Hemorragia en gestantes (fil eminimizer)

HEMORRAGIA EN GESTANTES

DR FELIX CAMPOS ALCALA

DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

HOSPITAL REGIONAL DE HUACHO

2011

HEMORRAGIA EN GESTANTES

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA• Hemorragia (47%)• Otras (19%)• Infección (15%)• HIE (12%)• Aborto ( 5%)• TBC ( 1%)• Parto obstruido ( 1%)

MINSA 2001

CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICASA. Durante el embarazo• Primera mitad del embarazo

(primeras 22 semanas de embarazo)• Segunda mitad del embarazo

( después de las 22 semanas de embarazo y durante el trabajo de parto pero antes de que se produzca el parto)

B. Durante el post parto

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO•Aborto•Enfermedad del trofoblasto- mola hidatiforme•Embarazo ectópicoSEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO•DPP•Placenta previa•Rotura uterina•Vasa previa• Rotura del seno marginal

HEMORRAGIA POSTPARTOInmediataA.Atonía uterinaB.Retención de restos placentariosC.Retención placentariaD.Lesión de partes blandasE.Trastornos de coagulaciónF.Inversión uterinaTardíaA.Retención de restos placentarios

HEMORRAGIA DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas y cuando el producto pesa menos de 500 gramos o un LCN de 25 mm

CLASIFICACIONCLASIFICACION• En líneas generales puede ser

espontaneo e inducido( terapeutico y voluntario)

ABORTO ESPONTANEONo se encuentra causa ajena o

intención alguna de producirlo. Puede ser:

• ABORTO PRECOZ(temprano) Antes de las 12 semanas

• ABORTO TARDIO 12 a 22 semanas

SEGÚN SU EDAD GESTACIONALAborto bioquímico o preclínico: es la interrupción de la gestación después de nidación y antes de la identificación ecográfica del saco gestacional (cuatro-cinco semanas de gestación).Aborto clínico: ocurre posterior a la visualización del saco gestacional, se divide en embrionario (de la seis a la ocho semanas gestacionales) o fetal (de la diez a la veintidós semanas

gestacionales).

FACTORES CAUSALES DEL ABORTOFACTORES CAUSALES DEL ABORTO1.OVULARES: causa mas común de aborto

temprano, con una frecuencia de 50 a 60%.Son anomalías cromosómicas mas en NUMERO que en estructura (monosomias mas común 45X0, trisomias, y poliploidias)

2.MATERNAS: mas frecuente en 2do trimestre del embarazo, tenemos causas infecciosas(TORCHS);enfermedades crónicas(TBC, carcinomatosis); desnutrición severa, desordenes endocrinos(insuficiencia cuerpo lúteo, diabetes, hipo e hipertiroidismo);enfermedad cardiovascular, enfermedad tejido conectivo(LES),causas toxicas(alcoholismo, tabaco, talidomida, antagonistas del acido fólico) ;

causas inmunológicas (isoinmunizacion Rh, Sind antifosfolipido, etc.),anomalías o neo formaciones de los órganos genitales(miomas submucosos, incompetencia cervical, útero bicorne, sindrome de asherman);causas psíquicas

3. PATERNOS: translocación cromosomial en espermatozoides

4. Otros factores: ambiente, etc.

CATEGORÍAS DEL ABORTO:Amenaza de abortoAborto en curso:

a. Inminente ob. Inevitable

Aborto completoAborto incompleto Aborto frustroAborto sépticoAborto recurrente o habitual

FACTORES ASOCIADOS

• Edad materna• Multiparidad• Antecedentes de abortos

previos• Embarazo no deseado• Malas condiciones

socioeconomicas

DIAGNOSTICO

• Historia clínica• Examen físico• Ecografía• Exámenes de laboratorio:

Hcg, hto, hemograma otros

CUADRO CLINICO

• Sangrado vaginal• Dolor abdominal• Membranas intactas o

rotas• Cambios cervicales o no

EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

1. PRUEBAS DE EMBARAZO: beta HCG bajo para la cronología o amenorrea

2. Sangre: hemograma, hemoglobina ,grupo y factor sanguíneo, fibrinógeno, etc.

3. Otras hormonas: pregnandiol urinario y progesterona sérica

4. Ecografía: mejor por vía intravaginal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.Embarazo ectópico2.Mola hidatiforme3.Expulsión de mioma

submucosos pediculado4.Neoplasias cervicales5.Dismenorrea

Tratamiento del aborto

•Manejo como emergencia obstétrica

•Depende del estado general de la paciente

•Depende de la clasificación clínica

TRATAMIENTO TRATAMIENTO AMENAZA DE ABORTO1. Determinar viabilidad fetal con

ecografía o HCG seriado2. Reposo absoluto3. No relaciones sexuales4. Observación del progreso del

embarazo5. Identificar factores de riesgo y

tratamiento especifico6. Alta a las 48 horas sin sangrado y

previa ecografía

TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADORCONSERVADOR

• Durante años se ha considerado el valor terapéutico del reposo y la abstención sexual, aunque no ha demostrado su verdadera utilidad.

• El empleo de agentes progestacionales (HCG o Progestágenos naturales o sintéticos), tampoco han demostrado su eficacia, salvo quizá la administración de HCG en caso de abortos de repetición de posible causa hormonal.

• Si existe DIU in situ y el hilo es visible, o el dispositivo accesible con control ecográfico, debe extraerse.

ABORTO COMPLETO ABORTO COMPLETO TRATAMIENTOTRATAMIENTO

•Vigilancia de la paciente

•Realizar confirmación y seguimiento ecográfico ecográfica

•Buen pronostico

Aborto Espontáneo. Opciones de Tratamiento

•Quirúrgico:•Dilatación y curetaje•Aspiración Manual al vacío (vacum)

•Médico: Misoprostol (600 a 400 ug vía oral o sublingual DU, menor de 12 sem, aun no reconocido)

ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO

1. Determinar estado general de la paciente

2. Canalizar vía periférica y compensación hemodinámica

3. Mayor de 12 semanas legrado uterino

4. Menor de 12 semanas AMEU5. Antibioticoterapia6. Anticoncepción post aborto

EMBARAZO ECTOPICO

DEFINICION

Implantación anormal del embarazo fuera de la cavidad uterina

SIEMPRE DEBEMOS SOSPECHAR

•Embarazo Heterotópico ó combinado : Presencia de un embarazo ectópico y de otro implantado en la capa endometrial del útero.

