Irm Fetal Neonatologos

IRM FETAL

LO CLASICO Y LO NUEVO

Ricardo Pérez Mario Pelizzari

Imagenología fetal

2009

LO CLASICOLO CLASICO

IRM CEREBRAL FETAL

Por qué ?

254 casos :. 164 casos IRM = US. 90 casos IRM > US

Hay insuficiencias ultrasonográficas en el diagnóstico y la evaluación pronostica de una lesión cerebral fetal:

biometría incompleta, estudio de la giración difícil, bajo contraste ….

IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL

¿Cuando realizarla?

� Nunca de primera intención

� Guiada por una ecografía fetal, dudosa, difícil o anormal

IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL

Principales indicaciones:

� Estudio de una dilatación ventricular (agenesia de cuerpo calloso, Dandy Walker)

� Estudio de la migración y giración neuronal (imprescindible el conocimiento de la maduración cerebral)

� Estudio de lesiones isquémicas y/o hemorrágicas

� Otras (quisticas, microcefalia, esclerosis tuberosa)

IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL

¿Como realizar una IRM Cerebral Fetal?

� Condición imprescindible que el feto no se mueva

� Primeros intentos fentanilo previa cateterización del

cordón y curare intramuscular fetal

� Actualmente mucho más simple (flunitrazepan) v.o.

materno

IRM FETAL CEREBRALIRM FETAL CEREBRAL

Técnica:� Objetivo: son secuencias cortas que exploren el

encéfalo con cortes finos (3 mm), en múltiples planos

� Ponderación T2 con buenos resultados y T1con resultados discretos pero necesarios (hemorragia aguda)

IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL

¿Por qué realizarla?

� Porque a demostrado aportes suplementarios en la

evaluación de malformaciones cerebrales en

aproximadamente el 46 % (agenesia de cuerpo calloso,

quiste aracnoideo, agenesia septales, holoprosencefalia,

Walker Warburg, hemimeganencefalia, meningocele y

micropoligiria).

IRM fetal

A partir de las 20 semanas

29 – 32 semanas : período óptimo de estudio

• Estudio de la giración y de la mielinización

• IRM > US evaluación diagnóstica y pronóstica :

- trastornos de la migración- anomalías del volumen cerebral- patología del parénquima

21 – 24 semanas :Giración

• Cerebro liso

• Cisuras primarias precoces :

- cisura interhemisférica

- cisura parieto-occipital

- cisura calcarina (24 semanas)

- valles silvianos

24 semanas

24 semanas

25 – 28 semanasGiración

• Cisuras primarias precoces

• Surcos primarios tardíos :- surco cingular- surco central (27 semanas)- surco temporal superior (28 semanas)- surco parietal (28 semanas)- surco pre y postcentral (26 semanas)

27 semanas

28 semanas

29 – 32 semanas : Periodo de estudio IRM optimo

Giración

• Lóbulo frontal y parietal : - surco frontal superior (29 semanas)- surco frontal inferior (30 semanas)

• Cierre posterior del valle silviano

• Lóbulo temporal :

- surco temporal superior en su parteanterior (32 semanas)

- surco temporal inferior (30 semanas)

30 semanas 32 semanas

Giración

• Lóbulo frontal y parietal : - surco frontal superior (29 semanas)- surco frontal inferior (30 semanas)

• Cierre posterior del vallesilviano

• Lóbulo temporal :- surco temporal superior en su parte

anterior (32 semanas)- surco temporal inferior(30 semanas)

33 – 37 semanasGiración

• Valle silviano progresivamente cerrado

• Surcos temporales todos visibles :

- surco temporal superior- surco temporal inferior- surco témporo-occipital- surco colateral

• Aparición de surcos secundarios yterciarios

34 semanas

Desarrollo de numerosos surcos

secundarios y terciarios (variaciones inter

individuales)

