View
55
Download
3
Category
Preview:
Citation preview
OLGULARLA TEMEL MEKANİK VENTİLASYON KURSU
UZAMIŞ WEANING - TRAKEOSTOMİ(Nedenler / Endikasyonlar)
11. ULUSAL DAHİLİ VE CERRAHİ BİLİMLER YOĞUN BAKIM KONGRESİ
12-15 Kasım 2014
Dr. Feza BACAKOĞLUEge Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
SUNUM PLANI
• Uzamış weaning
– Tanımlar
– Nedenler
– Kontrol
• Trakeostomi
– Tanımlar
– Endikasyonlar, kontrendikasyonlar
– Avantajlar, dezavantajlar
– Komplikasyonlar
12.11.2014 2
UZAMIŞ WEANING
12.11.2014 3
TANIMLAR
• Uzamış mekanik ventilasyon/entübasyon
• Weaning
– Başarılı/Başarısız
– Basit – Zor – Uzamış
12.11.2014 4
12.11.2014 5
WeaningSınıflaması
Sıklık Yoğun bakım mortalitesi
Hastane mortalitesi
Basit % 69 % 5 %12
Zor % 16% 25
.
Uzamış % 15 .
Boles JM, et al. Eur Respir J 2007; 29: 1033-56
12.11.2014 6
ZOR / UZAMIŞ WEANING
SOLUNUM YÜKÜ
KARDİYAK YÜK
NÖROMUSKULER NEDENLER
PSİKOLOJİK NEDENLER
METABOLİKNEDENLER
BESLENME BOZUKLUKLARI
ANEMİ
NEDENLER
• Ekstübasyon başarısızlığı:– Üst hava yolu obstrüksiyonu
– Aşırı hava yolu sekresyonları
– Hava yolunu koruyamama
– Kardiyak yetmezlik ve/veya iskemi
– Nörolojik anormallikler (ensefalopati, delirium, koma)
– Solunum yetmezliği (solunum işinde artma)
– Diğerleri (gastro-intestinal kanama, sepsis, inme, cerrahi girişim gereği)
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 7
NEDENLER
• Re-entübasyon riskini artıran faktörler:– Yaş (>70 yaş)
– Ekstübasyon öncesi mekanik ventilasyon süresi
– Anemi (Hb<10 gr/dL, Hct<%30)
– Altta yatan patolojinin ciddiyeti
– Sedatif-hipnotik ilaç kullanımı (devamlı infüzyon)
– Hastanın yoğun bakım dışına çıkarılma gereği
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 8
NEDENLER
• Weaning başarısızlığına yol açan faktörler:
YÜK & KAPASİTE
DENGESİZLİĞİ
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
12.11.2014 9
12.11.2014 10
ARTMIŞ YÜK
REZİSTİF GÖĞÜS DUVARI AKCİĞERYÜK ELASTİK YÜKÜ ELASTİK YÜKÜ
Bronkospazm Plevral efüzyon HiperinflasyonÖdem Pnömotoraks Alveoler ödemSekresyon Flair chest EnfeksiyonÜst hava yolu obstrüksiyonu Obezite AtelektaziObstrüktif uyku apne Asit İnterstisyel inflamasyon/ödemEndotrakeal tüpün bükülmesi Karında distansiyonVentilatör devresinin direnci
AZALMIŞ KAPASİTE
SANTRAL KAS NÖROMUSKULERYETMEZLİK GÜÇSÜZLÜĞÜ TRANSMİSYON BOZUKLUĞU
İlaçlar Elektrolit dengesizliği PolinöropatiBeyin sapı lezyonları Malnütrisyon Nöromuskuler blokerUykusuzluk Myopati AminoglikozidHipotiroidizm Hiperinflasyon Guillain-Barre sendromuMalnütrisyon Kortikosteroid Myastenia gravisMetabolik alkaloz Sepsis Frenik sinir hasarıMiyotonik distrofi Spinal kord lezyonu
Caroleo S, et al. Minerva Anesteziol 2007; 73: 417-27
FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Solunum dürtüsünün yetersizliği:– Santral sinir sistemi bozuklukları
– Aşırı sedasyon
– Uyku yetersizliği
– Beslenme yetersizliği
12.11.2014 11
FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Akciğerlerin gaz alışverişi bozuklukları:– Pnömoni
– Akciğer ödemi/sıvı yüklenmesi
– Pulmoner emboli
– Obezite, karında distansiyon, asit
12.11.2014 12
FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Solunum kas yorgunluğu/zayıflığı:– Nütrisyonel/metabolik eksiklikler (potasyum, magnezyum, kalsiyum, fosfat vb.)
– Polinöropati/myopati (kritik hastalık veya ilaçlar…)
– Hipoadrenalizm, hipotiroidizm
– Kronik böbrek yetmezliği
– Sepsis
– Kötü kardiyak performans
– Nöromuskuler hastalıklar
– Kontrolsuz hipoksemi/hiperkapni
– Uygunsuz ventilatör ayarları
12.11.2014 13
FİZYOPATOLOJİK MEKANİZMALARIN KONTROLU
• Anksiyete
• Psikolojik bağımlılık
12.11.2014 14
12.11.2014 15
TRAKEOSTOMİ
12.11.2014 16
TANIMLAR
• Erken – Geç
• Cerrahi – Perkütan dilatasyonel
12.11.2014 17
ENDİKASYONLAR
• Uzamış mekanik ventilasyon
• Hava yolu obstrüksiyonu– Travma
– Yanık / koroziv madde hasarı
– Fonksiyonel larenks bozuklukları (bilateral sinir hasarı)
– Yabancı cisim
– Enfeksiyonlar / İnflamatuvar hastalıklar
– Tümörler
• Hava yolunu korumak (koma, travma, postop)
• Sekresyonları temizlemek
• Profilaksi (baş-boyun rezeksiyonları)
12.11.2014 18
KONTRENDİKASYONLAR
• Mutlak;– Yakın zamanlı major boyun cerrahisi
– Girişim bölgesinde cilt enfeksiyonu
• Rölatif; – Acil hava yolu
– Zor anatomi
– Morbid obezite
– Servikal vertebra hasarı
– Kanama diyatezi (Trombosit < 50.000/mm3, APTT > 50 saniye)
– DİĞER… (perkütan trakeostomi!)
