Salon b 19 kasim 2011 09.20 09.50 seval i̇zdeş

İntraoperatif Katastrofik İntraoperatif Katastrofik OlaylarOlaylar

Dr. Seval İZDEŞYBÜ Tıp Fakültesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD

Katastrofik;Katastrofik;Çok kötü bir olay, felaket etkisi

yaratanÇok kötü sonuçlanan

Mortalite ve morbiditeye (hipoksik beyin vb) neden olabilen olay

Anestezistler ve cerrahlar yıllardır katastrofik olayları azaltmak için mücadele ediyorlar

İntraoperatif kardiyak İntraoperatif kardiyak arrestarrest

Preoperatif komplikasyonlar ve hastalık (%65)(Preoperatif hemorajik şok, SVK, PAK ile ilgili komplikasyon)

Anestezi ile ilgili (%2)( en sık hava yolu, ventilasyon problemleri, yanlış ilaç infüzyon ve transfüzyon, ilaç over dozu, anaflaksi,temel monitörizasyonun kullanılmaması, LA toksisitesi)

Cerrahi ile ilgili (%24)(aşırı kanama,organ perforasyonu,sement reak)

İntraoperatif patolojik olaylar (%9) (PTE, MI, ciddi aritmi, intrakraniyal hemoraji vb)

◦ Irita K, et al. Masui. 2004;53:320-35. ◦ W B Runciman, et al. Qual Saf Health Care 2005;14:e14

• PAK’un mortalitesi yüksek kompl.

• Masif pulmoner hemoraji, minimal hemoptizi,

asemptomatik (akc. komprese)

• İnsidansı %0.01-0.47, mortalite %50 (antikoagüle %75)

•Ölüm genellikle asfiksiden

• Risk faktörleri;

- kadın, > 60 y, PHT, antikoagulasyon

- hatalı yerleştirme ve kullanma, uzun kalma

- cerrahi sırasında kalbin manüplasyonu, hipotermi

Kateter ilişkili PAR’de tedavi algoritması

Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-1Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-1En sık anestezi indüksiyonunda ve ilk 30 dk’da

Gelişmiş ülkelerde nonkardiyak cerrahide GA;

1.3-6/10 000 erişkinde (1980-1990)

◦0.2-1.1/10 000 erişkinde (1995-2005 daha yaşlı,

yandaş hastalıklı ve cerrahi daha kompleks), Mortalite 0.6/10 000 (%80 yaşama dönme)

1.4-2.9/10 000 çocukta (%50 yd ve infant)

Nöroaksiyel anestezi

0.04-1.8/10 000 (daha az kardiyodepresan LA)

Zuercher M, Ummenhofer W. Curr Opin Crit Care 2008;14(3):269-74.Biboulet P, et al.Can J Anaesth 2001;48:326-32.

Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-2Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-2Respiratuar nedenler (Hipoksi) Teknik problemler (ya da yanlış kullanım)

Aspirasyon

Özofagus entübasyonu tanınamaması

Zor hava yolu (tekrarlayan laryngoskopi KA %0.7 %11)

Hava yolu obstrüksiyonu (laryngo/bronkospazm)

Yetersiz pulmoner ventilasyon

ETT’ün yer değiştirmesi

Pnömotoraks

Yeni hava yolu aletleri, gelişmiş alarm, SpO2, ETCO2, anestezik gaz monit., zor hava yolu algoritması,eğitim

Zuercher M, Ummenhofer W. Curr Opin Crit Care 2008;14(3):269-74.

Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-3Anestezi ile ilgili kardiyak arrest-3

Kardiyak nedenlerAnestezi yönetiminin iyi olmaması

Anesteziklerin kardiyak depresyon etkileri

Diğer ilaçların kardiyak etkileri (over doz)

Şok (hipovelemik, hemorajik, kardiyojenik, septik, anaflaktik vb)

Hipotansiyon (postindüksiyon, ilaçlar, kemik cement implantasyon sendromu)

Hiperkalemi (m.transfüzyon),

CPB’dan sonra LV yetmezlik (kalbin iyi korunmaması)

AİKA’de hasta ile ilgili risk AİKA’de hasta ile ilgili risk faktörlerifaktörleriASA sınıflaması ≥ 3 (AİKA %44-75’i) Zuercher M, Ummenhofer W. Curr Opin Crit Care 2008;14(3):269-74.

