Resorption condylienne idiopathique et arthrose des ATM

Pathologie des ATMsRésorption condylienne idiopathique ou progressive

Résorption condylienne interne de l'adolescent Ostéoarthrite des ATM

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©sylvainchamberland.com

Prétraitement orthodontique• Béance antérieure

• Rétrognathie Md grave

•Absence de bruit articulaire

•Peu ou pas de symptômes aux ATMs

JoMa.10-09-07; 20 a 7 m

JoMa100907, 20 a 7m

•Microrami

•Aplatissement de la face antérieure du condyle

Asymétrie faciale•Béance latérale droite

•Craquement à l'ATM gauche

•Douleur dans la région préauriculaire gauche

NaRo.01-02-06; 16 ans

•Élongation du col du condyle droit

•Aplatissement de la face antérieuredu condyle gauche

•Encoche antégoniale gauche arquée vs côté droit normal

NaRo010206

Hyperplasie droite ?

Hypoplasie gauche ?

•Ou?

• Fracture condyle gauche non diagnostiquée

•Guérison du moignon gauche, mais perte de longueur et altération de la croissance

NaRo010206

Hyperplasie droite ?

Hypoplasie gauche ?

•Fille de 17 ans

•N'a plus de condyle, ni de col

•Microrami

•Classe II + béance antérieure

•Aucun traitement d'ortho antérieur

ChLa150393

Adulte

•F. 33 a 5 m

•Consulte pcq son occlusion a changé depuis ses 2 grossesses

•Aucun traitement d'ortho antérieur

LyBo 180693

•Microrami

• Il n'y a plus de condyles!

•ATCD médicaux négatifs

LyBo 180693

Recherche biomédicale sur les DTM et implications cliniques 1

•DTM: incidence sur la population en général = 2 F: 1 H

•DTM: incidence parmi les patients atteints = 10 F: 1 H

•Âge cible: 18-45 ans

• Influence hormonale démontrée pouvant rendre un patient susceptible

✦ Récepteur oestrogène et progestérone dans l'ATM

Recherche biomédicale sur les DTM et implications cliniques 2

•Dismorphisme H/F pour la présence de récepteur d'oestrogène

•Évidence de l'implication de l'oestrogène dans les DTM

✦ Association entre les algies faciales et les thérapies de remplacements hormonaux ou les contraceptifs oraux

✦ Niveau de douleur élevé associé à des bas taux d'estradiol

✦ Niveau plus élevé d'oestrogène chez les femmes atteintes de DTM vs des patients normaux de contrôle

Kapila S. p. 289, LeResche p.113-115, Monography #46, CFG series

Résorption condylienne idiopathique de l'adolescente

•DTM le plus fréquent chez l'adolescent (8F :1H)

•Commence durant le pic de croissance pubertaire

•Affecte les condyles bilatéralement et symétriquement

•Rétrusion mandibulaire progressive suivie d'une stabilisation (rémission)

•Étiologie non prouvée de façon consistante

✦ Luxation discale non réduite, hyperlaxité ligamentaire

✦ Trauma, parafonction de type serrement, ↓oestrogène

RICA: charactéristiques cliniques•Fille adolescente, âge au début 11 à 15 ans

•Hyperdivergence mandibulaire et plan occlusal incliné > normal

•Prédominance cl II squelettique & et dentaire Avec ou sans béance antérieure

•Symptômes ATM: clicking, popping, arthralgie de ATM, céphalée, douleur myofasciale, otalgie, tinnitus, vertigo; les autres articulations sont normales

Selon L.M. Wolford Atlas Oral Maxfacial Surgery Clin N Am 19 (2011) 243-270

• 1369 patients consécutifs de 8 à 76 ans référés pour DTM

✦ F =78%; H = 22%

✦ 69% des patients mentionnent que leur problème a débuté à l'adolescence

✦ Donc: DTM se développent principalement chez les filles adolescentes

•Réflexion:

✦ Si l'occlusion était en cause, il est vraisemblable de prétendre que la répartition H-F serait plus équilibrée.

RCIA•Durant la phase active

✦ Inconfort aux ATMs, hyperactivité des muscles de la mastication

✦ Activité s'estompe au bout de 6 mois

•En rémission

✦ Fonction normale des ATMs sans limitation significative d'amplitude d'ouverture ou de douleur

©Dr Sylvain Chamberland

Remodelage fonctionnel

Capacité d'adaptation adéquate de l'hôte

Compression occlusale légère lors d'un traitement

Capacité d'adaptation altérée de l'hôte

Remodelage dysfonctionnel

Arnett G.W. Et al, Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption part 1 AJODO 1996; 110-8-15

• ∆ forme• Br. montante stable• Occlusion stable (adulte)•Croissance normale (adolescent)

• ∆ morphologique• Br. montante diminue en hauteur• Rétrusion md progressive (adulte)•Croissance diminuée (adolescent)

Le disque et la fosse glénoïde peuvent être affectés aussi

©Sylvain Chamberland

1. Bruxisme-clenching2. Luxation discale3. Anatomie articulaire4. Macrotrauma

1. Femme2. 14-24 ans3. Oestrogen ⬇4. Arthrite systémique5. Corticostéroïdes6. Hyperprolactinémie7. Hyperparathyroïdisme8. Vit D/Calcium ⬇

Rétrusion mandibulaire

A. Traitement de l'occlusion impliquant des déplacements de l'articulation

B. Influences locales

C. Influences systémiques

1. Seating direction2. Seating force3. Appareil de traitement4. Anest. générale5. Fixation intermaxillaire6. Splints (plaque occlusale) 7. Paramandibular connective tissue8. Instabilité occlusale

Remodelage articulaire

Si A +B + C = résorption agressive

Gunson MJ, Arnett G.W. et al, Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles with severe condylar resorption: A case for low serum 17β-estradiol as a major factor in PCR, AJODO 2009; 136:772-9

Résorption condylienne

•En 2 mots:

✦ Compression initiale

✦ Condition systémique superposée (overlay)

G.W. Arnett, AAO meeting, Boston 2009

Rôle de l'oestrogène•17β-estradiol

✦ ↓ la transcription des MMPs

✦ ↓ les cytokines et autres marqueurs de l'inflammation

✦ ↓ la perte osseuse chez la femme

•Ethinyl Estradiol (pillule contraceptive ou hormonothérapie postménopause)

✦ Supprime la sécrétion naturelle de 17β-estradiol

✦ ↑ activité ostéoclastique et ↑production de cytokines inflammatoires

Gunson MJ, Arnett G.W. et al, Oral contraceptive pill use and abnormal menstrual cycles with severe condylar resorption: A case for low serum 17β-estradiol as a major factor in PCR, AJODO 2009; 136:772-9

