View
5.142
Download
18
Category
Preview:
Citation preview
I. PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Kecelakaan kerja sebenarnya sudah dikenal sejak dahulu
karena memang telah terjadi sejak dahulu kala. Dan untuk
mengendalikan serta mencegahnya pun, sejak dulu sudah diberlakukan
beberapa aturan yang menjamin keselamatan para pekerja. Hal
tersebut bermula semenjak seorang pendiri dinasti Babylonia, Raja
Hammurabi, menyusun dan memberlakukan Kode Hammurabi yang
berisikan kumpulan peraturan undang-undang dan peraturan, yang
sepenggal kutipannya ialah sebagai berikut:
“Jika seorang pembangun membangun rumah untuk seseorang dan
tidak membangunnya secara tepat, kemudian rumah tersebut runtuh
dan menewaskan pemiliknya, maka pembangun harus dihukum mati.
Jika pembuat kapal membuat perahu untuk seseorang dan tidak
membuatnya dengan kuat, jika selama tahun yang sama perahu
tersebut rusak, maka pembuat kapal harus memperbaikinya dengan
biayanya sendiri. Kapal yang telah diperbaiki tersebut harus
diberikan kepada pemiliknya.”
(http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-
kesehatan-kerja.html)
Mengenai terjadinya kecelakaan, hingga kini terdapat beberapa
teori yang menjelaskan hal itu. Dari seluruh teori kecelakaan yang ada,
kami akan menyajikan salah satu di antaranya yaitu teori keju Swiss
(Swiss Cheese Theory), sebuah teori menarik yang diusulkan oleh
James Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella.
Teori ini menganalogikan terjadinya kecelakaan dengan keju Swiss
yang tampilannya bolong-bolong.
1
I.2 Rumusan Masalah
Apa definisi kecelakaan kerja?
Bagaimana penggolongan kecelakaan kerja secara umum?
Apa saja teori mengenai penyebab kecelakaan kerja?
Apa yang dimaksud dengan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese
Theory)?
Bagaimana mekanisme terjadinya kecelakaan menurut Teori
Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?
Bagaimana pengendalian dan pencegahan kecelakaan menurut
Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)?
Apa contoh kasus yang sesuai dengan Teori Keju Swiss (Swiss
Cheese Theory)?
I.3 Tujuan
Mengingat masih maraknya angka kecelakaan terutama
kecelakaan kerja pada saat ini, sudah sewajarnya kita mengetahui apa
saja teori terjadinya kecelakaan untuk memperkaya pengetahuan kita
mengenai bagaimana kecelakaan itu bisa terjadi serta menemukan
cara terbaik bagi pengendalian dan pencegahannya. Untuk itulah
kami menyajikan uraian singkat mengenai salah satu teori
kecelakaan, yaitu Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory).
2
II. PEMBAHASAN
II.1 Definisi Kecelakaan Kerja
Mendengar kata “kecelakaan kerja” mungkin sudah biasa bagi
kita. Namun bagaimana definisi dari kecelakaan kerja? Berikut ini
adalah beberapa definisi kecelakaan dan kecelakaan kerja menurut
beberapa ahli :
Menurut Peraturan Menteri Tenaga Kerja (Permenaker) Nomor:
03/Men/1998, Kecelakan Kerja adalah suatu kejadian yang tidak
dikehendaki dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan
korban jiwa dan kerusakan harta benda.
Menurut Foressman Kecelakaan Kerja adalah terjadinya suatu
kejadian akibat kontak antara energi yang berlebihan (agent)
secara acut dengan tubuh yang menyebabkan kerusakan
jaringan/organ atau fungsi faali.
Sedangkan definisi yang dikemukakan oleh Frank E. Bird Jr.
kecelakaan adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki, dapat
mengakibatkan kerugian jiwa serta kerusakan harta benda dan
biasanya terjadi sebagai akibat dari adanya kontak dengan sumber
energi yang melebihi ambang batas atau struktur.
