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NEUROPATÍA DIABÉTICA
MAGALLÁN VALDOVINOS EMILIA GUADALUPE
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
“Abarca un grupo de síndromes clínicos y subclínicos con diferentes manifestaciones
caracterizadas por daño focal o difuso del SN somático y/o autonómico”.
Neuropatía diabética (ND)
• Es la complicación microvascular (crónica) más común de la DM, que afecta a más del 50% de los pacientes.
Desencadenantes
ND
Hiperglucemia
Genes de susceptibilidad
(50%)
Cambios per se a la DM
(desmielinización)
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
PATOGÉNESIS
El desorden resulta de interacciones:
Daño crónico y pérdida axonal de las fibras
PSD
Neurotróficas
Vasculares
Metabólicas
Autoinmunes
AmbientalesGenéticas
U.S Departament of Heatlh and Human Services. (Septiembre 2011). Diabetic Neuropathies: The nerve damage of diabetes. 2011, de National Institutes of Health Sitio web: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabete
Factores metabólicos Incluyen:
Daño oxidante Daño osmótico Inflamación
Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605
Hiperglucemia
Glucosa entra al axón y c. de
Schwann
Aldolasa Reductada Sorbitol
Hiperosmolaridad y edema
↑ el NADH* en desmedro del
NADHP
Paraliza la regeneración de glutation
Impide la regeneración de los ROS
Daño oxidante
* El NADH desvía el -
metabolismo glucídico
hacía DAG Producción de TGF-B1 y NF-K
B INLAMACIÓN y
FIBROSIS
Histología de un nervio periférico
Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605
Aspectos vasculares Dos fenómenos de la circulación sanguínea: El doble sistema arteriolar:
Arteriola extrínseca Paralela al fascículo Emite capilares de proximal a distal
Arteriola intrínseca Penetra el fascículo de distal a proximalTodo para tener una buena irrigación.
Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605
Aspectos vasculares
Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605
Válvula venosa La válvula atraviesa el perineuro de
manera OBLICUA, un ↑ en la presión del endoneuro Obstrucción parcial del flujo venoso Limita la circulación y produce isquemia.
Productos de glucosilación avanzada
PGA (proceso no enzimático)
Asociación con azúcares reductores (glucosa, fructosa o galactosa) + grupos
amino libres, lípidos o ác. Núcleicos
- Ojo, colágeno y mielina
Bases se Schiff y aminas,
productos de Amadori
Reordenamiento químico
(deshidratación, fragmentación)
PGA IrreversiblesDepositan en tejidos periféricos
Nervios, se unen macrófagos a los
PGA
DESMIELINIZACIÓN segmentaria, a
través de digestión de proteínas de
mielina Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
La oxidación en la neuropatía autonómica
Rev Med Chile 2012; 140: 1593- 1605
La neurona autonómica (simpática) sufre oxidaciones debidas a la hiperglucemia (déficit de NADPH) Componente alfa del canal de Na+ X potenciales de acción
ClasificaciónSe ha clasificado de diversas maneras…
ND
Fibras nerviosas afectadas
Motora
Sensitiva
Topografia
Focal
Radiculopatías
Mononeuropatías
Motora proximalDifusa
SíntomasSintomática
Asintomática
Autonómica
Cardiovascular, GI, GU,
metabólica, pupilar
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Segú
n la
ADA
: Neuropatía subclínica
Neuropatía clínica difusa con síndromes sensoriomotores y autonómicos simétricos distales
Síndromes focales
U.S Departament of Heatlh and Human Services. (Septiembre 2011). Diabetic Neuropathies: The nerve damage of diabetes. 2011, de National Institutes of Health Sitio web: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabete
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Manifestaciones clínicas de la ND
Disestesia
Hipoestesia
Reflejos tendinoso
s anormal
esDéfici
t motor
EJEMPLOS DE ND
Neuropatía periférica (NP) Debe ser investigada al momento del diagnóstico del px diabético tipo 2, (5
años1)
Sintomatología(Predominantemente sensitiva)
Dolor urente/lancinante• 54-75%
Distribución
simétrica y distal
(GUANTE O BOTA)
NocturnoExacerba
con el reposo
Parestesias
Disestesias
Falsa percepción
de T°
“Sensación de
caminar sobre
algodones”
Disminución de la fuerza
muscular, hipotonía y
atrofia
Piel seca. hiperqueratósi
s
Hiperalgesia y
alodinia
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Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Neuropatía periférica (NP)
Dx. Investigación de síntomas,
signos. EF.: Pérdida de la sensibilidad
táctil, termoalgesica y palestésica.
