Sessie 3: Infecties op de MCU

INFECTIES OP DE MCU

R. SoetekouwMCU symposium 15 maart 2010

MCU Kennemer Gasthuis: 2008200

146

113111

61

53 50

3534

19 17 19

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Infectie

Intoxicaties

Bloeding

Dyspnoe

Hemodynamische instabiliteit

Bewustzijnsdaling

Metabole ontregeling

Step down ICU

Acute nierinsufficientie

Elektrolytstoornis

Acute buikpijn

Overig

200 opnames op de MCU

190 patiënten: 114 mannen, 76 vrouwen

Gemiddelde leeftijd 69 jaar (25-97 jaar)

Gemiddelde opname duur 2,8 dag (1-12 dagen)

Infecties MCU Kennemer Gasthuis: 2008

n=67; 33%

n=42; 20%n=32; 16%

n=21; 11%

n=15; 8%

n=15; 8%

n=4; 2% n=4; 2%Pneumonie

Urosepsis

Sepsis e.c.i.

Overig

Abd. Sepsis

Huid, weke delen engewricht

Geen gegevens

Overig niet infectieus

Infecties MCU Kennemer Gasthuis: 2008

• Inleiding: bacteriën, infectie• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

INFECTIE

Klinische beeld als gevolg van de interactie tussen binnengedrongen, zich delende, micro-organismen enerzijds en en het afweersysteem van degastheer anderzijds

Eencellig leven; 3.500.000.000 jaar geleden

Hominiden; 3.500.000 jaar geleden

Anthonie van Leeuwenhoek; 350 jaar geleden

De mens als macrobe !

huid:

S. aureusCNSGram+ stavenanaeroben

mond/keel:

streptokokkenNeisseria spp.Haemophilus spp.anaeroben

darmen:

enterobacteriaceae streptokokkenenterokokkengram+ stavenpseudomonas(Haemophilus spp)anaeroben

neus:

S. aureusstreptokokken

voeten:

S. aureusCNSGram+ stavenenterobacteriaceae

• 1014 humane cellen• 1015 bacteriën; <1% te kweken

huid:

S. aureushemolytische streptokokken

bij catheter:CNS

mond/keel:

bacteriële menginfecties met anaeroben

darmen:

bacteriële menginfecties met anaeroben

Clostridium

SalmonellaCampylobacter

longen:

S. pneumoniaeH. influenzaeM. Catharralis

endocard:

streptokokken S. aureusS. pneumoniae

bij kunstklep:CNS

• pathogeen niet altijd commensaal• commensaal niet altijd pathogeen

Bacteriële pathogenen

Clostridium difficile

Levensbedreigende infecties met een nieuwe variant van Clostridium difficile: ribotype 027, toxinetype III

2006 2007

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Microscopie- materialen- kleuringen

Gram-preparaat

Hans Christian Gram

Bacteriën: indeling naar kleur en vormkokken (rond) Staven (recht)

Gram-positief

(blauw)

Gram-negatief

(rood)

• op vorm en kleur: Gram-kleuring celwand

kokken (rond) Staven (recht)

Gram-positief

stafylokokken S. aureus Listeria monocytogenes

(blauw) coagulase-negatieve stafylokokken

Actinomyces spp.

streptokokken S. pneumoniae corynebacteriën (“difteroïde staafjes”)

hemolytische streptococcen Bacillus spp. (Bacillus anthracis)

vergroenende streptokokken Propionibacterium spp.

enterokokkenpeptostreptokokken

Clostridium dificile

Gram-negatief

meningokokken (N. menigitidis) enterobacteriaceae E. coli

(rood) Klebsiella spp.

gonokokken (N. gonorrhoea) Enterobacter spp.

S. marcenscens

Moraxella catharralis

Stenotrophomonas maltophilia

P. aeruginosa

Haemophilus spp.

Bacteroides spp.

Gram-positieve coccen

stafylokokken streptokokken enterokokken

S. aureus

CNS

S. pneumoniae

S. mitis E. faecalis

Gram-positieve staven

Listeria spp.

Actinomyces

Bacillus spp.

Corynebacterium spp.

Propionibacterium

Gram-negatieve coccen

N. meningitidis N. gonorrhoea Moraxella catharralis

Gram-negatieve staven

enterobacteriaceae

E. coli

Enterobacter spp.

Pseudomonas spp.

