Upload
tyfngnc
View
143
Download
4
Embed Size (px)
Citation preview
Yard. Doç. Dr. İsmail Hakkı AKBUDAK
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları ABD
ZOR HAVAYOLU
KONUŞMA İÇERİĞİ
TanımAlgoritmalarDeğerlendirme YönetimTeknikler Ve Araçlardan ÖrneklerEkstübasyon
ASA, DAS, TARD
A. Üst havayolunun yüz maskesi ile ventilasyonunda zorluk
B. Trakeal entübasyonda zorluk
A+B
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR HAVAYOLU TANIMI
Zor Entubasyon:
10 dakika içersinde 3 denemeye rağmen başarısızlık
Zor Entubasyon: • Aynı bıçak ile 3 ten fazla deneme• Bıçağın değiştirilmek zorunda olunması• İntubasyon başarısız olduğu için alternatif bir metoda geçilme
35 KLİNİK ÇALIŞMA META-ANALİZİ
•ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI %1,5 - 20,2
•GENEL POPÜLASYON %1,5 - 13,2
•OBEZ HASTALAR %10,3 - 20,2
Shiga T. Anesthesiology 2005; 103:429-437
İNSİDANS
Anesthesiology 1995;82:367
Schwartz DE et al.• Death as a Complications of Emergency Airway
Management in Critically Ill Adults: A Prospective Investigation of 297 Tracheal Intubations
• 10 ay süreli çalışma• 238 YB hastasın/297 translaringeal entübasyon
•Mortalite: Entübasyon sırasında veya entübasyon sonrası 30 dak içinde % 3
• Zor entübasyon: > 2 entübasyon denemesiİntübasyonların % 8 i
MORTALİTE
ZOR MASKE VENTİLASYONU
ZOR SUPRAGLOTTİK AİRWAY YERLEŞTİRİLMESİ*
ZOR LARİNGOSKOPİ
ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON
BAŞARISIZ ENTÜBASYON
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR HAVAYOLU KOMPONENTLERİ
Fio2:1 Verilerek Yüz Maskesi İle Ventilasyon Yaptırılırken Spo2< %90 İseYeterli Maske Ventilasyonu Sağlamada;•Yerleştirilemeyen Maske•Aşırı Gaz Kaçağı•Gaz giriş ve çıkışında artmış direnç gibi sebeplerden Bir veya Daha fazlasına bağlı zorluk yaşanmasıdır.
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR MASKE VENTİLASYONU
TRAKEAL PATOLOJİ VARLIĞINDA / YOKLUĞUNDA SUPRAGLOTTİK
AİRWAY (LMA, ILMA) YERLEŞTİRİLMESİ İÇİN MULTİPL GİRİŞİM GEREKMESİDİR.
ZOR SUPRAGLOTTİK AİRWAY YERLEŞTİRİLMESi
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
KLASİK LARİNGOSKOPİ İLE;
BİRDEN FAZLA DENEME SONRASI
VOKAL KORDLARDAN HERHANGİ BİR BÖLÜMÜNÜN GÖRÜLEMEMESİDİR.
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR LARİNGOSKOPİ
TRAKEAL PATOLOJİ VARLIĞINDA / YOKLUĞUNDA
TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN MULTİPL GİRİŞİM GEREKMESİDİR.
BAŞARISIZ ENTÜBASYON
BİRDEN FAZLA ENTÜBASYON DENEMESİ SONUCUNDA
ENDOTRAKEAL TÜPÜN YANLIŞ YERLEŞTİRİLMESİDİR.
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON
Uygulayıcıya zor hava yolu durumlarında yol
göstermek üzere sistematik olarak düzenlenmiş
kavramlardır.
