Patología respiratoria en pediatría

Patología respiratoria frecuente en pediatría:bronquiolitis, laringitis y asma.

Revisión de protocolos actuales

Andrés Tarragón. R1 pediatría. Hospital Lluís Alcanyís. Febrero 2015

Patología respiratoria frecuente en pediatría. Andrés Tarragón. Febrero 2015.

Objetivos

1. Revisión y síntesis de los protocolos actuales a partir de las últimas guías clínicas publicadas para disponer de acceso rápido a todas las recomendaciones.

2. Unificar criterios y formas de actuación.

1. Bronquiolitis aguda

DefiniciónAnamnesisExploraciónDiagnósticoEscala ESBA / WD Criterios de ingresoTratamiento

DefiniciónAnamnesisExploraciónDiagnósticoEscala ESBA / WDCriterios de ingresoTratamiento

Obstrucción inflamatoria

de las vías aéreas:

dificultad respiratoria en

el lactante < 24 meses.

DefiniciónAnamnesisExploraciónDiagnósticoEscala ESBA / WD Criterios de ingresoTratamiento

1.Antecedentes de IRS2.Tos3.Fatiga, pitos4.Fiebre5.Rechazo de tomas6.Vómitos7.Irritabilidad, letargia8.Apneas9.Medicación usada10.Tiempo de evolución

- Peso. Temperatura. Constantes vitales con

frecuencia respiratoria y Sat. O2.

- Estado general, conciencia.

- Cianosis y signos de distrés: aleteo, tiraje,

quejido, sibilantes.

- Auscultación (espiración alargada, roncus,

crepitantes, sibilantes, hipoventilación).

Clínico.

No precisa pruebas

complementarias

Puntos Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Buena, simétrica No

1 Final de espiración

Subcostal / intercostal 31-45 > 120 Regular,

simétrica Sí

2 Toda la espiración

+ supraclavicular+ aleteo intercosal 46-60 Muy

disminuida

3 Inspiración y espiración

+ intercostal + supraclavicular

Tórax silente

Escala de gravedad Wood-Downes modificada

Escala de gravedad ESBA

- Score ESBA > 4 o WD > 3.- Hipoxemia (Sat. O2 < 92%).- Rechazo de las tomas (<50%), vómitos o

letargia.- Clínica rápidamente progresiva.- Apneas (neonatos).- Comorbilidades: cardio o neumopatía,

dircunstancias socio-familiares…- Diagnóstico dudoso.

- Posición semiincorporada en la cuna. - Lavados nasales con suero fisiológico. - Opcional salbutamol en puff si > 6 meses y predominan sibilantes. - Puede darse de alta si:

• No presenta ningún factor de riesgo: < de 3 meses, prematuro de < 36 semanas, cardiopatía o displasia broncopulmonar.

• No cianosis con la tos, ni apneas, ni rechazo de las tomas.

LEVE (ESBA 0-4) (WD <4)

MODERADA (ESBA 5-9) (WD 4-7)

GRAVE (ESBA >10) (WD >7)

Contactar con pediatra de guardia o remisión a hospital

Oxígeno si precisa. Puede optarse por salbutamol nebulizado: (0,15 ml/kg)si > 6 meses y predominan los sibilantes.

Oxígeno si precisa. Valorar pasar a reanimación.

MODERADA (ESBA 5-9) (WD 4-7)

GRAVE (ESBA >10) (WD >7)

Gravedad según score clínico

Leve Moderada Grave0-4 ESBA, <3 WD 5-9 ESBA, 4-7 WD >9 ESBA, >7 WD

- Avisar a pediatra de guardia - Remitir para ingreso

- Medidas generales - No fármacos

Oxígeno si Sat. O2 ≤ 90% Valorar pasar a REAOxígeno si Sat. O2 ≤ 90%

Mejora

No mejora- Alta si no hay FR ni

otros criterios de ingreso. - Control en 24-48 horas

¿Salbutamol nebulizado? En > 6 meses con predominio de sibilantes

AVISAR P.G. REMITIR SUH

2. Laringitis

DefiniciónAnamnesisExploraciónDiagnósticoEscala WestleyTratamiento

2. Laringitis

Infección de laringe

subglótica: tos ronca y

disfonía. Más frecuente

entre 6 meses y 6 años.

2. Laringitis

1.Antecedentes de IRS2.Tos perruna, estridulosa.3.Ronquera, disfonía.4.Estridor inspiratorio.5.Dificultad respiratoria.6.Vómitos.7.Medicación usada

2. Laringitis

Clínico.No precisa pruebas complementarias

Diagnóstico diferencial: aspiración de cuerpo extraño,

epiglotis.Radiografía de tórax.

2. Laringitis

Puntos Estridor Retracción costal Ventilación Cianosis Conciencia

0 No Ausente Normal NO Normal

1 En reposo, con fonen Leve Disminuida

2 En reposo, sin fonen Moderada Muy

disminuida

3 Severa

4 Con agitación

5 En reposo Alterada

Escala de gravedad de Westley modificada

2. Laringitis

Medidas generales: • Ambiente relajado y tranquilo. • Evitar ambientes muy secos y cálidos. • Antitérmicos. • Puede usarse humidificador ambiental. • Puede usarse dexametasona 0,15 mg/kg vo dosis única (máximo 10 mg).

• Pueden asociarse broncodilatadores si se asocia broncoespsamo.

