Tema insuficiencia hepática

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA Y EL COMA

HEPÁTICOS

RECUERDO FISIOLÓGICO 1/5

FUNCIONES:

1. Sistema macrofágico hepático: función limpiadora


2. Metabolismo de H de C:


3. Metabolismo de lípidos:

1. Oxidación de ácidos grasos 2. Formación de lipoproteinas. 3. Síntesis de colesterol y fosfolipidos. 4. Conversión de HC y proteinas en grasas


4. Metabolismo de las proteínas :

1. Desaminación de aminoacidos. 2. Formacion de urea para eliminar el amoniaco 3. Formación de proteínas plasmáticas. 4. Síntesis de aminoacidos


5. Almacenamiento de vitaminas.(A,D,B12)

6. Coagulación sanguinea: fibrinogeno, protrombina, globulina aceleradora, factor VII y otros. Vitamina K (protrombina, VII, XIX y X)

7. Eliminación de farmacos, hormonas y otras sustancias.

8. Excreción de bilirrubina

5. Otras funciones:

INSUFICIENCIA HEPATICA CONCEPTO 1/3

Fracaso de las múltiples funciones

que tiene el hepatocito

Afectación difusa

Cuadros agudos o crónicos.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA CONCEPTO 2/3

Causa crónica mas frecuente: Cirrosis hepática (por alcohol, hepatitis B, C).

Necrosis hepatocitaria: acción citopática, mecanismo inmune, radicales libres

Inflamación del parénquima hepático: citocinas proinflamatorias células de Kupffer.

Fibrogénesis hepática: secreción de colágeno por células estrelladas

Interferfiere en la irrigación hepática

INSUFICIENCIA HEPÁTICACONCEPTO 3/3

Causas agudas (isquemia, viral, tóxica):

- Incluyen los mismos mecanismos, salvo 1:

Necrosis hepatocitaria

Inflamación del parénquima hepático

No hay fibrogénesis

FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA 1/9

FUNCIONES:

1. Sistema macrofágico hepático: función limpiadora

↓Función células Kupffer

↓Disminuye capacidad detoxicación

↓aclaramiento antígenos que vienen del intestino

Infecciones

Hipergammaglobulinemia

encefalopatía



-Disminución de catabolismo de glucagón: Hiperglucemia.

- Resistencia a la acción de la insulina: Hiperglucemia.

- En derivación portosistémica: Hiperglucemia postprandial.



En casos graves: (-) gluconeogénesis: Hipoglucemia

(-) glucogenolisis: Hipoglucemia (-) de catabolismo hepático de la insulina: Hipoglucemia


3. Metabolismo de lípidos:

1. Oxidación de ácidos grasos 2. Formación de lipoproteinas. 3. Síntesis de colesterol y fosfolipidos. 4. Conversión de HC y proteínas en grasas 5. Síntesis de enzima lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT)

(-) colesterol total

(-) HDL colesterol

(-) LCAT




Hipoalbúminemia

Aumento aminoácidos aromáticos

encefalopatía

Alteración ciclo urea:

Acumulación amoniaco en sangre

encefalopatía

Descenso urea en plasma






5. Otras funciones:

Falta de activación Vitamina D HipocalcemiaAlteraciones óseasOsteoporosis

Déficit de síntesis del transportador de vitamina A






5. Otras funciones:Alargamiento de:

Tiempo de protrombina

TPTA

Tiempo de trombina

Liberación de factor tisular

Coagulación intravascular diseminadada (CID)






5. Otras funciones:(-) aclaramiento aldosterona(-) aclaramiento gastrina(-) aclaramiento glucagón(-) aclaramiento insulina

(-) catabolismo de aminoacidos aromaticos encefalopatía

Sexuales:(-) andrógenos(+) estrógenos

HipogonadismoFeminizaciónImpotencia

Toxicidad medicamentosa de fármacos que se metabolizan en el hígado






5. Otras funciones: Hiperbilirubinemia

Ictericia

FORMAS DE PRESENTACIÓN 1/2INSUFICIENCIA HEPÁTICA

AGUDA: ictericiahipoglucemiaalteraciones de la coagulaciónencefalopatía faltan otros síntomas

