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MARCO TEÓRICO“INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA”
Censi, Maria Paula - Gonzalez Ciani, Oriana
Servicio de Clínica Médica
2015
DEFINICIÓN
“Daño hepático grave, que puede ser reversible y con aparición de encefalopatía hepática dentro de las 8 semanas del comienzo de los primeros síntomas en ausencia de enfermedad hepática preexistente”
IHA - TP < 60% - FV < 50%- RIN >1.5
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA IHAF
FORMAS DE PRESENTACIÓN
CAUSAS
VIRUS
VHA
VHB
VHE
OTROS : VHS, CMV, VEB Y
PARVOVIRUS.
DAÑO HEPATICO INDUCIDO POR
FARMACOS PARACETAMOL
OTRAS CAUSAS
INFLTRACION NEOPLASICA
SINDROME DE BUDD-CHIARI
INSOLACION
ENFERMEDAD DE WILSON
ETIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL
EPIDEMIOLOGÍA EN ARGENTINA
VHB
HAI
INDETERMINADA
PARACETAMOL
46
40
40
0
T 154
CUADRO CLÍNICO
•ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA•EDEMA CEREBRAL•HT ENDOCRANEAL
CEREBRO
•ALTO GASTO CARDÍACO •DAÑO MIOCÁRDICO SUBCLINICO
CORAZÓN
•DAÑO PULMONAR AGUDO•SME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA
PULMONES
•SUPRESIÓNMÉDULA ÓSEA•PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN METABÓLICA (HIPOGLICEMIA, ACIDOSIS LÁCTICA, HIPERAMONIEMIA, COAGULOPATÍA)
HÍGADO
•PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DE GLUCOCORTICOIDES: HIPOTENSIÓN SUPRARRENAL
•DISFUNCIÓN O INSUFICIENCIARIÑÓN
•PANCREATITIS (ESPECIALMENTE CUANDO ESTÁ RELACIONADA POR PARACETAMOL)PÁNCREAS
•GRAN GASTO ENERGÉTICO O VELOCIDAD DEL CATABOLISMO
RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTÉMICA
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
•CAMBIOS DE LA CONDUCTA CON CAMBIOS MÍNIMOS EN EL NIVEL DE CONCIENCIA. GRADO
1 •DESORIENTACIÓN SIGNIFICATIVA,
AGRESIVIDAD, POSIBLE ASTERIXIS, CONDUCTA INAPROPIADA. GRADO
2
•CONFUSIÓN MARCADA, HABLAR INCOHERENTE, SOMNOLENCIA PERSISTENTE PERO DESPERTABLE CON ESTÍMULO VOCAL. GRADO
3
•COMATOSO, SIN RESPUESTA AL DOLOR, POSTURA DE DECORTICACIÓN O DESCEREBRACIÓN. GRADO
4
COMPLICACIONES
•DISFUNCIÓN CIRCULATORIA•HIPOTENSIÓNDISFUNCIÓN CARDIORRESPIRATORI
A
•ENCEFALOPATÍA •HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANATRASTORNOS
NEUROLÓGICOS
•INSUFICIENCIA AGUDA PRE-RENAL •NTA
DISFUNCIÓN RENAL
•CID•TROMBOSIS DE LA VENA PROFUNDA Y EMBOLISMO
PULMONAR•HEMORRAGIAS
TRASTORNOS DE LA COAGULACION
ÍNDICES PRONÓSTICOSCriterios del King´s College
Paracetamol:1)Ph arterial < 7,3 (luego de adecuada resucitación) independientemente del grado de encefalopatía. O..2)TP > 100” (RIN ≥ 6,5) + creat > 300µmol/l (3,4 mg/dl) en pacientes con grado III-IV encefalopatía.
No Paracetamol:1) TP > 100” (RIN ≥ 6,5) independientemente del grado de encefalopatía. O..2) Tres de los sig. criterios independientemente del grado de encefalopatía: - toxicidad por drogas, causa indeterminada - edad < 10 o > 40 años - intervalo ictericia-EPS > 7 días - TP > 50” (RIN ≥ 3,5) - Bilirrubina total > 17,5 mg/dl
Criterios de Clichy
Encefalopatía III-IV y Factor V < 20% en pacientes < 30 años ÓFactor V < 30% en pacientes > 30 años
MELD: “Model for end stage liver disease”
MELD= 0.957 x Log (creatinina mgr/dl) +
0.378 x Log (billirubina total mgr/dl) +
1.120 x Log (RIN) +
0.643 x 10
Meld ≥ 30 en 94% de pacientes que murieron sin transplante.
Meld < 30 en 91% de los que sobrevivieron con tratamiento médico.
Yantorno SET et al. Liver Transpl 2007.
“LA IDENTIFICACION PRECOZ DE LOS PACIENTES QUE NO PODRAN SOBREVIVIR
CON TRATAMIENTO MEDICO ES MUY IMPORTANTE PARA IDENTIFICAR A LOS
POSIBLES CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE”
TRATAMIENTO
MÉDICO QUIRÚRGICO
ESTABILIZACIÓN
HEMODINÁMICA
TRASPLANTE HEPÁTICO
TRANSPLANTE HEPATICO
INDICACIONES
• COMA HEPÁTICO GRADO IV
• ENCEFALOPATÍA PROGRESIVA
• COAGULOPATÍA PROGRESIVA
• AUSENCIA DE MEJORÍA CLÍNICA LUEGO DE VARIOS DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN
CONTRAINDICACIONES
• CÁNCER EXTRAHEPÁTICO
• SEPSIS CON HC + • SIDA o HIV + • DAÑO CEREBRAL
IRREVERSIBLE • ENFERMEDADES
SEVERAS• FALLO
MULTIORGÁNICO
22%•SOBREVIVIERON AL TRATAMIENTO MÉDICO 33%
•FALLECIERON EN LISTA DE ESPERA O POR PRESENTAR CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE HEPÁTICO
45%•TRANSPLANTADOS
“ LA SOBREVIDA GLOBAL ES DEL 56%”
MUCHAS GRACIAS!!!
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