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http://www.aoico.itXIII Congresso Nazionale AOICO - Cava de’Tirreni (SA)Relazione tenuta dal dott. Simone Boccuzzi sulle indicazioni alla timpanoplastica.
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U.O.C. di Otorinolaringoiatria e Patologia Cervico-FaccialeGrosseto - USL 9 Toscana
Direttore: Dott. S. Boccuzzi
Indicazioni alla TimpanoplasticaDott. S.Boccuzzi, Dott. P. Zingariello.
La timpanoplastica
Intervento chirurgico finalizzato
alla rimozione di colesteatoma dell’orecchio medio,
alla ricostituzione della continuità del sistema timpano-
ossiculare e al ripristino (ove possibile e necessario)
della funzionalità uditiva.
La timpanoplastica
• Presenza di membrana vibrante
• Collegamento solido tra questa membrana e la finestra ovale con la contemporanea protezione della finestra rotonda
• La mobilità delle due finestre labirintiche
• La presenza in cassa di aria proveniente dalla tuba a pressione atmosferica
Principi fondamentali d’ispirazione
Wullstein: tipi I-V (laryngoscope- 1956)
Classificazioni
I: membrana perforata, catena normale: miringoplastica.
II: perforazione di membrana con erosione del martello: miringoplastica conappoggio di innesto al residuo malleolare o all’incudine.
III: distruzione della membrana e della catena con conservazione di unastaffa mobile: innesto su una staffa e protezione della finestra rotonda.
IV: simile alla precedente ma con distruzione della sovrastruttura e platinamobile: innesto sulla platina.
V: simile alla precedente ma con platina fissa: fenestrazione del CSL : innestoa protezione della sola finestra rotonda.
Tos: tipi I-V (1993)
Classificazioni• Farrior (1971)• Bellucci (1973)• Kley (1982)
EVOLUZIONI DELLA WULLSTEIN
TPL I: miringoplastica.
TPL II: ossiculoplastica con staffa presente.
TPL III: ossiculoplastica con assenza o alterazione della sovrastruttura.
TPL IV: protezione della finestra rotonda con platina mobile.
TPL Va: fenestrazione del CSL
TPL VB: platinectomia (per platina fissa)
• Timpanoplastiche aperte (Canal Wall Down tympanoplasty; open tympanoplasty; Modified radicalmastoidectomy)
• Timpanoplastiche Chiuse (Canal Wall Up;Intact canal wall typanoplasty; Combined approach tympanoplasty)
• Timpanoplastiche Obliterative (Canal Wall Down Tympanoplasty whit obliteration)
Zini-Sanna (1983)
In considerazione anche delle cavità paratimpaniche e della parete posteriore del CUE
F. Mosca, C. A. Leone: LE TIMPANOPLASTICHE – Quaderni monografici d’aggiornamento .
Classificazioni
EtàMalattie intercorrentiCondizioni socio-economiche
Condizioni generale del paziente
Condizioni dell’orecchio del paziente
AnacusiaUnico orecchio udenteColesteatoma bilateraleCondizioni del CUE (EROSIONE)Orecchio già operatoSede della perforazione timpanicaVariabili anatomiche (Pneumatizzazione della mastoide, Seno sigmoide procidente,Tegmen tympani basso )
Condizioni preoperatorie
• Sede del colesteatoma
• Estensione del colesteatoma
• Fistola labirintica
• Stenosi tubarica
Condizioni intraoperatorie
Condizioni legate al chirurgo
• Training di apprendimento.• Confidenza con la tecnica e tradizione di Scuola.
Studio TC preoperatorio
Grado di pneumatizzazione della mastoide
Posizione ed integrità del tegmen
Presenza di fistola labirintica/cocleare
Posizione ed eventuale deiscenza dei grossi vasi intrapetrosi
Deiscenza del canale di Fallopio
Osso neoformato
Relazione patologia/integrità della catena +
…. Ruolo dell’audiometria!!!
Stadiazione
(eradicazione della patologia e ricostruzione della
catena ossiculare nello stesso intervento)
1 tempo: eradicazione patologia e
ricostruzione orecchio medio
2 tempo: controllo eradicazione patologia
e tempo funzionale
TPL in tempo unico
TPL a stadi TPL a stadi
In caso di:
• Scarsa riserva cocleare
• Mucosa della cassa normale
• Condizioni intraoperatorie che riducono la prognosi
funzionale (es. timpanosclerosi, etc.)
