Terapia de reemplazo y hemodialisis

Joel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Terapia de Reemplazo Renal

Indicación de inicio de TRR

Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:

Síntomas de uremia, y/o Desnutrición, y/o Neuropatía urémica, y/o Prurito Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.

Modalidades de TRR Diálisis

- Hemodiálisis Según tipo de dializador - HD bajo flujo (convencional) - HD alto flujo - Hemodiafiltración Según numero de sesiones - Convencional (convencional) - Días intercalados - diarias (nocturnas, diurnas) - Diálisis Peritoneal - La continua ambulatoria - La automatizada

Trasplante renal

Terapia de Renal en el Mundo

¿Como elegir la TRR?

HemodiálisisJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Hemodiálisis

Existen diferentes tipos de diálisis

Elección: Características, complicaciones del paciente y logística del sistema de salud

La mas usada es la HD convencional: 3 veces /semana . 3 a 4 horas/sesión

Elementos de la hemodiálisis

1.- El Filtro

2.- El acceso Vascular 1- Permanente - FAV - Injertos - Catéter permanente 2- Transitorios

3.- El dispositivo controlador

4.- Las líneas de conexión

Complicaciones intradiálisis

Hipotensión 25 a 55% Calambres 5 a 20% Nausea y Vómitos 5 a 15% Cefaleas 5% Dolor torácico 2 a 5% Dolor de espalda 2 a 5% Prurito 5% Fiebre y escalofríos < 1%

La HD no esta indicada en todos Controversias:

- Pacientes > 75ª con muchas comorbilidades

- Pacientes con enfermedades terminales asociadas sin sobrevida > 6m - Pacientes en quienes la HD no mejore

calidad de vida - Pacientes que no puedan costear la terapia

Diálisis PeritonealJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Diálisis peritoneal

En algunos países es la TRR mas usada

Su principal ventaja es la comodidad e independencia del paciente

La DP continua ambulatoria es la mas usada

Diálisis peritoneal ambulatoria continua

Diálisis peritoneal de ciclos continuos (automática)

Complicaciones de la diálisis peritoneal

Hernias abdominales

Sobrecarga de glucosa

Peritonitis

Sobrecarga de fluidos

Desordenes de electrolitos

¿Que tipo de diálisis elegir?

En términos de morbimortalidad : HD = DP

En términos económicos : HD > DP

En términos de comodidad: DP > HD

En Perú ¿cual se usa mas?: HD > DP

Indicación de diálisis de emergencia

Encefalopatía Urémica. Gastropatía Urémica. Pericarditis Urémica. Edema Agudo de Pulmón. Acidosis metabólica refractaria a manejo médico. Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.

Diátesis hemorrágica urémica.

La diálisis solo cumple la función de eliminación de líquidos y toxinas, se necesitan terapias adicionales para compensar el resto de funciones renales

Hemofiltracion y HemodialfiltracionJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

HEMOFILTRACIÓN

Mecanismo: CONVECCION

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA

Desde paciente Al PacienteSangre venosa

Efluente

Efluente

Reposición Reposición

Reposición: Idealmente composición plasma-sustancia/s a eliminar

HEMODIALISIS

Mecanismo: DIFUSIÓN

Urea Fosfato Potasio Sodio

Urea Fosfato Potasio Sodio

Desde paciente Al PacienteSangre venosa

Efluente

Efluente

Líquido de diálisis

Líquido de diálisis

CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN

Convección

Transporte activoGradiente de presión

Membrana alta permeabilidadPm > 20.000 D

Reposición sí.

Hemofiltración

Difusión

Transporte pasivoGradiente de concentración

Membrana semipermeablePm < 1000 D

Reposición no.

Hemodialisis

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Riñón: Filtrado glomerular: 125 ml/min.Fracción de filtración: 20%.Diuresis: 80 ml/h

Máquina: Flujo sanguineo (ml/min)Volumen de reposición (ml/h)Extracción: ml/h

¿?

125 ml/min

80 ml/h

Fracción de filtración

Porcentaje del plasma que se filtra en el glomérulo renal:

5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/minG.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Fracción de filtración:

Relación entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposición + extracción)

Parámetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extracción = 100 ml/h

125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS· (100-Hto) 5250 ml/h plasma

1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25%FF= (VR ± E) / F.P

* Prefiltro:

1200 ml/h 1300 ml/h efluente

FF= (VR±E) / (FP+VR)FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%

HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION

Tabla relación : F.F. – V.R. - FS (Extracción 100ml/h)

100011001200130014001500160017001800190020002100220023002400250026002700280029003000

9098107115123132140148157165173182190198207215223232240248247

252525252525252525252525252525252525252525

HEMODIALISISMecanismo: DIFUSIÓN

Q = (dc1 / dc2 ) · A · D Ley de FICK:

Otros: fenómeno Gibbs-Donnan y depósito de proteínas en mb.

A efectos prácticos…. :

El líquido de diálisis debe contener la misma concentración de sustancia a eliminar que el plasma. S=1

S=Cd

(Ca+Cv)/2

Se recomiendan flujos de líquido de dialisis < 3000 ml/h

Si esto no ocurre:· Pérdida de superficie de membrana (coagulación)· No da tiempo a saturarse.

