Interpretación de pruebas hepáticas

INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS HEPÁTICAS

Julián Rondón Carvajal, MD

AGENDA

1. GENERALIDADES

2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO2.1 HEPATOCELULAR2.2 COLESTÁSICO2.3 INFILTRATIVO2.4 HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA

3. PACIENTE ASINTOMÁTICO

4. CONCLUSIONES

1. GENERALIDADES

Hígado: Más de 500 funciones metabólicas

Productos bioquímicosFunción:• Albúmina: 4-6 g/L• TP: 10.9-12.5 segInjuria:• ALT: 0-35 UI/L• AST: 0-45 UI/L• FA: 30-120 UI/L• BT: 0.3-1 UI/L• GGT: 0-30 UI/L

- AlbúminaProducción hepática constante: casi 10 g/día.Marcador de síntesis hepática.Disminuye lentamente en insuficiencia hepática.Vida media: +/- 20 días.

- Tiempo de protrombina (TP)Depende de factores de coagulación dep. Vit K.Vida media de algunos factores (V, VII) es corta.Puede aumentar a las pocas horas de la disfunción hepática.

- Aspartato aminotransferasa (AST)Marcadora de integridad de hepatocito (citosol, mitocondria).También en: músculo esquelético/cardíaco, riñón, páncreas, cerebro, pulmón, leucocitos. Vida media: 17 a 87 horas.

- Alanino aminotransferasa (ALT)Marcadora de integridad de hepatocito (citosol).Vida media: 47 horas.___________________________________

ALT/AST > 1: Hepatitis viral, hígado grado, NASHAST/ALT > 2: Hepatitis alcohólica + elevación masiva LDH: Hepatitis hipóxico-isquémica o tóxica

- Fosfatasa alcalina (FA)Enzima unida a membrana hepática canalicular.Transporte de metabolitos transmembrana.También en: huesos, intestino, riñones, placenta, leucocitos.Vida media: 1 semana.

- Bilirrubina total (BT)Producto de metabolismo hepático del hemo: lisis de GR.COLESTASIS: Alteraciones intra/extrahepáticas.

- Gammaglutamil transferasa (GGT)Células del epitelio canalicular y hepatocito.También en: túbulos renales, parénquima pancreático.

2. ENFOQUE SEGÚN PATRÓN BIOQUÍMICO

2.1 PATRÓN HEPATOCELULARElevación predominante AST, ALT / elevación menor BT, FA

- Hepatitis viral: VHA-B-C-D-E, VEB, VHS, VVZ

- Hepatitis autoinmune: ANAS, Ac anti músculo liso, IgG

- Medicamentos y toxinas: -OH, paracetamol, medicamentos

- NAFLD/NASH: Obesidad, DM, dislipidemia

- Vascular: Congestión (Budd-Chiari, SOS), isquemia

- Cirrosis «secundarias»: HC, Def a1-at, Wilson

Catalizan transferencia de grupos alfa amino del aspartato y alfa alanino a grupos alfa keto del ácido glutárico.Formación de ácido oxalacético y ácido pirúvico.______________

• ELEVACIÓN LEVE (< 5%)

Descartar miopatías inicialmente (RBD, PM).Indagar consumo de tóxicos/medicamentos.NAFLD/NASH: 23% casos (+ x3 GGT). IMC > 25. Dx ecográfico.VHB, VHC: AST/ALT > 1.17 (pronóstico)._______

* HCT: Ferritina > 200, % sat transferrina > 45%, gen HEF.* HAI: Mujeres con HC tiroiditis autoinmune o colagenopatías.* Wilson: Ceruloplasmina, Cu++ orina, Cu++ hepático.

ROBERT C. OH, LTC, MC, USA, and THOMAS R. HUSTEAD, LTC, MC, USA, Tripler Army Medical Center Family Medicine Residency Program, Honolulu, HawaiiAm Fam Physician. 2011 Nov 1;84(9):1003-1008.

• ELEVACIÓN MODERADA A SEVERA (5-10%)

Injuria hepática agudaALT/LDH < 1

- Hepatitis hipóxico-isquémica (hasta x75 - AST)- Hepatitis viral aguda- Hepatitis tóxicas

Medicamentos asociados a injuria hepática

Paracetamol – Nitrofurantoína – Alfametildopa – Fenilbutazona

Amoxi/clavulanato – Amiodarona – Fenitoína – CBZ – PTU

Dantrolene – Sulfas – Fluconazol – Trazodona - Estatinas

2.2 PATRÓN COLESTÁSICOElevación predominante FA, BT / elevación menor AST, ALT

GGT, 5`nucleotidasa: Origen hepático.

AST/FA < 2: Hepatotoxicidad por medicamentos.GGT/FA > 2.5: Hepatitis alcohólica.

* El enfoque siempre debe partir desde la clínica y la visualización ecográfica de la vía biliar.

Dilatación ductal (+) Dilatación ductal (-)

FA+: FA++:Obstrucción de vía biliar Daño epitelial biliar Colestasis intrahepática

- Coledocolitiasis Hepatitis ACO, AB, ACT- Colangiocarcinoma Cirrosis Sepsis, POP

- Cáncer de páncreas CBP- Colangitis esclerosante

CPRE: Tumor de cabeza de páncreas y colocación de prótesis biliar temporal. Figura 2. UES Tumor de cabeza de páncreas T3N0. Gen v.64 n.1 Caracas mar. 2010

Manejo paliativo endoscópico de tumor de páncreas con compromiso biliar y duodenal. Reporte de un caso. Dres. Mora Néstor, et al.