• Lesione ossiculare minima
• Difficoltà del paziente a rispettare un adeguato follow-up
TPL in tempo unico
TPL a stadi
In caso di:
• condizioni patologiche della mucosa della cassa che
ne consigliano l’asportazione
• Colesteatoma residuo lasciate in sede,
consapevolmente, dal chirurgo
TPL chiusa
Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla
mastoide, rispettando e/o ricostruendo la parete posteriore
del CUE ed il muro della loggetta, rispettando i normali
rapporti tra orecchio medio e orecchio esterno e con il
posizionamento di un neotimpano nella sua posizione
naturale.
Ricostruzione dell’orecchio medio a scopo anatomo-funzionale.
DEFINIZIONE
TPL chiusa
Colesteatoma con minima erosione epitimpanica
Colesteatoma mesotimpanico
Elevata pneumatizzazione della mastoide
Colesteatoma nei bambini
Assenza di significativi fattori di rischio di recidiva
Alcuni casi di glomi tipo B
Decompressione del nervo faciale
INDICAZIONI CHIRURGICHE
TPL chiusa
Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meatali
Prelievo di fascia del m. temporale.
Canalplastica (se necessaria).
Controllo della cassa e della catena o dei suoi residui.
Mastoidectomia con conservazione della parete posteriore e superiore del CUE.
Atticotomia con conservazione della parete esterna dell’attico.
Individuazione punti di repere del n. faciale.
Timpanotomia posteriore
Eradicazione del colesteatoma
Esplorazione ostio tubarico.
Posizionamento neotimpano
Ricostituzione della continuità timpano-ossiculare (1° o 2° tempo)
Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.
TEMPI CHIRURGICI
TPL chiusa
TPL chiusa
TPL chiusa
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Mantenimento di un orecchio medio, di una membrana e di un CUE parafisiologici.
• Più elevate recidive di colesteatoma.• Rare stenosi tardive del CUE.
Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla
mastoide mediante demolizione della parete posteriore del
CUE, con relativa esteriorizzazione dell’epitimpano e della
mastoide . Il drenaggio e l’aerazione della cavità vengono
assicurati da un ampliamento adeguato del condotto uditivo.
Ricostruzione dell’orecchio medio a scopo anatomo-funzionale.
TPL aperta
DEFINIZIONE
Età avanzata o condizioni generali compromesse
Condizioni anatomiche sfavorevoli (dura bassa, seno procidente)
Colesteatoma in caso di:• Mastoide eburnea
• Erosione della parete postero-superiore del CUE
• Fistola labirintica ampia
• Ricorrenza dopo CWU
• Unico orecchio udente
• Orecchio anacusico/ipoacusia neurosensoriale grave
Presenza di significativi fattori di rischio di recidiva
TPL apertaINDICAZIONI CHIRURGICHE
TPL apertaTEMPI CHIRURGICI
Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meatali
Prelievo di fascia del m. temporale.
Canalplastica (se necessaria).
Controllo della cassa e della catena o dei suoi residui.
Esteriorizzazione dell’attico anteriore.
Mastoidectomia ampia comprese le cellule della punta con conservazione iniziale del CUE.
Regolarizzazione di tutte la cavità, con esteriorizzazione delle cellule retrosinusali, infralabirintiche o perilabirintiche.
Abbattimento della parete postero-superiore del condotto.
Abbassamento del muro del n. faciale
Ampia meatoplastica.
Ricostituzione orecchio medio
Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.
TPL aperta
TPL aperta
TPL aperta
VANTAGGI
SVANTAGGI
•Facilità di controllo della cavità mastoidea.• Mancanza di recidivismo da parte del colesteatoma ricorrente
• Facilità di trattamento di un colesteatoma residuo.
• Esigenza di controlli e toilette periodici della cavità• Scarsa estetica
TPL aperta
Rimozione del colesteatoma dell’orecchio medio e dalla
mastoide mediante demolizione della parete posteriore del
CUE, con relativa esteriorizzazione dell’epitimpano e della
mastoide conservando integra e in sede la catena ossiculare.
Il drenaggio e l’aerazione della cavità vengono assicurati da un
ampliamento adeguato del condotto uditivo.
TPL sec. “Bondy” modificata.
DEFINIZIONE
Colesteatoma epitimpanico con timpano e catena ossiculare integri, ed associata normoacusia.