ZOR HAVAYOLU ALGORİTMALARI
TARD ZOR HAVAYOLU ALGORİTMİ
Zor havayolu değerlendirmesini kolaylaştırmak İstenmeyen sonuçları önlemek• Ölüm• Beyin hasarı• Kardiyopulmoner arrest• Gereksiz trakeostomi• Havayolu travması• Diş hasarı
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ZOR HAVAYOLU ALGORİTMA AMACI
ZOR HAVA YOLU ALGORİTMALARI SORUNLARI AZALTIR
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1975-79
1985-89
Ölüm
Beyinhasarı
Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway Anesthesiology 2003;98:1269
Havayolunun değerlendirilmesi
Fizik muayene
Ek testler
Zor havayolu yönetimi için hazırlık
Entübasyon stratejisi
Ekstübasyon stratejisi
Gözlem
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2013; Feb;118(2):251-70
ALGORİTMA
ASA DIFFICULT AIRWAY ALGORITHM
UYANIK ENTÜBASYON
Fiberoptik bronkoskopi,retrograd, kör entübasyon
İnvazif yaklaşım (b)
Başarılı Başarısız
Ertele Diğer Seçenekler (a) İnvazif yaklaşım (b)
GENEL ANESTEZİ ALTINDA ENTÜBASYON
İLK GİRİŞİM BAŞARILI GİRİŞİMLER BAŞARISIZ
Yardım çağırSpontan solunumu getirHastayı uyandır
MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN MASKE İLE VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL
LMA, FASTRACH, PROSEAL YERLEŞTİR
VENTİLASYON MÜMKÜN VENTİLASYON MÜMKÜN DEĞİL
ACİL DURUM
Yardım çağır
Acil non-invazif ventilasyon (e)
ELEKTİF YAKLAŞIM
Alternatif non-invazif teknikler (c)
Başarılı Başarısız Başarılı Başarısız
Acil invazifyaklaşım (b)
Acil invazif Diğer Yaklaşım (b) seçenekler (a)
Hastayı uyandır (d)
TA
RD
ZO
R H
AV
AYO
LU
ALG
OR
İTM
İ
Plan A:Başlangıç trakeal entübasyon planı
başarılıDirekt laringoskopi
Başarısız entübasyon
Trakeal entübasyon
Plan B:Sekonder trakeal entübasyon planı
Başarısız oksijenasyon
Doğrula - sonraILMATM or LMATM
içinden fibreoptik trakeal entübasyon
Plan C:Oksijenasyonun devamı, ventilasyon, cerrahinin ertelenmesi veuyandırma
Yüz maskesine dönOksijenize & ventile et
Cerrahiyi erteleHastayı uyandır
Plan D:‘Entübe edememe, Ventile edememe’ durumu için kurtarıcı teknikler
LMATM
Artan hipoksemi
veya
Kanül krikotirotomi
başarısız
başarılı
başarılı
başarılı
ILMATM veya LMATM
Başarısız oksijenasyon
Hastayı uyandır
Cerrahi krikotirotomi
AMELİYATHANE VS YOĞUNBAKIMDaha az çalışan
Daha az aletDaha az zaman
Daha az bilinen hastalar
Ağır hastalar
ANEMNEZ VE ALT HASTALIKLARI
ZOR HAVAYOLU ÖNGÖRÜSÜNDE KULLANILAN ANATOMİK ÖZELLİKLER
Üst kesici dişler uzun
Çene kapatılınca maksiller kesici dişler mandibuler kesicilerin belirgin olarak önünde
Hasta istemli olarak mandibuler kesici dişleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamıyor
Kesici dişler arası mesafe 3 cm’den az
Hasta oturur pozisyonda dil dışarıda iken uvula görülmüyor (Mallampati>II)
Damak çok kavisli veya çok dar
Mandibula boşluğu endüre, kitle ile dolu
Tiromental mesafe 3 parmaktan kısa
TARD Zor havayolu kılavuzu, 2005
HAVA YOLU DEĞERLENDİRMESİ
Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlıkla görülebilir.
Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir.
Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir.
Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış ve farinks duvarı görülemez.
MALLAMPATİ SKORLAMASI
Samsoon GLT, Young JRB. Anesthesia 1987; 42:487-90
CORMACK & LEHANE LARİNGOSKOPİK GÖRÜNÜM
Evre I: Glottik açıklık tam olarak görülebilir.Evre II: Anterior açıklık görülemez.Evre III: Epiglot görülebilir, ancak glottik açıklık görülemez.Evre IV: Epiglot görülemez.
