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RIÑÓN Y ANESTESIA
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“FRANCISCO DE MIRANDA”POSTGRADO: ANESTESIOLOGÍA
EXPOSITORA: DRA. MA. GABRIELA BERMÚDEZResidente de 1er año.
HUAVG
MONITOR: DRA. MARICRUZ HERNANDEZ
Coro, Septiembre 2016
Regulación del Volumen
Plasmático.
Regulación y composición del
liquido extracelular.
Eliminación de desechos. Regulación de TA.
Regulación de eritropoyesis.
Metabolismo de la vitamina D.
Efectos CardiovascularesDepresión CardiacaDisminución PA
Efectos NerviososActivación Simpática
Efectos Endocrinos
Catecolaminas, ADH
Angiotensina IIAldosterona
Constricción Art Renal
Aldosterona Aumenta Reabsorcion
De Na T. Distal Y T. Colector
FSR
GU
VFG
¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?
TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
FLUJO SANGUINEO RENAL
GASTO URINARIO
Entre los anestésicos volátiles que pueden causar toxicidad renal:
Metoxiflurano CAM¿?
EnfluranoSevoflurano
¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL
MENOR CANTIDAD DE ORINAPOR LA INSUF. PRE RENAL
• Disminución del FG• Redistribución FSR
Hipotensión Persistente
Vasoconstricción Renal
Necrosis Tubular AgudaIsquemia Prolongada
¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?
Anestesia Regional
Directamente proporcional al bloqueo simpático
Hidratación Adecuada• Mantener Tensión
Arterial Sistémica
Modificación temporal y reversible
¿COMO AFECTA LA ANESTESIA A LA FR?
ANESTESIA REGIONAL
FARMACOS
AGENTES VOLATILES EFECTOSHALOTANO Disminuye La Reabsorción De
Sodio
HALOTANOISOFLURANO ENFLURANO
Resistencia Vascular Renal
METOXIFLURANO
• Produce Sdme Insuf. Renal • Poliurica.• Nefrotoxicidad (Dosis
dependiente) • Liberación De Iones De
Fluoruro• Defecto en la capacidad de
Concentrar Orina con CAM>2 Hrs
ENFLURANE: [ ] Altas De Fluoruro Tras Anestesias Prolongadas
SEVOFLURANO: Formación Del Compuesto A
MIDAZOLAMEN PX UREMICOS, EL VOL. DE DISTRIBUCION Y DEOURACION
SON ALTOS LA FRACCION LIBRE DEL FARMACO
INICIO DE ACCION: RAPIDO Y EFECTO PROLONGADOIRCT LENTAMENTE Y AJUSTAR DOSIS. METABOLITO ACTIVO:ALFA HIDROXIMIDAZOLAMEXCRECION: ORINA
DIACEPAM: EFECTO PROLONGADO POR MECANISMO MIXTO.ALTERACION DE UPP Y ACUMULACION DE METABOLITOS ACTIVOS
(DESMETIDIACEPAM Y OXACEPAM)
BENZODIACEPINAS
POR LA ALTERACION EN LA UPP LA FRACCION LIBRE DEL TPS AUMENTA 28% A 56% EN LA I.R.
MAYOR CONCENTRACION DEL FARMACO A NIVEL CEREBRAL.
ALTA SOLUBILIDAD EN LIPIDOS AUMENTA LA REABSORCION TUBULAR RENAL.
BARBITURICOS
PROPOFOL
LA FARMACOCINETICA DEL ETOMIDATO Y PROPOFOL NO SE VE ALTERADA POR ERCT.
EXCRECION RENAL
LOS METABOLITOS INACTIVOS SON ELIMINADOS POR DEPURACION RENAL
PROPOFOL
KETAMINA
AFECCION MINIMA DE LA FUNCION RENAL.
METABOLITOS FINALES DE LA BIOTRANSFORMACION SE EXCRETAN POR RIÑON.
ACUMULACION
PRESERVA FR DURANTE HIPOVOLEMIA HEMORRAGICA
EFECTO HIPERTENSOR INCOVENIENTE EN PX HIPERTENSOS
OPIOIDES
MORFINAAUMENTO DE FRACCION LIBRE DEL FARMACOEFECTO PROLONGADOPOR ACUMULACION DE SU METABOLITO
3 GLUCURONIDO DE MORFINA6 GLUCURONIDO DE MORFINA
FENTANIL: SUS METABOLITOS SE EXCRETAN POR RIÑON
UPP NO SE VE AFECTADA EN UREMIA
MEPERIDINASE PUEDE ACUMULAR SU METABOLITO
NORMEPERIDINA:CONVULSIONES Y MIOCLONIAS
Hidrolisis enzimatica de
esteres y Eliminacion no enzimatica de
HOFFMAN
Cisatracurio Atracurio Mivacurio
Mivacurio depende en Grado
menor
RELAJANTES MUSCULARES
DISMINUCION COLINESTERASA
POTASIO < 5 MEQ/LTPOTASIO SERICO MAYOR
SE USA RMND
SUCCINILCOLINA
NO PRESENTA EFECTOS
COLATERALES NI ACUMULACION
VECURONIO SE ELIMINA
POR LA ORINA EN UN
20%
RELAJANTES MUSCULARES
PANCURONIO-PIPECURONIODOXACURIO.
