View
2.499
Download
3
Category
Preview:
DESCRIPTION
Presentación del 28 de noviembre
Citation preview
Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc Especialista en Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
Magíster en Epidemiología Clínica Ex -coordinador de Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias-INS
Centro de Investigación Operacional en Tuberculosis – La Unión, París
SPN, 28 de noviembre 2012
Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
2
• Un buen esquema anti TB debe ser: – Bactericida (negativizar
baciloscopía, cura?)
– Esterilizante (eliminar bacilos “Persisters”, recaída)
– Prevenir resistencia
• Los mejores indicadores de eficacia de un esquema anti-TB son: – Evaluar la recaída a 2 años
– Evaluar el desarrollo de resistencia.
3
Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
D A Mitchison. IJTLD 1998; 2 (1): 10 -15
Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
4 Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
11.0% 10.9% 10.6%
10.3%
9.6% 9.2% 9.3% 9.5% 9.4%
8.9%
6.4%
8.3%
9.0%
5.4%
7.4%
6.0% 6.3% 6.3%
7.8%
7.0%
0.0%
2.0%
4.0%
6.0%
8.0%
10.0%
12.0%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Po
rce
nta
je d
e re
caíd
as
Porcentaje de recaídas en casos de TB en América Latina, 2001 - 2010
Perú Bolivia Brasil Argentina México Chile Colombia Guatemala
Chile
Perú
5
Mayor recaída con 2HREZ/4H2R2
Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
Esquemas con dosis de 6 meses y recaídas por tuberculosis pulmonar - Revisión sistemática regresión logística y modelamiento. - 200 recaídas confirmadas de 5208 casos en 32 cohortes. - Análisis estratificado por caverna inicial y cultivo positivo al 2 mes.
COMENTARIO Conocimiento científico sobre el tema: Aunque el tratamiento con 6 meses puede reducir las recaídas, aun no se ha determinado el correcto abordaje para reducir las recaídas.
Qué añade este estudio al tema: Existe una relación dosis –respuesta entre recaídas y el esquema de 6 meses usado. Esquemas con mayor número de dosis pueden reducir las recaídas
6 Chang et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 1153–1158, 2006
Resistencia a rifampicina, isoniacida y TB-MDR en pacientes antes tratados RECAIDAS, INS: 2007 – 2011
7
49% 45%
41% 39%
36%
51%
59%
55%
47% 49%
40% 41% 40%
35% 33%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2007 (366) 2008 (282) 2009 (479) 2010 (359) 2011 (497)
Rifampicina Isoniacida TB-MDR
Fuente: INS , Sistemas NETLAB - PHLIS
Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
8
9
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Y. Zhang INT J TUBERC LUNG DIS 2009 13(11):1320–1330
Cepa salvaje de MTB (pansensible)
Cepa resistente de MTB
Resistencia adquirida a drogas
Resistencia primaria a drogas
Mutación espontánea
Selección por esquema deficiente , mala adherencia o falta en suministro de medicamentos
Transmisión debido a demora en el diagnóstico, hacinamiento, e inadecuado control de infecciones
Conceptos en el desarrollo de la tuberculosis resistente a drogas
10
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
6308
2919
1116 652 570 551 489 325 318
56 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Cas
os
de
TB
-MD
R
Casos confirmados de TB-MDR notificados a la OMS, 2007 al 2011
Fuente: WHO, Data provided by countries and territories. Disponible en: http://www.who.int/tb/country/data/download/en/index.html
Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú, 1990 - 2012
Fuente: ESNPCT – MINSA, Informe 2012
198.6
109.7
1
92
44
1280
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
0
50
100
150
200
250
300
Nú
me
ro d
e c
aso
s TB
-MD
R
Tasa
po
r 1
00
mil
hab
./ c
aso
s TB
-XD
R
Perú (morbilidad)
XDR (casos tratados) MDR (casos tratados)
Perfil de resistencia a H y R por Genotype®MTBDRplus, Cercado de Lima, CS San Cosme y Penal SJL, marzo - junio 2012
12
64%
15%
1%
20%
81%
6% 0%
13%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TB sensible TB H resistente TB R resistente TB-MDR
Antes tratados (n=81)
Nuevos (n=142)
Fuente: NETLAB – INS Elaboración: Agosto 2012
13
Mayor riesgo de resistencia con 2HREZ/4H2R2
Cómo emerge la resistencia a drogas como resultado de una cumplimiento deficiente durante el curso corto de quimioterapia para la tuberculosis - 1998
Probabilidad de generar TB-MDR y TB-XDR durante la adecuada implementación de un programa de control de la tuberculosis - 2008
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
14
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 2 veces por semana regular
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
15
RIF
INH
RIF
INH MONO TERA PIA