HEMODIAFILTRACIÓNResumen dosis para tratamiento estándar

Flujo de sangre: 125-200 ml/min

Líquido de reposición (prefiltro): 1300- 2500 ml/h

Fracción de filtración entre 20-30%

Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h

Extracción: según diuresis y parámetros de volemia

• Hemofiltración continua. HFC

• Ultrafiltración lenta continua. SCUF

• Hemodiálisis continua. HDC

• Hemodiafiltración continua. HDFC

• Diálisis continua de alto flujo. CHFD

VARIANTES TECNICAS

Trasplante RenalJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Trasplante renal Es la TRR de elección

El trasplante no es la “operación”.

El trasplante incluye la inmunosupresión y cuidados posteriores a la IQ

Se debe escoger cuidadosamente al donante y receptor

Contraindicaciones para ser candidato a ser trasplantado

Evaluación clínica del candidato a trasplante

Contraindicaciones de un donante cadáver

Evaluación de un donante cadáver

Evaluación de un donante vivo

Indicaciones y contraindicaciones del donante vivo

Pasos a seguir antes de ser considerado donante

Cirugía de trasplante

Terapia Farmacológica en trasplante RenalJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

Existen múltiples combinaciones farmacológicas y nuevos protocolos.

Se progresa: en el control del rechazo agudo y tardío en el manejo de infecciones

Mejora la supervivencia de los pacientes y de los injertos

Aun una excesiva perdida de trasplantes renales

Muertes prematuras con injertos funcionantes (complicaciones vasculares y por la inmunosupresión)

Complicaciones de los inmunosupresores

Pronóstico

la supervivencia del injerto renal a 5 años es del 79,7% para los receptores de donante vivo frente al 66,5% para los de donante fallecido

la supervivencia del paciente a 5 años del 90,1%

donante vivo frente al 81,9% del donante fallecido.

Infecciones de HemodiálisisJoel Velez GNefrología Teórica7mo Ciclo BSemestre A-2014

La infección es una causa frecuente de morbilidad y es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes en hemodiálisis.

La muerte por infección es más frecuente en la población en hemodiálisis que en el resto de la población.

Factores que incrementan laposibilidad de muerte por infección

la edad avanzada el tratamiento prolongado con hemodiálisis presencia de diabetes la anemia grave la desnutrición

FACTORES PREDISPONENTES1. Alteraciones inmunológicas en la IRC:

afectan tanto la inmunidad humoral como la celular

2. Alteraciones en las barreras naturales de defensa contra la infección (atrofia epidérmica, mucositis, disminución o ausencia de flujo urinario, etc.)

3. Derivadas del acceso vascular4. Alteraciones inducidas por la propia

hemodiálisis

Infecciones de hemodiálisis

Derivadas del acceso vascular: Pérdida de la integridad cutánea y posible entrada

de gérmenes por las punciones vasculares en diálisis.

Presencia de cuerpo extraño por los injertos o prótesis vasculares.

Existencia de catéteres temporales o permanentes para diálisis con la consiguiente posibilidad de infección.

Alteraciones inducidas por la propia hemodiálisis:

Posibilidad de contaminación del circuito extracorpóreo (líneas, dializador).

Presencia de contaminación en el baño de diálisis y retrofiltración.

Leucopenia y estimulación de citocinas pro inflamatorias en relación con la membrana de diálisis.

BACTERIEMIA Es una de las complicaciones más frecuentes en este

tipo de pacientes y aumenta su incidencia en diabetes, desnutrición y antecedentes de cirugía previa.

El diagnóstico se establece por la presencia de hemocultivos positivos junto a cuadro clínico indicativo (escalofríos, fiebre, alteración del estado general, leucocitosis).

El origen más frecuente procede del acceso vascular y los gérmenes habituales son grampositivos, fundamentalmente Staphylococcus aureus y, ocasionalmente, gérmenes gramnegativos.

La frecuencia de bacteriemia es elevada y su mortalidad cercana al 10% de los casos.

Bacteriemia en hemodiálisis

INFECCIÓN DEL ACCESO VASCULAR

Es la causa más frecuente de bacteriemia en los pacientes en hemodiálisis.

La fístula autóloga tiene menor riesgo de infección que las prótesis vasculares, siendo los catéteres permanentes los que con más facilidad se asocian a infección.

La infección es causa de pérdida del acceso vascular por trombosis o por ser necesaria su ligadura o extirpación en caso de bacteriemia persistente.

Los gérmenes habituales son grampositivos predominando el Staphylococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.

VIAS DE INFECCIÓN

La migración de los organismos cutáneos desde el sitio de inserción hasta colonizar la punta del catéter, es el camino de infección más común.

La vía endoluminal: en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde las conexiones, ocupa el segundo lugar en importancia como vía de infección (el primero en catéteres de larga duración.

Vía hematógena: (infección desde un foco a distancia).

Uso de fluidos contaminados.

Signos y Síntomas

El síntoma más precoz de infección del orificio es el prurito de la zona de punción, siendo necesario el diagnóstico diferencial con el prurito referido al apósito.

El signo diferenciable de infección es el enrojecimiento de la zona de punción. (en el segundo el enrojecimiento se hace más extensivo a la superficie del apósito).

El resto de signos: dolor a la presión, exudados, fiebre, se presentan tardíamente y ya implicaban en el 100 % de los casos, infección del orificio.

Una vigilancia estrecha por parte del personal de Enfermería, valorando la sintomatología del paciente (prurito, etc.) y los signos presentes en cada sesión de hemodiálisis, pueden prevenir infecciones sistémicas graves.

GRACIAS