FRECUENCIAFRECUENCIA• 0.5 a 1% de todos los embarazos• Incidencia variable de 1 a 64 a 1 en

241 embarazos• Índice de mortalidad de 3.8 por

10,000 casos• Es variable según estatus económico.• H. San Bartolome 1 Cada 767• H. Rebagliati 1 Cada 553• H. María Auxiliadora 1 Cada 156• H. Cayetano Heredia 1 Cada 129

ETIOLOGIA

•Presencia de obstáculos para la migración del huevo fecundado dentro de la cavidad uterina, o alteraciones del endometrio para su implantación

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSALTO RIESGO R. R.

CIRUGÍA TUBARIA 21.0• Esterilización 9.3• Antec. de embarazo ectópico 8.3• Uso de DIU 4.2-45 Alteración patológica tubárica demostrada 3.8-21RIESGO MODERADO•Infecundidad 2.5-21•Antecedente de infecciones genitales 2.5-3.7•Múltiples compañeros sexuales 2.1RIESGO LEVE•Cirugía pélvica o abdominal previa 0.93-9.8•Tabaquismo 2.3 – 2.5•Duchas vaginales 1.1 – 3.1•Edad primer coito < de 18 años 1.6

CUADRO CLINICOSINTOMAS• Dolor abdominal 90-100%• Amenorrea 75-95%• Hemorragia vaginal 50-80%• Mareo, sincope 20-35%• Urgencia para defecar 5-15%• Síntomas gestacionales 10-25%• Expulsion de tejido 5-10%

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO::

Patofisiología y Sintomatología I

Concepción Implantación NormalTubárica hCG

Amenorrea Síntomas delembarazo

23

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO:

Patofisiología y Sintomatología II

Disminución Erosión del riego Muerte Disminución vía

sanguíneo placentaria de hCG tubárica

Pérdida de Sangrado y Dolorsíntomas sloughing

24

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO::

Patofisiología y Sintomatología III

Hemorragia Shock Muerteintraperitoneal

Dolor abdominal, Síncope, MuerteDolor en los hombros, signos ortostáticosAbdomen asintomático

CUADRO CLINICO

Síntomas• Hipersensibilidad anexial 75-90%• Hipersensibilidad abdominal 80-

95%• Tumor anexial 20%• Crecimiento uterino 20-30%• Cambios ortostaticos 10-15%

LA NO EXISTENCIA DE LA NO EXISTENCIA DE AMENORREA NO EXCLUYE LA AMENORREA NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ECTOPICO ,EL TACTO VAGINAL ES FUNDAMENTAL PERO SU ES FUNDAMENTAL PERO SU APARENTE NORMALIDAD NO APARENTE NORMALIDAD NO EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

SITIOS DE IMPLANTACION

CONCEPCION NATURAL

1. TUBARIA(98.3%)

Ampular (79.6%)

Ístmica (12.9%)

Fimbrica (6.2%)

Intersticial(1.9%)

2. ABDOMINAL(1.4%

3. OVARICA(0.15%)

4. CERVICAL(0.15%)

DESPUES DE TRA

1. TUBARIA(82.2%)

Ampular (92.7%)

Intersticial (7.3%)

2. OVARICA/ABDOMINAL (4.6%)

3. CERVICAL(1.5%)

4. HETEROTOPICA

(0.1%)

DIAGNOSTICO DEL DIAGNOSTICO DEL EMBARAZO ECTOPICOEMBARAZO ECTOPICO

• Historia clínica• Signos y síntomas• Examen pélvico• Exámenes de rutina• Beta HCG cuantitativo• Ecografía• Procedimientos quirúrgicos de ayuda

diagnostica: Laparoscopia, Laparotomia, Culdocentesis, Colpotomia, EBA +D y C, Histeroscopia

• Pasa inadvertido en el 70% de los exámenes físicos de los casos de amenorrea con leve dolor abdominal

• Una masa anexial palpable se detecta en un tercio de los casos. El embrión suele morir antes de la sexta semana de gestación.FORMAS CLINICAS DE EMBARAZO ECTOPICO•EE NO COMPLICADO•EE COMPLICADO:Con estabilidad hemodinámicaCon signos de descompensación hemodinámica o shock

EMBARAZO ECTOPICO NO EMBARAZO ECTOPICO NO COMPLICADOCOMPLICADO

CRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICOCRITERIOS MAYORES DE DIAGNOSTICO• Retraso menstrual o modificaciones de la menstruación,

amenorrea puede faltar• Dolor pélvico o abdominal, difuso en hipogastrio y fosas

iliacas, puede no existir• Útero doloroso a movilización y anexo leve engrosado• Escaso sangrado vaginal, oscuro e intermitente,

paciente puede interpretar como menstruación• Síntomas generales de gestación leves : nauseas,

vómitos• Masa anexial• Beta-HCG (+). (Aumento menor de 60% en 48 horas y/ó

menor de 100% en 72 horas.)• Ecografía transvaginal

EMBARAZO ECTOPICO EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADOCOMPLICADO

CRITERIOS MAYORES

• Hemoperitoneo• Abdomen agudo• Shock

hipovolémico

DOSAJE DE HCGDOSAJE DE HCG• Embarazo normal cifra se duplica en 48 a 72

horas. Cifra decreciente embarazo ectópico. Correlación de cifras de HCG Y Ecografía (saco gestacional visible a 1,000 a 2000 mUI /ml de beta HCG)

• Nivel discriminatorio: 2000 mUI/ml• Subunidad de HCG: Aumento > 66% en control

a las 48 Hs• Positivo con hCG> 50 mUI/ml• 8 -10 días tras la concepción• Positivo en 99% de EE sintomático• 4 sem 100 IU/l• 5 sem 1 000 IU/l• 6 sem 10 000 IU/l

• 5a semana saco gestacional• 5 -6 sem saco vitelino1cm• 6a semana embrión 1.5mm

• Esta hormona es detectable en la orina y sangre tan temprano como 1 semana antes de un periodo menstrual esperado. La prueba de suero detecta niveles tan bajos como 5 IU / L, mientras que orina evaluar detecta niveles tan bajos como 20 – 50 IU/L

• TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES TODOS LOS EMBARAZOS INTRAUTERINOS VIABLES DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA DEBEN SER VISIBLES ECOGRAFICAMENTE CON UNA HCG SÉRICA DE 2000 MUI/ML O MAS.HCG SÉRICA DE 2000 MUI/ML O MAS.

