Patologia cardiovascular

Atenció al pacient crític amb patologia cardiovascularMàster en Cures d’Infermeria al Malalt Crític

Dr. Jordi MorillasAdjunt de Medicina IntensivaCap de Servei d’Urgències SCIAS-Hospital de Barcelona

Anatomia del cor Estructura i relacions anatòmiques

Situació anatòmica del cor

Esternum

Aurícula dretaAurícula dretaV.Cava InferiorV.Cava Inferior

Sortida Ventricle dretSortida Ventricle dretAorta ascendentAorta ascendent

aurícula esquerraaurícula esquerraVentricle esquerreVentricle esquerre

Vvena pulmonar dretaVvena pulmonar dreta

Vvena pulmonar esquerreVvena pulmonar esquerre

Aorta descendentAorta descendentEsòfagEsòfag

Estructura cardíaca

Artèries coronàries

Sistema de conducció cardíaca

Fisiologia cardíaca El cicle cardíac

• Freqüència cardíaca

• Volum sistòlic

• Precàrrega

• Postcàrrega

• Contractilitat

• Sistema neurovegetatiu

• S. nerviós simpàtic

• S nerviós parasimpàtic

Factors determinants de la funció circulatòria

OmplimentBuidat

Resistència

Regulació

Caba

l car

díac

Freqüència cardíaca0 lpm 260 lpm

60-100 lmp

Cronotrop

Inotrop

+

+

-

-𝛽1

𝛽2

Ac

Exploració física i proves d’imatge El malalt cardiològic

Pols venós Jugular

Durada i magnitut de

l’impuls

Frèmit

Palpació precordial

• S1: tancament VM / VT• S2: Tancament VAo/

VP• S3: poca distensibilitat

del V en la fase d’ompliment ràpid

• S4: contracció auricular

• Click ejecció: estenosis de vàlvules semilunars

• Click apertura: estenosis de vàlvules AV

• Bufs: Estenosis o Insuficiència valvular

• Freg pericàrdic: fricció del pericardi patològic

Auscultació cardíaca

Rx tòrax

Ecocardiografia

SEQ STIR: Com es veu hiperintens, ens permet saber que l’infart és agut, perque indica edema intramural.

SEQ REALÇ TARDA: És una mica mixte. Però en la zona anteroseptal sol veure’s això. Lo bonic és la hipersenyal del segment inferoseptal.

RM

SEQ STIR: Com es veu hiperintens, ens permet saber que l’infart és agut.

SEQ REALÇ TARDA: Hipersenyal que afecta tot el gruix miocàrdic del septe

Taula de dades que proporciona el software.

TC

Coronariografia

Electrocardiograma activitat elèctrica del cor

Utilitat de l’EKG• Valorar alteracions del

ritme

• Diagnosticar cardiopatia isquèmica

• Detectar alteracions electrolítiques

• Obtenir informació sobre la condició física del pacient (prova d’esforç)

• Idea anatòmica miocàrdica (hipertròfia ventricular)

Derivacions de l’EKG

DI

DIIDIII

aVR aVL

aVF

V2V1

V3 V4 V5 V6

Posició dels electrodes per fer un EKG

Rutina EKG• Ritme

• Eix

• Freqüència

• Ona P

• Interval PR

• Interval QRS

• Morfologia ST

• Interval QT

• Morfologia T

Ritme

•Regular o irregular•QRS precedits de P•Morfiologia de les P en les diferents derivacions

Eix elèctric del cor

Hemibloc anterosuperior/posteroinferior

Freqüència

BradicàrdiaBloqueig AV

Ritmes ventriculars

TaquicàrdiaFibril·lació auricular

Flutter auricular

Sinusal

Ona P

•Conducció auricular•Present davant de cada QRS•P ampla (P mitrale)•P alta (P pulmonale)

Interval PR

Interval de conducció AV (0,20 seg)

QRS

QRS > 0,12 seg

Bloqueig de branca

R

L

Morfologia ST

PericarditisCardiopatia isquèmicaRepolarització precoç

Interval QT

QT llarg: intoxicacions per fàrmacs

Torçada de pointes

Morfologia T

Cardiopatia isquèmicaDiselectrolitèmies

Alteracions repolarització

Síndrome cornària aguda SCACEST/SCASEST

Epidemiologia SCA• ⅓ de totes les morts de

>35 anys

• 4.000.000 morts/any Europa

• 196.000 milions d’€/any Europa

Fisiopatologia

Clínica SCA• Dolor toràcic opresiu, no

varia d’intensitat amb la respiració, s’irradia cap el costat esquerre i mandínules, es pot acompanyar de vegetatisme.

