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ANDRS CHEZ PEAFIEL
PRINCIPIOS HEMATOLGICOS EN CIRUGA
11
MECANISMO DE HEMOSTASIAHEMOSTASIA
Prevencin de la prdida de sangre
Se rompe un vaso
Espasmo VascularTapn de plaquetasCoguloTejido fibroso
1.CONSTRICCIN VASCULARSe corta o rompe un vaso
Traumatismo
Contraccin
Reduccin del flujo sanguneo Reflejo nerviosoEspasmo migeno local
Factor humoral local
Tejido traumatizado
Plaqueta sangunea
Reflejo dolorosoVasos de menor calibre
Plaquetas>vasoconstriccin
Tromboxano A2
2.FORMACIN DEL TAPN PLAQUETARIOHendidura del Vaso sanguneo pequeaAgujeros vasculares diminutosSellamientoTapn plaquetario
CARACTERSTICAS FSICAS Y QUMICAS DE LAS PLAQUETASPlaquetas
Redondos u ovales (1 a 4 um)Mdula sea (Megacariocito)
150000-300000 * microlitroNo: Ncleos ni ReproduccinCitoplasma
Actina y MiosinaTrombosteninaR.E y A.G.Mitocondrias y Sistemas enzimticosFXIII
CARACTERSTICAS FSICAS Y QUMICAS DE LAS PLAQUETASPlaquetas
Citoplasma
Factor de crecimientoMultiplicacinGlucoprotenas-Cel. Endotelial vascular.-Cel. Musculares vasculares lisas.-Fibroblastos.
Crecimiento
Membrana
Fosfolpidos
Estructura activa8 a 12 dasEliminacin
Macrfagos tisulares
Plaquetas Superficie vascular daada MECANISMO DEL TAPN PLAQUETARIOcontacto
PLAQUETAS
HincharsePseudpodosProtenas contrctiles
Factores activosPegajosas
Colgeno
TejidoFactor de Willebrand
ADP
Tromboxano A2
Activacin de PlaquetasHebras de Fibrina
Tapn Firme
IMPORTANCIA DEL MECANISMO PLAQUETARIO PARA CERRAR LOS AGUJEROS VASCULARESVaso
Desgarro pequeo
Tapn plaquetarioVaso
Agujero grande
Tapn plaquetario
Cogulo de sangre
Detencin de Hemorragia
3.COAGULACIN DE LA SANGRE EN EL VASO ROTOCogulo
15-20 seg.
Traumatismo intenso de la pared vascular
1-2 min.
Traumatismo leve de la pared vascularRuptura de un vaso
3-6 min.
Abertura no demasiado grande
Cogulo20-60 min.
Retraccin del cogulo
Cierre > del vaso
4.ORGANIZACIN FIBROSA O DISOLUCIN DEL COGULO SANGUNEOFormado el Cogulo
Fibroblastos
Tejido conjuntivo
Se disuelven
MECANISMO DE COAGULACIN DE LA SANGRETEORA BSICASangreTejidos
+ de 50 sustancias
ProcoagulantesAnticoagulante
Equilibrio
Coagulacin
abundante
normalmente
Se activan
Vaso lesionado
Coagulacin
Ruptura del vaso o lesin de la sangre
Cascada complejaMECANISMO GENERAL
Factores de coagulacin
Activador de protrombinaProtrombinatrombina
Fibringeno
Fibrina
Red
PlaquetaCel. sanguneaPlasma
Cogulo
ESQUEMA DE LA CONVERSIN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA Y DE LA POLIMERIZACIN DEL FIBRINGENO PARA FORMAR FIBRAS DE FIBRINAPROTROMBINACa++TROMBINA
Fibringeno
Monmero de FibringenoCa++
Fibras de fibrina
A.P.