• La ecografía transvaginal antecede en una semana a la ecografía abdominal en la detección de una gestación intrauterina

• La ecografía transvaginal con Doppler color detecta las masas anexiales mejor que la ecografía transvaginal convencional

COMPLICACIONES

• SHOCK HIPOVOLEMICO• PELVIPERITONITIS• MUERTE MATERNA

TRATAMIENTO

• Sospecha• Historia clínica• Ecografía transvaginal• Dosaje cuantitativo de sub

unidad beta sérico• Medico o quirúrgico

HOSPITALIZACION:TODA PACIENTE CON EMBARAZO ECTOPICO COMPLICADO O NO COMPLICADO

• REPOSO ABSOLUTO.

• VÍA PERIFÉRICA AG. Nº 18

• CONTROL ESTRICTO F.V.

• EXÁMENES AUXILIARES

TRATAMIENTOTRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

NO COMPLICADO:Laparotomía o Laparoscopía• Tubárico:

– Salpinguectomía total (evaluar cuidadosamente tratamiento conservador) conservando ovario, evaluar trompa contralateral y paridad

- Salpingostomía lineal(embarazo ampular) ó salpinguectomía parcial(EE itsmico) o Expresión de la trompa(EE infundibular)

• Cornual: resección cornual ó HAT.

LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

• Método de diagnostico y tratamiento de la mayoría de casos de EE

• 3-4% Falso Negativo• 5% Falso Positivo• La evolución post-

operatoria por lo general es poco molesta, y la paciente podrá darse de alta al segundo o tercer día.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOCRITERIOS

• Deseo de fertilidad futura.• Tumoración <de 3 cm con serosa indemne,

no hemorragia activa.• Paciente hemodinamicamente estable.• Actividad cardiaca fetal ausente.• Líquido libre < 100 cc • β HCG criterio de exclusión, valores entre

1500 y 25000 mUI/l, inclusive hasta 60000• Persistencia de tejido trofoblastico luego de

cirugía conservadora.• Enfermedad intercurrente (cirugía abdominal

previa)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cuerpo lúteo hemorrágico.• Quiste anexial complicado• HUD.• Amenaza de aborto o aborto• Enfermedad del trofoblasto• Apendicitis

ETGDEFINICION.

La neoplasia trofoblastica gestacional o

enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta francamente malignos, de rápido crecimiento y muy metastizantes, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto asociado a embarazo. Posibilidad de curación con quimioterapia. Producción de gonadotropina coriónica humana.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional: Epidemiología

• Países pobres

• Edades extremas

• Abortos espontáneos

• Nulíparas

• Grupo sanguíneo A : Coriocarcinoma

Embarazo molar(1/1000-1000)

Transformación maligna

6-19%

80% Mola hidatiforme

Corioadenomadestruens15%

5% Coriocarcinoma

Historia Natural Enfermedad Trofoblástica Gestacional

CLASIFICACIONCLASIFICACION

I. MOLA HIDATIFORMEII. TUMOR TROFOBLASTICO DE LA

GESTACION:MOLA INVASORACORIOCARCINOMA

Mola Hidatidiforme

Placenta anormal no invasiva

caracterizada por vellosidades

coriónicas agrandadas,

edematosas y vesiculares

acompañada de cantidad variable

de trofoblasto proliferativo.

Se divide en mola completa (75%)

y parcial (25%).

SEMIOLOGIA DE LA ETG

Manifestaciones Clínicas

I. Mola Completa• Sangrado vaginal : 97%• Útero grande mayor que la EG• Ausencia de LCF• Quistes tecoluteinicos• Anemia: 50%• Toxemia antes semana 26: 20-

30%• Hiperemesis gravidaruma:

10%

MOLA HIDATIDIFORME

Manifestaciones Clínicas

II. Mola Parcial

• Sangrado vaginal • Anemia• Útero grande

mayor que la EG:

10%• Feto vivo :

1/100,000

MANEJO EMBARAZO MOLAR

• Exámen clínico meticuloso.

• Laboratorio: hematológicos

Bioquímicos

Gonadotropina Coriónica

• Test de función tiroidea.

• Radiografía de pulmones.

ETG ESTADIO CLINICO

1. Clasificación según la FIGO .Estadio I :Confinado al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y/o vagina. .Estadio III: Metástasis a Pulmón. .Estadio IV: Metástasis a distancia2. Clasificación según la ISSTN. .Estadio O :Embarazo molar. .Estadio I : Al cuerpo del útero. .Estadio II : Metástasis a pelvis y o

vagina. .Estadio III: Metástasis a pulmón. .Estadio IV: Metástasis distantes .

CLASIFICACION SEGÚN LA OMS

CRITERIO 0 1 2 3Edad <39 >39 -- --Embarazo previo Mola H Aborto Embarazo a ter ---Intervalo al ETG <4 4-6 7-12 >12B HCG pre TTO <10 3 10 3-4 10 4-5 >10 5Grupo ABO MxH ----- OxA B --- AxO ABTamaño del tumor ---- 3-5 >5 --Sitio de metástasis Pulmón Bazo TGI Cerebro Riñón HepNo de metástasis --- 1-4 4-8 >8QT previo S/éxito -- --- una drog 2 o mas drogas Bajo riesgo:4; Riesgo intermedio : 5-7 ; Riesgo alto :8

CORIOCARCINOMA

• Forma maligna

• Cualquier tipo de embarazo

• Sincito y cito trofoblástico. No hay vellosidad corial.

• Hemorragia necrosis e invasión.

• Metástasis rápida hematógena.

TUMOR TROFOBLASTO DE ORIGEN PLACENTARIO

• Rara.• Asociado a cualquier gestación.• Célula trofoblástica intermedia.• Infiltra endometrio, miometrio y arterias.• Curso impredecible 90% benigno

10% malignoGC puede ser negativa. Dosaje de

lactógeno placentario.• Tratamiento histerectomía. Resistente

QT.