Kecelakaan kerja (accident) adalah suatu kejadian atau peristiwa
yang tidak di inginkan yang merugikan terhadap manusia,
merusakan harta benda atau kerugian proses. (Sugandi, 2003)
Word Health Organization (WHO) mendefinisikan kecelakaan
sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dipersiapkan
3
penanggulangan sebelumnya, sehingga menghasilkan cidera yang
riil.
II.2 Penggolongan Kecelakaan Kerja Secara Umum
Secara umum, kecelakaan kerja di bagi menjadi dua golongan:
Kecelakaan industri (Industrial Accident) yaitu kecelakaan yang
terjadi di tempat kerja karena adanya sumber bahaya atau bahaya
kerja.
Kecelakaan dalam perjalanan (Community Accident) yaitu
kecelakaan yang terjadi di luar tempat kerja yang berkaitan dengan
adanya hubungan kerja
II.3 Teori Mengenai Penyebab Kecelakaan Kerja
Banyak faktor yang dapat menjadi sebab kecelakaan kerja.
Ada faktor yg merupakan unsur tersendiri dan beberapa di antaranya
adalah faktor yang menjadi unsur penyebab bersama-sama.
Beberapa teori yang banyak berkembang adalah :
1. Teori Kebetulan Murni ( Pure Chance Theory) mengatakan
bahwa kecelakaan terjadi atas Kehendak Tuhan, secara alami dan
kebetulan saja kejadiannya, sehinggatak adapola yang jelas
dalam rangkaian peristiwanya.
2. Teori Kecenderungan (Accident Prone Theory), teori ini
mengatakan pekerja tertentu lebih sering tertimpa kecelakaan,
karena sifat-sifat pribadinya yang memang cenderung untuk
mengalami kecelakaan.
3. Teori Tiga Faktor Utama (Three Main Factor Theory),
mengatakan bahwa penyebab kecelakaan adalah peralatan,
lingkungan kerja, dan pekerja itu sendiri.
4
4. Teori Dua Faktor (Two Factor Theory), mengatakan bahwa
kecelakaan kerja disebabkan oleh kondisi berbahaya (unsafe
condition) dan perbuatan berbahaya (unsafe action)
5. Teori Faktor Manusia (Human Factor Theory), menekankan
bahwa pada akhirnya semua kecelakaan kerja, langsung dan
tidak langsung disebabkan kesalahan manusia.
6. Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory, diusulkan oleh James
Reason dari Universitas Manchester dan Dante Orlandella, yang
digunakan untuk menganalisa penyebab kegagalan sistematis
atau kecelakaan, biasanya digunakan di bidang penerbangan,
teknik dan kesehatan.
7. Teori Beberapa Sebab (Multiple Causation Theory),teori ini
berdasarkan pada kenyataan bahwa kemungkinan ada lebih dari
satu faktor penyebab terjadinya kecelakaan. Penyebab-penyebab
ini mewakili perbuatan dan kondisi atau situasi tidak aman.
8. Teori Domino (Domino Seguence Theory). Thompkin (1982)
memberikan gambaran di dalam teori domino Henirich. Lebih
lanjut, teori mengenai terjadinya kecelakaan kerja dapat
diupayakan pencegahannya dengan mekanisme terjadinya
kecelakaan kerja di uraikan “Domino Seguence “ berupa berikut
ini.
5
1. Ancestry and social enviroment, yakni pada org yg keras kepala
mempunyai sifat tidak baik yg di peroleh karena faktor keturunan,
pengaruh lingkungan & pendidikan, mengakibatkan seseorang
bekerja kurang hati-hati dan banyak membuat kesalahan.
2. Fault of person, mrpkan rangkaian dr faktor ketrunan & lingnya,
yang menjurus pada tindakan yg salah dlm m’lakukan pekerjaan
3. Unsafe Act and or mechanical or Physical hazard, tindakan
berbahaya disertai bahaya mekanik dan fisik lain, memudahkan
terjadinya rangkaia berikutnya.