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 2 veces por semana irregular
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
16
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 3 veces por semana regular
Efecto post antibiótico y tratamiento intermitente con INH y RIF
17
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
RIF
INH
Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do
Fase de Continuación: 3 veces por semana irregular
Cohorte de TB sensible en Callao
• Redes BEPECA y Bonilla • 562 pacientes TBpFP nuevos con BAAR o cultivo incial
positivos, mayores de 18 años (2007 y 2009) • 521 con resultado de tratamiento, excluyendo TB
resistente, RAFAs y VIH+ • En 488 se evaluó la irregularidad al tratamiento (dosis
perdidas) • Objetivos:
– Definir un valor de corte para la irregularidad al tratamiento – Frecuencia de la irregularidad al tratamiento – Efecto de la irregularidad al tratamiento sobre la eficiencia del
esquema uno
Cohorte esquema uno en TBpFP en Callao, años 2007 y 2009
Excluidos casos confirmados como TB resistente, RAFAS y VIH+
80.8%
4.2% 2.1% 1.0%
8.6% 3.3%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
50.0%
60.0%
70.0%
80.0%
90.0%
Curado (421) Tratamiento completado
(22)
Fracaso (11) Fallecido (5) Abandono (45)
Transferido (17)
N=521
Número de dosis no recibidas y frecuencia de abandono al tratamiento con esquema uno, Callao 2007 y 2009
0.7%
1.7%
1.1%
2.5%
3.1%
3.5% 3.3%
3.2%
0.0%
0.5%
1.0%
1.5%
2.0%
2.5%
3.0%
3.5%
4.0%
4.5%
Todas recibidas
1 1 - 2 1 - 3 1 - 4 1 - 5 1 - 6 1 - 7
Po
rce
nta
je d
e a
ban
do
no
Número de dosis NO recibidas durante el tratamiento
P=0,029
P=0,054
P=0,103
P=0,374
Frecuencia de irregularidad al tratamiento según fase de tratamiento anti tuberculosis.
23.2%
36.6%
44.9%
9.4% 10.5%
18.0%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Durante fase 1 Durante fase 2 Durante todo el tratamiento
Una o más dosis no recibidas Cinco o más dosis no recibidas
N=488
Eficiencia del esquema en población que es irregular al tratamiento, Callao años 2007 y 2009
Irregularidad al tratamiento: 5 ó más dosis no recibidas
49%
10%
2% 0%
36%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Curado (41) Tratamiento completado (8)
Fracaso (2) Fallecido (0) Abandono (30) Transferido (3)
N=88/488 (18%)
Contenido
1. El esquema 2HRZE/4H2R2 y recaídas
2. El esquema 2HRZE/4H2R2 y riesgo de generar resistencia
3. Consenso internacional sobre el cambio del tratamiento para la TB
4. Conclusiones
23
Consenso internacional
24
Consenso internacional
25
…La fase inicial debería consistir en dos meses de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de continuación debe consistir en isoniacida y rifampicina diarios dadas por cuatro meses (2HRZE/4HR) . … Estándares publicados en julio 2012
Consenso internacional
26
Manejo de TB activa: Un régimen de seis meses con 4 drogas iniciales (6 meses de isoniacida y rifampicina diarios, suplementados en los dos primeros meses con pirazinamida y etambutol) debe ser usado para tratar TB respiratoria activa en: - Adultos que no se conoce su status de VIH - Adultos que son VIH positivos - Niños
Consenso internacional
27
Edición 2010 Disponible en: http://www.cochrane.es/guias/guiatuberculosis.pdf
Consenso internacional
28
http://www.theunion.org/index.php/en/resources/technical-publications/tuberculosis
Consenso internacional
29
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44165/1/9789241547833_eng.pdf
Conclusiones
• El esquema 2 veces x semana tiene un riesgo de 2.8 veces de recaída vs. un esquema diario.
• En Perú, la resistencia a INH y RIF y la prevalencia de MDR es alta en recaídas.
• Existe mayor riesgo de generar resistencia con 2 veces x semana por la irregularidad al tratamiento.
• La irregularidad al tratamiento es muy alta en Perú.
• Ninguna guía internacional publicada en los últimos 3 años recomienda 2 veces x semana para pacientes nuevos.
30
Recomendaciones
• La fase inicial diaria y la de continuación 3 veces por semana (2HREZ/4(HR)3, es la más viable y segura para el país. Progresivamente se debe ir a terapia diaria.
• Esta medida debe acompañarse de un paquete de intervenciones para mejorar la irregularidad al tratamiento: – Fortalecimiento de RRHH en el primer nivel de atención
con PpR – Estrategias centradas en el paciente (rol activo del
paciente) – Introducción Dosis Fijas Combinadas – TDO comunitaria a domicilio para TB resistente – Alianza público - privadas
31
Sustento técnico para cambiar el esquema 2HREZ/4H2R2 en Perú
Alberto Mendoza Ticona MD MSc
PRESENTACION DISPONIBLE EN:
www.tbperu.org Contactar en:
mendozalberto@outlook.com
Recommended