Richtlijn diagnostiek en behandeling van subacromiale pijn

dr. Carel Bron, manueel fysiotherapeutpraktijk voor nek-, schouder- en armklachten, Groningen

Scientific Institute for Quality of Healthcare, UMC Radboud, Nijmegen

Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) 2012

• Nederlandse Orthopedische Vereniging, Prof. dr. R.L. Diercks, dr. O. Dorrestijn, dr. W.J. Willems

• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, dr. C. Bron

• Nederlands Huisartsen Genootschap, dr. J.C. Winters

• Nederlandse Vereniging voor Radiologie, dr. H.J. van der Woude

• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen, dr. C. Meskers, drs. T.J.W. de Ruiter

• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfskunde, drs. R.J. Naber

!

MET ONDERSTEUNING VAN van de Orde van Medisch Specialisten

Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom (SAPS) 2012

”

Interview Tekst: Marjan EnzlinBeeld: De Beeldredaktie/Luuk van der Lee

‘Een arts moet ook zelf nadenken’Mijn ervaring is dat men dat alleen maar doet als de nood echt heel hoog is en op zo’n moment kan het me niets schelen. Ik word vrijwel nooit gestoord door patiën-ten. Alleen al het idee dat ze me kunnen bereiken, is kennelijk genoeg.

Ik zie vooral chronisch zieke patiën-ten met vaak ingewikkelde en ernstige ziektebeelden. Die mensen zijn zonder uitzondering bezorgd. Als ze naar mij worden doorverwezen, hebben ze vaak vooral veel vragen. Ik neem dan ook uit-gebreid de tijd voor ze. Want het is mijn stellige overtuiging dat goed luisteren helpt om tot de juiste diagnose te komen. En het helpt ook om te beslissen welke on-derzoeken je wilt laten doen. Ik investeer dus veel tijd en energie in het begin van de werkrelatie met de patiënt, maar die investering betaalt zichzelf terug in het overslaan van onnodige onderzoeken en minder belasting voor de patiënt. De kos-ten van zorg zijn ook onze verantwoor-delijkheid. Ik weet zeker dat die in de tweede lijn naar beneden kunnen, als de medisch specialisten allemaal veel meer tijd zouden nemen voor de intake.

Hier in Ede staat men open voor aller-lei e-health toepassingen. Ze vragen van iedere patiënt bijvoorbeeld ook het e-mailadres. Ik vind het heerlijk om in zo’n vooruitstrevende organisatie te wer-ken. Het kan me niet schelen of een con-sult via Skype wel of niet wordt vergoed. Ik laat toch geen ernstig verzwakte patiënten het hele land door reizen, als ze alleen maar een vraag hebben die hun eigen dokter even niet kan beantwoor-den? Skypen, bellen, mailen; ik deed het allemaal allang. Het mag of mocht niet, maar als de nood aan de man is, ga ik me niet opwinden over regels, vergoedingen

en richtlijnen. Ik heb geleerd dat het niet nodig is uitsluitend de richtlijnen te vol-gen. Als het om een mensenleven gaat of om de kwaliteit daarvan, moet een arts ook zelf nadenken.

Ik zal een voorbeeld geven. Een vrouw van nog geen 40 jaar – moeder van kleine kinderen – stond op de wachtlijst voor een longtransplantatie. Ze was heel ern-stig ziek en kon op een bepaald moment helemaal niets meer. Op een dag werd ik gebeld door een collega uit Leuven: er

was een long beschikbaar, ze probeerden de patiënt te bereiken, maar die nam de telefoon niet op. Ik had 20 minuten om te regelen dat deze patiënt alsnog zou afrei-zen naar Leuven, anders ging de donor-long naar iemand anders. Ik had poli en kon dus eigenlijk niet weg, maar dat heb ik toch gedaan. Op de verpleegafdeling heb ik geregeld dat een verpleegkundige, die toevallig bij de patiënt in de straat woonde, bij haar zou gaan kijken. Ik wist zeker dat ze thuis zou zijn, want de vrouw was totaal bedlegerig. Vervolgens heb ik via de ambulancedienst een ambu-lance geregeld en naar het adres van de patiënt gestuurd. Iets wat tegen elk proto-col ingaat. Maar het kon me niet schelen dat ik kritiek zou krijgen, ik wilde alleen maar dat mijn patiënt op tijd zou zijn. Dat lukte en nog geen vier weken later kwam ik haar tegen in de stad. Met een

van haar kinderen. Die transplantatie had haar het leven teruggegeven. Denkt u dat het mij dan nog wat kan schelen dat ik allerlei regels heb genegeerd?