Cascade d'événements liés à l'oestrogène

•↓Oestrogène

✦ Inhibe la synthèse du fibrocartilage

✦ Favorise la production de cytokines

✓ Enzymes de dégradations MMP

✦ Perte de tissu osseux

✓ Rétrusion mandibulaire progressiveArnett G.W. et al, Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part 1, AJODO 1996; 110:8-15

Cascade d'événements liés à une grossesse

•Prolactine

✦ Favorise la production de cytokines par les lymphocytes et macrophages

• L'état de grossesse favorise une augmentation de corticostéroïdes endogènes

✦ Les corticostéroïdes sont associés à la résorption condylienne (effet catabolique)

Arnett G.W. et al, Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part 1, AJODO 1996; 110:8-15

Facteurs étiologiques mécaniques de la résorption

•Traumatisme

•Parafonction

• Instabilité occlusale

•Surcharge fonctionnelle

•Augmentation de la friction articulaire

Charge mécanique et cartilage articulaire

•Charge mécanique de ATM : essentiel au maintien de sa masse et de son intégrité

✦ Adaptation à la force musculaire normale et traction orthopédique

✦ Appareils d'orthopédie dentofaciale : ↑prolifération et maturation des chondrocytes

•Diminution de la charge→diminution du fibrocartilage

•Si amincissement du fibrocartilage: ATM plus vulnérable à ostéoarthrose

Chen et al, Altered temporomandibular joint loading, monographie #46, CFGS p. 451Wadhwa S. ,Kapila S., TMJ disordres: Future inovation in diagnostics and therapeutics, J. Dent. Educ. 2008, 72 (8), 930-947

Séquelles d'un stress mécanique à l'ATM

Résorption osseuse

Stress mécanique (compression ou luxation)

Changement physique moléculaire dans la celluleMort cellulaireProduction de radicaux libres

Altération des fonctions cellulaires

Ischémie transitoire

Sécrétion de peptides inflammatoiresChangement de la viscosité du liquide synovialDégradation de l'acide hyaluronique par les radicaux libres

↑Dégradation de la matrice Inhibition de la synthèse de la matriceDégradation de la surface articulaire

Pincement de l'interligne articulaire

Géodes de résorption

Ostéophytes

PathophysiologieHormones ou d'autres agents

Augmentation des MMPs

Dégradation de la matrice moléculaire

Collagène protéoglycans

• Perte de matrice moléculaire• Incapacité de soutenir une fonction

normale• Changement dégénératif

Kapila S, Current and future innovations in diagnosis and therapeutics of TMJ diseases, Monograph 46, Craniofacial growth series 2008

Résorption condylienne

•Causes premières ≠ selon les diagnostics

✦ (RA, Arthrite trauma, RCI, maladie auto-immune)

•Schéma commun de la pathophysiologie de la perte osseuse

Piperism

•He called this Condylar AVN (Avascular Necrosis) and tried to relate it to AVN in the hip where there really is just one main artery to the femoral head.

Piperism•This is not the case in the TMJ where the condyle receives

blood supply from multiple sources:

✦ lateral pterygoid,

✦ cancellous bone,

✦ medial pterygoid and posterior attachment vessels

✦ transverse facial artery.

•Anyone who has operated on this joint knows it has a rich blood supply. (red arterial, blue venous).

•Piper used this AVN "idea" to promote his TMJ microsurgery techniques whereby he fenistrated the condyle to "induce vascularity."

•He showed histology of the core bone he retrieved during these fenistration procedures claiming they were read as "dead bone" by his pathologist.

•When these samples were independently reviewed (reproducibility issue again) by reputable pathologists, they all showed viable bone and disproved the whole concept of AVN which ended that discussion scientifically.

•As for Dr. Piper, to my knowledge his "findings" using fat grafts in TMJ to manage internal derangement and ICR have never been published in a reputable refereed journal. Further, I have never heard of anyone reporting reproducibility of his results.

•Definition of Reproducibility in Science:Reproducibility is the degree of agreement between measurements or observations conducted on replicate specimens in different locations by different people. Reproducibility is part of the precision of a test method.

•Reproducibility also refers to the ability of an entire experiment or study to be reproduced, or by someone else working independently. It is one of the main principles of the scientific method.

• The result values are said to be commensurate if they are obtained (in distinct experimental trials) according to the same reproducible experimental description and procedure.

• The basic idea can be seen in Aristotle's dictum that there is no scientific knowledge of the individual, where the word used for individual in Greek had the connotation of the idiosyncratic, or wholly isolated occurrence.

As for his classification for internal derangement, no one accepts it but him, Peter Dawson and their disciples.

•Further, Piper's technique requires maxillomandibular fixation (wired jaws).

•We know that immobilization of surgically involved joints is wrong based on Salter from Toronto's work on Continuous Passive Motion in orthopaedics. (Salter RB: Continuous Passive Motion. Baltimore. Williams and Wilkins. 1993.)

• "Cardiac surgeons do not stop the heart after surgery to let it heal; therefore orthopaedic surgeons should not stop joints from moving after surgery on them." The accepted, albeit not perfect, classification is the Wilkes Classification

Stage Characteristics Imaging

I Early

Painless clickingNo restricted motion

Sight forward diskNormal bone

II Early/Intermediate

Painful clicking,Locking, Headache

Early disk deformityNormal bone

IIIIntermediate

Pain, locking, HA,Restricted function

ADD, thickened disk, normal bone

IVIntermediate/Late

Chronic pain, HA,Restricted function

ADD, thick disk,abnormal bone

Chronic pain,Joint crepitus

ADD, perforation,deformity, DJD

Wilkes CH. Internal derangements of the temporomandibular joint. Pathological variations.Northwest Dent. 69:25-32, 1990.

PathophysiologieGunson MJ, Arnett GW, Milam SB, Pathophysiology and Pharmacologic Control of Osseous Mandibular Condylar Resorption J Oral Maxillofac Surg 2011, october,

Arthrite inflammatoire...................................

Compression de ATM...................................

Débalancement hormonal

...................................Trauma

...................................Ostéoarthrite

✦Des ostéoblastes activés par une cytokine favorisent le recrutement et l'activité des ostéoclastes qui, en retour, sécrètent des enzymes responsables de la destruction de l'hydroxyapatite et du collagène

Compression pathologique chondrocytes sécrète VEGF Diffusion et ostéoclastogénèse

Persistance de la compression Hypertrophie des chondrocytes Diminution de sGAG Ostéoclast migre dans l’os sous-condral

Ostéoarthrose Diminution de l’épaisseur du cartilage invasion vasculaire Infiltation ostéoblaste ostéoblastes et déposition osseuse

Susceptibilité à la résorption condylienne

•Femmes sont plus susceptibles

•Débalancement hormonal (↓oestrogène, ↓17β-estradiol)

• État nutritionnel (↓ Vit D, ↓Omega-3)

•Bruxisme et parafonction (habitudes buccales répétitives)

• Causes iatrogéniques:

✦ Chirurgie orthognathique, fixation intermaxillaire, plaque occlusale inadéquate.