34 semanas

38 semanas

En resumen. Hay que acordarse de esto

26 semanas 29 semanas 32 semanas

Giración

Surco frontal superior : 29 semanasSurco frontal inferior : 30 semanas

34 semanas

Todos los surcos temporales están presentes a las 33 semanas

Cierre y operculización de la cisura de Silvio

24 semanas 27 semanas 30 semanas

37 semanas

Surco central, precentral y postcentral

27 semanas 28 semanas 32 semanas

24 semanas 28 semanas 30 semanas

Cerebelo y tronco cerebral

IRM y biometría fetal

La biometría ecográfica (diámetro biparietal) reposa sobre dos medidas efectuadas a partir de la bóveda craneana y no del parénquima cerebral

Diámetro fronto-occipital Diámetro biparietal cerebral Diámetro biparietal óseo

Diámetro transversal del cerebelo Superficie vermianaAlto y diámetro transversal del

cerebelo

En Resumen : - La perfecta visualización de los espacios subaracnoideosexplica la perfecta visualización de la superficie cerebral

- US : problema de la bóveda craneana. Solo son visibles ciertos surcos (cisura interhemisférica, cisura de Silvio, surco peri calloso, cisura calloso marginal, parieto-occipital y calcarina)

Anomalías del volumen cerebral

58 mm(50 percentilo 26 semanas)

72 mm (50 percentilo para 29 semanas)

Feto de 26 semanas. US : diámetro biparietal de 74 mm. Macrocranea ? Megaloencefalia ?

Macrocranea

Antecedentes en la familia de una encefalopatía profunda (microcefalia y lisencefalia). Nuevo embarazo de 29 semanas y 4 días. IRM.

Retardo de giración. Giraciónestimada a 27 semanas

Feto normal 30 semanas

Feto normal 30 semanas

Feto normal 30 semanas

Control IRM a las 34 semanasy 4 días

Feto normal 34 semanas

Feto normal 34 semanas

Feto normal 34 semanas

Surcos temporales

Cisura de Silvio

Surcos frontales

Confirmación de un retardo de giración. Giración y biometría evaluadas a 31 semanas. Parto prematuro

68 mm (50 percentilopara 30 semaines)

80 mm (50 percentilo para 34 semanas)

feto normal 77 mm (50 percentilo para 34 semanas)

Feto normal 80 mm

Feto normal

Microcefalia con giraciónsimplificada

autosómica reseciva

GAREL and al.

Fetal MRI in microlissencéphaly

Pediatr Radiol 1998. 28 : 367.

Feto de 35 semanas.US : sospecha de tumor frontal, dilatación ventricular unilateral.

Hemimegalencefalia

Hemimegalencefalia parcial

Linfangiomatosis.

Hemimegalencefalia

Anomalías de la giración

Exploración IRM a 31 semanas por descubrimiento ecográfico de una colpocefalia

Agiria de tipo 2 o síndrome de WALKER WARBURG

Feto normal 31 semanas

Ventriculomegalia, lisencefalia, hipoplasia vermiana.

Embarazo de 33 semanas. Dilatación ventricular (US) . IRM.

81 mm (50 percentilo)

60 mm < 10 percentilo(50émepercentilo para 28 semanas)

LisencefaliaSíndrome de Miller Dicker

28 semanas : ecografía con dilatación de uno de dos ventrículos cerebrales asociados a dos calcificaciones. Infección reciente a Citomegalovirus. IRM a 32 semanas.

Dilatación ventricular con ventriculitis. Germinolisis izquierda. Microcefalia (diámetro biparital de 60 mm con normal a 32 semanas de 72 mm) con paquigiriadifusa.

Infección a CMV

Embarazo de 36 semanas sin control. Aparición de un hidramnios importante.

US : superficie cerebral anormal con aumento de los espacios pericerebrales. IRM.

Polimicrogiria difusahemisférica y cerebelosa

Feto de 32 semanas. Descubierto a las 28 semanas de un grueso cuerpo calloso

Trastornos de la migración de tipo polimicrogiria temporal y occipital. Grueso cuerpo calloso. Colpocefalia. Dismorfia de la mirada.