We moeten uitkijken dat we niet ver-drinken in al onze afspraken, regels en protocollen. Ik heb weleens het gevoel dat we tegenwoordig alles ‘wegregelen’ en daarbij vergeten dat we ook nog gewoon met patiënten werken. Ik hou medisch studenten dan ook altijd voor dat ze zich de theorie rondom geneeskunde eigen

kunnen maken, maar dat het vooral gaat om de bejegening. De patiënt serieus ne-men, dat is het belangrijkste. De patiënt is mede bepalend in de keuze van een behandeling. Als ik als dokter iets niet helemaal begrijp, ga ik eerst aan mezelf twijfelen en loop dan nog eens alles na. Ook hier geldt het belang van het serieus nemen van het gepresenteerde probleem. Dat is voor veel patiënten een enorme opluchting.

‘Aan studenten draag ik uit dat bejegening het allerbelangrijkste is’“

Hoogleraar interstitiële longgenees-kunde Marjolein Drent (57), tegen-woordig ook verbonden aan Zieken-huis Gelderse Vallei in Ede, doet de dingen anders dan onder veel colle-ga’s gebruikelijk is. Zo geeft zij een geheel eigen invulling aan het feno-meen professionele distantie. Drent: “Ik heb geleerd dat het niet goed is om uitsluitend de richtlijnen te volgen.”

Anders? Ik zou bijna zeggen: hoezo an-ders? Wat mij betreft is het heel gewoon. Maar het klopt wel een beetje; ik pak de dingen enigszins anders aan dan veel artsen. Niet beter of slechter, maar wel wat afwijkend. Zo bel ik bijvoorbeeld gerust voor een patiënt naar een zorgver-zekeraar. Bijvoorbeeld als een bepaald geneesmiddel (waar de patiënt baat bij heeft) niet wordt vergoed. ‘Bent u van het louter naleven van de regels?’, vraag ik dan aan de medisch adviseur aan de andere kant van de lijn. ‘Zo ja, dan hoeven we niet verder te praten. Zo nee, dan wil ik u een voorstel doen.’ Ik vind dat ik als arts ten minste iets meer moet doen dan alleen een recept voorschrijven voor een middel dat wel vergoed wordt.

Patiënten zijn vaak erg blij met de manier waarop ik ze bejegen, maar van collega’s heb ik in het verleden ook behoorlijk veel kritiek gehad. Niet op mijn medisch-inhoudelijk functioneren, maar wel op de manier waarop ik betrok-ken ben bij patiënten. Voorheen gaf ik ze mijn telefoonnummer bijvoorbeeld. Dat hoeft tegenwoordig niet meer, want nu hebben we e-mail. Maar dat betekent dus dat patiënten mij kunnen bereiken op mo-menten waarop ik niet aan het werk ben. Dat vinden veel artsen te ver gaan, want dan kan de patiënt je storen in privétijd.

ArtsenAuto036 september 2013 ArtsenAuto 037september 2013

Op zoek naar meer inspiratie? Op 24 september spreekt Marjolein Drent op de thema-avond Who really cares? Over werken met (com)passie. De avond is door Vereniging VvAA georganiseerd in samenwerking met Compassion For Care. Locatie: VvAA hoofdgebouw,Orteliuslaan 750, Utrecht. Aanvang 18.30 uur. Toegang gratis. Aanmelden vvaa.nl/ledenvoordeel

Arts en Auto

09/2013

”

Interview Tekst: Marjan EnzlinBeeld: De Beeldredaktie/Luuk van der Lee

‘Een arts moet ook zelf nadenken’Mijn ervaring is dat men dat alleen maar doet als de nood echt heel hoog is en op zo’n moment kan het me niets schelen. Ik word vrijwel nooit gestoord door patiën-ten. Alleen al het idee dat ze me kunnen bereiken, is kennelijk genoeg.