TravmaYaş (çocuklar, yaşlılar)

Yaş >80 Braz LG, et al. Br J Anaesth 2006;96:569-75.

Biboulet P, et al.Can J Anaesth 2001;48:326-32.

Yaş risk faktörü değil Sprung J, et al. Anesthesiology 2003;99:259-69 (Multiple regresyon modeli kullanılarak)

Operasyonun tipi (majör, minör)Operasyonun elektif veya acil.

Malign hipertermi Malign hipertermi (ilk kez 1940)(ilk kez 1940)

İskelet kası akut farmakogenetik bozukluğu,ot.dominantDiğer bazı kas hastalıkları ile ilişkili İnh. Anestezikleri ve süksinilkolin, aşırı sıcak ve egzersiz

Sıklığı 1:84 488 (İA), 1:61 961 (İA+süksinilkolin)Mortalite %70 %5 (erken tanı ve dantrolen)SR’da RYR1 (19. krz) mutasyon (diğer bazı genlerde

Örn DHPR α1s) Tanı:kafein-halotan KKT SR’dan Ca+2’in aşırı salınması hipermetabolizmaMaseter (kas) spazmı,

Taşikardi, siyanoz, aritmiETCO2, ısı DİKMiks asidoz, hiperkalemiRabdomyoliz , myoglobinüri, ABYSpesifik tdv başlatılmazsa ölüm

Malignant hyperthermia in the oral and maxillofacial surgery patient: an update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:e1-e7

MH şüphesinde ilaçların MH şüphesinde ilaçların güvenilirliğigüvenilirliği

Tetikleyiciler- Siklopropan, eter,

Methoksiflurane,

- Depolarizan NMB (süksinil kolin)

- Hızlı iv potasyum,

- İnhalasyon ajanları (halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran)

Dikkatli kullanılanlar- Katekolaminler- Haloperidol,- Fenotiyazinler

Güvenli olanlar- Antikolinerjikler- Antikolinesterazlar- Barbütiratlar- Benzodiazepinler- Kalsiyum- Droperidol, ketamin

- Etomidat, N2O

- LA, narkotikler, - Propofol- Non-depolarizan NMB,- NSAİİ

Eur J Anaesthsiol 2001;18:632

Rejyonel anestezide kardiyak Rejyonel anestezide kardiyak arrestarrest

En sık ilk 30 dk’da olur30 yıllık vaka serisinde; spinal anestezide1/24

976, LA’de 2/29 951 KA. Kubota Y, et al. J Clin Anesth 1994;6:227-

38

Yüksek sempatik blokLA’in intravasküler enj, yavaş emilmesi veya

yüksek doz LA sistemik toksik etki (LAST)

-2003-2004 arası 12 ay, 20 hastanede 40 271 SA

-11 KA (5 C/S, 6 ekst. Cer.), Mortalite %90.9

- 4 hasta SA ile ilgili KA (yüksek semp. blok, LA over doz )

diğerleri (sement reak., m.kanama, PTE?, MI?)

-SA’de KA oluşması için risk faktörleri; hastanın boyunun kısa,

uzun cerrahi, SA’i cerrahın yapması (23x)

-Bu çalışmada SA’de KA sıklığının ve mortalite yüksekliğinin

nedenleri; anestezi doktoru ve eğitimli hemşire eksikliği,

monitorizasyon yetersizliği.

Rejyonel anestezideRejyonel anestezide

Rejyonel anestezi ile ilişkili ölüm veya beyin hasarının üçte birinden LAST sorumlu

Periferal sinir hasarı (%0.5-1.0), kalıcı hasar 1.5:10 000 (USG ile ~ sıklığı)

Vasküler hasarla önemli bir kanama nadir

Hematoma bağlı quadrisept güçsüzlüğü Jeng CL, et al. Complications of peripheral nerve blocks. Br J Anaesth 2010;105 Suppl 1:i97-107.

