Tratamiento quirurgico ca esofago

Universidad de El SalvadorDoctorado en Medicina

Cirugía II-20136° año

Externo Jennifer Cañas

Depende :Ubicación del cáncer

Profundidad de la invasión

Metástasis ganglionares

Estado físico del paciente

Esofagectomía transhiatal de mínima invasividad

Esofagectomía transhiatal abierta

Esofagectomía de mínima invasividad en dos y tres campos

Esofagectomía de Ivor-Lewis (en bloque)

Esofagectomía abierta en tres campos

Esofagectomía de salvamento

Historia: Aureo DePaula fue el primero en realizar laesofagectomía transhiatal de mínima invasividad enBrasil.

Este procedimiento

combina

Ventajas de Esofagectomía al

minimizar las complicaciones

pulmonares

Ventajas de la Laparoscopia (menos dolor,

rehabilitación más rápida)

Se realiza por mediode 5 ó 6 pequeñasincisiones en la partesuperior del abdomeny una incisión cervicaltransversa para extraerla pieza y efectuar laesofagogastrostomíacervical.

Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal, disección mediastínica.

Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda

Con el propósito de retirar el esófago del mediastinoposterior, sobre todo el área detrás de los vasospulmonares y la bifurcación traqueal que no puedevisualizarse ni siquiera con un laparoscopio largo.

Se usa la técnica de extracción venosa por“inversión”.

A. Inversión retrógrada

laparoscópica

Este procedimiento incluye:

Creación laparoscópica de un neoesófago de 4 cm (conductogástrico) a lo largo de la curvatura mayor del estómago conla arteria gastroepiploica derecha como pedículo vascularprincipal.

La extracción esofágicaretrógrada se lleva a cabocon el uso de la división delesófago debajo de la UGE.

Deslizamiento de unextractor venoso desde elcuello hacia el abdomen.

Inversión del esófago en elmediastino posterior conextracción por el cuello.

Esta técnica sólo se utiliza en displasia de alto grado y cáncer únicamente detectable por microscopia.

B. Inversión anterógradalaparoscópica.Una sutura de seda sostiene el túneldespués de extirpar el esófago

En cánceres pequeños enla UGE, el esófago puedeextraerse de maneraanterógrada por medio deldeslizamiento delextractor venoso por laincisión cervical para sacarel extremo por la curvaturamenor.

C. El conducto esofágico seregresa al cuello después depasar la sonda torácica por eltúnel y suturar el conducto a lasonda torácica

Se tira el extremo en lacurvatura menor por unpuerto situado en la partealta del epigastrio y se usacomo protector de laherida mientras el esófagose invierte sobre si mismo.

El conducto gástrico setira hacia el cuello conuna sonda torácica.Se forma anastomosistermino-lateral con elesófago cervical(engrapadora osutura).

Complicaciones:

-Inusuales

-Se limitan a fistulas por la anastomosisesofagogástrica, que se autolimitan y casi siempresanan de forma espontánea de 1-3 semanas.

Conocida como: -Esofagectomía roma-Esofagectomía sin toracotomía

Historia: Realizada por primera vez en 1933 por uncirujano británico, pero su uso generalizado sedebió a Mark Orringer de la Universidad deMichigan en el último cuarto del siglo XX.

Aunque esta técnica no cumple con muchosde los principios de resección del cáncer,incluida la disección extendida radical deganglios linfáticos.

Esta intervención ha funcionado bien enestudios al azar.

Los elementos de disección son similares a la esofagectomía transhiatal de mínima invasividad.

Incluye también la creación de un tubo gástrico y la disección del mediastino posterior por medio del hiato.

La diferencia es que la disección se realiza con los dedos y no bajo visualización directa con instrumentos quirúrgicos.

De todos los procedimientos de cánceresofágico, esta operación es la más rápida dellevar a cabo por manos experimentadas.

Complicaciones: ocupa un lugar intermedio entre Esofagectomía de penetración mínima y procedimiento de Ivor Lewis.

Basada en la teoría de que a mayor extracción deganglios linfáticos y tejidos periesofágicos,disminuye la probabilidad de recurrenciaganglionar.