Ik zie vooral chronisch zieke patiën-ten met vaak ingewikkelde en ernstige ziektebeelden. Die mensen zijn zonder uitzondering bezorgd. Als ze naar mij worden doorverwezen, hebben ze vaak vooral veel vragen. Ik neem dan ook uit-gebreid de tijd voor ze. Want het is mijn stellige overtuiging dat goed luisteren helpt om tot de juiste diagnose te komen. En het helpt ook om te beslissen welke on-derzoeken je wilt laten doen. Ik investeer dus veel tijd en energie in het begin van de werkrelatie met de patiënt, maar die investering betaalt zichzelf terug in het overslaan van onnodige onderzoeken en minder belasting voor de patiënt. De kos-ten van zorg zijn ook onze verantwoor-delijkheid. Ik weet zeker dat die in de tweede lijn naar beneden kunnen, als de medisch specialisten allemaal veel meer tijd zouden nemen voor de intake.

Hier in Ede staat men open voor aller-lei e-health toepassingen. Ze vragen van iedere patiënt bijvoorbeeld ook het e-mailadres. Ik vind het heerlijk om in zo’n vooruitstrevende organisatie te wer-ken. Het kan me niet schelen of een con-sult via Skype wel of niet wordt vergoed. Ik laat toch geen ernstig verzwakte patiënten het hele land door reizen, als ze alleen maar een vraag hebben die hun eigen dokter even niet kan beantwoor-den? Skypen, bellen, mailen; ik deed het allemaal allang. Het mag of mocht niet, maar als de nood aan de man is, ga ik me niet opwinden over regels, vergoedingen

en richtlijnen. Ik heb geleerd dat het niet nodig is uitsluitend de richtlijnen te vol-gen. Als het om een mensenleven gaat of om de kwaliteit daarvan, moet een arts ook zelf nadenken.

Ik zal een voorbeeld geven. Een vrouw van nog geen 40 jaar – moeder van kleine kinderen – stond op de wachtlijst voor een longtransplantatie. Ze was heel ern-stig ziek en kon op een bepaald moment helemaal niets meer. Op een dag werd ik gebeld door een collega uit Leuven: er

was een long beschikbaar, ze probeerden de patiënt te bereiken, maar die nam de telefoon niet op. Ik had 20 minuten om te regelen dat deze patiënt alsnog zou afrei-zen naar Leuven, anders ging de donor-long naar iemand anders. Ik had poli en kon dus eigenlijk niet weg, maar dat heb ik toch gedaan. Op de verpleegafdeling heb ik geregeld dat een verpleegkundige, die toevallig bij de patiënt in de straat woonde, bij haar zou gaan kijken. Ik wist zeker dat ze thuis zou zijn, want de vrouw was totaal bedlegerig. Vervolgens heb ik via de ambulancedienst een ambu-lance geregeld en naar het adres van de patiënt gestuurd. Iets wat tegen elk proto-col ingaat. Maar het kon me niet schelen dat ik kritiek zou krijgen, ik wilde alleen maar dat mijn patiënt op tijd zou zijn. Dat lukte en nog geen vier weken later kwam ik haar tegen in de stad. Met een

van haar kinderen. Die transplantatie had haar het leven teruggegeven. Denkt u dat het mij dan nog wat kan schelen dat ik allerlei regels heb genegeerd?

We moeten uitkijken dat we niet ver-drinken in al onze afspraken, regels en protocollen. Ik heb weleens het gevoel dat we tegenwoordig alles ‘wegregelen’ en daarbij vergeten dat we ook nog gewoon met patiënten werken. Ik hou medisch studenten dan ook altijd voor dat ze zich de theorie rondom geneeskunde eigen

kunnen maken, maar dat het vooral gaat om de bejegening. De patiënt serieus ne-men, dat is het belangrijkste. De patiënt is mede bepalend in de keuze van een behandeling. Als ik als dokter iets niet helemaal begrijp, ga ik eerst aan mezelf twijfelen en loop dan nog eens alles na. Ook hier geldt het belang van het serieus nemen van het gepresenteerde probleem. Dat is voor veel patiënten een enorme opluchting.

‘Aan studenten draag ik uit dat bejegening het allerbelangrijkste is’“

Hoogleraar interstitiële longgenees-kunde Marjolein Drent (57), tegen-woordig ook verbonden aan Zieken-huis Gelderse Vallei in Ede, doet de dingen anders dan onder veel colle-ga’s gebruikelijk is. Zo geeft zij een geheel eigen invulling aan het feno-meen professionele distantie. Drent: “Ik heb geleerd dat het niet goed is om uitsluitend de richtlijnen te volgen.”