CRÓNICA: clínica menos bruscano hipoglucemia ni alteraciones graves de la coagulacióncortejo clínico mas variadoencefalopatía de aparición mas tardía

FORMA DE PRESENTACIÓN 2/2INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA

Ictericia

Encefalopatía

1 sem

IHAG Hiperaguda

Ictericia 1 a 4 semanas

Encefalopatía

IHAG Aguda


Encefalopatía

IHAG Subaguda

O’Grady, Lancet 1993

EXPLORACIÓN FÍSICA 1/5INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA

• ARAÑAS VASCULARES

• ERITEMA PALMAR

• GINECOMASTIA (VARÓN)

• ATROFIA TESTICULAR

EXPLORACIÓN FÍSICA 2/5




ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 1/2

Síndrome neuropsiquiátrico

Alteración del estado mental de pacientes con enfermedad hepática,

Asociado a desarrollo de una derivación portosistémica de la sangre con presencia de hipertensión portal.

Se puede presentar en individuos con:

1. Enfermedad aguda del hígado que progresa a insuficiencia hepática fulminante

2. Enfermedad hepática crónica avanzada (Cirrosis) con hipertensión portal.

Insuficiencia hepática aguda grave 2/2Insuficiencia hepática aguda grave 2/2Forma de Presentación

Ictericia

Encefalopatía

1 sem

IHAG Hiperaguda


Encefalopatía

IHAG Aguda


Encefalopatía

IHAG Subaguda

O’Grady, Lancet 1993

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 1/7 Hipótesis:

Intervienen productos generados en el intestino que acceden al higado a través del sistema porta

Estos productos no pueden ser metabolizados por un hepatocito insuficiente

Pasan a la circulación sistemica y a la barrera hematoencefálica

Ejercen un efecto neurotóxico


Derivación

portosistémicaHIGADO

INSUFICIENTE

amonio

cortocircuito hepatico

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. DESENCADENANTES 3/7

DESENCADENANTES:

Hemorragia digestiva

Ingesta proteica abundante

Infecciones

Administración de sedantes

Estreñimiento

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA. MECANISMOS 4/7

Productos generados en intestino:

1. Amonio: se genera por una dieta hiperproteica + acción de bacterias intestinales. En encéfalo:

1. descenso de ATP neuronal 2. (+) síntesis de glutamina en astrocitos. Edema cerebral.

Pruebas: 1. Correlación entre glutamina en LCR y grado de encefalopatía 2. Correlación entre hemorragia digestiva o dieta hiperproteica (dos circunstancias que elevan el amonio) con encefalopatia.

SIN EMBARGO, NO EXISTE CORRELACIÓN ENTRE AMONIO PLASMATICO Y GRADO DE

ENCEFALOPATIA, POR LO QUE ACTUAN OTROS FACTORES EN JUEGO.



2. Toxinas sinergicas del amonio: Mercaptanos, Acidos grasos de cadena corta y media, Fenoles

3. Ácido gamma aminobutirico (GABA) y benzodiazepinas endógenas:

Inhiben la neurotransmisión

4. Aumento de aminoacidos aromáticos y falsos neurotransmisores: Octopamina, beta feniletanolamina

Bloquean neurotransmisión de receptores dopaminergicos y noradrenergicos


Insuficiencia hepática

Deficit de catabolismo de aminoacidos aromáticos

Aumento de concentracion plasmatica de aminoacidos aromaticos (fenilanalina y tirosina)

En encéfalo: Bloqueo de formación de dopa, precursora de noradrenalina y dopamina

Metabolismo de los aminoacidos aromáticos: Aumento de octopamina y betafeniletanolamina,

(ACTUAN COMO FALSOS NEUROTRANSMISORES)


Aumento entradatriptofano

(Amonio)

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA CLÍNICA 1/4

Trastorno de conciencia

Flapping tremor

Fetor hepático

Síndrome de hipertensión craneal

Síndrome piramidal

Apraxia

EEG: Enlentecimiento de ondas cerebrales


Flapping tremor


ENCEFALOPATÍA HEPÁTICACLÍNICA 4/4

PREGUNTAS DE REPASO

1

La insuficiencia hepática ocurre cuando existen :

a. Lesiones difusas de todo el parénquima hepático.

b. Lesiones focales aisladas del parénquima hepático.

c. Lesiones hepáticas únicamente provocadas por ingestión de sustancias tóxicas.

d. a y c.

e. a y b.