4. Accident, peristiwa kecelakaan yg menimpa pekerja dan umumnya
disertai oleh berbagai kerugian
5. Injury, kecelakaan mengakibatkan cedera/luka ringan maupn berat
menuju kecacatan dan bahkan kematian.
6
II.4 Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory)
Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model
penyebab kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris
James T. Reason pada tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran,
keamanan penerbangan dan pelayanan emergency. Disebut Swiss
Cheese, karena model ini menggambarkan sebuah sistem dengan
gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh berjejer setelah
dipotong-potong. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan
manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan
posisinya. Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat
bisa membuat beberapa lubang yang berada di garis lurus sehingga
transparan yang menggambarkan sebuah kecelakaan.
7
Teori keju Swiss diusulkan dan dikembangkan oleh James
Reason (seorang ahli dari Universitas Manchester) dan Dante
Orlandella pada tahun 1990, yang digunakan untuk menganalisa
penyebab kegagalan sistematis atau kecelakaan, biasanya digunakan di
bidang penerbangan, teknik, kesehatan, serta pelayanan emergency.
James T. Reason menggambarkan proses terjadinya kecelakaan
melalui ilustrasi potongan-potongan keju Swiss seperti pada gambar di
atas. Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang
terlibat dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang
terdapat pada tiap lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang
berpotensi menimbulkan terjadinya kecelakaan.
II.5 Mekanisme Terjadinya Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss
(Swiss Cheese Theory)
Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), pada
dasarnya, kecelakaan terjadi akibat pengulangan kegagalan pada empat
layer. Empat layer yang menyusun terjadinya suatu accident
(kecelakaan), yaitu:
1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan
kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)
2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya
unsafe act)
4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan
berhubungan langsung dengan terjadinya accident)
8
1) Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan
kebijakan manajemen dalam terjadinya accident)
1. Sumber Daya / Manajemen
a) Sumber Daya Manusia : Seleksi, Penempatan, Pelatihan
b) Keuangan : berlebihan pemotongan biaya, Kurangnya
dana
c) Peralatan / fasilitas sumber daya : desain tidak memadai,
Pembelian peralatan yang tidak cocok.
2. Iklim organisasi
a) Struktur Organisasi : Rantai komando, Kewenangan
Pendelegasian, Komunikasi, kejelasan tanggungjawab.
b) Kebijakan : Punishment and Reward, Promosi, Penggunaan
Obat-obatan dan alcohol.
c) Budaya : Norma dan aturan, Nilai dan keyakinan, Keadilan
dalam menjalankan organisasi.
3. Proses organisasi
a) Operasi : Jadual Pekerjaan, Tekanan hasil atau waktu
dalam menyelesaikan pekerjaan, Insentif,
Pengukuran/penilaian, Kekurangan perencanaan.
9
b) Prosedur : Ketersediaan Prosedur Standar, Kejelasan
Definisi Tujuan, Dokumentasi, Instruksi.
c) Pengawasan : Manajemen Resiko san Program
Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
2) Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)
1. Pengawasan yang tidak memadai
Gagal untuk memberikan bimbingan, Gagal untuk
memberikan doktrin operasional, Gagal untuk memberikan
pengawasan, Gagal untuk memberikan pelatihan, Gagal untuk
melacak kualifikasi, Gagal untuk melacak kinerja Perencanaan
tidak sesuai dengan pekerjaan : Gagal untuk memberikan data
yang benar, Gagal untuk menyediakan waktu untuk memberikan
instruksi, Pekerjaan tidak sesuai dengan aturan / peraturan,
Tidak memberikan waktu istirahat yang memadai.