Anders? Ik zou bijna zeggen: hoezo an-ders? Wat mij betreft is het heel gewoon. Maar het klopt wel een beetje; ik pak de dingen enigszins anders aan dan veel artsen. Niet beter of slechter, maar wel wat afwijkend. Zo bel ik bijvoorbeeld gerust voor een patiënt naar een zorgver-zekeraar. Bijvoorbeeld als een bepaald geneesmiddel (waar de patiënt baat bij heeft) niet wordt vergoed. ‘Bent u van het louter naleven van de regels?’, vraag ik dan aan de medisch adviseur aan de andere kant van de lijn. ‘Zo ja, dan hoeven we niet verder te praten. Zo nee, dan wil ik u een voorstel doen.’ Ik vind dat ik als arts ten minste iets meer moet doen dan alleen een recept voorschrijven voor een middel dat wel vergoed wordt.

Patiënten zijn vaak erg blij met de manier waarop ik ze bejegen, maar van collega’s heb ik in het verleden ook behoorlijk veel kritiek gehad. Niet op mijn medisch-inhoudelijk functioneren, maar wel op de manier waarop ik betrok-ken ben bij patiënten. Voorheen gaf ik ze mijn telefoonnummer bijvoorbeeld. Dat hoeft tegenwoordig niet meer, want nu hebben we e-mail. Maar dat betekent dus dat patiënten mij kunnen bereiken op mo-menten waarop ik niet aan het werk ben. Dat vinden veel artsen te ver gaan, want dan kan de patiënt je storen in privétijd.

ArtsenAuto036 september 2013 ArtsenAuto 037september 2013

Op zoek naar meer inspiratie? Op 24 september spreekt Marjolein Drent op de thema-avond Who really cares? Over werken met (com)passie. De avond is door Vereniging VvAA georganiseerd in samenwerking met Compassion For Care. Locatie: VvAA hoofdgebouw,Orteliuslaan 750, Utrecht. Aanvang 18.30 uur. Toegang gratis. Aanmelden vvaa.nl/ledenvoordeel

„Ik heb geleerd dat het niet goed is om uitsluitend de richtlijnen te volgen"

richt·lijn (v(m); meervoud: richtlijnen)

aanwijzing voor te volgen gedrag

Evidence-!based !clinical !practice

Best Available!Evidence

Individual !Clinical Expertise

Patients’ Values & Expectations

David Sackett

Charles S. Neer, II, MD (1917–2011)

The treatment of the impingement is to remove the anterior edge and undersurface of the anterior part of the acromion with the attached coraco-acromial ligament.

Anastasios Papadonikolakis, MD, Mark McKenna, MD, Winston Warme, MD, Brook I. Martin, PhD, MPH, and Frederick A. Matsen III, MD

“We$are$not$the$first$to$suggest$a$revision$of$the$historical$approach$to$the$rotator$cuff$disorders$previously$included$under$the$term$impingement$syndrome$and$the$use$of$acromioplasty$to$treat$it.”

Het profiel van de patient

Profiel van de patiënt

0

7,5

15

22,5

30

<10 <30 <50 <70 <90

2011 2012 201370% versus 30%

Profiel van deze patiënten

0

7,5

15

22,5

30

<10 <30 <50 <70 <90

2011 2012 2013

66 jaar

42 jaar

Prognose is slechter

•> 3 maanden last (N1) !•bij slechter functie en meer pijn in het begin(lagere Constant-Murley score) (N3) !

•patiënten van middelbare leeftijd (45-54 jaar) (N1) !

•Psychosociale factoren lijken een rol te spelen bij chronische schouderklachten (N2)

½ jaar > 1 jaar

49%41%

50%

33%

Reilingh van Der Windt

AANBEVELING!!Voorkom chroniciteit en houd rekening met de leeftijd van de patiënt

Preventie

AANBEVELING: houd rekening met de arbeidsomstandigheden. !

•Voorkóm •hoge (psychosociale) werkdruk, •repeterende bewegingen, hoog trillingsniveau •veel of langdurig kracht leveren (N1)

!•Regelmatig sporten verlaagt het ziekteverzuim t.g.v. schouderklachten (N3) !•Juiste techniek en uitvoering van belang bij bovenhandse sporters (geen wetenschappelijk bewijs voor, maar common sense)

Lichamelijk onderzoekdr. Richard Hawkins

Lichamelijk onderzoek

•De diagnose SAPS niet vast te stellen op basis van één enkele positieve fysisch diagnostische test (N1).!!!•Gebruik een combinatie van tests (N2)!!