✓ Tout ce qui cause une charge en compression sur le condyle

Role of posteriorly inclined condylar neck

•Sample: 11 patients having condylar resorption selected in a sample of 240 patients who underwent orthognathic surgery

•Counterclockwise rotation of the proximal segment (6,7°± 3,2°) was observed in all patients

Hwang SJ, Haers Pe, and Sailer HF. The role of a posteriorly inlcined condylar neck in condylar resorption after orthognathic surgery. J Craniomaxillafac Surg 2000; 28 (2):85-90

Explanation of the author

•When the condylar neck is posteriorly inclined (per-op), the anatomically less dense, preoperatively unloaded anterior-superior surface of the condyle is subjected to increased loading following surgery due to an increase in soft tissue tension and rotation of the condyle.

•After moving the mandibule anteriorly and superioly

✦ Formation of a step at the buccal ostotomy site

✦ Counterclockwise rotation of the proximal segment to avoid postoperative antegonial notch

✦ Condylar axis rotated inward affect sagittal condylar height postoperatively (Park et al, JOMS 2012)

Other ref: Hoppenreijis T et al. Condylar remodelling and resorption after Le Fort I and bimaxillary 0steot0mies in patients with anterior open bite A clinical and radiol0gical study. Int J. of Oral & Maxillo Surgery. 1998;27(2):81-91.Moore K et al. The Contributing Role of Condylar Resorption to Skeletal Relapse Folio wing Mandibular Advancement Surgery- Report of Five Cases. JOMS. 1991, Mar;49(5):448-460.Park SB, Yang YM, Kim YI, Cho BH, Jung YH, and Hwang DS. Effect of bimaxillary surgery on adaptive condylar head remodeling: metric analysis and image interpretation using cone-beam computed tomography volume

superimposition. J Oral Maxillofac Surg.2012, Aug;70(8):1951-9.

J Oral Maxillofac Surg.2012, Aug;70(8):1951-9.

The Normal TMJ A Ball – and – Socket Joint ??

OR IS IT A BALL ON A HILL ?

MUSCLE FORCES

Lateral pterygoid and the TMJ disk

Red lines = covered by fibro-cartilage (NOTE: none in fossa)

Why is THIS ball in THIS position on THIS hill TODAY? HOMEOSTASIS

Courtoisie Dr C Greene

Pharmacothérapie 1

• Inhibiteurs des cytokines

✦ Etanercept (50mg s.c./semaine), infliximab, adalimumab 40mg s.c./aux 2 semaines)

• Inactivation des MMP

✦ Tétracyclines

• Inhibition des prostanoides et leukotriènes

✦ Acide gras Omega-3

✦ Anti-inflammatoires non stéroïdiens: Piroxicam 20 mg/jr (suivi médical pour gérer les effets secondaires)

Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB, Pathophysiology and Pharmacologic Control of Osseous Mandibular Condylar Resorption J Oral Maxillofac Surg 2011, october,

Pharmacothérapie 2

•Statins

✦ Médicament pour abaisser cholestérol: effet anti-inflammatoire

• Inhibiteur RANKL : Denosumab

• Inhibiteur IL-6 : Tocilizumab

Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB, Pathophysiology and Pharmacologic Control of Osseous Mandibular Condylar Resorption J Oral Maxillofac Surg 2011, october,

Pharmacothérapie 3

•Ostéoarthrite ✦ Inhibiteurs de cytokines et/ou MMPs

✓ Doxycycline, Feldène, Simvistatin

✦ Inhibiteurs radicaux libres

✓ Vit C, Vit E, ac.gras oméga 3

✦ Facilitateur du métabolisme anabolique de l'os

✓ Vit D, Ca2+, 17β estradiol

✦ Inhibiteurs de parafonction

✓ Amitriptyline, Tiagabine, Klonopin, Botox

•Arthrite auto-immune

✦ Inhibiteur auto-immun

✓ Methotrexate, Enbrel, Simvistatin

•Gunson MJ, Arnett GW, Milam SB, Pathophysiology and Pharmacologic Control of Osseous Mandibular Condylar Resorption J Oral Maxillofac Surg 2011, october, •AAO meeting, Boston 2009

À quoi ressemble un tel condyle?

Y a pas de condyle! C'est un moignon.

Prophylactic pharmacotherapy•If a patient fits the criteria suspicion of ICR or POCR

✦ 30 days pre-op and starting 14 days post op

✓ Calcium carbonate (CaCo) 500 mg/day + 1000 IU of Vit D3 (Vit D supplementation) ‣ Vitamin D supplementation (2000 IU/day) in patient with systemic lupus erythematous is recommendated because increased vitamin D

levels seem to ameliorate inflammatory and hemostatic markers and show a tendency toward subsequent clinical improvement. Abou-Raya A et al The Effect of Vitamin D Supplementation on Inflammatory and Hemostatic Markers and Disease Activity in Patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Randomized Placebo-controlled Trial J Rheumatol published 1 December 2012, 10.3899/jrheum.111594

✓ Celebrex 200mg id, (or bid if over 70kg)Courtesy Dr Marco Caminiti, crescentoralsurgery.com

Prophylactic pharmacotherapy

•If they are symptomatic post op

✦ Pain, occlusal change, sign of active resorption, limited opening

✓ Clodronate (clasteon) 2400mg OD for 30 days

✓ Get a rheumatologist consultation ASAP

✓ Internist md help to monitor the patient

Courtesy Dr Marco Caminiti, crescentoralsurgery.com

Quantification de la résorption condylienne

•CBCT des ATMs en bouche ouverte

•Extraction des volumes d'intérêts

•Patient DTM = différence significative de la morphologie condylienne comparée aux patients non symptomatiques

•Patients DTM = résorption de la face antérieure du pôle latéral et aplatissement de la surface articulaire.

Cevidanes et al, Quantification of condylar resorption in temporomandibular joint osteoarthritis, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:110-117)Cevidanes et al, Condylar resorption in patients with TMD, monograph 46, Cranifacial Growth Series, 2008, p 147-157

•Stage initial

✦ Aplatissement de la face antérieure + amincissement de la corticale

✦ Possibilité de luxation discale réductible

Hatcher D, CBCT (3D imaging): application for selected articalr disorders and associated facial growth, monograph 46, Cranifacial Growth Series, 2008, p 125-145

•Stage avancé

✦ Luxation discale non réduite

✓ Douleur, hypomobilité, arrêt du clic

✓ Serait un facteur d'initiation au changement dégénératif (ou l'effet du ∆ dégénératif)

✦ Lésion érosive progressant en défaut osseux du cortex, cavités, aplatissement de la surface et re-cortication

•Stage terminal

✦ Formation d'ostéophytes

✦ Liquide synovial pénètre le cortex aminci et forme des kystes sous-chondraux

Croissance mandibulaire normale

•Luxation Discale Réductible ou Non-Réductible associée à une réduction de la croissance condylienne

•Plus les changements dégénératifs surviennent tôt, plus l'effet sera proportionnellement plus grave sur la croissance mandibulaire

•Les changements dégénératifs peuvent cesser et se stabiliser (rémission).