Estudios de Sloan-Kettering demuestra relacióndirecta entre ganglios linfáticos negativos obtenidosy supervivencia a largo plazo.

El procedimiento se realiza a través de unatoracotomía posterolateral derecha conreacomodación del paciente y prácticasubsecuente de laparotomía abdominalsuperior e incisión lateral izquierda en elcuello.

Los pasos:

División de venas intercostales a lo largo de la vena ácigos.

División de venashemiácigos (el dibujopequeño insertadomuestra el plano dedisección)

Disección a lo largo de arterias de intercostales y sobre la superficie anterior de la aorta hacia el ganglio izquierdo del tórax.

Ligadura del conducto torácico y la porción terminal de la vena ácigos.

Disección de los ganglios linfáticos subcarineales

Disección roma del esófago proximal utilizando los dedos

Envoltura del espécimen dentro del tórax con cierre de la toracotomía y reacomodación del paciente para la fase abdominal del procedimiento.

Disección de la arteria esplénica en su origen en el tronco celiaco y linfadenectomía esplénica.

Abertura del ligamento gastrohepático y continuación de la linfadenectomía a lo largo de la arteria hepática común.

Terminación de la linfadenectomía celíaca y esplénica con división de la arteria gástrica izquierda.

Transección del estómago y remoción del espécimen a través del hiato, tras seccionar el esófago a nivel del cuello.

El procedimiento se completa con la reconstrucción del tubo digestivo mediante la interposición del colon izquierdo

En pacientes con tumorde células escamosas oadenocarcinomaspequeños, que no seextiende más allá de lacurvatura menor delestómago, se construyeun tubo gástrico a lolargo de la curvaturamayor y se utiliza para lareconstrucción.

Paciente en DLI

Se obtiene acceso venoso videoscópico altórax en la línea media axilar (9 ° EID) con untelescopio angulado que ilumina el tóraxhacia arriba.

Se hace minitoracotomía en 6° EI, paraintroducir instrumentos quirúrgicos.

En la estrategia en tres campos:

-el esófago se diseca en toda su longitud (para incluir la división de la vena ácigos)

-retirar los ganglios linfáticos*hiliares* los de la ventana aortopulmonar

* mediastínicos posteriores ( parte superior, media e inferior).

Después de la disección torácica completa

Colocar al paciente en decúbito supino

Se sitúan 5 puertos laparóscopicos para proceder aesofagectomía transhiatal mediante mínima invasividad.Se coloca sonda de alimentación.

Se tira del esófago y parte proximal del estómago hacia elcuello, seguidos por el conducto gástrico.

Se hace anastomosis cervical.

Ventajas

Anastomosis a nivel de cuello (donde esimprobable que una fístula tengaconsecuencias sistémicas graves).

1° se lleva a cabo las partes abdominales (incluida lacolocación de la sonda de alimentación):

-creación del conducto

-sutura de la punta del conducto a la UGE disecada deltodo.Se coloca paciente en DLI

Se hace toracoscopia derecha, se diseca esófago yse divide 10 cm por arriba del tumor.

La pieza se extrae por la minitoracotomía

Se introduce una engrapadora paraanastomosis termino-terminal.

Anastomosis engrapada en la parte alta deltórax (↓ los riesgos de lesión a estructuras decuello, especialmente n. laríngeo recurrente)

Complicaciones:

Neumonía

Fibrilación auricular

Fuga por anastomosis

Similar a la de tres campos de penetración mínima

Todo el acceso se lleva a cabo por incisiones abiertas.

Algunos cirujanos japoneses prefieren este procedimiento

Las cifras de ganglios linfáticos obtenidos varía desde 45-60.

Es la nomenclatura aplicada que se realiza después de falla de la radiación y la quimioterapia definitivas.

Hueso Pulmón

Cerebro Ganglios

Metástasis

La quimioterapia sistémica (casi siempre con radiación al tumor primario), destruye todos los focos metástasicos, pero el tumor primario persiste.

1 de cada 4 pacientes es sometido a este tipo de intervención y permanece libre de enfermedad aproximadamente por 5 años.