•de passieve abductie en exorotatie te testen (DD: capsulitis adhaesiva)!!

• de palpatie van het AC gewricht op pijn (DD AC arthritis/arthrose)!!

Jobe Empty can test

Neer

Hawkins-Kennedy

de combinatie

lichamelijk onderzoekTEST Sens Spec Likelihood+ Likelihood -

Neer sign/test 0.72 0.6 1.79 0.47Hawkins-K. 0.80 0.56 1.84 0.35Painful arc 0.53 0.76 2.25 0.62Empty Can 0.74 0.30 1.05 0.86Exorotatie R-test (pain) 0.33 0.90 3.3 0.74

Hegedus. Br J Sports Med 2012;46:964–978.

De diagnose SAPS niet vast te stellen op basis van één enkele positieve fysisch diagnostische test.

lichamelijk onderzoek combinatie van testen

Test!combination Pathology Author Sens Spec LR + LR -

Hawkins-Kennedy, Neer, Painful Arc, Empty Can, Resisted ER Subacromial impingement

Michener!≥ 3 positive tests

75 74 2.93 0.34

Age≥65 AND Weakness in ER (Infraspinatus Test) AND Night Pain RC Tear Litaker 49 95 9.84 0.54

Age>39, Painful Arc, Self-report of Popping or Clicking Supraspinatus Tendinopathy

Chew!≥ 2 positive tests; 75 81 3.82, 0.32,

3 positive tests 38 99 32.20 0.63

Br J Sports Med 2012;46:964-978 doi:10.1136/bjsports-2012-091066

1. Eric J Hegedus1, Adam P Goode2, Chad E Cook3, Lori Michener4, Cortney A Myer5, Daniel M Myer6,7, Alexis A Wright1

Combinations of Shoulder Physical Examination tests provide better accuracy, but marginally so.

These findings seem to provide support for stressing a comprehensive clinical examination including history and physical examination.

lichamelijk onderzoek combinatie van testen

Br J Sports Med 2012;46:964-978 doi:10.1136/bjsports-2012-091066

1. Eric J Hegedus1, Adam P Goode2, Chad E Cook3, Lori Michener4, Cortney A Myer5, Daniel M Myer6,7, Alexis A Wright1

Combinations of Shoulder Physical Examination tests provide better accuracy, but marginally so.

These findings seem to provide support for stressing a comprehensive clinical examination including history and physical examination.

2013

Update

!

There is insufficient evidence…

Br J Sports Med. 2013 Sep;47(14):886-92. doi: 10.1136/bjsports-2012-091573. Epub 2012 Oct 18. !Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Wright AA, Wassinger CA, Frank M, Michener LA, Hegedus EJ.

Conclusions Overall, no physical examination test of the scapula was found to be useful in differentially diagnosing pathologies of the shoulder.

test Sens spec LR+ LR-

Scapular dyskinesis 0.24 0.71 0.83 1.07

Winging scapula 0.11 0.86 0.79 1.03

Tilting scapula 0.33 0.78 1.5 0.86

Medische Beeldvorming

Echografie is zeer geschikt voor het aan te tonen van fullthickness rupturen (N1) en tendinopathie, bursitis,

bicepspeesscheuren en tendinitis calcarea (N2)

Echografie is zeer geschikt voor het aan te tonen van fullthickness rupturen (N1) en tendinopathie, bursitis,

bicepspeesscheuren en tendinitis calcarea (N2)

Abnormal findings on MRI of asymptomatic shouldersSher et al, J.BONE JOINT SURG[AM] 1995;77:10-15

geen ruptuur 65%

partial thickness 20%

full thickness 15%

leeftijd30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-99

8070

55

34

115 01515

101118

000550

stage Istage IIstage III

! No statistical significant difference

! between male and female

! between dominant and non-dominant

! no relation to exertional activities

! Lineair relation to age

!

70% versus 30%

0

12,5

25

37,5

50

20s 30s 40s 50s 60s 70s 80s

5045,8

25,6

12,8

6,72,50

ruptuur

Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population

Yamamoto et al. J. Shoulder Elbow Surgery 2010

Long-term follow-up of cases of rotator cuff tear treated conservatively. Kijima et al. J Shoulder Elbow Surg 2012.