•Les signes et symptômes deviennent normaux.

Hypermobilité et DTM

•N = 893; F = 56,7%; âge moyen: F=39,9; H=41,2

•Résultats:

✦ Sujets hypermobiles (> 4 articulations sur une échelle de 0 à 9)

✓ Risque plus élevé d'avoir un bruit réciproque à ATM (OR = 1,68)

✓ Risque moins élevé d'avoir une limitation d'ouverture (OR = 0,26)

✓ Pas d'association entre l'hypermobilité et les myalgies/arthralgies

Hirsch, C. John, M.T., Stang, A., Association between generalized joint hypermobility and signs and diagnoses of TMD

Eur. J Oral Sciences 2008; v.116 #6 525-530

Classification des conditions arthritiques

Désordre inflammatoire faible

Désordre inflammatoire grave

•Ostéoarthrite/ostéoarthrose de ATM •Arthrite post-traumatique

•Arthrite infectieuse •Arthrite rhumatoïde (adulte ou juvénile) •Goutte •Arthrite psoriasis •Lupus érythémateux •Spondylite ankylosante •Syndrome de Reiter •Arthrite associée avec colite ulcéreuse

Diagnostic des changements dégénératifs de l'ATM

•Histoire clinique

•Bruit articulaire présent ou passé

•Blocage, hypomobilité présent ou passé

•Béance antérieure, voire antéro-latéraleKa.Tu 1111

A-A.St-O.T 0711

•Différence RC/OC > 2 à 4 mm

✦ Le glissement n'est pas la cause du DTM, mais plutôt l'effet de la dégénérescence de ATM

Me.Po. 0610

Occ. Centrée (I.M.)

Rel. Centrée

•Douleur

✦ Provient des tissus et muscles voisins

✦ Spasme musculaire réflexe (contraction) limitant les mouvements afin de protéger l'articulation affectée de dommages subséquents

•Difformité faciale causée par la perte de hauteur de la br. montante

Imagerie des ∆ Dégénératifs de l'ATM

•Panogramme:

✦ ∆ forme ATM

✓ Aplatissement de la face antérieure du condyle

✓ ∆ grosseur

✓ ∆ forme de l'éminence

Me.Po. 0610

Jo.Ma. 0907

Ma.La.Br.La.0410

Al.Be. 0810

Lx.N.-R.

Imageries diagnostiques supplémentaires

•Tomographie de ATM en bouche ouverte Me.Po. 0610

A-A.St-O-T. 0711

Condyle déformé

•Amincissement anterosuperieur, anterior inferior lipping, aplatissement anterieur

• Lorsque la croissance cesse, cela prends un certain temps à ce qu’un déficit s’installe

•Arrêt de croissance estimé 10,5 ans pour les garçons et 12,5 ans pour les filles

Dibbets J, Müller B, Krop F, and van der Weele L. Deformed Condyles and Craniofacial Growth: Findings of the Groningen Longitudinal Temporomandibular Disorder Study. Seminars in Orthodontics. 2013, Jun;19(2):71-80.

T0= 135 sujets; 12,5y

Condyle déformé•PFH plus court de 2,8 mm

•Déficit de croissance alvéolaire Mx de 1,2 mm post. et 2,3 mm ant.

•Déficit de croissance alvéolaire Md de 1,1 mm post. et 1,6 mm ant.

•Béance antérieure de 1,6

•Sella-basion = -1,5 mm (Réduction face moyennne)

T0= 135 sujets; 12,5y

Condyle déformé•Déficit horizontal md de 2,6°

•Wits plus grand de 3,4 mm

•Longueur diagonale Md (ArPg): -4,5mm

•Encoche antégoniale déplacée dorsalement (arquée): apposition compensatrice à l’angle mandibulaire

•Croissance md s’adapte mais seul 50% du potentiel de croissance est exprimé.

T20= 56 sujets; 31,9y

•Béance antérieure

•Rétrognahtie Md

✦ SNB ➘ 3°

•Encoche antégoniale arquée

✦ Apposition osseuse

♂ 9a 8m ♂ 17a 5m

La propulsion linguale n’est pas la cause de la béance antérieure, mais plutôt la conséquence

Observation longitudinale d’un patient

•Déformation discrète des condyles à 11 ans

•Aplatissement de la face antérosupérieure des condyles à 17 ans

✦ Défaut ou diminution du potentiel de croissance (OA?)

•Apposition osseuse compensatrice à l’angle Md

✦ Encoche antégoniale arquée

♂ 11a 2m

♂ 17a 5m

Observation longitudinale d’un patient

•CBCT 3D des ATMs en bouche ouverte

✦ Condyle assessment

✓ Specificity 100%

✓ Sensitivity 80%

✦ Dose effective & cost effectivefor evaluation of osseous abnormalities

N.R. 17-10-11

Bouche ouverte

A-A.St-O-T. 16-08-01

Bouche fermée

•Résonance magnétique:

✦ Utile pour les tissus mous (disque)

✦ Moins utile pour les ∆ osseux dégénératifs

• Plutôt difficile à interpréter pour le non-initié!

•Déplacement discal & osteoarthrite = 30% des volontaires asymptomatiques

•Difficile de corréler avec cohérence les trouvailles de RM (bone edema, joint effusion, synovitis) aux arthralgies

•MRI sensitivity =78%; predictive value =54%

Luxation discale réductible

Luxation discale non réductible

& Ostéoarthrose

Larheim TA et al, Clinical significance of changes in the bone marrow and intra-articular soft tissues of the temporomandibular joint, Sem Ortho 2012;18:30-43

Tanaka E, Detaore MS, Mercuri LG Degenerative disorders of the TMJ: etiology, diagnosis and treatment, J Dent Res 2008 87:296, fig1

•Scintigraphie Tc-99

✦ Mesure le ∆ osseux

✓ Croissance ou résorption

✦ Mesure l'état d'inflammation

Jo.Ma.Moyen Maximum

Droit 1,02 0,93avril 2009Pré chir

Gauche 1,01 0,91

Droit 1,3 1,73 novembre 2010

Post chirGauche 1,26 1,68

Hypermétabolisme symétrique en 2010

Aides diagnostiques supplémentaires• Test sanguin

✦ Femme

✓ Dosage de Oestrogène et du 17β-estradiol en début et mi-cycle, FSH, LH, Vit D

✦ Homme

✓ DHEA-S, cortisol, Vit D, % testostérone libre

✦ Dosage du facteur rhumatoïde, facteur antinucléaire et anti CCP

✦ Bilan inflammatoire, protéine C réactive

Approche thérapeutique•Approche non invasive

✦ Médicaments

✓ Anti-inflammatoires (AINS)