2. Gagal Memperbaiki masalah yang telah diketahui
Gagal untuk memperbaiki kesalahan dokumen, Gagal
untuk mengidentifikasi karyawan yang beresiko, Gagal untuk
memulai tindakan korektif. Gagal untuk melaporkan
kecenderungan yang tidak aman Pelanggaran Pengawasan :
Gagal untuk menegakkan aturan dan peraturan, memberikan
kewenangan kepada karyawan yang tidak sesuai.
3) Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung
munculnya unsafe act)
1. Kondisi Karyawan
10
a) Kondisi Mental : Perhatian terganggu, Cepat puas, Melakukan
selingan, Kelelahan Mental, Kangen Rumah, Salah
menempatkan Motivasi.
b) Kondisi Fisik : Gangguan fisik, Penyakit Medis, Secara fisik
menderita cacat, Fisik mengalami kecapaian.
c) Keterbatasan Fisik/Mental : Kurang Rekreasi, Keterbatasan
Kemampuan intelektual, Keterbatasan kemampuan Fisik.
2. Keterampilan Karyawan
a) Organisasi tidak menyediakan pelatihan yang sesuai dengan
kebutuhannya.
b) Karyawan tidak “menyerap” seluruh materi pelatihan atau
karyawan enggan mengikuti pelatihan.
4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan
dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident)
1. Kesalahan
a) Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan :
Tidak mampu memprioritaskan pekerjaan, Mengabaikan
sebagian atau seluruh tahapan prosedur, Menghilangkan
tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis, Melakukan
pekerjaan yang berlebihan.
b) Keselahan Pengambilan Keputusan : Prosedur yang tidak
benar, Kesalahan mendiagnosa kondisi darurat, salah
merespon kondisi darurat,Pengambilan keputusan melebihi
kemampuan. Miskin keputusan.
c) Kesalahan persepsi.
11
2. Pelanggaran
a) Tidak mematuhi instruksi.
b) Tidak menggunakan alat yang seharusnya
c) Melakukan pekerjaan diluar kewenangannya.
d) Melanggar peraturan pelatihan.
e) Melakukan pekerjaan berlebihan.
f) Tidak melakukan persiapan pekerjaan.
g) Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang.
h) Bekerja diluar lokasi yang seharusnya.
Kecelakaan yang terjadi bukan hanya karena kesalahan pada
sistem, melainkan juga faktor kelalaian manusia sebagai penyebab yang
paling dekat dengan kecelakaan. Lubang-lubang ini bervariasi besar dan
posisinya. Jika kelemahan-kelemahan itu dapat melewati lubang pada
tiap layer, kecelakaan akan terjadi. Namun, apabila lubang pada tiap
layer tidak dapat dilalui, berarti kecelakaan masih dapat dicegah. Pada
model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu Active
Failure dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakan
kesalahan yang efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam
unsafe act (perilaku tidak aman) dan Latent Failure adalah kegagalan
terselubung yang efeknya tidak dirasakan secara langsung sehingga
harus diwaspadai. Organizational Influences, Unsafe Supervision, dan
Precondition for Unsafe Act merupakan Latent Failure, sedangkan
Unsafe Act adalah Active Failure.
12
Active Failure –> Disebabkan oleh komunikasi, kerusakan fisik,
faktor psikologis, dan interaksi manusia dengan peralatan.
Latent Failure –> Terdapat pada organisasi, sistem manajemen,
hukum dan peraturan, prosedur, tujuan, dan sasaran.
Contoh: Insiden Batavia Air
Semua dimulai dengan keberangkatan pesawat Batavia 701 ke
Kupang yang gagal karena ada insiden pesawat Merpati mendarat
darurat di Kupang yang menyebabkan bandar udara El Tari Kupang
ditutup. Pesawat Batavia 701 yang sudah lepas landas terpaksa mendarat
di Denpasar sambil menunggu keadaan membaik. Keadaan ini membuat
sebuah kegagalan laten bagi penumpang dan mungkin bagi awaknya.
