ 8 hrs pero disminuye cuando se administra

con Fenobarbital, carbamazepina.

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USO TERAPEUTICO• Crisis parciales con generalización ulterior resistente a la terapéutica

normal.

EFECTO ADVERSO• Mareos • Somnolencia• Temblor

CONTRAINDICACION• En crisis de ausencia generalizada

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TOPIRAMATO

• Monosacáridos• Reduce corrientes de Na, sensibles a voltaje.• Activa además la hiperpolarizacion de la

corriente de K.• Se absorbe bien V.O.• Se liga a proteínas plasmáticas (10-20%).• Se excreta sin cambios en la orina.

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• T ½ un día• Disminuye el efecto de anticonceptivos orales.

USOS• Epilepsia generalizada parcial.• Epilepsia primaria de recién nacido• Epilepsia parcial y tonico-cronicas de deficiencia de manejo.

EFECTOS ADVERSOS

• Somnolencia• Fatiga• Perdida de peso• Calculos renales

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FELBAMATO

• Inhibe las reacciones de N.M.D.A.• Potencia las reacciones del GABA.• Por lo cual tiene amplio espectro de acción.

USOS• Epilepsia parciales y generalizados de difícil

manejo.• Sx de Lennox Gastaut.

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ZONISAMIDA

• Derivado de la sulfonamida.• Inhibe las corrientes de Ca tipo T.• Inhibe canales de Na+ voltaje dependientes.

USOS• Epilepsias parciales con generalización ulterior.• Epilepsias tonico-clonicas generalización ulterior• Epilepsia mioclonicas.

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SULFATO DE MAGNESIO

• Usado en la prevención y control de las convulsiones en paciente con pre-eclampsia grave o eclampsia.

• Mecanismo de acción desconocido.

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Piensa, cree,

sueña y atrévete…

(Walt Disney)58