LASTLAST

LAST insidansı; epidural anestezide 1-11/10 000, periferik blokta 7.5 – 20 /10 000

Japonya’da 1999 – 2002 4 291 925 rejyonel anestezi LAST 1.7/100 000,

Mortalite oranı 0.023/100 000 Irita K Masui 2005; 54:440-9

LAST LA’in total plazma konsantrasyonundan çok bağlı olmayan kısmı ile ilişkili Mizutani K, J Anesth 2011; 25:442-5.

LASTLAST

SSS toksisitesi Erken dönem (stimülasyon)

◦ Ağız çevresinde uyuşma◦ Dilde metalik tat◦ Kulak çınlaması◦ Sersemlik hissi◦ Anksiyete

Geç dönem (depresyon)◦ Bulanık görme◦ Bilinç kaybı◦ Kas seğirmeleri

İleri dönem◦ Konvülziyon◦ Solunum arresti

KVS toksisitesiErken dönem

(stimülasyon)◦ Taşikardi◦ Hipertansiyon

Geç dönem (depresyon)◦ Bradikardi◦ Hipotansiyon◦ Miyokard depresyonu

İleri dönem◦ Kardiyak arrest

LAST hayvan çalışmalarında lipid tedavisi ile %100 başarılı LAST hayvan çalışmalarında lipid tedavisi ile %100 başarılı olduktan sonra;olduktan sonra;

Rosenblatt MA, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology 2006;105:217-8.

Foxall G. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62:516-8.

Marwick PC. Recurrence of cardiotoxicity after lipid rescue from bupivacaine-induced cardiac arrest. Anesth Analg 2009;108:1344-6.

Markowitz S, Neal J. Immediate lipid emulsion therapy in the successful treatment of bupivacaine systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2009;34:276

Hava yolunun sağlanmasıNöbetlerin tedavisiTYD/İYDEpinefrini düşük dozlarda kullan (5 µg.kg-1)

vasopressin önerilmemekteCa+2 kanal blokeri,β bloker, LA (lidokain,

prokain) kaçınLAST’ın hemen ilk bulgusunda lipid tedavi

düşünLipid emülsiyon tedavi başarılı olmazsa

kardiyopulmoner bypass’ı düşün

Reg Anesth Pain Med 2010;35(2):152-61.

LA enjeksiyonu yapılan her yerde lipid LA enjeksiyonu yapılan her yerde lipid bulundurulmalıbulundurulmalı

Dokulardaki lipofilik LA’i kana çekmek1.5 ml.kg-1 bolus %20 lipid 1-2 dk’da,

0.25 ml/kg-1 infüzyon (sirkülatuar stabilite döndükten sonra en az 10dk)

Sirkülatuar stabilite yoksa ikinci bolusu ver, infüzyon hızını 0.5 ml/kg-1’a çık

Önerilen lipid emülsiyonu üst sınırı 10 ml/kg-1 ilk 30 dk’da

Lipid yükü, kontaminasyon, İlaçlarla etkileşimi? Optimal doz?

www. lipidrescue.org

Reg Anesth Pain Med 2010; 35(2):152-61.

Cerrahi ile ilgili kardiyak arrest- masif Cerrahi ile ilgili kardiyak arrest- masif hemoraji hemoraji

Elektif cerrahi Masif hemoraji mekanizması

Kompleks-redo Cerrahi hasar

Nörocerrahi Tromboplastin salınımı

C/S plesanta accreta

Cerrahi hasar

Kanser Prokoagulopatik sitokinler

CPBS Antikoagulan (heparin) platelet disf. ve tüketimi, hipotermi,hemodilüsyon

KC transplantasyonu

Hepatik iskemi; öncesinde koagulopati; hemodilüsyon, reperfüzyon send; hipotermi; fibrinojenolizis, fibrinolizis ve koagulasyonun aktivasyonu

Aortik anevrizma onarımı

Aortik kross-klemp, hepatik iskemi/anoxia, reperfüzyon sendromu

Erber WN. Massive blood transfusion in the elective surgical setting. Transfus Apher Sci 2002; 27(1):83-92.

