Le manovre endoscopiche a rischio di trasmissione infettiva

ERCP USA 2013-2015

135 infezioni/contaminazioni da GMR

con decessi in pz fragili

reprocessing corretto.

INFEZIONI IN ENDOSCOPIA

campagna di stampa

allarme sociale

CRE CRE E.coli, Klebsiella, Enterobacter …

FATTORI DI RESISTENZA: •KPB (beta-lattamasi della Klebsiella pneumoniae)

•NDM-1 (New Delhi Metallo beta-lattamasi)

•OXA-48 (oxacillinasi beta-lattamasi)

pz ospedalizzati o lungodegenti

mortalità fino al 50%.

GERMI GERMI MULTIRESISTENTIMULTIRESISTENTI

E’ verosimile che nel futuro il problema sarà rilevante anche in endoscopia USA: finanziamenti governativi

LE DIMENSIONI DEL LE DIMENSIONI DEL PROBLEMAPROBLEMA

al momento soltanto l’ERCP, non EGDS e CS

USA:

•5 milioni di endoscopie digestive e circa 500.000 ERCP all’anno

•il rischio del singolo pz probabilmente è molto basso

•sottostima

I I DUODENOSCODUODENOSCOPI PI tutt’e tre le ditte produttrici (Olympus, Pentax e Fuji)

residui organici nella zona dell’elevatore e nel canale del suo cavo

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE CLINICHECLINICHE

malattia o portatore cronico di GMR

anche dopo settimane/mesi dalla ERCP

VB o altri distretti corporei

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (1)RACCOMANDAZIONI (1)

IL RISCHIO DI INFEZIONE ANCHE GRAVE DEVE ESSERE COMPRESO NEL CONSENSO INFORMATO

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (2)RACCOMANDAZIONI (2)

VERIFICARE IL REPROCESSING EFFETTUATO NEL PROPRIO OSPEDALE

PULIRE ACCURATAMENTE L’ELEVATORE E LE FESSURE CIRCOSTANTI, CON ELEVATORE ABBASSATO E SOLLEVATO (fase + importante del reprocessing)

pulire ev. canale dell’elevatore

DOCUMENTARE PER ISCRITTO

•la propria procedura di reprocessing

•i parametri adottati per verificarne la qualità

•le verifiche di aderenza alla procedura (es. ogni 3 mesi)

•IL TRAINING degli operatori, prima d’iniziare l’attività e poi almeno annualmente

•le VERIFICHE PERIODICHE DI COMPETENZA

•i test effettuati sugli endoscopi

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (3)RACCOMANDAZIONI (3)

PROVE MICROBIOLOGICHE

1)endoscopi

2)lavaendoscopi

3)acqua di lavaggio

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (4)RACCOMANDAZIONI (4)

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (5)RACCOMANDAZIONI (5)

PROTOCOLLO AZIENDALE DI VALUTAZIONE E DI INTERVENTI OPERATIVI

•conoscere la prevalenza delle infezioni da GMR nel proprio istituto

•decidere gli interventi da effettuare in caso di infezione, tra cui la rivalutazione dei pz che potrebbero essere stati infettati

•staff aziendale: endoscopisti, clinici, direzione sanitaria, epidemiologi, infettivologi, laboratoristi, risk manager, responsabile della prevenzione

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (6)RACCOMANDAZIONI (6)

RIPORTARE ALLE AUTORITÀ PREPOSTE E AL COSTRUTTORE I CASI DI INFEZIONE anche solo sospetta

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (7)RACCOMANDAZIONI (7) MISURE

PREVENTIVE (A)

CASO IN CUI NON SI SONO VERIFICATE INFEZIONI

•L’FDA AL MOMENTO NON CONSIGLIA DI FARE NIENTE DI DIVERSO DAL NORMALE REPROCESSING

•reprocessing x 2

•ETO (se non danneggia lo strumento)

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (7)RACCOMANDAZIONI (7) MISURE PREVENTIVE (B)

IL DUODENOSCOPIO E’ STATO USATO IN PZ PORTATORE DI GMR

quarantena fino a test microbiologici negativi oppure sterilizzazione con ETO

La sicurezza in endoscopia a 360°Dott. Andrea FavaraEndoscopia digestiva Ospedale di Cantu' (CO)Asst lariana Como• Le manovre endoscopiche a

rischio di trasmissione infettiva• Il rischio prioni

SUGGERIMENTI E SUGGERIMENTI E RACCOMANDAZIONI (7)RACCOMANDAZIONI (7) MISURE PREVENTIVE (C)

UN PZ SOTTOPOSTO A ERCP NEI MESI PRECEDENTI E’ INFETTO/PORTATORE DI UN GMR

Risalire allo strumento utilizzato prove biologiche

POS x lo stesso germe del pz :

1.rintracciare/esaminare tutti i pz in cui è stato usato

2.riprocessarlo (alta disinfezione/ETO)

3.quarantena fino a 3-5 test microbiologici neg

Possibili F-

INFEZIONI CONSEGUENTI ALLA ENDOSCOPIA

ENDOGENE: microrganismi presenti nel tratto intestinale che si diffondono al circolo ematico

ESOGENE o “CROCIATE”: microrganismi trasportati dall’endoscopio/accessori• da paziente a paziente• da operatore a pz (e viceversa)• dall’ambiente al pz

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

1/1.8 milioni di procedure (sottostima?)