TRATAMIENTO EMBARAZO TRATAMIENTO EMBARAZO MOLARMOLAR

• Hospitalización• Corrección inicial de trastornos

asociados: anemia, preeclampsia, alteraciones hidroelectroliticas, trastornos de coagulación

• Tratamiento especifico: evacuación de la mola

• Quimioterapia en casos de alto riesgo

EMBARAZO MOLAREVACUACION MOLAR

-Legrado por aspiración (desea fertilidad).Oxitocina en goteo. .Dilatación cervical..Legrado por aspiración..Legrado con cucharilla.En el caso de que el útero sea mayor de 12-14

semanas de amenorrea y/o el cérvix esté cerrado puede ser necesario el empleo de oxitócicos e incluso de prostaglandinas previamente al legrado.

A veces es necesario varios legrados con riesgo de sd asherman

• Histerotomía en casos de úteros muy grandes

• En determinados casos (edad materna superior a los 40 años, edad comprendida entre los 35 y 40 años con la descendencia deseada, patología uterina asociada, perforación uterina...) puede estar indicada la histerectomía abdominal "en bloque". Se pueden conservar los anexos, aún cuando existan quistes tecaluteínicos.

EMBARAZO MOLAR VIGILANCIA

-Dosaje de B HCG c/ 2 sem, hasta obtener 2 negativos sucesivos.

-Luego cada 2 meses por un año.-Exploración pélvica c/ 2 sem hasta

remisión luego c/ 3meses por un año.

-Rx tórax condicional.(6m y 12 m)-ACO por 6 a 12 meses.

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZOPLACENTA PREVIA• DEFINICION

Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a la presentación fetal

CLASIFICACION SEGÚN SU UBICACION

• PLACENTA PREVIA TOTAL(23-31%)Ocluye totalmente el OCI

• PLACENTA PREVIA PARCIAL(20-33%)OCI parcialmente cubierto

• PLACENTA PREVIA MARGINAL(12%)Borde placentario cerca del OCI

• PLACENTA PREVIA LATERAL O DE INSERCION BAJA(37-55%)Borde placentario a 3 cm del OCI

Placenta previaClasificación

Previa oclusiva Previa marginal Inserción baja

Ocluye OCI Llega al borde de OCI

Ubicada a distancia < 2 cm. de OCI

FACTORES ASOCIADOS

• Antecedente de cesárea(14%)

• Legrado uterino• Endometriosis• Multiparidad• Edad mayor de 35

años

• Embarazo múltiple actual

• Placenta previa en embarazo anterior(2.4%,riesgo aumenta 8 veces)

DIAGNOSTICO• CUADRO CLINICO• Sangrado vaginal variable• Sangrado indoloro• Útero generalmente relajado blando y no doloroso• Solo 10% dolor que se asocia a DPP• En 35% de los casos presentación es podálica o

transversa• No signos de SAF a menos que exista cambios

hemodinámicos• ECOGRAFIA

94 A 98%(Edad gestacional para diagnostico 30 a 32 semanas)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:• Causas no uterinas

* Erosión cervical

* Laceración vaginal

* Rotura de várices

* Hematuria

• Causas uterinas

* D.P.P.

* Rotura de vasos previos y seno marginal

* Rotura uterina

* Neoplasia cervical

COMPLICACIONES

1. MATERNAS:HemorragiaShock hipovolémicoMuerte materna

2. FETALESParto prematuroPresentación anormalAccidentes de cordónRPMBPN

Placenta previa. Manejo clínico

• La vía de parto depende de ubicación de la placenta:

- oclusiva total: siempre cesárea

- marginal o inserción baja: manejo individual

• Preparar eventual transfusión materna• Equipo médico capacitado para realizar

histerectomía obstétrica

Definición:Implantación placentaria anormal donde:Las vellosidades trofoblásticas atraviesan la decidua endometrial, más allá de la zona compacta de la decidua basal.

ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO

CC EE BB MM

Introducción:Es una de las causas de mortalidad materna.

Incidencia:Varía entre 10 y 48 por 10.000 partos. (Oishi A 1999, Hung TH 1999, Zaki ZM 1998)La incidencia se relaciona a la de P. Previa.La incidencia de AP se relaciona también a la tasa de cesáreas y existe un aumento de las cesáreas a nivel mundial y nacional.

ACRETISMO PLACENTARIOACRETISMO PLACENTARIO

Factores de riesgo: Los más importantes son el índice de cesáreas y la incidencia de placenta previa.

ACRETISMO PLACENTARIO

N° de cesáreas anteriores

Incidencia de P. Previa (%)

0 0.26

1 0.65

2 1.80

3 3

4 10

Factores de riesgo:Ocurre acretismo en el 5% de gestantes con P. previa, y aumenta con las cesáreas previas

Acretismo Placentario

P.Previa + N° de cesáreas

previas

(%) de acretismo

1 24 (10 – 35)

2 35

3 51

4 67

Factores de riesgo: Placenta previa (75%) Cesáreas anteriores (80%) Miomectomías y cirugías uterinas previas Legrados uterinos previos Antecedente de endometritis, miomas submucosos. Multiparidad Embarazo múltiple Edad avanzada, fumadoras

Acretismo Placentario

Clasificación:

Por la profundidad:

Placenta acreta

Placenta increta

Placenta percreta

Por la extensión:

Focal o Parcial

Total

Acretismo Placentario

Acreta Increta Percreta

78 % 17 % 5 %

Acretismo Placentario

Etiopatogenia:- Disbalance entre crecimiento e inhibición

del desarrollo trofoblastico.- Las células trofoblásticas poseen:

Capacidad invasora Elevado grado de proliferación Privilegio inmune

- Las células deciduales poseen actividad citotóxica.

Acretismo Placentario

Etiopatogenia:La deficiencia total o parcial de la decidua afecta el desarrollo de la Capa de Nitabuch (zona de contacto decidua –trofoblasto), que constituye una barrera inmunobioquímica.Las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a través de él. Este evento puede involucrar a uno o más cotiledones.

Acretismo Placentario

Consideraciones Diagnósticas:

El diagnóstico preoperatorio es inusual.Se puede sospechar en base a los antecedentes. El uso de la ecografía, el Doppler y la RNM tienen valor limitado.Habitualmente el diagnóstico es en el intraparto por la dificultad para extraer la placenta

Acretismo PlacentarioDiagnóstico Ecográfico:

Adelgazamiento (< de 1 mm) o ausencia de la zona hipoecoica miometrial en el segmento inferior (signo de mayor sensibilidad).Espacios lacunares vasculares en la placenta (queso suizo).Adelgazamiento, irregularidad o disrupción de la interfase vesico-uterina.Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina (percretismo).