Tiromental mesafe
• Laringoskop ile dilin ne kadar yer değiştirebileceği
• 4-7 cm
Sternomental mesafe
• Baş ve boyun hareketi• Baş ekstansiyonu entübasyonun zorluk
veya kolaylığını belirleyen en önemli faktörlerden
• 12,5 – 13,5 cm
Ağız açıklığı (> 3 cm)
DİĞER ÖLÇÜMLER
BAZEN ÇOK KOLAY
Tiberin Anesth Analg 93(4) 1073: 2001
Xie T Anesth Analg 2001 (93) 1073
BAZEN İMKANSIZDIR
BAZI ZAMANLARDA İSE ?
BAZI ZAMANLARDA İSE ?
1. İki kişi ile maske ventilasyonu
2. LMA(Supraglottik airway(SGA))3. İntratrakeal jet stile4. Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)5. İnvazif havayolu açma gereçleri6. Transtrakeal jet ventilasyon7. Rijit ventilasyon bronkoskopu8. Özofageal-trakeal kombitüp (ASA 2013yok )
ZOR VENTİLASYONDA BAŞVURULACAK TEKNİKLER
1. Alternatif laringoskop palalarının kullanımı2. Uyanık entübasyon3. Kör oral veya nazal entübasyon4. Fiberoptik entübasyon5. Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon6. LMA veya ILMA içinden entübasyon7. Işıklı stile8. İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi)
9. Retrograd entübasyon (ASA2013 yok)
ZOR ENTÜBASYONDA BAŞVURULACAK TEKNİKLER
PRE-OKSİJENİZASYON
İKİ KİŞİ TEKNİĞİİKİ VEYA ÜÇ EL
TEKNİĞİ
BAŞ VE BOYUN POZİSYONU
MORBİD OBEZİTEDE BAŞ VE BOYUN POZİSYONU
Ekstra yükselti
Zor hava yolu var ise bazı dostları yanına çağırmanda çok yarar var…
Hemşireler (birkaç hemş.)
Yüksek seviyede hava yolu uzmanları• Anestezyologlar• KBB• Cerrah
YARDIMM
NAZAL ENTÜBASYON
Spontan soluyan hastaBelirgin bir nazofaringeal travma ve
koagülopati olmaması
Küçük tüp, kanama, nekroz
YÖN KONTROLLÜ TÜPLER
Endotrol tüpler ®• Distal ucun kıvrımını hareket ettirme kabiliyeti
STYLETS Glottik açıklığın görüldüğü ancak Endotrakeal tüpün
geçirilemediği durumlarda…
• Suction kateter
• Tel stylet üzerinden trakeal tüp değiştiriciler
• Özel dizayn edilmiş styletler…
IŞIKLI STYLET Transluminasyon tekniği
Orotrekeal ve nazotrakeal entübasyonEğer tüp priform sinüste ise orta hatta açık kırmızı renk…Özefagus yerleşiminde ise donuk bir renk…Avantaj:Baş-boyun manipülasyonuna gerek yok.Dezavantaj:
Tavan ışıklandırması …Üst hava yolunda anatomik anormallikleri olan hastalarda önerilmez.
Kör Biçimde Larinkse Sokulur.
Buji Trakeada Mı Özefagusda Mı ?
Trakeaya Girmişse Tıkırtı (Klik) Hissi
Tüpü Buji Üzerinden Kaydırarak Entübasyon
Laringoskop Ağız İçinde Tutulduğunda
Tüp Saatin Tersi İstikametinde 90 Derece Döndürüldüğünde Kaydırma İşlemi Kolaylaşır.
Başarı Oranı % 94,3 - % 99,5
EPİGLOT ELEVE EDİLEMEDİĞİ ( EVRE 3 ) VEYA
GÖRMEK MÜMKÜN OLMADIĞI (EVRE 4) DURUMLARDA
DEĞERİ SINIRLIDIR.