Muerto a 34 semanas : confirmación de un grueso cuerpo calloso (US). Anatomía patológica : disgenecia cortical difusa del tipo de polimicrogiria. Síndrome dismórfico de la mirada y pies.

cuerpo : 7 mm

Esplenio : 6 mm

Cariotipo : mosaico con población normal 46 XY y población trisómica con cromosoma suplementario compuesto de brazo largo del cromosoma 1 : 47 XY + 1 q.

2002: feto de 36 semanas. Reciente descubrimiento de una dilatación ventricular. Dudas sobre la integridad del parénquima.

Polimicrogiria

2006 : nuevo embarazo : recidiva.

US : dilatación ventricular. Lisencefalia. Valle silviano no formado. Confirmación IRM.

Parénquima cerebral mielinización

- Aspecto estratificado en capas (capas de células en migración)

- Corteza fina : hiperseñal T1, hiposeñal T2

- Matriz germinal

- Núcleos grises centrales

18 semanas 23 semanas

23 semanas 24 semanas

21-24 semanas

Parénquima cerebral y mielinización

- Regresión de lamatriz germinal

- Fin de la migración celular

-

25-28 semanas

28-32 semanas

35 semanas

• La mielinización es la última fase de la maduración cerebral.

• La IRM es un método de imágenes particularmente bien adaptado al estudio de la mielinización : rico en contrastes (contraste liquido - tejido y contraste intra parenquimatoso).

• Hiperseñal T1 de 23 semanas en el tegmentum y de 31 semanas el brazo posterior de la cápsula interna.

En Resumen

Shock anafiláctico materno con paro cardiaco luego de picadura de abeja. Bradicardia fetal y disminución de los movimientos. Ecografía cerebral normal. IRM a las 28 semanas.

Atrofia cerebralIsquemia de núcleos grises

IRM 15 días más tarde (ecografíacerebral normal)

Feto de 34 semanas : ventriculomegalia hemorrágica. Lesiones isquémicasparenquimatosas ?

Ecografía cerebral

2002: Se descubre a las 37 semanas una voluminosa cavidad anecogénica parieto-occipital. IRM a las 39 semanas.

T2

T1

Fallece 39 semanas. Ecografía cerebral

Quiste hemorrágico : cavidad porencefalica hemisférica

2005: US a las 35 semanas lesiones quísticas hemisféricas

Feto de 35 semanas : HIV con ventriculomegalia

IRM a las 36 semanas : lesiones isquémicas parenquimatosas?

ETF

Embarazo gemelar monoamniótico monocorial. Muerte de un feto. Estudio a las 29 semanas

Atención

Feto de 23 semanas : descubrimiento US de una agenesia septal. IRM a las 24 y 32 semanas

Agenesia septal aislada

Meningoependimocele

Feto de 33 semanas.

US : lesión quística occipital. Cariotipo y ααααfetoproteina no.

IRM : quiste dermoide o meningocele.

IRM neonatal : masa subcutánea retro occipital con dehiscencia ósea en la que parece salir la parte inferior del vermis cerebeloso :

meningo-encefalocele ?

El diagnostico de agenesia del cuerpo callosoes ultrasonográfico. El lugar de la IRM es de buscar una patología malformativa asociada

Polimicrogiria Síndrome de walkerwarburg

Quisteinterhemisférico

Germinolisis

Malformación fosa posterior

Mas …

Lipoma pericallosoFeto de 31 semanas. Mala individualización del cuerpo calloso en ecografía. IRM.

Cuerpo calloso corto Engrosado cuerpocalloso

Patología Quística

US ++

Quiste aracnoideo ? Quiste del plexo ?

Quistes periventriculares : sin problemas

US : fente hemisférica unilateral. IRM a las 28 semanas.