Fibras de fibrina entrecruzada10-15seg
Trombina---factor estabilizador de la fibrina activado
PROTROMBINA Y TROMBINAProtrombina
Protena inestable plasmticaAlfa2-globulinaPM= 68700Plasma =15mg*dLSntesis hepticoEl hgado precisa vit. K para su formacinTrombina
PM= 33700Enzima proteicaDbil capacidad proteoltica
CONVERSIN DEL FIBRINGENO EN FIBRINA:FORMACIN DEL COGULOFIProtena
PM=340 000Plasma = 100 a 700 mg*dL HgadoGran tamao molecularVasos sanguneos
Lquido intersticial
ordinarios
No se coagulanPermeabilidad de capilares aumenta
CoagulenSuficiente FI
PlasmaSangre total
ACCIN DE LA TROMBINA SOBRE EL FIBRINGENO PARA FORMAR LA FIBRINATrombina
Fibringeno
4pptidosMolcula monmero de fibrina
Fibras largas de fibrina (No entrecruzadas)
Cogulo dbilSu factor estabilizador
Enlaces covalentes
entrecruzamiento
Fuerza tridimensional de fibrina
FXIII
Entrecruzamiento
Cogulo de sangre
Red de fibras de fibrinaCel. SanguneasPlaquetasPlasmaRETRACCIN DEL COGULO : SUEROLquido exprimido del cogulo
Suero
Ausencia de F.C y FibringenoPlaquetas
Retraccin del coguloProcoagulantesContraccin
MiosinaActinaTrombostenina
Circulo Vicioso de la formacin del coguloCogulo de la sangre
Sangre circundanteTrombinaAccin proteolticaFibringenoProtrombina
TrombinaFactores de coagulacinActivador de protrombina
Fibrina
Protrombina Trombina
A.P.
Va extrnsecaVa intrnseca
Traumatismo
Pared vascularTejido adyacente
SangreFactores de coagulacin> Enzimas proteolticas inactivasInicio de la coagulacin:Formacin de activador de protrombina
VA EXTRNSECA DELA COAGULACINTraumatismo Tisular
Factor TisularVII
VIIa
XXa
Activador de la protrombina
ProtrombinaTrombina
Ca++
Ca++
Va
Fosfolpidos plaquetariosCa++
Va Intrnseca de la coagulacinTraumatismo Sanguneo o contacto con colgenoXII
XIIa
XIXIa
Ciningeno HMW, precalicrena
IXIXa
CaVIII
VIIIa
XXa
AP
Trombina
ProtrombinaCa
Fosfolipido plaquetarioVa
F.P.Ca
Papel del in Ca en la V.I y V.EAcelerar
Rx de coagulacinExcepto 2 1eros pasos de V.IAusencia de Ca
Sangre no coagulaInteraccin entre la V.E y V.IRotura de Vaso sanguneo
Coagulacin
2 vasFIII
V.EXIIplaquetas
Colgeno de pared vascular
V.I
Diferencias de la V.I y V.EV.E.
Explosivalimitada
FIII(c)
FV,VII,XCoagulacin
15 segV.I.LentaCoagulacin1 a 6 min
Prevencin de la coagulacin de la sangre en el Sist. Vascular Normal: Anticoagulantes IntravascularesFactores de Superficie en endotelial1.Tersura de superficie endotelial
Evita V.I2.Capa Glucocliz
Repele
Factores de coagulacinPlaquetas
3.Trombomodulina
Trombina
Retardando coagulacinComplejo trombomodulina - trombina
Protena C
inactiva
F Va, VIIIa
ACCIN ANTIROMBNICA DE LA FIBRINA Y DE LA ANTITROMBINA IIIAnticoagulantes + importantes
Trombinaeliminan1.Fibras de fibrina2.Alfa globulina
Antitrombina III o Cofactor Antitrombina - Heparina85-90%ProtrombinaTrombina
Fibras de fibrina10-15%adsorbidaTrombina no adsorbida
Antitrombina IIITrombinaFibringeno
12 min
Inactiva trombina
HEPARINA
Polisacrido conjugado> Carga -Carece casi por completo de propiedades anticoagulantes
Antitrombina III
eliminaTrombina
eliminaFIXa, Xa, XIa, XIIaMastocitos basfilos (TCP)Basfilos de la sangre (< al plasma)
Capilar pulmonar (>)
Capilar heptico ( Cantidad de heparina
LISIS DE LOS COGULOS SANGUNEOS : PLASMINAProtena plasmtica
EuglobulinaPlasmingeno o profibrinolisina
Plasmina
FibrinolisinaEnzima proteolticaSimilar a tripsina
activa
digiere
Fibras de fibrinaFIFIIFVFVIIIFXII
Lisis del cogulo
T-PA
TRASTORNOS QUE PROVOCAN UN SANGRADO EXCESIVO EN LOS SERES HUMANOS1.Hemorragia por dficit de Vit. K2.Hemofilia 3.Trombocitopenia
FII, VII, IX, X, Protena C
Bacterias del Tubo digestivoHepatitisCirrosisAtrofia amarilla aguda
deprimenSist. De coagulacin