Acretismo Placentario

27 sem

Diagnóstico Ecográfico:

Acretismo PlacentarioDiagnóstico Ecográfico:

Acretismo Placentario

Diagnóstico Ecográfico:Es el método más económico y difundido.Comparativamente es el de mayor precisión:- Sensibilidad: 86 % - VPP: 80 % - Especificidad: 92 % - VPN: 84 %

Si el área hipoecogénica retroplacentaria es 2 mm o más, el Doppler y la RNM no aportan mucho más. Sin embargo, la información anatómica no siempre es concluyente.

Acretismo Placentario

. Diagnóstico por RMN:Se indica de preferencia a las 30 a 34 semanas en quienes tienen potencial riesgo de vida durante el acto quirúrgico

Percretismo Percretismo anterioranterior

PP

Acretismo PlacentarioSignos intraoperatorios:

Distorsión o deformación del seg. uterino inferior.Vascularización masiva del segmento inferior en paciente con placenta previa.Vasculatura anómala que se extiende desde la pared pelviana hacia el segmento.Tejido placentario invadiendo serosa visceral uterina u otros órganos.

O J O

Acretismo PlacentarioRiesgos: Riesgos Fetales.

La mortalidad fetal en los casos de placenta percreta alcanza el 30%.La prematuridad establece un riesgo per se.

Riesgos Maternos: La mortalidad por hemorragia puede alcanzar el 10% y en casos de percretismo que involucra vejiga el 20%.El riesgo aumenta (junto con los fetales) después de la semana 35 a más del 90%.El riesgo se reduce si existe el diagnóstico previo y preparación para la cirugía.

Acretismo Placentario

Complicaciones:

Hemorragia intensa

Perforación uterina

Re intervenciones quirúrgicas por sangrado persistente en el 7% de pacientes.

CID.

Acretismo PlacentarioManejo:

Debe ser MULTIDISCIPLINARIO junto con los siguientes servicios:

Anestesiología Debe estar preparada para una cirugía prolongada y para manejar un estado hemodinámico potencialmente inestableHematología Debe contar con sangre, plasma, crioprecipitado, o preparar a la paciente para una hemodilución normovolémica.Urología Se debe sospechar la complicación vesical. Puede requerirse cistectomía parcial, disección vesical e identificación ureteral.Cirugía cirujanos vasculares u oncólogos ginecólogos para la eventual disección pélvica, ligadura de vasos pélvicos o de la aorta infrarrenal.

Acretismo PlacentarioManejo:

Radiología:Con radiólogos intervencionistas puede planificarse la embolizacion selectiva de vasos con colocación anticipada de catéteres.Neonatología:Debe estar preparada para la recepción de un pretérmino y para las condiciones en que se interrumpirá el embarazo.

Acretismo Placentario

Tratamiento quirúrgico: Conservador

Reservado para pacientes hemodinamicamente estables.

Preferentemente para casos de acretismo parcial o focal.

Estas técnicas a veces resultan inútiles.

Prolongan la cirugía y aumentan los riesgos maternos.

Acretismo PlacentarioTratamiento quirúrgico: Conservador

Remoción placentaria, sutura de los defectos uterinos.Remoción parcial, sutura hemostática profunda (circunferencial) en la zona de acretismo.Tratamiento con metotrexate.Ligadura de arterias hipogástricas.Embolizacion selectiva.En casos de hemorragia grave incluso antes de la HAT, se puede efectuar:

- Compresión aórtica infrarrenal manual o - Disección y clampeo instrumental por

encima de su bifurcación. - Ligadura de las hipogástricas.Otra opción es el pack de presión transvaginal.

Acretismo PlacentarioTratamiento quirúrgico: Histerectomía

Se requiere en el 80 % de casos.Mayor chance de supervivencia y reduce la morbilidad.En piel: Incisión Mediana.La histerotomía: Fúndica anterior.Si fue planificada no es necesario retirar la placenta. - Administrar oxitócicos – Evitar la incisión directa sobre la vejiga (sangrado masivo por neo vascularización)Son frecuentemente totales.En contados casos será subtotal (23%):En la placenta previa la zona más próxima al orificio cervical es la que más sangra.Conservar los anexos.

Acretismo Placentario

Prevención: Primaria

- Evitar las cesáreas innecesarias. - Buscar el diagnóstico ante parto.Secundaria

- Tratamiento con los recursos necesariosTerciaria

- Informar y seguir a la paciente en el posoperatorio

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Separación accidental total o parcial de la placenta después de las 22 semanas y antes del tercer periodo del parto

FACTORES ASOCIADOS

• Enfermedad hipertensiva del embarazo(50%)

• Multiparidad• Descompresión uterina

repentina: primer gemelo. polihidramnios, RPM

• Edad mayor de 35 años• Traumatismo abdominal

materno

• Cordón umbilical corto• Anomalía o tumor

uterino• Presión sobre la vena

cava inferior (aumento presión espacio intervelloso)

• Deficiencia alimentaria: Déficit de acido fólico

• Iatrogénica: versión externa, mal uso de oxitocina, etc

CLASIFICACION

Según la gravedad del cuadro clínico: (SHER 1978)

Grado IGrado I Grado IIGrado II Grado IIIGrado III

Hemorragia Escasa-ausente Variable Similar al II(externo-interno)

Hematoma 100-150 cc > de 500 cc. 500-3000 cc

Retro Placentario

Estado Materno Bueno Aceptable Shock Hipovolemico

Coagulopatia

Estado Fetal Bueno Sufrimi. Fetal Muerto

Resultado Materno Bueno Variable Alta tasa de

mortalidad

Resultado Perinatal Bueno Variable Malo

CUADRO CLINICO• Sangrado vaginal de intensidad

variable(78%)• Hipertonía :útero doloroso al

tacto, poco relajado• Útero irritable(20%)• Signos de sufrimiento fetal• TODO DPP CON OBITO FETAL

DEBE SER CONSIDERADO DE GRADO SEVERO

COMPLICACIONES

• CID• Insuficiencia renal• Shock hipovolémico• Infiltración sanguínea del

miometrio (útero de Couvallier)• Muerte fetal intrauterina(50 a

80%)• Muerte materna(0.5 a 5%)• Necrosis hipofisiaria (síndrome de

Shehan)

DPPNI. Manejo Clínico

• DPPNI con feto vivo (grado I y II de Sher): - 80% de los casos - Finalización de la gestación por la vía más

expedita según condiciones cervicales y

grado de bienestar fetal.