USA 1992-2008: 281 casi di contaminazione/ infezione da endoscopia digestiva e 96 da broncoscopia, con casi letali

ITALIA

•> 1.300.000 endoscopie digestive/anno

•non ci sono dati

il 90% dei casi è evitabile: errore di reprocessing, malfunzionamento delle apparecchiature

BIOFILM MICROBICIamalgama costituito da strati di microrganismi + matrice polisaccaridica da essi prodotta

Pseudomonas +++

infezioni resistenti agli antibiotici da Ps aderente ai canali dei duodenoscopi

1.difficile da rimuovere

2.resiste all’asciugatura

3.1000 vv più resistente ai disinfettanti, resistente agli antibiotici

BIOFILM MICROBICI

SEDI: superfici esterne e interne degli endoscopi, serbatoi e condutture dell’acqua, LDE

FAVORENTI: umidità e lesioni delle superfici dell’endoscopio

BIOFILM MICROBICI

PREVENZIONE

pulizia e asciugatura immediate e accurate

BIOFILM MICROBICIPREVENZIONELDE

• senza spazi morti• LDE non utilizzate subito dopo la

produzione: cambiare i tubi flessibili + ciclo di autodisinfezione + test microbiologici

• evitare che resti inattiva a lungo

ACQUA CONTAMINATA E UMIDITA’

umidità Pseudomonas, alcuni micobatteri

contaminazione di broncoscopi con legionella pneumofila attraverso l’acqua

ENDOSCOPI

Le irregolarità delle superfici esterne e interne compromettono il reprocessing

Le procedure endoscopiche al di fuori del normale orario di servizio non devono essere eseguite se non è disponibile un operatore capace di riprocessare lo strumento (i residui organici si asciugano)

pz a > rischio: immunodepressi (AIDS, neutropenia da chemioterapia …)

BATTERI

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

•Salmonella: il + freq. trasmesso da una CS, seguito da Serratia, Enterobacter e Klebsiella

•Pseudomonas aer. (contaminazione dell’acqua utilizzata o di LDE)

•Helicobacter p. (EGDS)

•Clostr. diff.

•…………………………………………………..

BATTERIBRONCOSCOPIA

•mycobacterium tubercolosis (ceppi multiresistenti !)

•micobatteri atipici (es: M. avium negli HIV+)

•Pseudomonas aeruginosa

resistenza dei micobatteri alla glutaraldeide

VIRUS• epatite B e C

• EBV

• HIV: casi sospetti ma non certi

UE 1998 (98/463/CE): escludere per un anno dalle donazioni di sangue i soggetti che si sottopongono a una procedura endoscopica con biopsia

Ministero della Salute italiano (decreto 85 GU 13/4/2005): 4 mesi

FUNGHI: rare infezioni da Rhodotorula rubra e Trichosporon spp

PARASSITI

•esofagiti da Strongyloides e Cryptosporidium trasmesse con i gastroscopi

•Trichosporon

•Achantamoeba polyphaga

•……….

PRIONI

MICRORGANISMI RESISTENTI AL REPROCESSING

micobatteri: resistenti alla GA

Achantamoeba polyphaga

•può resistere all’AP o GA 2%/20’

•Infestazione/infezione polmonare da germi trasportati dall’ameba stessa (ad esempio la legionella) se si riscontrano amebe sugli endoscopi bisogna scegliere tempi di immersione più lunghi o disinfettanti notoriamente efficaci.

MICRORGANISMI RESISTENTI AL REPROCESSING

Le spore della Bacillus e del Clostridium sono state isolate dagli endoscopi ma non sono state riportate infezioni.

PRIONI

PRECAUZIONI PARTICOLARI PER I GERMI PIÙ PERICOLOSI ?

pz con epatite B e C, da HIV o da Mycobacterium tubercolosis:

•endoscopia a fine seduta ?

•reprocessing diverso degli endoscopi utilizzati ?

Altri microrganismi preoccupano: Hp, Clostr. diff., ceppi di E. coli, enterococco resistente alla vanco, MRSA, coronavirus responsabili della SARS, rotavirus, norovirus, alcuni micobatteri non tbc (es. M. chelonae)

i virus dell’epatite e l’HIV sono tra i microrganismi più sensibili ai disinfettanti

Le spore del Clostr. diff. sono distrutte da GA, H2O2, AP

inutile i test preventivi per la ricerca dei virus dell’epatite e dell’HIV

PRECAUZIONI PARTICOLARI PER I GERMI PIÙ PERICOLOSI ?

PRECAUZIONI PARTICOLARI PER I GERMI PIÙ PERICOLOSI ?Ogni paziente sottoposto ad endoscopia deve essere considerato un possibile portatore di ogni tipo di infezione e ogni procedura/reprocessing devono essere effettuati con il massimo rigore di modo che l’endoscopio utilizzato possa essere considerato sicuro per l’utilizzo in un altro paziente (principio di “precauzione universale”).

Nonostante quanto detto per i pz che possono essere affetti da tbc aperta, micob. multiresistenti o atipici (es. pz con AIDS), GMR, diarrea da Cl. diff.

può essere opportuno

PRENOTARE A FINE SEDUTA

pulizia/disinfezione dell’ambiente al termine della seduta

(grado di raccomandazione D).

PIANO DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI Non solo è necessario un corretto reprocessing, ma di devono attuare altre misure:

CONTROLLO AMBIENTALE: architettura, approviggionamento dell’acqua, ventilazionepulizia e disinfezione delle superfici di lavoro

MANUTENZIONE PROGRAMMATA degli endoscopi, delle lavaendoscopi, del sistema di approvvigionamento dell’acqua e dell’areazione.

TRAINING del personale: reprocessing; nozioni sulle infezioni e il loro controllo, sul corretto utilizzo dei dispositivi di protezione personale, sull’igiene personale.

Piano di CONTROLLO DELLA QUALITÀ che preveda: procedure scrittemonitoraggi periodici effettuati dal personale dell’Endoscopia, dalla Direzione Sanitaria e dal CIO con il supporto dei microbiologi e degli epidemiologisegnalazione degli eventi avversi

E ora.....I PRIONI