Esquizencefalia unilateralcon lisencefalia

Pr. P.TOMA

27 semanas.US : agenesia septal. IRM

Esquisencefalia

Conclusión

IRM complemento indispensable de la exploración ecográfica :

• patología de la biometría y de los espacios pericerebrales

• patología de la giración

• patología del parénquima cerebral

• Hay que tener cuidado con la dilatación ventricular en ECO

Axial Sagital Coronal

Agenesia de cuerpo calloso, S 38, T2

S 28 Ag. parcial de C.C. colpocefalia

S 25 Quiste interhemisférico asociado Ag. parcial de CC

S 31 Ag. C.C. Variante de Dandy Walker. Hidrocefalia

Schizencefalia, S 25, asociado a agenecia septal .

Quiste aracnoideo supratentorial S 33

31 S Atrofia cerebral, hemorragia periventricular, y leucomalasia con dilatación secundaria del sistema ventricular

T2 quiste dermoides gigante

Hipoplasiavermiana

Aneurisma vena de Galeno

STeratoma sacrocoxigeo, pluritisular a componente nervioso inmaduro. 375g.

S 28 Teratoma Sacrocoxigeo, principalmente quístico con pequeño componente tisular

LO CLASICOLO CLASICO

� Otros

Teratoma facial que engloba maxilar inferior

Riñones dilatados displásicos

RD RI

35 SA

T2 T2

T2

LO NUEVOLO NUEVO

IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL

IRM DEL TUBO DIGESTIVO IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETALFETAL

¿Por qué desarrollar este tipo de imagen?

� Porque existen insuficiencias diagnosticas, por ecografía fetal, en la patología digestiva.

� Porque la IRM tiene una señal especifica del contenido normal del intestino delgado y del colon.

TUBO DIGESTIVO FETAL TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL POR IRMNORMAL POR IRM

� La característica de la señal del intestino delgado y colon está ligada a su contenido.

� Los dos elementos principales en juego son: el agua (hiperseñal T2) y el meconio (hiperseñal T1), por su riqueza en glicoproteinas.

IRM TUBO DIGESTIVO FETAL IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL NORMAL -- INT. DELGADOINT. DELGADO

� Visualizado en hiperseñal T2 debido al líquido amniótico deglutido.

� La migración meconial se realiza desde el delgado hacia el colon por eso existe una hiperseñal transitoria en T1 en el delgado antes de la S 31.

� Luego de la S 32 solo el íleon distal puede mantener una hiperseñal T1.

IRM TUBO DIGESTIVO FETAL IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL NORMAL -- RECTO Y SIGMOIDESRECTO Y SIGMOIDES

� Son constantemente visibles en T1 con hiperseñal franca a partir de la S 23.

� No es visible en T2.

IRM TUBO DIGESTIVO IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL FETAL NORMAL -- COLONCOLON

� Hiperseñal T1, el meconio se acumula

progresivamente de la porción distal a la proximal.

IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL TOPOGRAFTOPOGRAFÍÍA Y MEDIDASA Y MEDIDAS

� El intestino es central, en forma de puntuaciones lineales y mide de 1 a 6 mm.

� El colon en la misma topografía del RN, con un ciego alto, las austraciones se ven luego de la S 25 y el diámetro aumenta progresivamente hasta el término de 3 a 18 mm.

IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL TOPOGRAFTOPOGRAFÍÍA Y MEDIDASA Y MEDIDAS

� El recto siempre visible, constituye el reparo de la

pelvis, pegado a la pared posterior de la vejiga. El

fondo de saco rectal esta siempre situado mas bajo

que el cuello vesical a una distancia de 10 a 20 mm.

El diámetro aumenta progresivamente de 3 a 20mm.

Recto normal . S 36, T1 Sagital. Hiperseñal de tipo meconial. Entre el raquis y la vejiga, el fondo de saco desciende 17mm pordebajo del cuello vesical.