Px con Ditesis hemorragia grave
Causa + frecuente del dficit de Vit K
Hgado
Bilis al tubo digestivoincapacidad
DigestinAbsorcin de grasas
Enfermedad Heptica
reduceProduccin de protrombina
Malabsorcin de Vit. KAlteracin de cel. hepticasInyeccin
Antes del procedimiento quirrgicos (4-8)
Enfermedad heptica
Obstruccin de conduccin de vas biliares
Cel. parenquimatosas
Recuperan mitad de su funcin
Factores de coagulacin
HEMOFILIA
Enfermedad hemorrgicahombres.85% de casos
Anomaladficit
Factor VIII
Hemofilia A o Hemofilia Clsica1 de cada 10 000 varones en EE.UU 15 % Dficit del factor IXFactor IXFactor VIII
Rasgo recesivo
Cromosoma femeninoFactor VIII2 componentes
Gran tamao (PM=orden de milln)
Menor tamao (PM=230 000)
Va intrnseca
Hemofilia A
< factor VIII
TROMBOCITOPENIA
Plaquetas < de 50 000 /ulSangrado
Vnulas pequeasCapilaresHemorragias puntiformesManchas purpreas pequeasTrombocitopenia idiopticaAliviar: 1 a 4 das transfusinSangre total y fresca esplenectoma
Cura casi incompleta
> plaquetasBazo
Procesos Tromboemblicos del ser humanoTrombombolos
Trombo anormal en un vaso sanguneoCogulo que fluye librementeArterias grandesCavidad izq. Del corazn
Periferia
ArteriasArteriolas
RinCerebroSist. venosoCavidad derec. Del corazn
Vasos pulmonares
Embolia arterial pulmonar
Etiologa de los procesos TromboemblicosRugosidad de la superficie endotelial de un vaso
Arteriosclerosis Infeccin o traumatismo
CoagulacinCoagulacin de sangre
Sangre fluye lentamente por vasos sanguneos
TrombinaProcoagulantes
Eliminados por cel. De Kupffer
Uso del t-PA o de la estreptocinasa para el tratamiento de los cogulos intravascularest-PA
Ingeniera genticaCatter
rea trombosadaPlasmingeno
Plasmina
Disuelve cogulosestreptocinasa
Plasmingeno
PlasminaStreptococos B-hemolticos
Disuelve cogulos
Arteria coronaria
Trombosis venosa femoral y embolia pulmonar masivaBloqueo de flujo sanguneo
Coagulacin
Vena de la piernaVena iliaca comnVena Cava InferiorPared vascularCogulo
Sangre venosa
Lado derecho del corazn
Arterias pulmonares
Embolia pulmonar masiva
Coagulacin intravascular diseminada> Tejido lesionado o agonizante
>factor tisular a la sangreShock sptico
Cogulos pequeosCogulos numerosos
Vasos sanguneos perifricosEndotoxinas
Mecanismo de coagulacin
O2 Nutrientes
tejidosMortal 85% o ms
Anticoagulantes para uso clnicoHeparina(intravenoso)
Extraccin
Tejidos animalesPreparacin
Casi puraInyeccin
0.5 a 1 mg/KgAumenta el tiempo de coagulacinRetrasa proceso tromboemblicoSu accin dura entre 1.5 y 4 hrs.Destruida por heparinasa
Cumarinas(Warfarina)
depresorProtrombinaFVII,IX,X.Bloquea a la Vit. KActividad coagulanteDosis eficaz
Se reduce 50%
A las 24 hrs.Se reduce 20%
A las 12 hrs.
Coagulacin se normaliza
Entre 1 y 3 das.
Despus del tratamiento
Prevencin de la coagulacin de la sangre fuera del cuerpoSangra extrada
Tubo de ensayo de cristal
6 mincoagulacin
Envases con silicona
coagulacin
1 hora o msHeparina
Fuera y dentro del organismoOxalatos
Muestra de sangre
precipitan
Oxalato clcico Citratos
sodioAmonioPotasio
CitratoCa
Compuesto de Ca no ionizado
Ausencia de Ca
Evita la coagulacinCitratoOxalatosMs ventajaTxicoCantidades moderadas (IV)Menos ventaja
Pruebas de coagulacin de la sangre
Tiempo de hemorragia (de sangra)
Tiempo de coagulacinTiempo de protrombina
Tiempo de hemorragia (de sangra)
Bistur
yema del dedoLbulo de la oreja
Hemorragia
1 a 6 min.
Tiempo de coagulacin
Recoger sangre
Tubo de ensayo (vidrio)
Voltearlo cada 30seg.Sangre se coagula
6 a10 min.
Tiempo de protrombina
ndice de la cantidad total de protrombina en la sangre.Sangre se extrae
Se oxalata inmediatamenteProtrombinaTrombina
mezcla
>Ca
Factor tisular
Anula efecto de oxalatoProtrombinaTrombina
12 seg.
