Trauma hepático

TRAUMA HEPÁTICO

LORENA MARTÍNEZ

MEDICINA VII -UNIVERSIDAD DE SUCRE

TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES

• ÓRGANO GRANDE Y SÓLIDO• EL SEGUNDO ÓRGANO EN LESIONARSE EN EL

TRAUMA CERRADO • SEGUNDO EN EL TRAUMA ABIERTO

– 80% TRAUMA CERRADO– 20 % TRAUMA PENETRANTE

DEFINICIÓN:• Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante,

tanto del abdomen como de la parte inferior del tórax derecho.

• La mortalidad asociada con el trauma cerrado es mayor, del orden de 25%, que con el trauma penetrante

• La mortalidad global varia entre 7% y 15%, y se acrecienta según la severidad del trauma y la presencia de lesiones intra-abdominales asociadas

TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES

TRAUMA HEPÁTICO ANATOMIA

• SE DIVIDE EN OCHO LÓBULOS

• ARTERIA HEPÁTICA: 30% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO

• VENA PORTA: 70% DEL FLUJO Y 50% DEL OXÍGENO.

.

Arma de fuego Arma blanca Compresivas Desaceleración

TRAUMA HEPÁTICOGENERALIDADES

PENETRANTESNO

PENETRANTES

.

TRAUMA HEPÁTICOLESIONES ASOCIADAS

Fracturas costales

Hemotórax

Neumotórax

Lesión renal

LESIONES EN TRAUMA HEPÁTICO

Fractura de parénquima hepático Lesión de vía biliar

Hematomas subcapsulares

Desgarro de la cápsula de Glisson Hematomas intraparenquimatosos

Lesiones de grandes vasos

TRAUMA HEPATICO MORTALIDAD

• MORTALIDAD GLOBAL … 10 – 15 %.• HERIDAS CON ARMA BLANCA … 3%

ARMA DE FUEGO … 10%• TRAUMA CERRADO … 25%

DIAGNÓSTICO

Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas)

HipovolemiaAbdomen

distendidoAnemia

DIAGNÓSTICO

TRAUMA PENETRANTE- Dirección del proyectil- TAC en pacientes estables

TRAUMA CERRADO- Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación - Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax

inferior derecho- Inestabilidad hemodinámica o shock franco- Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis

TRAUMA HEPÁTICO DIAGNÓSTICO

PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE1) PUNCIÓN ABDOMINAL

1) POSITIVA 2) NEGATIVA

2) LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO

1) SENSIBILIDAD … 98.5%

• TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

• FAST. (focused abdominal ultrasonography for trauma)

• LAPAROSCOPIA

• ARTERIOGRAFIA Y GAMMAGRAFIA

TRATAMIENTO

Orientado a:Control de la hemorragiaPrevención de la infección (principal causa de muerte en

pacientes con trauma hepático es la hemorragia con desangramiento; la segunda es la sepsis, intra o extra abdominal.)

TRAUMA HEPÁTICO

TRATAMIENTO MÉDICO DEL TRAUMA CERRADO • SE INICIÓ PRIMERO EN NIÑOS.

• TAC.

• COMPLICACIONES TARDIAS– INFECCIÓN– HEMOBILIA– BILIOMAS– ETC.

• ARTERIOGRAFIA, DRENAJES PERCUTANEOS

• LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO POSITIVO

– ESTABLES– SIN SIGNOS DE IRRITACION

PERITONEAL– NO LESIONES ASOCIADAS– NO MAS DE 2U. SFT.– TAC. CONTROLES ESTABLE -

MEJORIA.

LESIONES TRAUMA HEPÁTICO

Laceracion

es menores:

• En la mayoría de los casos es suficiente con la ligadura de algún pequeño vaso o conducto biliar o sutura hepática con puntos tipo colchonero.

Laceracion

es mayores:

• Se puede realizar hepatorrafia, pero tiene el riesgo de necrosis del parénquima con posterior formación de absceso.

Lesiones

venosas:

• Son las más graves y tienen una mortalidad superior al 50%. Entre las maniobras descritas para controlar el sangrado se describe el aislamiento vascular hepático, el cual se logra realizando un control vascular de la vena cava inferior supra e infrahepática, seguido de la maniobra de Pringle

TRAUMA HEPÁTICO

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE HERIDAS PENETRANTES

Comprometen solo el hígado, estables, sin fiebre y tolerando vía oral. Trauma cerrado 60% …. manejo médicoTAC Control al séptimo día.