- Suspender oxitocina - Perfil de coagulación materna - Preparar eventual transfusión

DPPNI. Manejo Clínico

• DPPNI con óbito fetal (grado III de Sher):

- 20% de los casos de DPPNI - evaluación de estado hemodinámico y

de hemostasia materna. - favorecer parto vaginal con técnicas

habituales de inducción o conducción

del trabajo de parto

- preparar eventuales transfusiones

ROTURA UTERINA

Solucion de continuidad de la pared uterina durante la gestacion o el parto.

Es poco frecuente

(1 en 1000 a 1 en 2500 partos).

TIPO DE ROTURA UTERINA

1. COMPLETAS: Abarca todas las capas del útero, comunicación entre cavidad uterina y cavidad abdominal

2. PARCIAL O INCOMPLETA: Se presenta mayormente en pacientes con incisión previa en útero

FACTORES DE RIESGO

• Gran multípara• Ciactrices

(cesárea, miomectomias)

• Malformación uterina

• Embarazo gemelar

• LU repetidos• Placenta accreta

• Incompatibilidad cefalo pelvica

• Pelvis estrecha

• Feto muerto• DPP

CUADRO CLINICO

• ROTURA INMINENTE

1. Hiperactividad uterina2. Agitación3. Dolor abdominal4. Sufrimiento fetal agudo

ROTURA CONSUMADA

1.Dolor abdominal agudo2.Ausencia de contracciones uterinas3.Ausencia de latidos cardiacos fetales4.Partes fetales fácilmente palpables5.Dificultad para delimitar borde uterino6.Sangrado vaginal variable o ausente7.Estado general comprometido en grado variable

COMPLICACIONES

1. Hemorragia

2. Shock hipovolémico

3. Infección de herida operatoria

4. Tromboflebitis

5. Muerte

TRATAMIENTO

• Hospitalizacion • Compensacion hemodinamica• Rotura inminente: cesarea• Rotura consumada:1. Compensacion hemodinamica2. Laparatomia de urgencia3. Desea fertilidad y rotura es reparable, alinear

bordes4. No desea fertilidad y rotura no reparable:

histerectomia

VASA PREVIA

• Vasos fetales en las membranas que están por delante de la presentación fetal

• Presentación rara• Mas frecuente en

embarazos múltiples o placentas velamentosas

FACTORES DE RIESGO

•Antecedente de un legrado uterino

•Cesárea anterior•Infertilidad

CUADRO CLÍNICO• MANIFESTACIÓN INICIAL.

– Contracciones uterinas– Gestante en trabajo de parto– Compromiso fetal agudo– Pérdida de líquido– Hemorragia

• SIGNOS Y SÍNTOMAS.– Hemorragia con pérdida de líquido

( REM, RAM)– Trabajo de parto– Latido arterial en las membranas

• .

DIAGNOSTICO

• Ecografía transvaginal• Ecografía doppler• Antenatalmente

TRATAMIENTO

• CESAREA DE INMEDIATO

PRONOSTICO1. MUERTE FETAL: 50%

2. MORBILIDAD FETAL: ANEMIA

3. MUERTE MATERNA: CERO

ROTURA DEL SENO MARGINAL

• Vaso venoso que se encuentra en el borde de la placenta por lo tanto es susceptible de romperse y provocar una hemorragia vaginal.

• Cual es su función?• Comunicar la sangre venosa del

espacio intervelloso con la sangre de las venas uterinas

Frecuencia–En Lima 0.18%.Cuadro clínico–Sangrado vaginal indoloro–Durante el trabajo de parto.Diagnostico–Búsqueda del seno marginal y la presencia de un coagulo

TRATAMIENTO:•Reposo absoluto sin trabajo de

parto•Amniotomía previa amnioscopia

en el trabajo de partoPRONOSTICO•Buena si la perdida sanguínea

es escasa. Afecta mínimamente al binomio madre niño.

ETIOLOGIA DE LA HEMORRAGIA• CAUSAS NO OBSTETRICAS

• VARICES VULVARES• CERVICITIS • POLIPOS• CONDILOMA• CANCER

HEMORRAGIA POST PARTO

Tal siento que, tras de la muerte de mi madre,

En el fondo de mi alma, queda muerto mi hogar

DEFINICIONDEFINICION• Sangrado mayor de 500 ml• ALGUNOS: 600ml PARTO VAGINAL UNICO

(CASI 1000ml PARA GEMELOS)• DIAGNOSTICO CLÍNICO PERDIDA ESTIMADA

1000ml• Generalmente difícil estimar perdida• Se produce inmediatamente después del

parto hasta 24 horas postparto• Produce inestabilidad hemodinámica• Disminución del hto en un 10% y/o

hemoglobina en un 2.9 gr%• Perdida de sangre mayor al 1% del peso

corporal

• En un parto vaginal normal: 500 ml61 % < 500 ml

32 % 500 - 1000 ml 7 % > 1000 ml• En una cesárea: 930 ml• En una cesárea histerectomía: 1435 ml

Promedio de pérdida sanguíneaPromedio de pérdida sanguínea

• Según su origen* Uterino:

1. Atonía uterina2. Retención

total o parcial de placenta

3. Rotura uterina

4.Inversion uterina

5. Acretismo placentario

• No uterina1.Laceraciones2.Hematomas

del canal del parto

3.Coagulopatias

FACTORES DE RIESGO

• Evaluación de riesgo en etapa prenatal no permite pronostico.