• Inici agut

• Millora amb repós / NTG

Factors de risc cardiovasculars• Sexe masculí

• > 40 anys

• Tabac

• Hiperlipidèmia

• Diabetes

• HTA

Marcadors C.Isquèmica• CK

• CK-MB

• Troponina

minuts hores

Hores-dies Dies-setmanes Setmanes-anys

Electrocardiograma

SCASESTsíndrome coronària aguda sense elevació de l’ST

Clínica •Dolor toràcic opresiu•Factors de risc cardiovascular

SCACEST SCASEST tropos (+)

SCASEST tropos (-)

Dolor toràcic

O2, EKG

AAS, Tropos, via, Rx Tòrax

Altres causes de dolor toràcicSCA

PositiuNo

concluent

SCASEST tropo (-)

Stress-Test

Coronariografia 24-48h Estudi ambulatori

Negatiu

HBPM, NTG, antiagregació

Coronariografia 12-24h

Revacularització Percutània/quirúrgica

Tractament mèdic

SCASEST Tropo (+)

SCACESTsíndrome coronària aguda amb elevació de l’ST

Clínica •Dolor toràcic opresiu•Factors de risc cardiovascular

•Dolor toràcic perllongat de menys de 12h d’evolució•Supradesnivelació ST 1 mm o més en dues derivacions consecutives

Més de 12h de dolor en presència de:•Shock cardiogènic•TV recidivant o FV primària•IAM anterior en un pacient jove•Complicació mecànica documentada•Aturada cardíaca recuperada

Urgències UCI

Indicació ACTP urgentAdministrar antiagregació: clopidogrel + AAS

Consentiment informat

Localització equip de guàrdia ACTPHemodinamista

InfermeraTècnic de ratjos

Valoració temps

SEM / fibrinolisis Revascularització percutània urgent

Seguiment a UCI

Control de les complicacions•shock cardiogènic•Insuficiència cardíaca (EAP…)•Arítmies •rotura cardíaca-taponament cardíac•CIV

Planta de cardiologia

Aval·luació pronòstica i tractament ambulatori de l’IAM

EcocardiogramaFase de convalescència IAMAjustar tractament crònicProgramar exploracions complementàriesAssegurar seguiment extrahospitalari

Insuficiència cardíaca etiologia i fisiopatologia

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Incapacitat de mantenir el cabal cardíac de forma anterògrada i augment de la congestió venosa de forma retrògrada

Insuficiència cardíaca

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Normal

Shock cardiogèni

cHipovolèm

ia

EAP

CC

PCP

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Alteracions de la precàrrega•Hipovolèmia•Sobrecàrrega de volum•CIA / CIV

Precàrrega

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Alteracions de la postcàrrega•Miocardiopatia hipertròfica obstructiva•Miocardiopatia hipertensiva

Postcàrrega

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Alteracions de la contractilitat•Miocardiopatia isquèmica•Miocardiopatia valvular•Miocardiopatia enòlica•Miocardiopatia per dèficit vitamínic•Miocardiopatia infecciosa•Miocardiopatia per dipòsits

Contractilitat

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Alteracions de la freqüència cardíaca•Bradiarrítmies•Bloquejos AV•Taquiarrítmies

Freqüència

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

OmplimentBuidat

Resistència

Regulació

Precàrrega

Postcàrrega

Contractilitat Freqüència

Compensació fisiològica de la insuficiència cardíaca

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Activació SNsimpàtic

Postcàrrega

Contractilitat Freqüència

Cronotrop

Inotrop

+

+𝛽1

𝛽2

𝞪1

VC perifèrica

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Renina-angiotensina-aldosterona

Precàrrega

Postcàrrega

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Activació secreció ADH

Precàrrega

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga Postcàrreg

aContractilit

at FreqüènciaPrecàrrega

Augment de precàrrega

Augment de postcàrrega

Augment de freqüència cardíaca

Augment de

contractilitatCongestió dreta

EAP/baix cabal

Disminució VS

Clínica• Dispnea, taquipnea

• Afectació severa de l’estat general

• TA baixa

• Edemes a EEII, IJ i hepatomegàlia

• Mala perfusió perifèrica

• Sudoració freda

• (signes de aix cabal)

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Carvedilol

Furosemida

Digoxina

Enalapril

Disminució FC

Disminuir precàrrega

Disminució FC

Disminució postcàrega

Tractament

O2

Amines vasoactives

FreqüènciaContractilitatPostcargaPrecarga

Situacions especialsLIFESAVERS: The Kantrowitz brothers, Adrian, left, and Arthur, right, helped heart patients. Photograph by Ralph Morse/Time & Life Pictures.