Tamara Alexandra Coello Arteaga.
Los hemates concentrado pueden conservarse en solucin AS-1 con un periodo de caducidad de 42dias.Una vez que supera este plazo el 70% de los hemates mantienen su viabilidad en circulacin 24 horas despus de la transfusin.Mantienen una buena capacidad para el transporte de oxigeno y sigue aportando oxigeno siempre que el volumen intravascular y la funcin cardiaca sean adecuada.Hemates
CRIOPRECIPITADO Cada unidad de 5- 15 ml contiene 80 unidades de factor VIII unos 200 mg de fibringeno y fibronectina.Suele administrarse 10 unidades.
Si el paciente tiene anemia y recuento de reticulocito bajo, puede que la transfusin sea la nica forma de elevar la concentracin de hemoglobina antes de la ciruga.Transfusin perioperatoria.
Cuando el cirujano pide sangre antes de una operacin:
Procedimiento de tipado y deteccin para determinar los tipos ABO y D del paciente y para detectar la presencia de anticuerpo preformados contra antgenos eritrocitarios.Si la deteccin de anticuerpos da resultados negativos y la probabilidad de que el paciente necesite sangre en quirfano es inferior al 10% no se buscan hemates compatible.Si la posibilidad de la transfusin supera el 10% se realiza la prueba cruzada antes de la operacin.
El objetivos de la reanimacin para el shock consiste en restablecer rpidamente una perfusin y un transporte de oxigeno adecuados.Los cristaloides se administran en una proporcin de 3:1 por cada unidad de hemates infundida, y para controlar el tratamiento se evala la respuesta hemodinmica.TRANSFUSIN DEL PACIENTE EN SHOCK.
Riesgo de transfusiones sanguneas.VIH y la hepatitis vrica .Reacciones no hemolticasLa enfermedad de injerto contra el huspedSobrecarga volumtricaInmunomodulacion.
Reacciones transfusionalesSensacin de muerte inminente, hipotensin arterial extravasacin de sangre, fiebre, hemoglobinemia y hemoglobinuria.
La contaminacin bacteriana de la sangre es la causa mas frecuente de infeccin transmitida por una transfusin. CONTAMINACIN BACTERIANAHipocalcemia.puede causar hipotensin arterial, estrechamiento de la presin del pulso y aumento de las presiones venosa central y arterial pulmonar diastlica terminal del V.I.
Un paciente que recibe una transfusin masiva puede desarrollar trombocitopenia de dilucin debido a que la sangre almacenada durante 24 h a 1-6*C casi no tiene plaqueta viables.No esta justificado el uso de profilctico de concentrados de plaquetas en los pacientes que reciben transfusiones masivas si no existen signo de hemorragia vascularHemostasia
SUSTITUTOS SANGUNEOS Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSION.La transfusin de sangre autologa tiene muchas ventajas como la compatibilidad y el riesgo nulo de transmisin vrica.
Consiste en extraer 1-3 unidades de sangre al paciente y sustituirla por cristaloide o coloides para restablecer el volumen intravascular.Hemodilucin normovolemica aguda.
Recuperacin de clulas autologas.Se aspira la sangre del campo quirrgico, se lava o se filtra y se reinfunde al paciente.Suplementos de hierro.Esta indicado el uso de hierro oral ya sea en forma gluconato ferroso o de sulfato ferroso, en caso de anemia ferropenica.
Eritropoyetina Es una glucoproteina que incrementa selectivamente la eritropoyesis en la medula sea. Se sintetiza predominantemente en los riones en respuesta a la hipoxia.Efecto adversos H.A convulsiones y accidentes tromboticos.
Sustituto de los hemates.Molculas sintticas como porfirinas y compuestos de perfluorocarbonoUn sustituto eritrocitario aceptable debe ser capaz de transportar al menos tanto oxigeno como el q transporta normalmente la hemoglobina.
Un sustituto debe poseer propiedades que le permitan saturarse completamente de oxigeno.Esta molculas deben ser estables y tener una semivida aceptable.Molculas que incorporan la hemoglobina en su estructura.
Transfusin masiva.Consiste en la reposicin de la volemia del paciente con hemates concentrado en 24 h, o la transfusin de mas de 10 unidades de sangre en pocas horasSalida del potasio intracelularDescenso del PH de la concentracin intracelular de trifosfato de adenosinaDegeneracin de los granulocitos y plaqueta funcionales, y deterioro de los factores V y VIII.
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