Haemophilus spp.

Kweken- core business - verschillende kweekmedia- resistentie bepaling

Bloedkweken

- geautomatiseerd systeem- CO2 detectie- Steriele afname- volume!!

Antigeendetectie

urine

Nucleïnezuurdetectie

Serologie

- Detectie antistoffen- Moeilijk te kweken bacteriën (Coxiella burnetii, rickettsia, syfilis, mycoplasma, chlamydophila... - nadelen: achteraf, gestoorde afweer

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Multidrug-Resistant Bacterial Organisms Causing Major Clinical Problems

Antibiotica-resistentie

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie: buiten het ziekenhuis opgelopen• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Community acquired pneumonia (CAP)

70 jarige man op de SEH

Diagnostiek bloedkweken sputum; grampreparaat en kweek urine antigeentest; L. pneumophila, S. pneumoniae

Behandeling“smal”starten en aanpassen aan vastgestelde ver-Wekker/klinisch beloop, OF“breed” starten en versmallen als verwekker isvastgesteld

Gevalideerd scoresysteem voor ernst van de ziekte:

Pneumonia Severity Index

CURB-65

Maat en getal voor “klinische blik”

PneumoniaSeverity Index

CURB-65

70 jaarVerwardTachypnoeTachycardieNierinsufficientie

PSI 140 pt = risico klasse V

Start penicilline en ciprofloxacin

70 jaarVerwardTachypnoischNierinsufficientie

Start penicilline en ciprofloxacin

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Meestal: opstijgende route darmbacteriën; enterobacteriacae; E. coli

E. coli; fimbriae

Op de MCU:Gecompliceerde urineweginfectie----urosepsis

Ongecompliceerde UWI:

Cystitis bij een niet-zwangere vrouw zonder afweerstoornis, zonder afwijkingen aan de urinewegen en zonder tekenen van weefselinvasie en systemische infectie.

Diagnose

urinestick, sediment, grampreparaat urinekweek; > 105 CFU/ml beeldvormend onderzoek

Empirische therapie: SWAB richtlijn

Enkele overwegingen:

Proteus infectie; stenen!

Enkele overwegingen:

Bij aanhoudende koorts/sepsis ondanks adequateantibiotca: afvloedbelemmering?

ubi pus evacua

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis: acuut bacterieel• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Diagnose: liquor punctie en bloedkweken

Empirische therapie acute bacteriële meningitis

< 60 jaar: penicilline 12ME/ 24 uur iv of amoxicilline 12 g/24 uur iv

>60 jaar of immuungecomprommiteerd:amoxicilline + ceftriaxon 2 g 1 dd iv

NB dexamethason 4 dd 10 mg iv 4 dagen

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

Erysipelas/cellulitis: streptococcen, S. aureus

Fasciitis necroticans---toxic shock syndrome

Fasciitis necroticans

Alarmbellen: veel pijn; in contrast met zichtbare afwijkingen toxische patient, rash

Behandeling:Chirurgie

www.nnff.org

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria: malaria tropica• De immuungecomprommiteerde patiënt

Baird J. N Engl J Med 2005;352:1565-1577

Risk of Plasmodium falciparum Malaria Worldwide

“knobs” rosette formatie sequestratie

Stap 1

Positief: directe confirmatie; plasmodium soort en parasitemie graad

Negatief: confirmatie (dikke druppel/QBC) en evt. herhalen van onderzoek

Malaria diagnostiek

The ‘Arbor febrifuga Peruviana'. ‘In the district of the city of Loja, diocese of Quito, grows a certain kind of large tree, which has a bark like cinnamon, a little more coarse and very bitter: which ground to powder is given to those who have fever, and with only this remedy, it leaves them’ (Bernabé Cobo S. J. Historia del Nuevo Mundo;

Artemisia annua (Qing Hao)

• Inleiding• Diagnostiek • Antibiotica• Pneumonie• Urineweginfectie• Meningitis• Weke delen infectie• Malaria• De immuungecomprommiteerde patiënt

HIV-infectie

42 jarige man Recent vastgestelde

HIV infectie CD4 120

Differentiaal diagnose: Pneumocystis jirovecii Verwekkers CAP tuberculose

Pneumocystis jirovecii

Hoge dosis co-trimoxazolPrednison als pO2 <9Start HAART

Tot zover…..

Dank voor de aandacht