• Excreción Renal 60-90%.
• Incidencia de Bloqueo Residual.
• Vida ½ de eliminación variable.
PACIENTES ELECTIVOSDATOS IMPORTANTES:EVOLUCION DE LA ENFERMEDADEX. FISICO – DATOS ANTROPOMETRICOSEVALUACION C-V EVALUACION NEUROLOGICA PLAN USUAL DE DIALISIS, TIPO Y CARACTERISTICAS. REALIZAR 8 A 12 HORAS ANTES DE LA CIRUGIAEXAMENES DE LABORATORIO TECNICA ANESTESICA
GENERAL, REGIONAL O COMBINADA
HIDRATACION. EDEMA DE PULMONAJUSTE DE DOSIS BASADO
DAÑO RENAL METABOLISMOEXCRECION DEL FARMACO
IRA PREQUIRURGICA
PROPOFOL• CONSIDERA
DO IDONEO
ANESTESICOS INHALATORIO
S
OPIACEOS• NO ESTAN
CONTRAINDICADOS
• NUEVA GENERACION
RELAJANTES:• ATRACURIO• CISATRACU
RIO• MIVACURIO• ROCURONIO
MANEJO DEL DOLOR
ADMINISTRACION DE OPIOIDES DEBE SER TITULADA
AINES ?CUIDADOS POST OPERATORIOS
MANTENER Y GARANTIZAR OXIGENACION Y VENTILACIONCONTROL DE PRESION ARTERIALCONTROL DEL DOLORCONTROL DEL MEDIO INTERNO EQUILIBRIO A-B, HEMATOLOGIA Y ELECTROLITOS SERICOSHIDRATACIONPOSIBILIDAD DE DIALISISCONTROL DEL RITMO Y DENSIDAD DE LA DIURESIS
TENER EN CUENTA Tiempo QuirúrgicoPerdidasFármacos
IRA PREQUIRURGICA
EL ÉXITO DE LA OPERACIÓN DEPENERÁ, EN PARTES IGUALES DEL CORRECTO MANEJO TANTO EN EL
RECEPTOR COMO EN EL DONANTE DEL ORGANO.
PACIENTE CON UN FIN HUMANITARIO MINIMIZAR LOS RIESGOS Y COMPLICACIONES, EL
MAXIMO BIENESTAR.
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(DVR)
EVALUACION PREANESTESICA POSIBLES COMPLICACIONES.
PROMOVER DIURESISEVITAR VASOCONSTRICCION
ARTERIA RENAL
MONITOREO NO INVASIVOELECCION DE FARMACOS ANESTESICOS (CONTROL DE T.A CON PROFUNDIDAD ANESTESICA)
HIDRATACION: 40-70 ML/Kg SOL. FISIOLOGICA 0.9% ANTES DE PINZAR ART RENAL
LUEGO APORTE A VALORES NORMALESMANITOL 50 G FUROSEMIDA 10MG
CONTRAINDICADO USO DE VASOCONSTRICTORES
ANESTESIA EN SITIO DE INCISION
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(DVR)
Antes de pinzar Art. Real
DESCARTÁNDOSE POR LAVADOOBSTRUCCIÓN DELA
SONDA VESICAL
CORRIGIÉNDOSE CON HIDRATACIÓN Y APORTE DE SANGREHIPOVOLEMIA
HIDRATAR DOSIS PEQUEÑAS DE FUROSEMIDA 10MG HORMONA
ANTIDIURÉTICA
ICC
EVALUACION PREOPERATORIA
EXAMEN FISICOPESO PRE Y POST DIALISIS Vs PESO SECOEVALUACION DE SIGNOS VITALESEXAMENES DE LABORATORIO
Evidenciandose que ha sido correctamente dializado
EVALUAR MEDICACION CONCOMITANTEInsulinaAntihipertensivos, etc.
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL(RECEPTOR)
CAUTELOSO EL USO DE ANTIEMETICOSMetoclopramida, se ha evidenciado que prolonga la sedación y EA’S extrapiramidales.