Emergència HipertensivaUrgència hipertensiva + afectació òrgans diana

Emergència Hipertensiva• Elevació de TA (180/110)

amb lesió aguda dels òrgans diana

• Cor

• Ronyons

• Ulls

• SNC

Ulls• Hemorràgies conjuntivals

• Papiledema

Cor• Insuficiència cardíaca

• S. Coronària aguda

• Edema agut de pulmó

• Dissecció aòrtica

Ronyó• Insuficiència renal aguda

Cervell• Encefalopatia

• AVC isquèmic/hemorràgis

• Hemorràgia subaracnoidea

Fisiopatologia EH• Augment de la postcarga

• Augment permeabilitat vascular

• Lesió endotelial

• Vasoconstricció arteriolar

• Remodelament vascular

ISQUÈMIA ÒRGAN DIANA

Clínica EH• Dolor toràcic

• Dispnea

• Alteracions neurològiques

Clínica òrgan diana• Dissecció aòrtica

• Encefalopatia hipertensiva

• Edema agut de pulmó

• SCA

• Afectació renal

• AVC

• Preeclàmpsia

Diagnòstic• Clínica

• Xifres de TA

• Analítica

• Rx tòrax

• EKG

• (TC toràcic)

Tractament•Disminuir TA

• Betablocadors (esmolol)

• Vasodilatadors (nitroprusiat)

• Alfablocadors (urapidilo)

Acció ràpida, vida mitja curta.

Dissecció Aòrtica

Record anatòmic• Crossa aòrtica

• Sins coronaris

• Troncs supraaòrtics

• Artèria medul·lar

• Artèries viscerals: tronc celíac, artèries mesentèriques, artèries renals.

• Ilíaques

Pla valvular• Sortida de les artèries

coronàries

Crossa aòrtica• Tronc braquicefàlic

• Artèria subclàvia dreta

• Artèria caròtida primitiva dreta

• Artèria caròtida primitiva esquerre

• Artèria subclàvia esquerre

Troncs supraaòrtics

Aorta toràcica• Branques intercostals

• Branques bronquials

• Artèria d’Adamkiewiz

Aorta abdominal• Tronc celíac

• Artèria hepàtica comú

• Artèria esplènica

• Artèria gàstrica esquerre

• Artèria mesentèrica superior

• Artèria mesentèrica inferior

• Artèries renals

Fisiopatologia• Rotura de la íntima i formació

de doble llum: la verdadera i la falsa llum• 65% arrel aòrtica• 10% arc aòrtic• 20% aorta toràcica

descendent• 5% aorta abdominal

Classificació de la dissecció aòrtica

Clínica de la dissecció aòrtica

Dolor toràcic de característiques isquèmiques amb EKG normal

TC aòrtic Ecocardiograma

Diagnòstic

Tractament de la dissecció aòrtica

És una emergència mèdica

Stamfort A

Tratamiento médico/endovascular

Esmolol: control estricte de TAStamfort B

Taponament cardíacShock cardiogènic

Record anatòmic

FisiopatologiaAcumulació de líquid al

pericardi

• Aigua: augment de presió hidrostàtica, disminució de presió oncòtica, augment de la permeabilitat

• Sang: neoplàsia, trencament paret lliure cardíaca, dissecció aòrtica, traumatisme

• Pus: pericarditis infecciosa

Clínica pericarditis• Dolor toràcic pleurític

• EKG amb elevació difusa del ST

• Freg pericàrdic

• Antecedent segons la causa: febre, insuficiència renal, contusió…

Clínica de taponament pericàrdic

•Ingurgitació jugular

•Hepatomegàlia

•Edemes mal.leolars

•Hipotensió arterial

•Pols paradoxal

Diagnòstic del taponament cardíac•Clínica: insuficiència cardíaca R/L

•EKG: disminució de voltatge

•Rx tòrax: cor augmentat de tamany i

arrodonit

•Ecocardiograma: vessament pericàrdic,

col.lapse cavitats dretes

Tractament del taponament cardíac

Drenatge pericàrdic: pericardiocentesis

Baló de contrapulsació

aòrticaSuport ventricular

Sistema d’assistència ventricular esquerre més utilitzat

BCPAo

•Disminueix postcarga•Augmenta contractilitat•Augmenta perfusió coronària

•Complicació mecànica de l’IAM•IM aguda•CIV

•Angina inestable•TV refractària•Miocarditis aguda amb IC

Indicacions de BCPAo

Contraindicacions de BCPAo

•Insuficiència aòrtica•Dissecció aòrtica

Biofísica