1

La insuficiencia hepática ocurre cuando existen :

a. Lesiones difusas de todo el parénquima hepático.

b. Lesiones focales aisladas del parénquima hepático.

c. Lesiones hepáticas únicamente provocadas por ingestión de sustancias tóxicas.

d. a y c.

e. a y b.

INSUFICIENCIA HEPATICA CONCEPTO 1/3

Fracaso de las múltiples funciones

que tiene el hepatocito

Afectación difusa

Cuadros agudos o crónicos.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA CONCEPTO 2/3

Causa crónica mas frecuente: Cirrosis hepática (por alcohol, hepatitis B, C).


Causas agudas (isquemia, viral, tóxica)

2

¿ Qué alteraciones histopatológicas definen la insuficiencia hepática aguda ?

a. La necrosis de los hepatocitos.

b. La inflamación del parénquima hepático.

c. La fibrogénesis hepática

d. a y b.

e. a,b y c.

2

¿ Qué alteraciones histopatológicas definen la insuficiencia hepática aguda ?

a. La necrosis de los hepatocitos.

b. La inflamación del parénquima hepático.

c. La fibrogénesis hepática

d. a y b.

e. a,b y c.


Causas agudas (isquemia, viral, tóxica):

- Incluyen los mismos mecanismos, salvo 1:

Necrosis hepatocitaria

Inflamación del parénquima hepático

No hay fibrogénesis

3

¿ Qué alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono pueden

aparecer en la insuficiencia hepática ?

a. Hiperglucemia.

b. Hipoglucemia.

c. Aumento de los niveles plasmáticos de glucagón.

d. a y c.

e. a, b y c.

3

¿ Qué alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono pueden

aparecer en la insuficiencia hepática ?

a. Hiperglucemia.

b. Hipoglucemia.

c. Aumento de los niveles plasmáticos de glucagón.

d. a y c.

e. a, b y c.



-Disminución de catabolismo de glucagón: Hiperglucemia.

- Resistencia a la acción de la insulina: Hiperglucemia.

- En derivación portosistémica: Hiperglucemia postprandial.



En casos graves: (-) gluconeogénesis: Hipoglucemia

(-) glucogenogénesis: Hipoglucemia

(-) glucogenolisis: Hipoglucemia (-) de catabolismo hepático de la insulina: Hipoglucemia

4

Qué conjunto de manifestaciones clínicas (de las que se incluyen a

continuación) definen mejor una insuficiencia hepática aguda ?

a. Encefalopatía hepática, hiperglucemia y alteraciones de la coagulación.

b. Encefalopatía hepática, hipoglucemia e hipoalbuminemia.

c. Encefalopatía hepática, hipoglucemia, alteraciones de la coagulación y

descenso de los niveles plasmáticos de amonio.

d. Encefalopatía hepática, hipoglucemia, ictericia y alteraciones de la

coagulación.

4

¿ Qué conjunto de manifestaciones clínicas (de las que se incluyen a

continuación) definen mejor una insuficiencia hepática aguda ?

a. Encefalopatía hepática, hiperglucemia y alteraciones de la coagulación.

b. Encefalopatía hepática, hipoglucemia e hipoalbuminemia.

c. Encefalopatía hepática, hipoglucemia, alteraciones de la coagulación y

descenso de los niveles plasmáticos de amonio.

d. Encefalopatía hepática, hipoglucemia, ictericia y alteraciones de la

coagulación.

FORMAS DE PRESENTACIÓN 1/2INSUFICIENCIA HEPÁTICA

AGUDA: ictericiahipoglucemiaalteraciones de la coagulaciónencefalopatía faltan otros síntomas

CRÓNICA: clínica menos bruscano hipoglucemia ni alteraciones graves de la coagulacióncortejo clínico mas variadoencefalopatía de aparición mas tardía

5

Señala lo incorrecto en las manifestaciones clínicas de una paciente con

cirrosis hepática:

a. Eritema palmar.

b. Arañas vasculares.

c. Ginecomastia.

d. Hipergammaglobulinemia.

e. Hipolbuminemia.