MONITOREO
EKG CON 5 ELECTRODOSPRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVAOXIMETRÍA DE PULSO.CAPNOGRAFÍA MONITOREO CONTINUO DE TEMPERATURAGASTO URINARIO.PRESIÓN VENOSA CENTRAL.GLICEMIA, ES Y GSA EN EL TRANSOPERATORIOJMONITOREO DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR.LA ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
INDUCCION Y MANTENIMIENTO ANESTESICOMidazolam 0.5 Mg/KgTiopental Sodico 1 a 5 Mg/KgVecuronio 0.1 Mg/kgAtracurio 0.5 Mg/Kg
TIOPENTAL Es el agente más frecuentemente utilizado para la inducción,
en dosis de (3-4 mg/Kg.)
PROPOFOL Es seguro como inductor en pacientes urémicos (1-1.5 mg/Kg.),
PX IRCT CONSIDERADOS ESTOMAGO LLENO
MANTENIMIENTO:ISOFLURANO – FENTANIL.
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
OPIOIDES EN PX CON UREMIA
EL FENTANILEs el más usado en cirugía de transplante renal, dosis
de conducción (3-5 mcg/Kg.).
EL REMIFENTANIL Metabolizado rápidamente por esterasas plasmáticas y
tisulares no específicas, por ello no se acumula en px con falla renal Terminal resultando un opioide ideal
Dosis De Inducción En Infusión 0.35 Mcg/Kg./Min. Infusiones De Mantenimiento 0.05- 0.3 mcg/Kg./min.),
ALFENTANIL Perfil farmacocinético propenso a acumulo en el
compartimiento graso probable el efecto de renarcotización en el postoperatorio.
Mantenimiento GASES ANESTESICOS
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
MANEJO ANESTÉSICO DEL RIÑÓN A PARTIR DEL DONANTE VIVO
Los donantes vivos contribuyen el 25% de las donaciones
Deben tener edades entre 18 y 65 años
No tener evidencia de enfermedad aguda o crónica
MANEJO ANESTÉSICO DEL RESCATE EN DONANTE VIVO :
HIDRATACIÓN: POSICION: ecúbito lateral con la mesa en máxima flexión para lumbotomia altera el retorno venoso y la relación ventilación perfusión.EVITAR el uso de vasopresores.Administrar bolo de MANITOL 0.25 0.5 g /kg antes de clampear los vasos renales. La HEPARINA se administra antes del clampeo vascular. 100U/Kg
Después de rescatar el riñón la anestesia puede continuar sin ningún tipo de restricción.
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
Manejo anestésico del riñón a partir de donante cadavérico
EL 75% DE LAS DONACIONES PROVIENEN DE RESCATES DE DONANTE CADAVÉRICO.
LOS RIÑONES CON MEJOR VIABILIDAD
PROVIENEN DE PACIENTES CON MUERTE CEREBRAL CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA Y MÍNIMOS PARÁMETROS VENTILATORIOS
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
LAS METAS EN EL MANEJO ANESTÉSICO DEL RESCATE EN DONANTE CADAVÉRICO
A. MANTENER LOS PARÁMETROS VENTILATORIOS B. MANTENER UN ADECUADO ESTADO DE VOL. INTRAVASCULAR Y EL
HTO ALREDEDOR DE 30%.C. LOGRAR ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
D. MANTENER EL GASTO URINARIO EN MÁS DE 100 ML/H UTILIZANDO ADYUVANTES COMO MANITOL, DOPAMINA Y FUROSEMIDA SI ES NECESARIO.
E. LA HEPARINA SE ADMINISTRA ANTES DEL CLAMPEO VASCULAR. 300U/KG
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
SI ESTO NO ES POSIBLE USAR VASOPRESORES A BAJAS DOSIS Dopamina DobutaminaIsoproterenol Adrenalina.
EL USO DE DOSIS ELEVADAS DE VASOPRESORES AUMENTA LA INCIDENCIA DE NECROSIS TUBULAR AGUDA.
IDEAL CON SÓLO ADECUADA REPOSICIÓN DE VOLUMEN
DESPUÉS DE REALIZAR EL RESCATE, LA VENTILACIÓN Y EL SOPORTE HEMODINÁMICO SE SUSPENDEN.
TIEMPOS DE ISQUEMIA FRÍA Y CALIENTE:
ANESTESIA EN TRASPLANTE RENAL
INICIA cuando los vasos del donante son clampeados
TERMINA cuando se perfunde el riñón hasta completar la
anastomosis vascular e iniciar la perfusión por parte del
receptor
Durante la isquemia fría, el riñón es almacenado a 4ºC, lo que permite una disminución del
metabolismo sin cristalización de las proteínas y el tiempo
ideal debe ser menor 24 hrs.
GRACIAS.…GRACIAS
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