In cases of rotator cuff tears treated conservatively, at 13 years after diagnosis, about 90% of patients had no or only slight pain and about 70% had no disturbance in activities of daily life. However, the younger patients tended to have more significant pain or disorder in daily life more than 10 years after diagnosis.

pain during ADL 12%

slight pain 13%

Slight pain during manual work 34%

no pain 41%

n= 43 shoulders

Shoulder Pain and Disability: Comparison with MR Findings. Krief and Huguef. ARJ 2006

CONCLUSION: !No statistical relationship was found between the level of pain and disability and the size and location of full-thickness tears of the rotator cuff (n=1079).

Meetinstrumenten

Visuele inschatting van de ROM hooguit voldoende adequaat voor links-rechts verschillen(N2).

www.amazon.com

Het gebruik van een goniometer (of inclinometer) kan de betrouwbaarheid van de metingen vergroten;!het is eenvoudig in het gebruik en goedkoop in de aanschaf (N2). !!Wanneer het echter om herhaalde metingen gaat is het raadzaam deze door dezelfde persoon te laten!uitvoeren, gezien de lage inter-beoordelaar betrouwbaarheid (N2).

smartphone

ICCkleinst

detecteerbaar verschil

Isokinetisch 0,69 - 0,92 21 - 43% twijfelachtig

Isometrisch 0,81 - 0,87 ??? valide voor spierkrachtmetingen

De werkgroep adviseert minimaal één van de volgende meetinstrumenten te gebruiken voor evaluatie van behandeling van SAPS (N2/3): !!Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH-DLV) ! (0=best; 100=slecht)!!Dutch Oxford Shoulder Score (DOSS) ! ! ! ! ! ! (12=best; 60=slecht)!!Dutch Simple Shoulder Test (DSST) !! ! ! ! ! ! (dichotoom, 0= slecht; 12=best)!!Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL)!! ! ! ! (dichotoom, 0=best; 100=slecht)

www.schoudernetwerk.nl ➠ therapeuten ➠ vragenlijsten

Conservatieve Therapie

• NSAID!• Injectietherapie!• Oefentherapie!• Mobilisatie/manipulatie!• Massage /Trigger point behandeling!• Laser!• Shockwave Therapie!• Immobilisatie!• Multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie!

Conservatieve Therapie

Het voorschrijven van NSAIDs gedurende een of twee weken in de acute fase bij hevige pijn (N3).

Ibuprofen Diclofenac Meloxicam Naproxen Aspirine

De werkgroep adviseert injectie met corticosteroïden bij hevige pijn, met name in de eerste acht weken en niet als enige therapie (N1).

Subacromial ultrasound guided or systemic steroid injection for rotator cuff disease: randomised double

blind study Ekeberg et al. BMJ 2009

n = 106 local SPADI (sd)

systemic SPADI (sd)

baseline 53 (18) 51 (17)

2 weeks 32 (25) 28 (23)

6 weeks 29 (21) 32 (23)

local injection unlikely more effective than systemic injection

Aug 2012

Het verbetert de precisie, !maar niet de therapeutische effecten!

voorlichting + relatieve rust

geleidelijke opbouw v.d. oefentherapie!!

laag intensief/ hoog frequent!!

excentrisch binnen de pijngrens!!

stabilisatie van de scapula!!

training van de rotator cuff!!

ontspanning!!

juiste houding

VAS REST

01,12,23,34,4

baseline after 2 months

controlexperimental

DASH 2

012,5

2537,5

50

baseline after 2 months

control experimental

DASH 3

011,5

2334,5

46

baseline after 2 months

VAS Movement

02468

baseline after 2 months

Progressive Resistance Training in Patients With Shoulder Impingement Syndrome: A Randomized Controlled Trial.

Lombardi et al. Arthritis and Rheumatism 2008.