✓Myorelaxant

✦ Physiothérapie

✓Mouvement actif et passif de la mâchoire, thérapie manuelle, ∆ de posture corporelle

✦ Plaque occlusale:

✓ réduire l'effet nocif des parafonctions, de co-contraction musculaire, surcharge articulaire

Mercuri LG, Osteoarthritis, Osteoarthrosis and Idiopathic Condylar Resorption, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2008 May;20(2): 169-183

Approche thérapeutique•Approche minimalement invasive

✦ Infiltration d'acide hyaluronique (Synvisc)

✓ Viscosuppléance: rétablir les propriétés lubrifiantes du liquide synovial

✦ Arthrocentèse

✓ Lavage des particules de la réponse inflammatoire, ↓ pression intra-articulaire

‣ Nitzan D.W., Arthrocentesis-Incentives for using this minimally invasive approach for TMD, Oral Maxillo Surg Clin N Am 18 (2006)311-328Richie Wai Kit Yeung et al, Short-term therapeutic outcome of intra-articular high molecular weight hyaluronic acid injection for nonreducing disc displacement of the temporomandibular joint, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102: 453-61)Xing Long, et al, A Randomized Controlled Trial of Superior and Inferior Temporomandibular Joint Space Injection With Hyaluronic Acid in Treatment of Anterior Disc Displacement Without Reduction, J Oral Maxillofac Surg 67:357-361, 2009Guo C, Shi Z, Revington P, Arthrocenthesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders, Cochrane database of systematic reviews 2009, Issue 4. Art.No.:CD004973Shi Z, Guo C, Awad M. Hyaluronate for the temporomandibular joint, Cochrane database of systematic reviews 2003, Issue 1. Art.No.: CD002970

Approche thérapeutique

•Approche modérément invasive

✦ Plaque occlusale

✦ Traitement orthodontique sans approche chirurgicale

✓ Utilisation de micro-implants pour les changements verticaux au lieu de chirurgie si le patient est en rémission,stable et asymptomatique

Approche thérapeutique•Approche invasive chirurgicale

✦ Traitement orthochirurgie mono ou bimaxillaire

✓ Rotation horaire

✓ Rotation antihoraire (Arnett, Wolford, Posnick), disk repositioning

✦ Hemiarthroplastie autogène

✓ Lambeau vascularisé du muscle temporal or materiau alloplastic

‣ Orthopaedic literature show long-term poor experience with hemiarthroplasty in low- and high-inflammatory arthritic disease,

‣ It would seem logical that using this method in management of TMJ arthritic disease might only lead to the same outcome

Approche thérapeutique

•Procédure de sauvetage— Remplacement total de l'articulation

✦ Remplacement autogène: greffe costochondral

‣ Pronostic favorable si arthrite à réponse inflammatoire faible (low-inflammatory)

‣ Pronostic réservé si arthrite à réponse inflammatoire élevée (high-inflammatory) (RA, auto-immune, etc)

Approche thérapeutique•Procédure de sauvetage— Remplacement total

de l'articulation

✦ Alloplastic total joint replacements:

✓ Biomet

✓ Patients-fitted TJR_TMJ Concepts

‣ Louis Mercuri: "Based on these data (14 years follow-up) and a paper we are presently working on with 19-22 years follow-up of the TMJ Concepts custom device, we believe that "custom" TMJ TJR devices will have at least 15-25 years longevity, or more since they have not shown any polyethylene wear-related osteolysis. The forces placed on these joint replacements are no where near those placed on orthopaedic joints as well"

•Tx Ortho majeur (années 1993-1995)

•Chirurgie Bimax:

✦ Le Fort 1, OSMB, génio

•De nos jours

✦ Rotation antihoraire du plan occlusal et allongement postérieur

ChLa150393

17 ans

ChLa010695/ chirurgien: Dr Denis Gagnon

Tomo Chantal ChLa150393ChLa-10695

1. Femme2. 14-24 ans3. Oestrogen ⬇4. Arthrite systémique5. Corticostéroïdes6. Hyperprolactinémie7. Hyperparathyroïdisme8. Vit D/Calcium ⬇

•Tx majeur ortho, exo 4 Pm1

•Génioplastie seulement

•Notez la possibilité d'intrusion postérieure

LyBo 180693 LyBo 190396/ ~1 an post ortho

LyBo 0997/ ~2 ans post ortho

Résorption post grossesse

•Pas de condyle avant

•Pas de condyle après

•Mais stabilité de l'occlusion

LyBo93/ pré-ortho

LyBo97/ 2 ans post-ortho

Dénominateur commun

•Étiologie hormonale probable

• Les condyles sont complètement résorbés

Diagnostic différentiel

•Arthrite rhumatoïde juvénile

✦ Résorption bilatérale

✦ Microrami

✦ Menton rétrusif

ElCr 2010

ElCr 2007Courtoisie Dre Claudia Giambastini

Traitement partiel•Génioplastie d’avancement afin d’améliorer l’esthétique du contour du menton

• Favoriser un remodelage et une apposition osseuse au buccal des racines des incisives inférieures

•Réévaluation en cours de traitement et à l’âge adulte

Site d’appositionosseuse

ElCr 2011-post genio ElCr 2011-post genioCourtoisie Dr Dany Morais

Progrès octobre 2011

•Réévaluation en cours de traitement et à l’âge adulte

•Une autre génioplastie pourrait être faite prn

•Un redressement des incisives (mvt de racine) pourrait être fait

Site d’appositionosseuse

ElCr 2011-post genio

Courtoisie Dr Claudia GIambastini

Apposition osseuse

significative au buccal des

racines

•Une limitation d'ouverture et une instabilité occlusale ont été notées en postop

• Finition avec équilibration occlusale et élastiques

•Parafonction persistante (bruxisme & sygmatisme)

•Béance progressive notée en rétention: le chirurgien est avisé

La.Va.0109, end of ortho

La.Va.0311/ 2 ans post orthoLa.Va.0107/ 14 a 3 m/ pré-ortho

• Notez l'aplatissement de la face antérieure des condyles

La.Va.0107/ 14 a 3 m/ pré-ortho

• Préchirurgie orthognathique✦ Remodelage noté à droite

• Aurait dû recevoir une scinti préop et même pré ortho

• 2 ans post ortho✦ Remodelage +++

Chirurgien: Dr Patrick Giroux

Initial

Pre surgery

End of ortho

2 y post ortho

• Retrospectivement, n'aurait-il pas été légitime d'extraire 2 1re Pm et faire un camouflage?

• Ou d’utiliser des minivis d,ancrage pour intruder les segments postérieures?

• Le résultat aurait-il pu être meilleur ainsi?

•Cl II div 1. Latérodéviation md vers droite

•Glissement RCOC

•Résorption condylienne bilatérale (D>G)

•Douleur en mangeant à ATM droite, difficulté à ouvrir.

