Neuropatía diabética

NEUROPATÍA DIABÉTICA

MAGALLÁN VALDOVINOS EMILIA GUADALUPE

Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf

“Abarca un grupo de síndromes clínicos y subclínicos con diferentes manifestaciones

caracterizadas por daño focal o difuso del SN somático y/o autonómico”.

Neuropatía diabética (ND)

• Es la complicación microvascular (crónica) más común de la DM, que afecta a más del 50% de los pacientes.

Desencadenantes

ND

Hiperglucemia

Genes de susceptibilidad

(50%)

Cambios per se a la DM

(desmielinización)

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PATOGÉNESIS

El desorden resulta de interacciones:

Daño crónico y pérdida axonal de las fibras

PSD

Neurotróficas

Vasculares

Metabólicas

Autoinmunes

AmbientalesGenéticas

U.S Departament of Heatlh and Human Services. (Septiembre 2011). Diabetic Neuropathies: The nerve damage of diabetes. 2011, de National Institutes of Health Sitio web: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabete

Factores metabólicos Incluyen:

Daño oxidante Daño osmótico Inflamación

Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605

Hiperglucemia

Glucosa entra al axón y c. de

Schwann

Aldolasa Reductada Sorbitol

Hiperosmolaridad y edema

↑ el NADH* en desmedro del

NADHP

Paraliza la regeneración de glutation

Impide la regeneración de los ROS

Daño oxidante

* El NADH desvía el -

metabolismo glucídico

hacía DAG Producción de TGF-B1 y NF-K

B INLAMACIÓN y

FIBROSIS

Histología de un nervio periférico

Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605

Aspectos vasculares Dos fenómenos de la circulación sanguínea: El doble sistema arteriolar:

Arteriola extrínseca Paralela al fascículo Emite capilares de proximal a distal

Arteriola intrínseca Penetra el fascículo de distal a proximalTodo para tener una buena irrigación.

Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605

Aspectos vasculares

Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605

Válvula venosa La válvula atraviesa el perineuro de

manera OBLICUA, un ↑ en la presión del endoneuro Obstrucción parcial del flujo venoso Limita la circulación y produce isquemia.

Productos de glucosilación avanzada

PGA (proceso no enzimático)

Asociación con azúcares reductores (glucosa, fructosa o galactosa) + grupos

amino libres, lípidos o ác. Núcleicos

- Ojo, colágeno y mielina

Bases se Schiff y aminas,

productos de Amadori

Reordenamiento químico

(deshidratación, fragmentación)

PGA IrreversiblesDepositan en tejidos periféricos

Nervios, se unen macrófagos a los

PGA

DESMIELINIZACIÓN segmentaria, a

través de digestión de proteínas de

mielina Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf

La oxidación en la neuropatía autonómica

Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605

La neurona autonómica (simpática) sufre oxidaciones debidas a la hiperglucemia (déficit de NADPH) Componente alfa del canal de Na+ X potenciales de acción

ClasificaciónSe ha clasificado de diversas maneras…

ND

Fibras nerviosas afectadas

Motora

Sensitiva

Topografia

Focal

Radiculopatías

Mononeuropatías

Motora proximalDifusa

SíntomasSintomática

Asintomática

Autonómica

Cardiovascular, GI, GU,

metabólica, pupilar

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Segú

n la

ADA

: Neuropatía subclínica

Neuropatía clínica difusa con síndromes sensoriomotores y autonómicos simétricos distales

Síndromes focales

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Manifestaciones clínicas de la ND

Disestesia

Hipoestesia

Reflejos tendinoso

s anormal

esDéfici

t motor

EJEMPLOS DE ND

Neuropatía periférica (NP) Debe ser investigada al momento del diagnóstico del px diabético tipo 2, (5

años1)

Sintomatología(Predominantemente sensitiva)

Dolor urente/lancinante• 54-75%

Distribución

simétrica y distal

(GUANTE O BOTA)

NocturnoExacerba

con el reposo

Parestesias

Disestesias

Falsa percepción

de T°

“Sensación de

caminar sobre

algodones”

Disminución de la fuerza

muscular, hipotonía y

atrofia

Piel seca. hiperqueratósi

s

Hiperalgesia y

alodinia

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Neuropatía periférica (NP)

Dx. Investigación de síntomas,

signos. EF.: Pérdida de la sensibilidad

táctil, termoalgesica y palestésica.