•No indicados antihistamínicos, antitusivos, etcétera.

LEVE (0-2 puntos)

2. LaringitisMODERADA (3-6 puntos)

DEXAMETASONA (jarabe 1mg/ml): •Dosis única: 0,15 a 0,6 mg/kg (máx. 10 mg). •Si no se dispone del jarabe: fortecortín diluido, misma dosis.

o bien BUDESONIDA nebulizada (2ª elección): •2 mg (4 ampollas).

2. LaringitisGRAVE (>6 puntos)

OXIGENOTERAPIA.

DEXAMETASONA: 0,6 mg/kg.

L-ADRENALINA (ampollas de 1 mg) diluida al 1/1000: •4 mg, o bien: •0,5 mg/kg, máximo 5 mg,

nebulizada con aire u oxígeno a 4-5 litros.

3. Asma

AnamnesisExploraciónDiagnósticoEscala PSTratamiento

3. Asma

1.Tos.2.Fatiga.3.Sibilancias.4.Fiebre.5.Vómitos.6.Medicación usada.7.Grado de cumplimiento y técnica de administración

3. Asma

Clínico.

No precisa pruebas

complementarias

3. Asma

PuntosFrecuencia respiratoria

Sibilancias Retracción ECM< 6 años > 6 años

0 < 30 < 20 No No

1 31-45 21-35 Final de la espiración Aumento leve

2 46-60 36-50 Toda la espiración

Aumento moderado

3 > 60 > 50 Inspiración y espiración

Actividad máxima

Escala de gravedad Pulmonary Score (PS)

3. Asma

Gravedad PS Score Sat. O2.

Leve 0-3 > 94%

Moderada 4-6 91 - 94%

Grave 7-9 < 91 %

Correlación de gravedad por score y oximetría.

Si discordancia, utilizar la clasificación más grave.

3. Asma

SALBUTAMOL: • Inhalado: de uno a tres ciclos de 2-4 puffs, separados 30 segundos entre sí, con 20 minutos entre cada ciclo.

En niños pequeños, cámara aerochamber. En niños mayores, cámara volumatic.

• Nebulizado con O2. Salbuair 0,15 ml/kg, máximo 5 ml.

LEVE (PS 0-3)

3. AsmaMODERADA (PS 4-6)SALBUTAMOL: • Inhalado: hasta 6-8 puffs por ciclo, resto igual. • Nebulizado con O2. Salbuair 0,15 ml/kg, máximo 5 ml.

BROMURO DE IPRATROPIO: añadirse junto al 2º ciclo de salbutamol si no ha habido respuesta completa a éste. • Inhalado: 2-4 puffs, • Nebulizado con O2: Atrovent,

250 µgr (media ampolla) en menores de 12 kg. 500 µgr (1 ampolla) en mayores de 12 kg.

CORTICOIDES: administrarse si no hay respuesta completa. • Prednisolona 1 mg/kg día, entre 3 y 7 días.

(valorar)

3. AsmaGRAVE (PS 7-9)

OXÍGENO para mantener sat. O2 ≥ 94%.

SALBUTAMOL • Inhalado: hasta 10 puffs por ciclo, resto igual.

BROMURO de IPRATROPIO • Inhalado: 2-4 puffs, repetir en cada ciclo. • Nebulizado con O2: Atrovent (misma dosis), repetir en cada ciclo.

CORTICOIDES: 2 mg/kg (máx. 60 mg/día) • Prednisona (Dacortín): oral. • Metilprednisolona (Urbason) IV.

Gravedad según score clínico

Leve Moderada Grave0-3 PS 4-6 PS 7-9 PS

- Valorar pasar a REA. - Valorar otras medidas (adrenalina,

nebulización continúa de salbutamol…)

Salbutamol 2-4 puffs Hasta 3 ciclos

- Oxígeno si Sat. O2 ≤ 94% - Valorar pasar a REA

Salbutamol 6-8 puffs Hasta 3 ciclos

Mejora- Alta si no hay FR ni otros criterios de ingreso. - Control en 24-48 horas - Salbutamol a demanda.

Salbutamol 10 puffs + Ipratropio 4 puffs

Hasta 3 ciclos

No mejora: añadir 2-4 puffs Ipratropio desde 2º ciclo

Corticoides 2 mg/kg vo / iv / im Hasta 3 ciclos

Respuesta incompleta: corticoides 1 mg/kg vo

No mejora

Alternativas: Salbutamol inhalado:

- Nebulización 0,15 mg/kg. Br. Ipratropio inhalado:

- Atrovent nebulizado 250/500 µgr (según peso).

AVISAR P.G. REMITIR SUH

Conclusiones1. En el manejo en urgencias de la bronquiolitis no se

recomienda, en general, utilizar ningún fármaco.

recomienda, en general, utilizar ningún fármaco.2. El corticoide de elección en la laringitis aguda es

dexametasona, 0,15 mg/kg dosis única (0,6 mg/kg si es grave) (jarabe 1mg/ml en nevera de trauma).

recomienda, en general, utilizar ningún fármaco.2. El corticoide de elección en la laringitis aguda es

dexametasona, 0,15 mg/kg dosis única (0,6 mg/kg si es grave) (jarabe 1mg/ml en nevera de trauma).

3. En las crisis de asma, el salbutamol inhalado es de primera elección por ser igual de efectivo que la nebulización, además de más rápido de administrar.

Muchas gracias

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