✦ Luxation discale réductible à droite

LuBo070706 préortho; en RC

LuBo.17a.1 m.

LuBo070706 préortho

•Parafonction de type serrement

• Investigation rhumato: pas de désordre systémique

✦ Formule sanguine, sédimentation, protéine C réactive = normales

✦ Facteur antinucléaire normal, Facteur rhumatoïde négatif

•Novembre 2006: Scinti = négatif en prétraitement

• Octobre 2007: Scinti = positif ATM droit, négatif à gauche (L'orthodontiste n'a jamais été avisé!)

Plan de traitement•Plaque occlusale: 6 mois

• Tx ortho

• Juin 2008 (pré-op): Scinti positif à ATM droite, négatif à gauche. L'orthodontiste n'est pas averti!

•Chirurgie

✦ Le Fort 1: impaction postérieure

✦ Md: autorotation; génio seulement

•Cl I fonctionnelle

LuBo261007 préchir

LuBo161208 19a 6 m

Le Fort 1OSMBGenio

Chirurgien: Dr Michel Fortin

•Résorption condylienne droitePost chirurgicale

•Cant du plan occlusal antérieur inférieur vers la gauche

✦ Béance controlatérale

LuBo070211 21a 8 m

LuBo070211

•Raccourcissement du col du condyle

LuBo070211; 2 ans post ortho

Suivi 2 ans postortho

Initial pré ortho

• Investigation en rhumato: négatif

• Scinti Tc99: normale en préchirurgical

• Plan de tx: EPRAC, Le Fort 1, OSMB, génio

JoMa.10-09-07; 20 a 7 m

JoMa100907, 20 a 7m

•Scinti normale en préop

•Condyle d'apparence normale à la dépose des appareils

JoMa.28-10-09; 22 a 8 m

Chir: Dr Michel Fortin

•La réouverture de la béance antérieure avait été observée 3 mois après la dépose

• Fact Rh = n; 17β-oest. = n (fev2010)

• Scinti Tc 99 positive en octobre 2010

JoMa.24-11-11; 24 a 9 m

• Notez la résorption radiculaire des molaires

• Notez l'aplatissement du condyle gauche

2 ans post ortho

•Rétrusion md progressive

•Stabilité relative entre 2011-2010

•Notez extrusion molaire supérieure

•Notez résorption condyle

Dénominateur commun•Il y avait des condyles en préchirurgie

•Activité inflammatoire préchirurgie pour un cas

•Résorption condylienne progressive postchirurgie

•Que s'est-il produit durant ou après la chirurgie?

✦ Ils ont tous de la fixation rigide?

✦ Ils ont tous eu de la raideur en ouverture mandibulaire?

✦ Hypomobilité?

•Préchirurgie

JoMa 170913

•Le Fort 1 d’impaction globale

•OSMB rotation antihoraire + Genio

JoMa.11-02-11; 2 sem post op

•Dépose des appareils

JoMa020914

•Remarquez

✦ ∆ plan occlusal, impaction antérieure

✦ Projection de la gorge

✦ Compétence labiale

Selon G. W. Arnett Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part !!, AJODO, 1996, 110:117-127

• Torque du condyle lors de la fixation

•Postériorisation du condyle dans la fosse

✦ Pourraient favoriser un déplacement discal antérieur, une compression discale et une hypomobilité (spasme musculaire de protection)

•Remodelage dysfonctionnel chez les sujets susceptibles

Selon G. W. Arnett Progressive mandibular retrusion-idiopathic condylar resorption. Part !!, AJODO, 1996, 110:117-127

• Fixations rigides:

✦ Aucune possibilité d'ajustement des segments proximaux et distal

• Fixation par ostéosynthèse

✦ Ajustement possible dans les premiers stades de guérison

•Ellis: expérimentation sur un modèle animal a confirmé cette observation

Selon G. W. Arnett AAO meeting Boston 2009

•Contrôler la compression

✦ Ça veut dire que les dents doivent toutes être en contact en post-op.

• Fixation neutre

•Remise en fonction rapide (mobilisation)

•Élastiques classe II

•Cocktail de médicaments

•Contrôler la compression

✦ Ça veut dire que les dents doivent toutes être en contact en post-op.

✦ Ce n’est pas "avoir une béance postérieure en post-op"

Ma-EMa 18-3-14

Facteur de risque de compression de ATM

•En post op

✦ Contact antérieur

✦ Légère béance postérieure

• La charge occlusale est répartie entre le contact incisif et les condyles durant l'utilisation d'élastiques intermaxillaires pour fermer la béance postérieure

Pourquoi je n’aime pas une béance postérieure postchirurgie orthognathique?

•L’absence d’occlusion postérieure (béance postérieure) peut favoriser une pression plus importance sur les condyles et causer un remodelage non physiologique ou de la résorption condylienne

Jam-packedScrewed Setting occlusion

Pressure

The bite openSlight progressive

retrusion

Condyle resorb

•Préortho: avait des blocages des 2 côtés

• Tx ortho limité au mx seulement

•Hyperlaxe: luxation genou, cheville, synd. fémoroplatellaire

•A eu luxation discale non réductible durant tx ortho (16 mm d'ouverture)

•A eu plaque occlusale, infiltration ou arthrocentèse par Dr Miller

KaTu031105, 15 a 1 m Courtoisie Dr Maryse Gendron

•Post ortho: occlusion très acceptable

•Sauf la petite béance latérale droite

•Pas de rx prise au moment du débagage

KaTu160107, 16 a 4 m

•Résorption condylienne gauche en novembre 07

•Stabilisation probable en mai 10

KaTu161107, 17 a 1 m

KaTu030510, 19 a 7 m

•Mai 2011

✦ RM: dégénérescence du disque gauche

✦ Scinti Tc99= aucune activité métabolique anormale

•Résorption condylienne stabilisée

•Porte une plaque occlusale

KaTu031111, 21 a 1 m

•Tx ortho précédent avec bionator et appareils fixes (Oct 2008- Nov 2010)

•Glissement fonctionnel CRCO de 4 mm

•S’est plainte de douleur ATM gauche peu après le port du bionator

✦ Annotations Nov08, Dec08, Jan09, June09

Vi.Pr.120312; 15 y 6 m

•Raccourcissement significatif du col condylien

•Aplatissement de la surface antérieure du condyle gauche

•Encoche antégonial gauche arquée p/r à droite

•Dédoublement du plan occlusal et du bord mandibulaire inférieur

Vi.Pr.120312; 15 y 6 m

• Croissance normale du condyle droit

• Résorption condylienne progressive à gauche

➡ Béance controlatérale antérieure

• Encoche antégoniale arquée à gauche

✦ Apposition osseuse compensatrice à l’angle gonial

Vi.Pr.120312; 15 y 6 m

•Condyle et col normal

•Raccourcissement du col du condyle

•Aplatissement de la face antérieure du condyle

•Un léger cant du plan occusal en vue frontal est perceptible

✦ Séquelle d’un manque de croissance verticale du condyle gauche

•OSMB et Genio

•Chute dans un gymnase à 11 ans

• Impact sur le côté droit et coups de pied

•Blocage et LDNR

•Suivi en physiothérapie

•Se présente à 13 ans pour tx ortho

• Tx standard, exo 3 Pm, élastiques intermaxillaires prn

MaPiBe240203, 13 a 9 m

Encoche antégoniale arquée

•Occlusion fonctionnelle

•ATM droite

✦ ??± semblable

MaPiBe290604, 15 a 1 m

•Béance antérolatérale gauche

✦ Cette béance s'est manifestée dans les 6 mois post ortho

MaPiBe151204, 15 a 6 m MaPiBe190207, 17 a 9 m

•Progression durant l'année suivante

•Remarque l’encoche antégoniale: adaptation au manque de croissance du condyle droit