• Akkiz vWH nadir (%0.04-0.13), •vWF sentezi azalmış, atılım hızı artmış• Mekanizması? ailede ve öncesinde kanama bozukluğu yok•Altta yatan hastalığa; KV hast (AD,MVP, VSD, ASD); malign hast (myelo- lenfo- proliferatif), immunolojik hastalıklarda• Nedeni bilinmeyen kanama, intraop tanı güç (vWF, antijeni ve kollagen bağlanma aktivitesi)• Desmopressin, FVIII/vWF konsantrasyonları, rekombinan aktivated faktör

Endoskopik cerrahi hasta için konforluKomplikasyonları; [organ (örn barsak), damar, ekstrahepatik

safra yolları hasarı (<%1)vb] felaketle sonuçlanırCO2 pnömoperitoneum oluştururken Veres iğnesini

yerleştirme en tehlikeli aşama; ince barsak ve vasküler yapıları hasarlayabilir hemorajik şok, postop peritonit

6y E lap. appendektomi com. İliac arter hasar

retroperit. hematom sağ iliac arterde stenoz tromboz

İskemi kompartman sendromu kas nekrozu

bacak amputasyonu

1: 63 845 laparoskopide, fatalEn sık insüflasyon veya SK disseksiyonundaKapalı veres iğne tekniğinde en sıkCO2 gazı venöz sisteme girip PA tıkar

Aniden ETCO2 , aritmi, hemodinamik değişiklikler, kardiyak arrest

Hava embolisiHava embolisiEn sık post.fossa cer.Baş boyun cerrahisi, ortopedik, jinekolojik,

kardiyak, torasik, abdominal cerr.4-7 ml/kg hava fatalAni hipotansiyon, hipoksi, aritmi ve kalp

seslerinde değişiklik (değirmen taşı üfürüm)

TEE tek hava taneciğini

Anesthesiol Clin North America 2001 Dec;19(4):673-703.

Kemik sement implantasyon Kemik sement implantasyon sendromusendromu

Akrilik sement (ilk 1970 Powell ve ark)

Anestezi tipi ile ilişkisi yokAkut hipotansiyon, hipoksemi, aritmi, k.arrestMultifaktöriyel (ısı reaksiyonu, vd etki, anaflaksi, direk kalbe etki,emboli,

akciğerde pıhtılaşma sistemi aktive)

Alınan önlemler (intramedüller basıncı azaltacak havalandırma deliği, kemik vakum tekniği, femur gövdesine tıkaç, op tekniklerinin değiştirilmesi )

Mortalite %0.6-1 (1989 %7-22)

Duncan JA. Anaesthesia 1989;44:149-53. Motobe T, et al. Shock 2004;21:8-12.

İntraoperatif patolojik İntraoperatif patolojik olaylarolaylarPeriop. iskemik strok (PİS) > MIAnestezi ve cerrahi PİS 4x Cerrahi stres hiperkoagulasyona PIS; - KVS %2-10

- non-KVS %0.08-0.7, semptomatik PIS %0.3

- her ikisinde mortalite %18-26

PİS risk faktörleriPİS risk faktörleri

Hasta ile ilgiliMajör;- ileri yaş,

- yüksek riskli cerrahi,

- SVH, PVH, hikayesi

- KOAH

Minör; - HT, AF,

- koroner, valvüler KH, KKY

Predispozan; - hipotansiyon, dehidratasyon,

- hipoksi, uzun cerrahi ve MV

- cerrahi öncesi antiplatelet tdv kesilmesi

Kardiyak olaylar-MIKardiyak olaylar-MIPeriop. önemli morbidite ve mortalite MI insidansı ? Non-kardiyak c. %3

majör kardiyak olaySkorlamalarla yüksek riskli hastalar

non-invaziv kardiyak görüntüleme yöntemleri

Elektif non-kardiyak cer. öncesi kalp koruyucu tdv (örn β bloker, statin, aspirin) ya da revaskülarizasyon

Vidaković R, Acta Chir Iugosl. 2011;58(2):9-18.

PTEPTEPostop. , intraop döneme göre daha

sıkGC, üroloji ve ortopedi ; - non-fatal

PTE %2 - fatal PTE %0.7 (1970-1980)Modern önleyici yöntemlerle %50

sıklık azİntraop. yaşamı tehdit eden PTE

tanı?

PTE risk faktörleriPTE risk faktörleriHasta ile ilgili

- >40 y, daha önceden PTE geçirmek,- yatalak olmak, >6 gün hastanede yatış,- preop >1ü ES almak, bacak ülseri, - kan diskrazisi (antitrombin III, Prt C, S, heparin fakt II, aprotein Crezistansı)

Cerrahi ile ilgili

Anesthesiol Clin North America. 2001 Dec;19(4):673-703.