• 2/3 HPP sin factor de riesgo.• Toda mujer debe ser controlada

en el post – parto

FACTORES DE RIESGO PARA RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS• Mal manejo del periodo de alumbramiento• Mal manejo de parto estimulado o inducido• Acretismo placentario• Mala técnica de extracción manual de

placenta• Antecedente de cesárea o legrado uterino• Parto pre término• Lóbulo placentario aberrante

FACTORES DE RIESGO PARA ATONIA UTERINA

• Macrosomia fetal• Polihidramnios• Embarazo múltiple• Parto prolongado• Parto precipitado• Parto estimulado o

inducido• Corioanmionitis• Gestante añosa

• Obesidad• Antecedente de HPP,

cesárea o legrado• Multiparidad• Anestesia de

conducción• Leiomiomas• Útero bicorne o

tabicado• Hipocalcemia

FACTORES DE RIESGO PARA DESGARRO DE TRACTO GENITAL

• Errores en la atención del parto: dilatación manual , pujos prematuros

• Parto precipitado• Parto

instrumentado• Macrosomia fetal• Parto inducido

• Mala técnica de sutura de episorrafia o desgarro

• Extracción podálica• Nulípara añosa• Varices

vulvovaginales• Presentación

occipito posterior

FACTORES DE RIESGO PARA TRASTORNOS DE COAGULACION

• ADQUIRIDOS• DPP• Preeclampsia/

eclampsia• Embolia de liquido

amniotico• Transfusiones masivas• Tto anticoagulante• Retención prolongada

de feto muerto

• CONGENITAS• Enfermedad de

von Willebran• Hemofilia A• Hemofilia B

DIAGNOSTICO• A. HISTORIA

CLINICA COMPLETAAntecedentes Factores de riesgo

• B. EXAMEN FISICOEstado general y funciones vitalesAparato cardiorespíratorio

Abdomen: Medición del úteroGinecológico:*Sangrado vaginal*Revisión del canal*Tacto vaginal*Revisión de la cavidad uterina

CUADRO CLINICOSIGNOS Y SINTOMAS COMUNES

GINECORRAGIA•Persistente, rojo oscuro en oleadas: ATONIA•Continua, rojo rutilante: DESGARRO•Sangre no coagula, petequias, equimosis, encías sangrantes: COAGULOPATIA

UTERO•Blando, grande , por encima del ombligo: ATONIA•Duro, contraído, a nivel del ombligo: DESGARRO•Fondo deprimido o cuerpo ausente: INVERSION UTERINA•Hipersensible: ROTURA UTERINA

•SINTOMAS Y SIGNOS ESPECIFICOS•ATONIA UTERINA

*útero aumentado de tamaño*consistencia blanda*al estimulo manual se contrae disminuye de tamaño

•RETENCION DE PLACENTA*Placenta adherida después de 30’ post parto

• RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS*Ausencia de uno o mas cotiledones al examen de placenta*Presencia de restos placentarios en canal cervical o útero* Cuello entreabierto y útero no contraído

• DESGARRO DE TRACTO GENITAL* Útero contraído* Desgarro en canal de parto

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

HABILIDADES O DESTREZAS QUE SALVAN VIDAS

• COLOCACION DE UNA O DOS VIAS SEGURAS

• EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA• MASAJE UTERINO• REMOCION MANUAL DE COAGULOS• ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO• COMPRESION DE LA AORTA

MANEJO HPP

•Con celeridad.•Reponer la perdida hemática y compensar equilibrio hemodinámico.

•Cohibir sangrado.•Remover causa especifica.

MANEJO GENERAL HPP• Evaluación rápida estado general (PA,P,T,FR).• Canalizar vía e iniciar infusión liquida IV (solución

salina).• Sospecha shock. Iniciar tratamiento.

- Tomar muestra para GS Y RH, HB, pruebas cruzadas, y pruebas de coagulación (fibrinógeno – tiempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina) o realizar prueba de coagulación junto a la cama.

• Masaje uterino.• Administrar oxitocina infusión I.V. (20U EN 1000ml)

– 40 – 60 MU/1’• Cateterismo vesical: control de diuresis.• Identificación de causa y manejo.

- Verificar si la placenta esta integra.- Exámen de cuello uterino, vagina y perineo.

MANEJO ATONIA UTERINA• Continuar masaje uterino.• Administrar medicamentos oxitócicos juntos o

secuencial.• Prever necesidad de transfusión sanguínea y

transfundir según necesidad.• Si sangrado continua:

- Verificar integridad de placenta.- Si signos de retención. Extracción de restos placentarios.- Evaluar estado de coagulación.

• Si sangrado continua.- Compresión bimanual del útero.

• Alternativa: compresión de la aorta abdominal.

ATONIA UTERINA (NO QUIRURGICO)A. Masaje uterino abdominalB. Oxitocina 10 UI EV lento• Ergotrate 0.2 mg EV lento Dosis

continua: 0.2 mg IM. A los 15 min. – 0.2mg. C/4hs. Dosis máxima: 5 dosis (tabl. 1.0 mg.) Contraindicado: preeclampsia, hipertensión, cardiopatía

A. Masaje uterino bimanualB. Comprimir arteria aorta contra

promontorio en 10’C. Oxitocina 30 a 40 UI en un litro de SS:

125 a 200 cc/horaD. Misoprostol 1 mg rectal/intrauterinoE. Taponamiento uterino: con gasa, con

sonda foley o SAS Bakri Tamponade Balloon

ATONIA UTERINA(hemostasia quirúrgica)A. Suturas uterinas hemostaticas: Ligadura bilateral de arterias

uterinas, ligadura bilateral de arterias hipogástricas, embolizacion angiografica de arterias uterinas

B. Histerectomía LESIONES EN CANAL DE PARTOA. Revisión del canal de parto con valvas de DoyenB. Revisión del cérvix con pinza de anillosC. DESGARRO CERVICAL

* puntos separados con Vycril, Dexon o CC nro 0*Primer punto sobre extremo superior del desgarro

D. DESGARRO VAGINAL* Identificar vasos y ligarlos* Desgarros irregulares: puntos separados* Desgarros lineales: sutura continua, cruzada

E. HEMATOMA VAGINALDrenaje:eliminar sangre y coagulosIdentificar y ligar vasos sangrantesCerrar espacios muertos

RETENCION DE COTILEDONES Y MENBRANAS1. Escobillaje de cavidad uterina con gasa en la mano o

montada en pinza de anillos para retencion de menbranas

2. Legrado digital o con cureta cortante post parto:retencion de cotiledones

3. Antibioticoprofilaxis: una dosis

SE CONSIDERA RETENCIÓN PLACENTARIA CUANDO A LOS

30 MINUTOS DE HABERSE PRODUCIDO EL NACIMIENTO

DEL BEBE LA PLACENTA NO SE DESPRENDE

En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retención placentaria si la placenta se encuentra adherida por más de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.