2.3 PATRÓN INFILTRATIVOElevación predominante FA / elevación menor AST, ALT, BT

Neoplasias Granulomas Abscesos Otrosmalignas

CHC TB Amebianos MedicamentosMetástasis Sarcoidosis Piógenos Causa idiopáticaLinfoma Histoplasmosis

Radiol Bras vol.42 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2009

http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842009000100005  Non-Hodgkin's lymphoma presenting as a single liver mass*

2.4 PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADAElevación predominante BT / elevación menor AST, ALT, FA

Fracción indirecta > 85%Fracción directa > 50%

- Ictericia: BT > 2.5 mg/dl.- Coluria: aumento de fracción directa.

- El enfoque de elevación para ambas fracciones incluye causas:* Intrahepáticas * Extrahepáticas

HB no conjugada HB conjugada

Hiperproducción Defecto de Defecto en conjugación excreción

- Hemólisis - Sx Gilbert - Sx Dubin-Johnson- Eritropoyesis - Sx Crigler-Najjar - Sx RotorIneficaz - Medicamentos - Medicamentos (ACO)- Reabsorción de - Nutrición enteral

Hemolytic AnemiaGURPREET DHALIWAL, M.D., et al.

San Francisco Veterans Affairs Medical Center/University of California–San Francisco School of Medicine, San Francisco, California

Am Fam Physician. 2004 Jun 1;69(11):2599-2607.

3. PACIENTE ASINTOMÁTICO• PATRÓN HEPATOCELULAR:- Descartar causas frecuentes: -OH, FL/NASH, VHB/VHC,

hemocromatosis, fármacos.- Descartar causas extrahepáticas: CPK, aldolasa, perfil tiroideo.- Descartar: HAI, Wilson, enfermedad celíaca (10% casos).

- Biopsia hepática:Elevación de AST/ALT x 2 LSN por más de 6 meses

En los demás casos, se debe observar

• PATRÓN COLESTÁSICO:- Solicitar GGT y/o 5·NT.- SS/ ECO de hígado y vías biliares, AAM.- Revisar lista de medicamentos.

- CPRE/CP por MR Dilatación de vía biliar

Descartar litiasis vs estenosis

- Biopsia hepáticaAAM +, ECO –

AAM -, ECO con parénquima anómaloAAM y ECO-, FA x 1.5 LSN

• PATRÓN INFILTRATIVO:Examen físico completo: ¿Linfadenopatías? ¿Curva térmica?Seguimiento de pruebas hepáticas en contexto clínicoEstado de inmunidad del pacienteRevisar medicamentos

- Biopsia hepática Hallazgos anómalos en ECO

Manifestaciones extrahepáticas:• ADA en líquido pleural• ACE, CA 19-9, CA 125

• PATRÓN HIPERBILIRRUBINEMIA AISLADA:

* CONJUGADARealizar ECO de hígado y vías biliaresCP por RM y/o CPRE si dilatación u obstrucción

* NO CONJUGADAHGL, recuento de reticulocitos (IR>2%)LDH, haptoglobina, ESPTest de CoombsHC:- Esplenomegalia- Hemo –globinemia/globinuria/sideruria

4. CONCLUSIONES• Siempre iniciar estudios con transaminasas (AST, ALT), FA y

GGT. Patrón colestásico tarda hasta 24 horas en instaurarse.

• Bilirrubina sérica se eleva tanto en patrón hepatocelular como colestásico.

• Si FA se eleva aisladamente, descartar causas extrahepáticas.

• Acetaminofén es la principal causa de hepatotoxicidad por medicamentos (DT > 10 g, promedio).

• Si se sospecha elevación de enzimas hepáticas por medicamentos, suspender y repetir pruebas en 1 a 3 meses.

• Estudios complementarios específicos incluyen:- Autoanticuerpos (AAML, ANAS, AAM)- Panel viral (VHB, VHC, VEB, CMV)- Cu++ urinario, ceruloplasmina- Indicadores de sobrecarga férrica- Marcadores tumorales (AFP, CA 125, CA 19-9)

• Tener claros los criterios de biopsia hepática, tomar la decisión en conjunto.

• Elevación de transaminasas (AST, ALT) en 1-4% de personas asintomáticas.

• Seguimiento estricto a factores de riesgo para alteración de perfil hepático bioquímico. NAFLD-NASH: Riesgo de cirrosis cercano al 5%.

4. BIBLIOGRAFÍA

• GUIDELINES AND PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE, APPROVED BY THE BRITISH COLUMBIA MEDICAL ASSOCIATION AND ADOPTED BY THE MEDICAL SERVICES COMMISSION. Abnormal Liver Chemistry - Evaluation and Interpretation. BCGuidelines. Guidelines and Protocols Advisory Committee (GPAC). BCMA and the Ministry of Health. Abril 2014. URL: http://www.bcguidelines.ca/pdf/liver.pdf

• CAREY, William D. Liver Test Interpretation - Approach to the Patient with Liver Disease: A Guide to Commonly Used Liver Tests. Cleveland Clinic publications, Center for Continuing Education. Abril 2014. URL: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/hepatology/guide-to-common-liver-tests/

• American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of liver chemistry tests.Gastroenterology 2002; 123:1364–1366.

• Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al; American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American Gastroenterological Association. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association [published correction appears in Am J Gastroenterol 2012; 107:1598]. Am J Gastroenterol 2012; 107:811–826.

• PRATT, Daniel S., M.D., and KAPLAN, Marshall M., M.D. Evaluation of Abnormal Liver-Enzyme Results in Asymptomatic Patients. N Engl J Med 2000; 342:1266-1271April 27, 2000DOI: 10.1056/NEJM200004273421707