Masif PTEMasif PTEBulguları gizlenir; hipotansiyon, KAH

değişiklikleri, EMD, ST depresyonu, sağ dal bloğu, SpO2 ve ETCO2 , Pa-ETCO2, PAB ve CVP

Sirkülatuar kollaps sendromuÖlümlerin >%50’ı ilk 1 sa, tanı?Ayırıcı tanı (M.hemoraji, i.v.cava komp.,

anaflaksi, vagal tonüs , visseral traksiyon ile VAM salınması, MI veya iskemisi, kardiyak tamponad)

İntraop. Hangi dönemde olursa tedavi ona göre farklı (cerrahi öncesi trombolitik, intraop yüksek doz heparin?)

Amniyotik sıvı embolisi Amniyotik sıvı embolisi Sıklığı1: 800 -1: 8000, mortalite %61-

86 (maternal ölümlerin %10)Doğum indüksiyonu, yaş >35, erkek

fetus, polihidroamniyoz, fetal stress vb. riski

Hafif organ patalojileri KP.arestDerin hipotansiyon, hipoksi, uterin atoni, DİK(4 sa,%83)

Hızla semptomatik tdv Peitsidou A, et al. Arch Gynecol Obstet. 2008 Mar;277(3):271-5.

Eğer cerrah intraop. ölüm olayı yaşandıktan sonra, ara vermeden operasyonlara devam ederse, daha sonraki vakaların sonuçları bu durumdan etkilenir mi?

Cerrahi ekip intraop. ölüm olayı yaşandıktan sonra operasyonlara devam etmeli mi? yoksa ara mı vermeli?

Surgeons' attitudes to intraoperative death: questionnaire surveyIan C Smith, M W Jones BMJ 2001;322:896–7

İntraoperatif ölümle karşılaştıktan sonra 24 sa ara vermek gerekli mi?• 44 ortopedist anket (%70’i tamamlamış, %53’ü ölüm deneyimi)• Ölen vaka’ların %31 trv beklenen, %31 trv beklenmeyen, %31 elektif, %6 ?• İntraoperatif vakası ölen 16 cerrahın15’i o gün operasyonlara devam etmiş ve kendini yetersiz hissetmemiş

•Sonuç; cerrahların stress seviyeleri bir şekilde düşük, ölümü işlerinin bir parçası görüyorlar. Ancak ankete katılan cerrah sayısı az.

Should surgeons take a break after an intraoperative death? Attitude survey and outcome evaluationAntony R Goldstone, Christopher J Callaghan, Jon Mackay, Susan Charman, Samer A M Nashef BMJ 2004

Ölüm vakası yaşandıktan sonra çalışmaya ara verilmeli mi?Bu olay daha sonra yapılan vakaların sonucunu etkiler mi?

• UK erişkin 198 kardiyak cerrah ve 288 anestezist• Anketi doldurma oranı %76• Vaka’sını kaybettikten 48 sa içinde yaptığı vakalar (233) ile başka zamanda yaptığı vakalar (932) (mortalite ve morbidite)

• 1/4’ü; intraop ölüm vaka’sı yaşadıktan sonra çalışmaya ara verilmesini (guideline)• 48 sa önce vakasını kaybeden cerrah ve anestezitlerin yaptığı operasyonlarda mortalite oranı artmamış ancak, bu hastalar YB ve hastanede uzun kalmışlar

BMJ 2001 Aug 11;323(7308):342.Surgeons' attitudes to intraoperative death. Anaesthetic departments need action plans to deal with such catastrophes.Seifert BC.

• Anestezistlerde suicid oranı 10 x • Anestezi böl. katastrofik olay yaşayanların acısını azaltacak eylem planları •Çok az anestezi bölümünde guideline var• Eylem planında katastrofik olayı hasta ailesi ile paylaşma şekli (konuşma formatı, canlandırma eğitimi)•Katastrofik olaylarla başa çıkabilme yolları anestezi eğitiminde ele alınmalı• Operasyon listesi tamamen yeni ekip ile tamamlanmalı

TEŞEKKÜRLER