1/ 2,000 a 1/ 4,000 partos (Arias)1/ 540 a 1/ 70,000 partos (Pritchard)

INSTITUTO MATERNO PERINATAL1980-1986 1/ 3995 PARTOS1996-1999 1/ 2124 PARTOS

EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA

• Acto de emergencia que el profesional realiza para manejar la hemorragia intraparto causada por la retención de la placenta y evitar una muerte materna.

• La retención de placenta es la primera causa de muerte materna por hemorragia en el perú.

ContraindicacionesA. Acretismo placentario.B. Falta de capacitación para realizar el

procedimiento. Requisitos• Consentimiento informado. En caso de que la

paciente por su estado de gravedad no pueda dar el consentimiento y no hay presente un familiar, se procederá conforme a la ley.

• Historia clínica.• Análisis de laboratorio: hemograma,

hematocrito, grupo sanguíneo y factor Rh.• Vía permeable con catéter intravenoso nº 18.• Profesional entrenado.

• DEFINICIONEs el trastorno de la circulación por disminución del volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre, que da como resultado una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

INCIDENCIAEl 1 al 2% de los partos se complican con pérdida de sangre mayor a 500 ml.

La hemorragia postparto produce el 75% de las complicaciones del puerperio inmediato.

SHOCK HIPOVOLEMICOSHOCK HIPOVOLEMICO

Pérdidas estimadas de líquido y sangre, basado en la presentación inicial del paciente

` Clase I Clase II Clase III Clase IV

Pérdida de sangre en ml

Hasta 750 750 - 1500 1550 - 2000 > 2000

Pérdida de sangre (% VS)

Hasta 15% 15 – 30% 30 – 40 % > 40%

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida

Amplitud de pulso

Normal o aumentada

Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14 – 20 20 -30 30 - 35 > 35

Débito urinario (ml/h)

> 30 20 - 30 5 - 15 Mínimo

Sensorio Ligera ansiedad

Moderada ansiedad

Ansioso y confuso

Confuso y letárgico

Reemplazo de líquido

Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre

Cristaloide y sangre

American College of Surgeons 1990

• Actuar con celeridad y de acuerdo a la severidad del cuadro

• Retirar prótesis u otros objetos de la boca

• Mantener oxigenación adecuada• Miembros inferiores elevados. 30º• Reponer volumen circulante adecuado• Mantener la performance cardiaca• Corregir causa básica de hemorragia

Tratamiento

• Canalizar vía IV con catéter o aguja Nº18

• Administración de soluciones electrolíticas isotónicas

• Administración de expansores plasmáticos

• Transfusión de sangre fresca total• Transfusión de paquete globular

+plasma + plaquetas• Control de la administración de fluídos

Reponer volumenReponer volumen

• Utilizar oxímetro de pulso: mide la saturación de la oxihemoglobina

• Administrar oxígeno cuando exista una hipoxemia arterial:– SaO2 < 90%– SpO2 < 92%– PaO2 < 60 mm Hg

• Administrar oxígeno 6 - 8 lt/min por mascarilla o cánula nasal

• En falla respiratoria: Ventilación mecánica

MANTENER OXIGENACIÓN ADECUADAMANTENER OXIGENACIÓN ADECUADA

Generalmente requiere una actitud quirúrgica inmediata y de acuerdo a la patología presente

Corregir la causa básica Corregir la causa básica de pérdida sanguíneade pérdida sanguínea

USO ADECUADO DE TRANSFUSION SANGUINEA

• La obstetricia es un especialidad sangrante y por ende muchas de sus complicaciones requieren transfusiones sanguíneas de acuerdo a su necesidad

• Los trastornos que pueden requerir transfusión sanguínea son:

• Nuestro hospital debe estar preparado para atender emergencias que requieran transfusión sanguínea

• Es obligatorio que se dispongan de reservas de sangre almacenada

• Usada correctamente este acto salva vidas

• Tiene riesgos y complicaciones

TERAPIA TRANSFUSIONALCONSIDERACIONES BASICASCONSIDERACIONES BASICAS

• Las transfusiones tienen riesgos.• Producen reacciones adversas.• Legalmente debe haber consentimiento informado:

testigos de Jehova• Normativamente la solicitud de transfusional debe ser

firmada por el médico solicitante. • ley 26454 responsabilidad legal:

• Banco de Sangre-Médico tratante-Transfusor

• Importante: evaluar el grado de urgencia y los antecedentes transfusionales.

• Debe ser monitorizado con la hoja de conducción

• Lo ideal paquetes globulares: contienen un volumen de 300 ml : 250 ml globulos rojos y 50 ml de plasma. En un paciente de 70-kg una unidad de paquete globular aumenta la hemoglobina en 1 g/dl y 3 % de Hto.

• Sangre total tiene desventajas corto tiempo de vida, mucho volumen y riesgo de hipercalcemia

Inocuidad de la sangre

• La selección, postergación y exclusión eficaces de los donantes

• El tamizaje para detectar infecciones transmisibles

• Los problemas de garantía de calidad• Uso clínico correcto de la sangre y los

productos sanguíneos• Alta calidad en la determinación del grupo

sanguíneo, las pruebas de compatibilidad, la separación de componentes y el almacenamiento y transporte de los productos sanguíneos

INDICACIONES

01 UNIDAD DE PAQUETE GLOBULAR

• Aumento de Hto en 3%

• Aumento de Hb en 1 gr | dl

• HEMORRAGIAS AGUDAS (hto no significativo)

• Anemias crónicas (Hb menor a 5 gr| dl)

• NO EXISTE UN UMBRAL DE HB UNIVERSAL EN ELCUAL LOS PACIENTES DEBEN SERTRANSFUNDIDOS

Indicaciones en anemia aguda

PERDIDAS % V.S. COMPENSACION INDICACION5-15% Mecanismos vasomotores Contraindicada

15-25% Compensación con Expansoresvolumen plasmático Paquete globular

MAYOR 25% Excede capacidad del Transfusión masivaorganismo considerar factores

de coagulación