Colesteatoma epitimpaniconell’orecchio migliore o unico orecchio udente con lieve compromissione della catena ossiculare.
Air bone gap preoperatorio non peggiore di 25 dB
(calcolato come media della soglia a 0.5,1,2,4 KHz)
TPL sec.“Bondy” modificata
INDICAZIONI CHIRURGICHE
Incisione retroauricolare con creazione dei lembi peduncolati timpano-meatali Prelievo di fascia del m. temporale.Canalplastica (se necessaria).Controllo della cassa e della catena (che restano in sede)Mastoidectomia con rimozione della parete posteriore del CUE.Rimozione del colesteatoma epitimpanico….ATTENZIONE ALLA CATENA OSSICULARE.Posizionamento di cartilagine nell’attico, medialmente al corpo dell’incudine e alla testa del martello (per evitare retrazioni di MT).Chiusura della tuba di Eustachio e della cavità timpanica con Gelfoam.Posizionamento di fascia di m. temporale (un lembo medialmente alla testa del martello e corpo dell’incudine sotto il quadrante antero-superiore della MT, l’altro tra il lungo processo dell’incudine e il manico del martello in “underlay”).MeatoplasticaRiposizionamento del lembo timpanomeatale sulla fascia.Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare
TPL sec.“Bondy” modificata
TEMPI CHIRURGICI
TPL sec. “Bondy” modificata.
VANTAGGI
SVANTAGGI
•Conservazione dell’udito preoperatorio• Basso recidivismo da parte del colesteatoma ricorrente
• Non necessità di 2° tempo.
• Rischio di sordità neurosensoriale da trauma acustico durante la fresatura attorno alla catena.
TPL sec. “Bondy” modificata.
Mastoidectomia Radicale
Rimozione del colesteatoma dall’orecchio medio e dalla
mastoide mediante demolizione della parete posteriore del
CUE, apertura sistematica delle cellule mastoide e
abbattimento della catena ossiculare (esclusa la staffa).
Ampia meatoplastica. Obliterazione della tuba di Eustachio.
DEFINIZIONE
RARA
Colesteatoma recidivante in paziente anziano con anacusia o ipoacusia grave
Fistola cocleare
Colesteatoma con complicanze intracraniche
Colesteatoma in aree difficilmente aggredibili (seno timpanico profondo, estensione pericarotidea)
Tumori benigni dell’orecchio medio e della mastoide con ipoacusia neurosensoriale grave
Mastoidectomia radicale INDICAZIONI CHIRURGICHE
Incisione retroauricolare con creazione di lembi peduncolati timpano-meataliPrelievo di fascia del m. temporale.Mastoidectomia ampia dal tegmen della fossa media e posteriore alla cresta digastrica. Abbattimento della parete postero-superiore del condotto.Abbassamento del muro del n. facialeRimozione della catena ossiculare risparmiando la staffa.Regolarizzazione della cavità.Ampia meatoplastica.Tamponamento del CUE e sutura retroauricolare.
Mastoidectomia radicale TEMPI CHIRURGICI
Lacerazione della cute canalareLacerazione della MTFistola della finestra ovaleFistola labirinticaFrattura degli ossiciniLesione cocleare da fresatura sugli ossiciniLussazione dell’incudine a catena integraPerforazione duraleOtoliquorrea cerebrospinaleLacerazione del bulbo della giugulareLacerazione del seno sigmoideRottura del seno petroso superiore Trauma del n. faciale
Paralisi del n. faciale
Labirintizzazione della flogosi
Infezione della ferita
COLESTEATOMA RESIDUO O RICORRENTE
62 PAZIENTIEtà 6-81 anni (Età media 56.7 aa)
Sesso: 54% uomini2008- Luglio 2011
58 TPL aperte obliterative 3 TPL chiuse1 TPL
sec.”Bondy”modificata
NON COMPLICANZE INTRAOPERATORIE
8 PERSI DI VISTA ( TPL APERTE)
7 RECIDIVE O PERSISTENZE DI COLESTEATOMA( 6 casi di TPL aperta, 1 caso di TPL chiusa)
NON ULTERIORI COMPLICANZE
La scelta della tecnica chirurgica (TPL chiusa vs TPL aperta) se da un lato deve essere
pianificata in base alle condizioni generali del paziente e alle caratteristiche
anatomo-funzionali dell’orecchio da operare, dall’altro sarà legata alle
personali attitudini e alla confidenza con la tecnica da parte del chirurgo.
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