5

Señala lo incorrecto en las manifestaciones clínicas de una paciente con

cirrosis hepática:

a. Eritema palmar.

b. Arañas vasculares.

c. Ginecomastia.

d. Hipergammaglobulinemia.

e. Hipolbuminemia.

Ginecomastia

Desarrollo de mamas en los hombres

6

El amonio, en la encefalopatía hepática:

a. Sus niveles plasmáticos están mas reducidos que en la población sana puesto que los pacientes con encefalopatía hepática existe un secuestro cerebral de esta sustancia.

b. Sus niveles aumentan a nivel intestinal pero se impide su absorción por la misma insuficiencia hepática.

c. Sus niveles plasmáticos están elevados porque el hígado es incapaz de metabolizarlo.

d. Sus niveles plasmáticos están aumentados. Su implicación en la encefalopatía hepática se debe a un efecto directo de esta sustancia sobre el sistema nervioso periférico.

e. c y d.

6

El amonio, en la encefalopatía hepática:

a. Sus niveles plasmáticos están mas reducidos que en la población sana puesto que los pacientes con encefalopatía hepática existe un secuestro cerebral de esta sustancia.

b. Sus niveles aumentan a nivel intestinal pero se impide su absorción por la misma insuficiencia hepática.

c. Sus niveles plasmáticos están elevados porque el hígado es incapaz de metabolizarlo.

d. Sus niveles plasmáticos están aumentados. Su implicación en la encefalopatía hepática se debe a un efecto directo de esta sustancia sobre el sistema nervioso periférico.

e. c y d.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA 1/7 Hipótesis:

Intervienen productos generados en el intestino que acceden al higado a través del sistema porta (ej amonio)

Estos productos no pueden ser metabolizados por un hepatocito insuficiente

Pasan a la circulación sistemica y a la barrera hematoencefálica

Ejercen un efecto neurotóxico

7

¿ Que sustancias o fármacos pueden desencadenar una encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia hepática ?

a. Derivados de penicilina.

b. Los aminoácidos no aromáticos

c. Las benzodiazepinas

d. b y c

e. Ninguna de las anteriores

7

¿ Que sustancias o fármacos pueden desencadenar una encefalopatía hepática en

pacientes con insuficiencia hepática ?

a. Derivados de penicilina.

b. Los aminoácidos no aromáticos

c. Las benzodiazepinas

d. b y c





3. Ácido gamma aminobutirico (GABA) y benzodiazepinas endógenas:

Inhiben la neurotransmisión

4. Falsos neurotransmisores: octopamina, beta feniletanolamina, que



DESENCADENANTES:



Infecciones


8

¿ Que alteraciones de las enunciadas no se dan en la encefalopatía hepática ?

a. Síndrome confusional

b. Flapping tremor

c. Coma

d. Síndrome piramidal bilateral

e. Aumento de frecuencia de las ondas cerebrales en el EEG.

8

¿ Que alteraciones de las enunciadas no se dan en la encefalopatía hepática ?

a. Síndrome confusional

b. Flapping tremor

c. Coma

d. Síndrome piramidal bilateral

e. Aumento de frecuencia de las ondas cerebrales en el EEG.


Trastorno de conciencia

Flapping tremor

Fetor hepático

Síndrome de hipertensión craneal

Síndrome piramidal

Apraxia

EEG: Enlentecimiento de ondas cerebrales

9

¿ Que cabe esperar de un paciente con insuficiencia hepática si consume grandes cantidades de proteínas ?

a. Un aumento del riesgo de encefalopatía hepática por disminución del amonio plasmático.

b. No cabe esperar ningun efecto en especial.

c. Aumento de los niveles de amonio plasmático y mayor riesgo de encefalopatía hepática.

d. Ninguna de las anteriores.

e: Todas las anteriores

9

¿ Que cabe esperar de un paciente con insuficiencia hepática si consume grandes cantidades de proteínas ?

a. Un aumento del riesgo de encefalopatía hepática por disminución del amonio plasmático.

b. No cabe esperar ningún efecto en especial.

c. Aumento de los niveles de amonio plasmático y mayor riesgo de encefalopatía hepática.

d. Ninguna de las anteriores.

e: Todas las anteriores


DESENCADENANTES:



Infecciones


10

Señala cual/es pueden actuar como falsos neurotransmisores aumentando el

riesgo de encefalopatía hepatica :

a. La noradrenalina.

b. La serotonina.

c. La octopamina.

d. La beta-feniletanolamina

e. c y d.