Role of physiotherapy in the treatment of subacromial impingement syndrome: a prospective study

• Victoria A. Dickens, James L. Williams, Manjit S. Bhamra

no surgery requred

surgery required totaal

physiotherapy 11 34 45

control 0 40 40

totaal 11 74 85

Cons

tant

-Mur

ley

0

25

50

75

100

Physio + Home exercises Home exercises

baseline after 6 months

What this study adds

This specific exercise strategy is effective in improving shoulder function and pain in patients with persistent subacromial impingement syndrome in whom earlier conservative treatment has failed. By extension, this could reduce the need for surgery within three months

! The standardised exercise protocol provides guidance about content,

dose, and progression, which enables implementation into everyday practice

Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study Holmgren et al, BMJ 2012

oefening 1-4 weken!a)

5-8 weken!b)

9-12 weken!c)

2 x daags [a,b] en 1 x daags [c]!1 15 x [a,b en c]2 15 x

[a,b] 10 x [c]3 15 x [a,b] 10 x[c]4 15 x [a,b] 10 x [c]5 van 10 naar 15 x [b],

10 x6 3 x 30 tot 45 seconden

oefening 1-4 weken!a)

5-8 weken!b)

9-12 weken!c)

2 x daags [a,b] en 1 x daags [c]!

3 series

1 15 x [a,b en c]

2 15 x [a,b] 10 x [c]

3 15 x [a,b] 10 x[c]

4 15 x [a,b] 10 x [c]

5 van 10 naar 15 x [b], 10 x

6 3 x 30 tot 45 seconden

Passieve gewrichtsmobilisaties bij SAPS worden niet geadviseerd.

we cannot conclude that the combination of therapeutic exercise and joint mobilization is superior to therapeutic exercise alone for pain reduction

october 2011 | volume 41 | number 10 | journal of orthopaedic & sports physical therapy

Operatieve Therapie

•na uitputtende conservatieve behandeling, valt subacromiale decompressie/ bursectomie) te overwegen. !

•operatieve behandeling van symptomatische rotator cuff scheuren alleen bij relatief jonge en actieve patiënten. !

•tendinosis calcarea? afwachtend/conservatief. Zelden is een chirurgische interventie geïndiceerd.

Massage dan wel myofasciale triggerpoint behandeling lijkt van toegevoegde waarde bij het verminderen van pijn, verbeteren van de beweeglijkheid en daarmee het algeheel functioneren bij patiënten met chronische schouderpijn (N2).

De relatief nieuwe techniek “dry-needling” kan wellicht ook gezien worden als myofasciale triggerpoint behandeling.!!Hierover is nog geen goede literatuur voorhanden.

Het gebruik van hoge energie ESWT valt te overwegen bij aangetoonde subacromiale kalkdeposities. SWT in de acute fase wordt ontraden (N1).

Laserbehandeling lijkt effectiever dan placebo of ultrageluid behandeling in het verminderen van pijn na twee tot vier weken (N3).

Behandeling van SAPS bij sporters beïnvloeding van de gehele keten (Kennedy et al 2009)

Er is echter geen enkele studie gedaan naar de effecten van deze interventies op de klachten specifiek bij sporters.

Behandel:!!1. glenohumerale beperking!2. spierbalans!3. micro-instabiliteit !

Strikte immobilisatie wordt afgeraden !De werkgroep is van mening dat bewegen binnen de pijngrens gewenst is.

Geen verschil in effectiviteit (pijn, functioneren, in staat om te werken) tussen interventie- en controlebehandeling. Revalidatie in de tweede lijn kan overwogen worden bij chronische, therapieresistente SAPS en/of klachten bij patiënten met pijnonderhoudend gedrag.

Multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie (MBR)!!Een systematische review (n=2 onderzoeken) onderzocht het effect van MBR bij nek en schouderklachten in de arbeidspopulatie (Karjalainen et al., 2003).

NSAID’s eerste 14 dagen

subacromiale injectie maximaal eerste 8 weken

voorlichting uitleg

geruststelling

Oefentherapie

triggerpoint behandeling

massage

TrP dry needling

Oefentherapie EMG feedback

Shockwave alleen bij kalk en niet in de acute fase

excentrisch➠ concentrisch

rotator cuff

scapula stabilisatie

operatieve decompressie zelden of nooit

Samenvattend

Lichamelijk onderzoek

Anamnese!+!

uitgebreid lichamelijk onderzoek

Methodisch handelen

Subacromiale klachtenKNGF Evidence Statement

onderzoek

Rode vlaggen• ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts,

malaise of gewichtsverlies • heftige uitstralende pijn, tintelingen in arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht

van arm- of handspieren • dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom)• gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis, zoals warmte of

koorts• klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd

Bron: NHG-Standaard Schouderklachten.