ESCHMANN TRAKEAL TÜP İNTRODUCER
KOMBİTÜP
41Fr (1.65 m den uzun yetişkinler)
37 Fr (1.65 den kısa yetişkinler) Avantajları
• Hastane dışı kardiyak arrest
• Şuuru açık olmayan servikal hasarlı hasta
• Harp tıbbı• Obez veya gebe
hasta
Kontraendikasyonlar ve dezavantajlar• Farinx patolojileri• Özofagus varis ve
tümörleri• Faringeal mukoza
yırtıkları• Ventilasyonun başarısız
olması• Maliyet
SUPRA GLOTTİK AİRWAY - LMA VE ILMA-
SÜREKLİ VENTİLASYON VE OKSİJENASYON
LMA (SGA) Zor Hava Yolu Olanlarda Avantajlı Trakeal Entübasyon İçin Tasarlanmamış ILMA - FASTRACH (SGA) Ventilasyonu Devam Ettirirken Trakeal Entübasyonu Kolaylaştırır Özel Olarak Tasarlanmış
HAVA YOLU ZORLUĞU OLMAYANLARDAVENTİLASYON + KÖR ENTÜBASYON ILMA’NIN ETKİNLİĞİBaşarı Oranı % 95,7 Beklenmedik Zor Entübasyonun Yönetiminde
Kullanışlı
KÖR ENTÜBASYON BAŞARISI İlk Denemede (% 75), %10’nda 2. Veya 3. Denemede %5’nde 4. Denemede Başarılı TÜM BAŞARI ORANI %100
TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN ILMA
ILMA’NIN OLMADIĞI DURUMLARDA KLASİK LMA İÇİNDEN FİBEROPTİK
ENTÜBASYON BAŞARISI % 90–100 ARASINDADIR.
LMA KONNEKTÖRÜ DARDIR.
TRAKEAL ENTÜBASYON İÇİN LMA
FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP
BULLARD – TİP LARİNGOSKOP
LARİNGOSKOPİYE ALTERNATİF TEKNİKLER
• Yönlendirilebilir
• Sürekli Görsel Teknik
• Nazal Veya Oral
• Uyanık Hastada En İyi Teknik
• Doku Yaralanması Minimal
• Yüksek Başarı Oranı
• Emniyetli
• Ek Bağlantıyla Ventilasyon
• Tüp Pozisyonunu Kontrol Edebilme
• Entübasyon Cihaz Kullanımı Kolay
FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP
FLEKSİBL FİBEROPTİK LARİNGOSKOP
Ilma İçinden Görerek Entübasyon
İlk Deneme Başarısı
Tüm Başarı Oranı
Kör Tekniklerden Daha Fazladır.
Kör Entübasyonun Başarısız Olduğu
Tüm Durumlarda Başarılı EĞİTİM İÇİN 20 UYGULAMA
Gerçek bir acilde işe yaramaz
TRANSLARİNGEAL RETROGRAD INTUBASYON
Efektif bir hava yolu girişimi ancak geniş bir klinik kabul görmüş değil.
Üst hava yolunda kanama-kusma-sekresyon nedeni ile glottik görüntünün yakalanamadığı klinik durumlarda endikedir.
Cerrahi krikotritomiye alternatif.
Avantaj: Min uygulayıcı deneyimi… Baş-boyun hareketi yok.
Dezavantaj : ACİL ENTÜBASYON GEREKTİREN DURUMLARDA UYGUN DEĞİL;
Uygulama ≈ 5 dk alıyor Majör limitasyon;
Rehber tel geri çekilirken ET tüp hipofarinkse düşerse, işlem tekrarlanır.
*2013 ASA klavızunda kaldırıldı.
ENTÜBE EDEMEME, VENTİLE EDEMEME DURUMUNDA
Mevcut Hava Yolu Cihazı İle Yeterli Oksijenasyon Ve Ventilasyon Sağlanamazsa
VENTİLASYON ORAL VEYA NAZAL AIRWAY OLSUN VEYA OLMASIN
YÜZ MASKESİ İLE SÜRDÜRÜLMELİDİR.
ACİL TRAKEOSTOMİ PERKÜTAN TRANSTRAKEAL JET VENTİLASYONU (TTJV) İLE BERABER KANÜL KRİKOTİROTOMİ VEYACERRAHİ KRİKOTİROTOMİ PLANLANMALIDIR.
ETT Değiştirici
Güvenlik için ETT değiştirici ile ekstübasyon..
ETT değiştirici tüpü çıkardıktan sonra içeride kalır
1. Zor hava yolundan haberdar ol (basit algoritma)
Ne kadar zamanın var ?
Etrafında kimler var ?
B ve C planın nedir?
2. Zor Havayolu tekniklerine aşina ol.
3.En iyi yapabildiğin tekniği seç.
4. Gerekli araçları hazır tut.
5.Zor entübasyon daima zor ekstübasyon olacaktır.
Zorlara hazır ol…..
SONUÇ