MaPiBe190207, 17 a 9 m

MaPiBe140308, 18 a 9 m

•Rappel 4 ans plus tard

• 6½ ans post ortho

✦ Rétablissement de la corticale

•Patiente asymtomatique

MaPiBe040112, 22 a 7 m

NaRo.01-05-11; 21 ans

Résorption condylienne unilatérale→Béance controlatérale

NaRo.01-02-06; 16 ansNaRo010206

Fracture non diagnostiquée du condyle gauche Croissance normale à droite, retard à gauche

NaRo.01-04-08; 18 ans

Résorption condylienne progressive unilatérale Toutes les investigations possibles ont été faites

CBCT• Long right condylar neck

• Short left condylar neck

• Anterosuperior resorption

Patient N.R.

• Pré retraitement

• Pré chirurgie

NaRo18112014

NaRo300414

Initial Pré op Post op

• Initial et pré op

•Élongation gauche

• Impaction droite

•Avancement 3 mm

•Latérodéviation gauche de 1 mm

•Rotation 3° autour de ligne médiane

•Avancement de 5,8 mm au niveau incisif

•SNA augmente de 3°

•SNB aumente de 4 °

• Plan occlusal de 15,7° à 14, 6°

•Greffe autogène: morceau de la branche montante résectée

Endoscopic condylectomy with costochondral grafthttp://fr.slideshare.net/sylvainchamberland/

endoscopic-condylectomy-with-costochondral-graft

•OSM à droite

•OVM à gauche + greffe costochondrale

•8 jrs post op

Préop

•17 jours postop

NaRo020215

•Est-ce à cause de l'occlusion?Du disque?

•Croissance arrêté vers 10-12 ans ATM gauche

✦ Observer l’encoche antégoniale…

•Traumatisme probable?

ElKsa190913, 36y

Dénominateur commun

• Impact à l'ATM: ischémie

• Luxation discale non réductible

•Adolescente 14-18 ans

•Remodelage non fonctionnel→résorption

Selon L.M. Wolford Atlas Oral Maxfacial Surgery Clin N Am 19 (2011) 243-270

•Repositionnement du disque & ligature

•Ostéotomie bimaxillaire de rotation antihoraire

✦ Le Fort 1

✦ OSMB + génio prn

• 91% de taux de succès (stabilité)

•Ostéotomie bimaxillaire

✦ Rotation antihoraire MxMd

✦ Cocktail de médicaments

Alternative au tx orthochirurgie

•Classe II div 1

•Hyperdivergent

•Béance antérieure

• Tx exo ⅘ & minivis

AnGr 0609, 14a 4 m

•Minivis Mx

•Minivis Md

•Notez béance postérieure& supraclusion antérieure

AnGr 131009

AnGr 071209

AnGr 080310

•Autorotation antérieure

•Peu ou pas d'extrusion molaire

•Chirurgie évitée

AnGr 0911, 16a 10 m

•Résorption condylienne post chirurgicale

•Développement agressif en 1 an

✦ Rhumato: Ø

•Stabilisation l'année suivante

•Rappel 5 ans

✦ Compensation dentaire notée

✦ Tx partiel Md

JuBo020511

JuBo0801106

JuBo3101005

JuBo260404

Minivis et intrusion postérieure

•Intrusion selective des segments buccaux

JuBo231111

JuBo250511

JuBo310512

Minivis et intrusion postérieure

•À la dépose, overbite positif obtenu

JuBo250511

JuBo220812

•Superposition des tracés démontre

✦ Ingression posterieure

✦ Rotation antihoraire Md

✦ Overbite positif obtenu

JuBo310512JuBo250511

✦ Post genioplastyJuBo220812JuBo250511 JuBo081112

JuBo081112 JuBo081112

JuBo250511

JuBo020511

JuBo220812

• Intrusion molaire significative

•TAD

✦ Intrusion des segments buccaux

MaLaBrLa141211

MaLaBrLa041110

•F. Rhum. Ø; Oestradiol < normale en 2009, •Grossesse 2010-11 •Investigation Rhumato: Ø en novembre 2011 • Hyperlaxité ligamentaire confirmée • RCI confirmé • Bilan sanguin non contributoire

MaLaBrLa140512

•Relation Classe I obtenue

•Overbite positif

MaLaBrLa041110

MaLaBrLa160812

MaLaBrLa081112

MaLaBrLa041110

MaLaBrL

• Réduction de la protrusion dentoalvéolaire

• Amélioration de la compétence labiale

MaLaBrLa250313

MaLaBrLa041110

• Classe I, béance antérieure

• Latérodéviation Md vers la droite

• Normal facial proportion

AA.St.Tr. 130711, 22ans

Symptômes ont débuté à 19 ans Douleur ATM, difficulté à manger aliments durs A débuté anovulants vers 19 ou 19½

•Concavité au sommet du condyle droit

•Aplatissement de la face antérieure du condyle gaucheRhumato: Ø 17β-estradiol: 84 pmol/L début cycle (n=180-550)

<73 pmol/L fin de cycle (n= 110-1470) FAN: positif, moucheté, titre1:80 (normal) Scinti: minime hypercaptation ATM gauche Bilan sanguin: normal Facteur Rh : négatif

Plan tx

• Intrusion des segment buccaux au maxillaire

• Intrusion & mésialization des segment buccaux mandibulaire

•Rotation du plan occlusal maxillaire

Mechanotherapy•Collage arcade md + Plaque occlusal Mx pour 3 mois

•Collage arcade Mx à 3 months or so

• TAD entre /6-7 + LLA 32x32SS + E-link

AA St-O 211111

•Mx: Vecteur de traction postérosupérieur

•Apparition d’une béance postérieure & OB antérieur positif

AA St-O 211111

AA St-O 150212

AA St-O 100512

•Mx: correction milieu d’arcade

•À 57 semaines tx: Prêt pour finition et raffinement de l’occlusion

AA St-O 100512

AA St-O 130812

AA St-O 100912

•TPA pour derotation 6’s/

• LLA pour éviter expansionAA St-O 150212

AA St-O 100512

AA St-O 211111

•Md forward rotation occured

• /1-MP change from 88° to 95°

•Monitor root resorption

•Si la superposition est précise

✦ Ingression et avancement de la denture inférieure

✦ Denture Mx:

✓ Pas d’ingression postérieure ni égression antérieure

•Le changement du niveau osseux au distal des molaires démontre une certaine intrusion

•Tx time: 66 weeksAA St-O 271112, 14 days post debonding

AA.St.Tr. 130711, 22ans

• Stability...