10

Señala cual/es pueden actuar como falsos neurotransmisores aumentando el

riesgo de encefalopatía hepatica :

a. La noradrenalina.

b. La serotonina.

c. La octopamina.

d. La beta-feniletanolamina

e. c y d.




3. Ácido gamma aminobutirico (GABA) y benzodiazepinas endógenas: Inhiben la neurotransmisión

4. Falsos neurotransmisores: octopamina, beta feniletanolamina,

11

Señala toxinas sinergicas del amonio:

a. Mercaptanos.

b. Ácidos grasos de cadena corta y media.

c. Fenoles.

d. a,b y c.

e. Ninguna de las anteriores.

11

Señala toxinas sinergicas del amonio:

a. Mercaptanos.

b. Ácidos grasos de cadena corta y media.

c. Fenoles.

d. a,b y c.




2. Toxinas sinérgicas del amonio: Mercaptanos, Acidos grasos de cadena corta

y media, Fenoles.




12

¿ Como actuan los falsos neurotransmisores ?

a. Se fijan a los receptores del amonio

b. Se fijan a los receptores inhibidores

c. Se fijan a los receptores de noradrenalina y dopamina

d. a y b


12

¿ Como actuan los falsos neurotransmisores ?

a. Se fijan a los receptores del amonio

b. Se fijan a los receptores inhibidores

c. Se fijan a los receptores de noradrenalina y dopamina

d. a y b




2. Toxinas sinérgicas del amonio: Mercaptanos, Acidos grasos de cadena corta

y media, Fenoles.




13

En la insuficiencia hepática crónica avanzada, la formación de urea

(ureagénesis):

a. Está aumentada y los niveles el amonio plasmático están elevados.

b. Está disminuida y los niveles de amonio plasmático están disminuidos.

c. No se altera.

d. Está disminuida y los niveles de amonio plasmático están aumentados..

e. Está aumentada y los niveles de amonio plasmático descendidos.

13

En la insuficiencia hepática crónica avanzada, la formación de urea

(ureagénesis):

a. Está aumentada y los niveles el amonio plasmático están elevados.

b. Está disminuida y los niveles de amonio plasmático están disminuidos.

c. No se altera.

d. Está disminuida y los niveles de amonio plasmático están aumentados.

e. Está aumentada y los niveles de amonio plasmático descendidos.




Hipoalbúminemia

Aumento aminoácidos aromáticos

encefalopatía

Alteración ciclo urea:

Acumulación amoniaco en sangre

encefalopatía

Descenso urea en plasma

14

Los pacientes con insuficiencia hepática y derivación portosistémica (comparados con los que no tienen derivación portosistémica):

a. Tienen menor riesgo de encefalopatía, ya que las sustancias tóxicas generadas en el intestino pasan en menor cuantía por un hígado insuficiente.

b. Tienen mayor riesgo de encefalopatía, ya que las sustancias tóxicas pasan directamente a la circulación sistémica.

c. La probabilidad de encefalopatía hepática es exactamente la misma.

d. Todas las anteriores.


14

Los pacientes con insuficiencia hepática y derivación portosistémica (comparados con los que no tienen derivación portosistémica):

a. Tienen menor riesgo de encefalopatía, ya que las sustancias tóxicas generadas en el intestino pasan en menor cuantía por un hígado insuficiente.

b. Tienen mayor riesgo de encefalopatía, ya que las sustancias tóxicas pasan directamente a la circulación sistémica.

c. La probabilidad de encefalopatía hepática es exactamente la misma.

d. Todas las anteriores.



Derivación

portosistémicaHIGADO

INSUFICIENTE

amonio

cortocircuito hepatico

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Tema insuficiencia hepática