Evaluación electrofisiológica. Umbrales sensoriales.

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Neuropatía focal

• Ancianos• Dolor (autolimitado

a semanas)• Obstrucción

vascular Infarto de los fascículos neuronales

Mononeuritis

• Inicio lento, persistente (Tx)

• Ejemplos: N. mediano, ulnar, radial, femoral..

• Sx. Del túnel carpiano DMSíndromes por atrapamiento

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Neuropatías difusas

Amiotrofia diabéticaAncianos

Inicio gradual/abrupt

o

Dolor en muslos, caderas o glúteos

Debilidad en los ms. Proximales de MP

(maniobra de Gower +)Fasciculaciones

Electrofisiología Detecta plexopatia

lumbosacra (pérdida axonal)

Neuropatía difusa

• Es la más frecuente• Inicio insidioso y rápido (después de

tx.)• Afección motora y sensibilidad, fibras

largas y pequeñas• Hiperalgesia en MI (al tacto)

Polineuropatía simétrica difusa (PSD)

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Neuropatía difusa• Aparece en px. crónicos• Dolor súbito y parestesias• Neuritis por insulina• Neuropatía aguda (6meses)• Dolor más intenso en pies

(quemante, lancinante)• Hiperalgesia• Limita la actividad física• Asociada a la caquexia

diabéticaNeuropatía de fibras pequeñas (NFP)

• Las fibras largas Motoras• Distribución en guante o

calcetín• Apalestesia, anomalías de la

propiocepción, dolor “profundo”

• Reflejos tendinosos deprimidos, ataxia sensorial

Neuropatía de fibras largas (NFL)

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Neuropatía autonómica Puede afectar a cualquier órgano, siendo los más frecuentes:

Palidez, mareo, fatiga, síncope

CardiovascularHipotensión postural, arritmias

Estreñimiento, IF, diarrea, nauseas

y vomitos

GI Gastroparesia

IU, disfunción

eréctil, eyaculaci

ón retrógrad

a, IVU

GU

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DIAGNÓSTICO

Dx. Interrogatorio

Síntomas de deterioro sensitivo

Examen Físico Fuerza muscular Reflejos Palestesia Temperatura Test de monofilamento

(nylon)Fuerza de 10 g

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Dx.: Otros estudios… Electromiografía

Registra la fuerza muscular a los impulsos electricos

Velocidad de conducción Miden la vel. De conducción

del impulso nervioso Biotesiometría

Registra la sensi. vibratoria. Otros: Biopsia con

marcadores e imagenologia de nervios periféricos

TRATAMIENTO

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El tratamiento… Tiene dos metas

Reducir los síntomas Prevenir la progresión de la ND

Control de la hiperglucemia Farmacológico

Inhibidores de la aldolasa reductasa Tolrestato Disminuye la glucosa a través de la vía de polioles (inhibiendo la acumulación

de polioles) Ácido alfa lipoico Ácido gamma linolénico

Parte de la membrana fosfolípidica neuronal. Su conversión está alterada Aminoguanidina

Inhibidor en la formación de productos de glucosilación

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Recomendaciones para el paciente:

Enseñar a cuidar e inspeccionar sus pies

Tener un espejo Plantas del pie Usar calcetines acolchonados y un

adecuado calzado Usar cremas humectantes, secarse

bien los pies y usar talco

Para evitar lesiones ÚLCERAS