12.11.2014 19
AVANTAJLAR
• Endotrakeal entübasyona göre;– Hasta konforu daha iyi (sedasyon ihtiyacı azalır)
– Hava yolu güvenliği daha iyi
– Hasta bakımı daha kolay (ağız bakımı, aspirasyon)
– Solunum mekaniği daha iyi (hava yolu direncini azaltır ama…)
– Anatomik ölü boşluk azalır
– Larengeal hasar önlenir
– Mobilizasyonu kolaylaştırır
– Konuşma, oral beslenme olanağı sağlar
12.11.2014 20
12.11.2014 21
Davis K Jr, et al. Arch Surg 1999; 134: 59-62
12.11.2014 22
12.11.2014 23
12.11.2014 24
12.11.2014 25
5 gün içinde
12.11.2014 26
12.11.2014 27
3. gün 15. gün
12.11.2014 28
DEZAVANTAJLAR
• Endotrakeal entübasyona göre;– Cerrahi komplikasyonlar…
– Stoma ile ilgili komplikasyonlar
– Damar-ösefagus yaralanmaları (fistül gelişimi!)
12.11.2014 29
• Erken;– Hipoksemi
– Kanama, hematom
– Kalp ritm bozuklukları
– Bronkospazm
– Hava yolunun kaybedilmesi
– Cilt altı amfizemi
– Mediasten amfizemi
– Pnömotoraks
– Arrest
• Geç;– Yutma sorunları
– Trakeal stenoz
– Granulom formasyonu
– Fistül oluşumu
– Trakeomalazi
– Persistan stoma
12.11.2014 30
KOMPLİKASYONLAR
malpozisyon
granulasyon dokusu
12.11.2014 31
Olgu
12.11.2014 32
12.11.2014 33
Yakınma
• Nefes darlığı
• Uyuklama
12.11.2014 34
Özgeçmiş
• 7 yıl önce guatr tanısı
– Düzensiz tedavi
• Devlet Hastanesi başvurusu
– EKO: Pulmoner hipertansiyon
– Metabolik sendrom
– OSAS, OHS Ege ÜTF Uyku Laboratuvarı
12.11.2014 35
Fizik bakı:• BKİ: 52 kg/m2
Arter kan gazı:• pH: 7.34, PaO2: 67.2, PaCO2: 66.5, HCO3: 30.5, SaO2: %90
(3L/dk nazal oksijen ile)
Uyku laboratuvarından 2. seviye YB’ye yatışı yapıldı
12.11.2014 36
NIMV başlandı:
• IPAP=18, EPAP=10, back-up=14-20, Oksijen=maksimum
• Oro-nazal maske – tam yüz maske
• Uyumu iyi
• İlk 6-8 saat yanıtı iyi, asidoz yok, hiperkapnisi geriliyor
• Sonraki 6 saat uyumu iyi değil
12.11.2014 37
16 saat sonra:
• Asidoza girdi
• IPAP=30, EPAP=10 kadar yükseltildi
• 1 saat sonra; pH: 7.15, PaO2: 65, PaCO2: 99, HCO3: 28, SaO2: %90
• Entübasyon kararı verildi (haftasonu!!!) – Zor entübasyon!
• Sırasıyla; CMV, SIMV-PS, PS alındı
• Tiroid fonksiyon testleri istendi
12.11.2014 38
Hafta başı; PS modda, stabil
• Toraks ve Boyun BT istendi
12.11.2014 39
12.11.2014 40
12.11.2014 41
Sonuçlarıyla;
• Endokrin konsültasyonu Ötiroid, G. Cerrahi
• G. Cerrahi konsültasyonu Doppler Boyun USG, KKB
• KBB konsültasyonu Trakeotomi?, operasyon?
Konsey kararı: Operasyon, gerekirse trakeotomi
12.11.2014 42
Ege Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları 3. seviye YB
2014 yılı:– Trakeostomi: 12 hasta (19-82 yaş, 10’u erkek)
• Endikasyonlar:– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)
– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)
– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)
– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)
– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)
12.11.2014 43
Ege Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları 3. seviye YB
• Sonuçlar:– Uzamış mekanik ventilasyon: 6 (14. günden sonra)
• 2’si eksitus, 2’si yatıyor, 1’i home-vent izlem, 1’i dekanüle ve NIV ile izlem
– Acil hava yolu: 2 (yatış günü)• 1’i eksitus, 1’i stent-dekanüle
– Nöromuskuler hastalık: 2 (3. ve 5. günlerde)• 2’si de home-vent izlem
– Hava yolunu koruma: 1 (3. gün)• 2. seviye YB
– Zor anatomi, trakea basısı, morbid obezite: 1 (11. gün)• Yatıyor
12.11.2014 44
12.11.2014 45
SON SÖZ…
• Trakeostomi; mekanik ventilasyonun optimal yöntemi olabilir…
• 21 günden daha fazla beklenecekse; trakeostomiden vazgeçmek daha uygun…
Recommended