13
Latent failure yang kedua adalah ketidakpastian keberangkatan baik dari
keadaan bandar udara El Tari maupun dari keputusan yang diambil dari
manajemen Batavia. Ketidak pastian ini menyebabkan keputusan untuk
tetap menunggu di ruang tunggu semalaman.
Latent Failure berikutnya adalah kumpulan dari keadaan masing-masing
penumpang yang lelah, tidak tahu harus kemana, jadwal perjalanan yang
berantakan dan berbagai masalah pribadi lainnya.
Active failure adalah aksi akhir yang mengakibatkan kecelakaan. Dalam
hal ini adalah ketakutan penumpang pada asap, atau sebenarnya pada
teriakan penumpang lain yang mengira ada kebakaran.
II.6 Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju
Swiss (Swiss Cheese Theory)
Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory),
kecelakaan bisa dicegah dan angka kejadian kecelakaan dapat
dikendalikan dengan cara menambahkan satu atau lebih lapisan keju
untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew Resource
14
Management) dan Safety merupakan salah satu upaya yang dilakukan
oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiap
potongan keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisan
keju pada diri pribadi mereka sendiri. Penambahan perlu dilakukan
karena setiap lapisan merupakan “lapisan defensif" dalam proses
kemungkinan terjadinya kecelakaan . Kesalahan memungkinkan masalah untuk
melewati lubang di satu lapisan, tetapi dalam lapisan berikutnya lubang berada
di tempat yang berbeda. Setiap irisan keju adalah kesempatan untuk
menghentikan kesalahan. Semakin banyak pertahanan yang dipasang,
semakin baik. Juga sedikit lubang dan semakin kecil lubang, semakin
besar kemungkinan Anda untuk menangkap/menghentikan kesalahan
yang mungkin terjadi.
Penambahan irisan keju pada diri pribadi pekerja dapat dilakukan
dengan cara mengidentifikasi kelemahan-kelemahan yang ada, mulai
dari organisasi perusahaan sampai jadwal kerja masing-masing individu.
Aktif mencari dan berbagi wawasan dan ilmu mengenai
mekanisme/prosedur pekerjaan yang benar (contohnya ilmu
15
penerbangan), baik dengan cara sosialisasi maupun cara lainnya (semisal
pelatihan ataupun melalui situs online), hal itu juga dapat menghalangi
lubang-lubang kelemahan yang ada sehingga kecelakaan tidak sampai
terjadi atau minimal angka kejadiannya dapat diperkecil.
II.7 Contoh Kasus
Contoh kasus kecelakaan pada pesawat Adam Air DHI 574
dengan menggunakan Swiss Cheese Model.
a. Kronologi Kecelakaan
Pada 1 Januari 2007, pesawat Boeing 737-4Q8 Adam Air
nomor penerbangan DHI 574 dengan registrasi PK-KKW terbang dari
Surabaya, Jawa Timur, menuju Manado, Sulawesi Utara. Pesawat
yang dibuat pada tahun 1989 ini lepas landas dari Bandar Udara
Juanda pada pukul 12:59 WIB pada siang hari dan diperkirakan akan
sampai di Manado pada pukul 16:14 WITA dengan penerbangan pada
ketinggian jelajah 35.000 kaki atau sekitar 10.600 meter di atas
permukaan laut. Dengan kapasitas 170 penumpang, di dalam pesawat
ini hanya ada 102 orang yang terdiri dari 2 orang penerbang, 4 awak
kabin, dan 96 orang penumpang yang terdiri dari 85 orang dewasa, 7
anak dan 4 bayi.
Selama penerbangan, autopilot menerbangkan pesawat dengan
memberi koreksi kemiringan ke kiri karena ada angin dari sebelah kiri
agar pesawat dapat kembali datar. 9 detik setelah autopilot mati,
16
penerbang mengkoreksi kemiringan, tapi hanya dilakukan sebentar.