Colon y recto normales. S 32. T1 coronal. Hiperseñal meconial normal. Se visualizan austraciones. Pequeñas puntuaciones en hiperseñal en FID correspondientes al fin de la migración meconial en el ileon terminal.

Estómago y delgado normales . S 35 T2 coronal. El delgado por su contenido liquido es bien visible en T2, El colon en hiposeñal, no es prácticamente visible.

COLON

T1

intestino delgado T2 hiperseñal

IRM DEL TUBO DIGESTIVO IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL PATOLOGFETAL PATOLOGÍÍASAS

� Malformaciones anorectales, cloaca, atresias

intestinales, duplicaciones digestivas,

pseudoquiste meconial, atresias múltiples,

malrotaciones intestinales, sd. megavejiga

microcolon hipoperistaltismo.

OclusiOclusióónnECO 33 S

Dilatación duodenalIRM 35 S

ed

v

T2

edT2

T1 T1

Delgado proximal normal

Delgado distal normal

d

h

Recto normal

e

v

Atresiaduodenal

T2

Atresia delgado

• Microrecto

• Dilatación delgado

• Señal anormal

Feto de 32 semanas. Dilataciónintestinal ( ECO ) IRM 37 S

Feto normal

Oclusión: complicaciones

Pseudoquiste meconial

IRM fetal

ECO fetal

Malformación anorectal, forma intermedia con fístul a urinaria

IRM, T1 Recto líquido, El fondo de saco se sitúa muy por debajo del cuello vesical.C.U.M. Neonatal. Fístula rectouretral, explicando el contenido líquido del fondo de saco rectal.

Atresia yeyunal distal . S 37 Dilatación yeyunal en señal intermedia, microrecto de señal anormal intermedia

APORTE DE LA IRM FETAL EN APORTE DE LA IRM FETAL EN LAS DISGENESIAS LAS DISGENESIAS

GONADALESGONADALES� Son raras.

� Afecta solamente niñas 1/50000 n.

� Gran variedad de formas anatómicas.

� Aparatos urinario, genital y digestivo, convergen en un orificio común.

� El rol de la IRM es fundamentalmente anatómico.

Sagital T2. 1 Voluminoso hidrocolpos2 Hidrometra

Sagital T2 Hidrocolpos con impronta del cuello

Sagital T2. Hidrometrocolpos con visualización de la fístula.

LO NUEVOLO NUEVO

� IRM PULMONAR FETAL

IRM PULMONAR FETALIRM PULMONAR FETAL

� Estimación del volumen pulmonar fetal (VPF) por IRM

ESTIMACIESTIMACIÓÓN DEL N DEL VOLUMEN PULMONAR VOLUMEN PULMONAR

FETAL POR IRMFETAL POR IRMObjetivo:

� Comparar el VPF objetivado por IRM con la edad gestacional.

� Investigar la correlación entre el crecimiento pulmonar y la presentación fetal, sexo y biometría.

� Investigar su potencial aplicación en malformaciones toracoabdominales.

ESTIMACION DEL VPF POR ESTIMACION DEL VPF POR IRMIRM

Resultados:

� VPF normal aumenta con la edad gestacional.

� Durante toda la gestación el pulmón derecho fetal es de mayor volumen que el pulmón izquierdo fetal (56%).

� El VPF no tiene variaciones significativas en relación a la presentación fetal.

ESTIMACION DEL VPF POR ESTIMACION DEL VPF POR IRMIRM

Resultados:� Todos los fetos estudiados con M.A.Q. Y en

4 de 6 con oligoamnios se encontró VPF normal.

� Valores menores de VPF se observaron en aquellos fetos con hernia diafragmática.

Coronal Fast spin echo T2. S32

Coronal T2S 32

Coronal T2 . S 24. Con VPF derecho y hernia diafragmática congénita izquierda.

S 23 S 34M.A.Q.

POR FIN SE TERMINOPOR FIN SE TERMINO

MUCHAS GRACIAS

Ricardo Pérez – Mario Pelizzari