• Time will tell

Initial

• Initial

•Suivi 14 mois en rétention

•Suivi 23 mois en rétention

AA St-O 080813, 8

AA.St.Tr. 130711, 22ans

AA St-O 100214, 14 mois post-tx

AA St-O 061114, 23 mois post-tx

Patiente asymptomatique

•Glissement RC/OC observable

•Après 4 mois de plaque occlusale

MePo 030610

MePo 021110

• Cl I open bite

• Bimaxillary protrusion

• Lower lip is prominent

• Slightly long LAFH

•TAD inséré en janvier entre 6-7/ (ce n’est pas la meilleure place!)

•Cependant, c’était suffisamment efficace pour rétracter et intruder les segments buccaux

MePo310512

MePo310112

•À 60 semaines de tx

•Relation classe I & OB positif obtenu

MePo310512

MePo310112

MePo040912

• If superimposition is accurate

✦ 1/ retraction and extrusion

✦ Slight increase of FMA

•Profile can be improved by a genio only Progress MePo040912

Initial

Progress 0512

•Superposition

✦ Intrusion molaire Mx & légère extrusion incisive

✓ Semblable à une impaction Mx differentielle

✦ Protraction molaire Md molar. Maintien de /1 antéropostérieurement

•Dégagement de sourire acceptable

MePo040912

Case 6

•Entre 13 et 15 ans (mai 04-juin 06)

✦ Ortho tx: HG + app. fixes.

✦ Débute contraception orale vers 14-15 ans

•Consultations pour ATM débutent en 2007

ArLa 30082012

•Résorption grave ATM droit, modérée à gauche

•Note: sa soeur a été diagnostiquée récemment: arthrite rhumatoïde

Mouth closed

Mouth open

Histoire medicale & dentaire•IRM en 2007

✦ Gauche:

✓ Luxation discale sans réduction

✓ Changements dégénératifs

✦ Droit

✓ Luxation discale sans réduction + possibilité de perforation (Surgeon: Early click noted on opening)

✓ Changements dégénératifs

• Tx plaque occlusale initié. (Surgeon: Amplitude of jaw opening =33 mm)

✦ A aidé à réduire la douleur légèrement (~ 35%)

ArLa 19092007

Examen actuel• IRM 2011

✦ Gauche: Aplatissement du condyle, forme filiforme, osteophytes antérieurs, bone signal: "hypointense". LD réductible

✦ Droit: Aplatissement et filiforme, moins que controlatéral, bone signal normal. LD non réductible

•Bilan sanguin

✦ FAN negatif, facteur Rh normal, sédimentation normal

✦ Estogen: result pending

Bone scan Tc99•Hypercaptation à droite

•Ratio droite/gauche moyen 0,79

•Ratio droite/gauche maximum 0,61

•Augmentation du métabolisme osseux dans ATM gauche compatible avec de la résorption condylienne (OA)

•Condyle droit semble en rémission

Ar.La.Mean

Maximum

Right 1,67 1,43 Sept 2011

Left 2,12 2,35

•Splint therapy depuis automne 2007

•Depuis Mars 2011

✦ Naproxen 500 mg bid

✦ Ran pantotrazole 40mg 1co le matin

✦ Cyclobenzaprine 10mg 1co hs

Picture with the splint will be added. ArLa240912

Tx Plan• Genioplastie fonctionnelle au début du tx

• Remplacement total des articulations

✦ Alloplastic

✦ Autogenous (costochondral)

✓ Audience: discuss why one would be choose over the other?

• Chirurgie bimaxillaire: avancement + rotation antihoraire + génioplastie prn

Lower Arch: Right Left Change Changes:

ALD mx at ANS 3.6 2.5Incisors mx at A 3.6 2.51st Molar mx at 1 crown 3.6 2.5Extraction mx at PNS 3.6 2.5Expansion mx at 6 crown 3.6 2.5Stripping md6 Left ost. 8.9 5.3 4.3E-Space genioplasty 8.1 -0.0

md at 1 crown 8.2 1.3Net Change

Dr. Sylvain Chamberland

Quick Ceph® Studio

Name: Ariane LabelleBirth: 15/09/1991 Status: Traitement1Gender: Féminin Record: 30/08/2012Case: Age: 20Année 11mo

Disclaimer: This presentation is a SIMULATION ONLY and is not intended to be a guarantee of the actual orthodontic or surgical results.

ArLa300812

ArLa280113

À 4 mois: Génioplastie

•Reprise en charge post chirurgie

ArLa080713

•Pré-chirurgie et greffe

•Post chirurgie et greffe

•Suivi rx 3 mois post chirurgie

Périoste 2-3 mm cartilage

Fixation chaînette, car la côte est mince

Remodelage osseux...

Bilateral Endoscopic Condylectomy with costochondral

grafthttp://fr.slideshare.net/sylvainchamberland/

condylectomie-costochondral-graft

•Classe I

•Asymptomatique

•Amplitude d’ouverture 29 mm

ArLa 280114

Mot de la fin•Une asymétrie faciale implique généralement une pathologie ou un DTM.

•Donc, les ATMs devraient toujours être évaluées (qu'elles soient symptomatiques ou asymptomatiques) pour déterminer si les ATMs sont le facteur étiologique, si le DTM s'est développé à cause de l'asymétrie faciale, si c'est une condition de prétraitement coexistante, ou que les articulations sont normales et saines.

•Une asymétrie faciale qui s'aggrave indique habituellement qu'une pathologie articulaire est présente avec un condyle en hypercroissance ou se résorbant.

✦ Wolford L.M., Mandibular Asymmetry: Temporomandibular Joint Degeneration , Chap 82 p.696-725

Mot de la fin•Il est essentiel que l'ostéoarthrite des ATMs soit considérée comme

l'entité pathologique qu'elle est dans les mêmes termes que nos collègues médecins discutent de l'ostéoarthrite en orthopédie

•De ne pas le faire renforce le problème que tous ceux qui ont à faire face à cette entité (patients, dentistes, chirurgiens, orthodontistes, etc.) ont avec l'arthrite des ATMs, parce qu'ils ne considèrent pas cela comme une pathologie médicale orthopédique (ce qui est) mais plutôt un DTM principalement dentaire.

• Traduction libre : L.G. Mercuri Oral Max Surg Clin N Am 20 (2008) 169-183

MerciChers collègues

Merci de votre attention

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