Sekitar satu menit kemudian, muncullah peringatan BANK ANGEL
(peringatan ketika kemiringan pesawat melebihi normal atau lebih dari
35 derajat) hingga kemiringannya mencapai 60 derajat dan turun dari
ketinggian jelajah dengan hidung pesawat 5 derajat ke bawah.
Kemiringan terus bertambah hingga 100 derajat. Akibatnya, pesawat
dari ketinggian 35.008 kaki turun ke 9.920 kaki hanya dalam waktu 75
detik (20.070 kaki per menit (fpm)), padahal normalnya adalah 1.500-
3.000 fpm. Proses jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat digambarkan
pada ilustrasi berikut ini :
Pada pukul 15:09 WITA, petugas ATC (Air Traffic
Controller) mencoba memanggil DHI 574, tapi tak ada jawaban dan
pesawat hilang dari tampilan radar di sekitar Selat Makassar. Pada
pukul 17:24 WITA, ATC akhirnya menyiarkan status DETRESFA,
yaitu status di mana sudah diyakinkan bahwa pesawat dan
17
penumpangnya berada dalam keadaan bahaya (Komite Nasional
Kecelakaan Transportasi, 2008).
b. Analisis
Pada kecelakaan penerbangan ini, banyak faktor yang
berperan, mulai dari faktor perilaku penerbang hingga masalah sistem
penerbangan. Dalam hubungannya dengan Swiss Cheese Model,
jatuhnya Adam Air DHI 574 dapat dijelaskan berdasarkan layer-layer
penyebab berikut ini:
Layer I : Organizational Influences
Perusahaan melakukan penghematan dengan meminimisasi
penggantian suku cadang
Kurangnya kesadaran perusahaan tentang keselamatan
penerbangan
Layer II : Unsafe Supervision
Kurangnya pengawasan pada kerusakan IRS (Inertial Reference
System) yang merupakan alat pengindikasi posisi pesawat
Kurangnya perhatian pada pemeliharaan perangkat pesawat
Penggantian suku cadang tidak diawasi dengan baik
Koreksi kemiringan pesawat akibat adanya angin hanya dilakukan
sebentar
Tidak ada satupun dari pilot atau ko-pilot yang menjaga arah
pesawat selama 30 detik seperti yang diharuskan oleh Quick
Reference Handbook (buku yang berisi pedoman untuk kondisi
darurat)
Layer III : Precondition for Unsafe Act
18
Pilot dan ko-pilot dalam kondisi panic
Cuaca buruk
Kehilangan situational awareness saat kemiringan pesawat
melebihi batas maksimum
Kerusakan salah satu IRS
Awak pesawat tidak mengetahui secara pasti IRS mana (Left
IRS atau Right IRS) yang masih berfungsi dengan baik.
Layer IV : Unsafe Act
Kurang menanggapi dengan serius peringatan bahaya dari petugas
Air Traffic Controller (ATC)
Pilot dan ko-pilot lebih fokus pada kerusakan IRS dari pada tingkat
kemiringan pesawat yang bermasalah
Salah mengambil keputusan (decision error) saat kemiringan
melebihi batas normal
Pada setiap layer di atas, terdapat kesalahan-kesalahan yang
digambarkan sebagai lubang pada potongan keju Swiss. Kesalahan ini
berasal dari manajemen keselamatan penerbangan dan/atau dari awak
pesawat itu sendiri. Kecelakaan ini dapat terjadi karena lubang
(kesalahan atau kegagalan) tersebut dapat menembus hingga mencapai
layer unsafe act yang dilakukan pilot maupun ko-pilot, padahal mereka
memiliki peran paling penting dalam sebuah penerbangan. Perilaku-
perilaku tidak aman inilah yang paling dekat dengan kecelakaan dan
akibatnya langsung dapat dirasakan. Berdasarkan laporan yang ada,
diketahui bahwa beberapa perangkat pesawat pada lebih dari satu
pesawat berada dalam kondisi yang tidak layak untuk dioperasikan.