Evaluación electrofisiológica. Umbrales sensoriales.
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Neuropatía focal
• Ancianos• Dolor (autolimitado
a semanas)• Obstrucción
vascular Infarto de los fascículos neuronales
Mononeuritis
• Inicio lento, persistente (Tx)
• Ejemplos: N. mediano, ulnar, radial, femoral..
• Sx. Del túnel carpiano DMSíndromes por atrapamiento
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Neuropatías difusas
Amiotrofia diabéticaAncianos
Inicio gradual/abrupt
o
Dolor en muslos, caderas o glúteos
Debilidad en los ms. Proximales de MP
(maniobra de Gower +)Fasciculaciones
Electrofisiología Detecta plexopatia
lumbosacra (pérdida axonal)
Neuropatía difusa
• Es la más frecuente• Inicio insidioso y rápido (después de
tx.)• Afección motora y sensibilidad, fibras
largas y pequeñas• Hiperalgesia en MI (al tacto)
Polineuropatía simétrica difusa (PSD)
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Neuropatía difusa• Aparece en px. crónicos• Dolor súbito y parestesias• Neuritis por insulina• Neuropatía aguda (6meses)• Dolor más intenso en pies
(quemante, lancinante)• Hiperalgesia• Limita la actividad física• Asociada a la caquexia
diabéticaNeuropatía de fibras pequeñas (NFP)
• Las fibras largas Motoras• Distribución en guante o
calcetín• Apalestesia, anomalías de la
propiocepción, dolor “profundo”
• Reflejos tendinosos deprimidos, ataxia sensorial
Neuropatía de fibras largas (NFL)
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Neuropatía autonómica Puede afectar a cualquier órgano, siendo los más frecuentes:
Palidez, mareo, fatiga, síncope
CardiovascularHipotensión postural, arritmias
Estreñimiento, IF, diarrea, nauseas
y vomitos
GI Gastroparesia
IU, disfunción
eréctil, eyaculaci
ón retrógrad
a, IVU
GU
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
DIAGNÓSTICO
Dx. Interrogatorio
Síntomas de deterioro sensitivo
Examen Físico Fuerza muscular Reflejos Palestesia Temperatura Test de monofilamento
(nylon)Fuerza de 10 g
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Dx.: Otros estudios… Electromiografía
Registra la fuerza muscular a los impulsos electricos
Velocidad de conducción Miden la vel. De conducción
del impulso nervioso Biotesiometría
Registra la sensi. vibratoria. Otros: Biopsia con
marcadores e imagenologia de nervios periféricos
TRATAMIENTO
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
El tratamiento… Tiene dos metas
Reducir los síntomas Prevenir la progresión de la ND
Control de la hiperglucemia Farmacológico
Inhibidores de la aldolasa reductasa Tolrestato Disminuye la glucosa a través de la vía de polioles (inhibiendo la acumulación
de polioles) Ácido alfa lipoico Ácido gamma linolénico
Parte de la membrana fosfolípidica neuronal. Su conversión está alterada Aminoguanidina
Inhibidor en la formación de productos de glucosilación
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
U.S Departament of Heatlh and Human Services. (Septiembre 2011). Diabetic Neuropathies: The nerve damage of diabetes. 2011, de National Institutes of Health Sitio web: https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/diabete
Martínez- Conde Antonio, Paredes Fernández Mauricio. (2002). Neuropatía diabética. Junio 2002, de Hosp Gral Dr. M Gea González Sitio web: http://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2002/gg021-2b.pdf
Recomendaciones para el paciente:
Enseñar a cuidar e inspeccionar sus pies
Tener un espejo Plantas del pie Usar calcetines acolchonados y un
adecuado calzado Usar cremas humectantes, secarse
bien los pies y usar talco
Para evitar lesiones ÚLCERAS