Inspectie• pijnzone rond de schouder(top)/bovenarm• vorm / statiek / positie scapula

Actief onderzoek• cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom• glenohumerale gewricht / scapulohumeraal ritme • scapulothoracale gewricht (disfunctie) (noot 6)

Passief onderzoek• cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom• glenohumeraal gewricht• acromioclaviculaire, sternoclaviculaire en scapulothoracale gewricht• spierlengtes

(aanvullende) anamnese

zonder verwijzing/screening

verwijzing

Beloop• herstel bij (algemene) schouderklachten

- na 6 weken ~30% van de patiënten- na 6 maanden ~50% - na 12 maanden ~60%

• beloop afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en aard van het letsel (noot 1*)

Ongunstige prognostische factoren• geleidelijk ontstaan (noot 2)• lange duur van de klachten (noot 2)• ernstige pijn (noot 2)• nekklachten (noot 3 en 4)• aanleiding: (repeterende bewegingen in) werk/sport/ADL (noot 3 en 4)• predisponerend voor instabiliteit (noot 5): armdominantie, werk/sport/ADL, kenmerken van hyperlaxiteit• scapulothoracale disfunctie (noot 6) (zie onderzoek)

Diagnosegroep 1schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking, voornamelijk in exorotatie en/of abductie (noot 7)

Diagnosegroep 2schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk traject in de abductie

Diagnosegroep 3schouderklachten zónderpassieve beperkingen en zónder pijn in abductietraject (noot 7)

Vermoeden van subacromiale klachten

algemene impingement (noot 8):• Teken van Neer• Hawkins-Kennedy test

integriteit van de structuur (noot 9):• Drop-arm test• Jobe-test

denk aan instabiliteit van het glenohumerale gewricht of stoornissen in het acromi0- of sternoclaviculaire gewricht

denk aan frozen shoulder of artrose van het glenohumerale gewricht

* De noten zijn opgenomen in de volledige tekst van de Evidence Statement, zie www.kngfrichtlijnen.nl.

V-22/2011

Methodisch handelen

Subacromiale klachtenKNGF Evidence Statement

onderzoek

Rode vlaggen• ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts,

malaise of gewichtsverlies • heftige uitstralende pijn, tintelingen in arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht

van arm- of handspieren • dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom)• gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis, zoals warmte of

koorts• klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd

Bron: NHG-Standaard Schouderklachten.

Inspectie• pijnzone rond de schouder(top)/bovenarm• vorm / statiek / positie scapula

Actief onderzoek• cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom• glenohumerale gewricht / scapulohumeraal ritme • scapulothoracale gewricht (disfunctie) (noot 6)

Passief onderzoek• cervicale wervelkolom / cervicothoracale overgang / thoracale wervelkolom• glenohumeraal gewricht• acromioclaviculaire, sternoclaviculaire en scapulothoracale gewricht• spierlengtes

(aanvullende) anamnese

zonder verwijzing/screening

verwijzing

Beloop• herstel bij (algemene) schouderklachten

- na 6 weken ~30% van de patiënten- na 6 maanden ~50% - na 12 maanden ~60%

• beloop afhankelijk van de leeftijd van de patiënt en aard van het letsel (noot 1*)

Ongunstige prognostische factoren• geleidelijk ontstaan (noot 2)• lange duur van de klachten (noot 2)• ernstige pijn (noot 2)• nekklachten (noot 3 en 4)• aanleiding: (repeterende bewegingen in) werk/sport/ADL (noot 3 en 4)• predisponerend voor instabiliteit (noot 5): armdominantie, werk/sport/ADL, kenmerken van hyperlaxiteit• scapulothoracale disfunctie (noot 6) (zie onderzoek)

Diagnosegroep 1schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking, voornamelijk in exorotatie en/of abductie (noot 7)

Diagnosegroep 2schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk traject in de abductie

Diagnosegroep 3schouderklachten zónderpassieve beperkingen en zónder pijn in abductietraject (noot 7)

Vermoeden van subacromiale klachten

algemene impingement (noot 8):• Teken van Neer• Hawkins-Kennedy test

integriteit van de structuur (noot 9):• Drop-arm test• Jobe-test

denk aan instabiliteit van het glenohumerale gewricht of stoornissen in het acromi0- of sternoclaviculaire gewricht

denk aan frozen shoulder of artrose van het glenohumerale gewricht

* De noten zijn opgenomen in de volledige tekst van de Evidence Statement, zie www.kngfrichtlijnen.nl.

V-22/2011

X XX X

Eindewww.carelbron.nl