Kerusakan-kerusakan yang tidak segera diperbaiki ini akan terus
19
bertambah hingga akan menimbulkan masalah selama penerbangan
dan berkontribusi pada terjadinya kecelakaan.
Dalam lingkup keselamatan transportasi udara, banyak faktor
yang mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan pesawat terbang.
Biasanya, kecelakaan pesawat terbang adalah akumulasi dari berbagai
masalah atau kelalaian yang telah ada sebelumnya, baik dari
manajemen keselamatan maupun pilot dan ko-pilotnya.
III. PENUTUP
III.1 Kesimpulan
Kecelakaan (accident) merupakan sesuatu yang tidak diinginkan
(undesired) dan tidak direncanakan (unplanned) yang dapat menimbulkan
bahaya atau menyebabkan kerugian, serta mengacaukan proses yang
sedang berjalan. Dengan menggunakan Swiss Cheese Model, dapat
diidentifikasi penyebab-penyebab mengapa kecelakaan dapat terjadi,
mulai dari faktor manajemen sistem keselamatan pekerjaan, kelemahan
dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang mendorong terjadinya
kesalahan, hingga faktor perilaku pekerja. Faktor-faktor inilah yang
diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju Swiss yang berupa jajaran
potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya terjadi
kecelakaan.
III.2 Saran
Telah dijelaskan sebelumnya bahwa empat layer penyusun
terjadinya suatu accident meliputi Organizational Influences (pengaruh
pengorganisasian dan kebijakan manajemen dalam terjadinya accident),
20
Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik), Precondition for
Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act), Unsafe Act
(perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan
langsung dengan terjadinya accident). Maka dari itu, untuk mencegah dan
mengandalikan angka kejadian kecelakaan, pengorganisasian dan
kebijakan menajemen pada suatu perusahaan haruslah baik, pengawasan
yang dilakukan juga harus baik, serta harus didukung pula oleh kondisi
dan perilaku pekerja yang aman.
Selain itu, penambahan jumlah lapisan keju pun perlu dilakukan
agar lubang-lubang keju tidak sampai membentuk lintasan accident
sehingga kecelakaan pun dapat dicegah dan dikendalikan. Training CRM
(Crew Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upaya
yang dilakukan oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi
kelemahan setiap potongan keju. Tidak hanya upaya dari organisasi atau
perusahaan, tetapi dari sudut pandang pekerja, para pekerja juga sangat
dianjurkan untuk memperbanyak lapisan kejunya.
21
DAFTAR REFERENSI
http://isnialfia.wordpress.com/swiss-cheese-model-of-accident/
http://hanscoy.blogspot.com/2009/04/sejarah-keselamatan-dan-kesehatan-
kerja.html
http://digilib.petra.ac.id/viewer.php?
page=4&submit.x=15&submit.y=23&submit=next&qual=high&submitval=next&fna
me=%2Fjiunkpe%2Fs1%2Fsip4%2F2007%2Fjiunkpe-ns-s1-2007-21403004-7179-
kecelakaan_jatuh-chapter2.pdf
http://www.crewresourcemanagement.net/4/29.html
http://www.pprune.org/archive/index.php/t-84505.html
http://www.virginetics.com/crm/images/m2f4.jpeg
http://ilmuterbang.com/artikel-mainmenu-29/keselamatan-penerbangan-
mainmenu-48/294-menganalisa-insiden-batavia-penerbangan-701d-dengan-
swiss-cheese-model
http://syafrilhernendi.com/2009/09/30/swiss-cheese-model-ala-james-reason-
teori-lain-mengenai-penyebab-kecelakaan-kerja
http://jurnal.pdii.lipi.go.id/admin/jurnal/21409591608.pdf http://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model
http://goodminingpractice.blogspot.com
22
Recommended