TRATAMIENTO

MANEJO MÉDICO

GRADO CLASIFICACIÓN DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I. HEMATOMA

DESGARRO

SUBCAPSULAR MENOR DEL 10% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE.

DESGARRO CAPSULAR MENOR DE 1 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA

II. HEMATOMA

DESGARRO

SUBCAPSULAR, 10 A 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE. INTRAPARENQUIMATOSO MENOR DE 10 CM DE DIAMETRO.

CAPSULAR DE 1 – 3 CM DE PROFUNDIDAD EN EL PARENQUIMA, MENOR DE 10 CM DE LONGITUD.

III. HEMATOMA DESGARRO

SUBCAPSULAR, MAYOR DE 50% DEL TAMAÑO DE LA SUPERFICIE O EN EXPANSION SUBCAPSULAR O PARENQUIMATOSO ROTO.

INTRAPARENQUIMATOSO MAYOR DE 10 CM. O EN EXPANSION, PROFUNDIDAD MAYOR A 3 CM. EN EL PARENQUIMA

IV. DESGARRO TRASTORNOS DEL PARENQUIMA QUE AFECTA 25 – 75% DEL LOBULO HEPATICO IZQ. O DER. O 1 A 3 SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO

V. DESGARRO

VASCULAR

ROPTURA DEL PARENQUIMA QUE AFECTA MAS DEL 75% DEL LOBULO HEPATICO. MAS DE TRES SEGMENTOS CONTINUOS DENTRO DE UN SOLO LOBULO. LESIONES VENOSAS YUXTAHEPATICAS O DE GRANDES VENAS RELACIONADAS CON EL HIGADO, VG. VENA CAVA RETROHEPATICA , VENAS HEPATICAS MAYORES CENTRALES

VI. VASCULAR ARRANCAMIENTO HEPATICO

TRAUMA HEPÁTICO LESIONES DEL ARBOL BILIAR

GRADO DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

I. CONTUSION Y HEMATOMA DE LA VESICULA BILIAR CONTUSION Y HEMATOMA DE LA TRIADA PORTAL

II ARRANCAMIENTO PARCIAL DE LA VESICULA DESDE EL LECHO HEPATICO, CONDUCTO CISTICO INTACTO. DESGARRO O PERFORACION DE LA VESICULA BILIAR

III. ARRANCAMIENTO TOTAL DE LA VESICULA BILIAR DESDE EL LECHO HEPATICODESGARRO DEL CONDUCTO CISTICO

IV. DESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO DERECHODESGARRO PARCIAL O COMPLETO DEL CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDODESGARRO PARCIAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUN MENOS DEL 50%DESGARRO PARCIAL DEL COLEDOCO 50%

V. MAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL CONDUCTO HEPATICO COMUNMAS DEL 50% DE SECCION TRANSVERSAL DEL COLEDOCO

TRAUMA HEPÁTICO TRATAMIENTO OPERATORIO

• LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

• EXTENSION TORÁCICA• 70 – 90% SON LESIONES GRADO I

– II.

• COMPRESIÓN • MANIOBRA DE PRINGLE • DERIVACIÓN • EMPAQUETAMIENTO

TRAUMA HEPÁTICO

LESIONES GRADO I.

• HEMATOMA – SUBCAPSULAR MENOR

DEL 10%

• DESGARRO– CAPSULAR MENOR DE

UN CM.

TRAUMA HEPÁTICOLESIONES GRADO II.

• HEMATOMA– SUBCAPSULAR 10 – 50%– INTRAPARENQUIMATOSO

MENOR DE 10 CM

• DESGARRO– CAPSULAR 1 a 3 CM– MENOR DE 10 CM

TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADO III.

• HEMATOMA– SUBCAPSULAR MAYOR 50% – EXPANSION SUBCAPSULAR – ROTO

• DESGARRO– INTRAPARENQUIMATOSO

MAYOR 10 CM.– EXPANSION– PROFUNDIDAD MAYOR DE

3 CMS

TRAUMA HEPÁTICO LESIONES GRADO IV.

• DESGARRO– RUPTURA DEL

PARENQUIMA ENTRE 25 A 75%

– AFECTA DE UNO A TRES SEGMENTOS

TRAUMA HEPATICO LESIONES GRADO V.

• DESGARRO– RUPTURA DEL PARENQUIMA

AFECTA MAS DEL 75%– MAS DE TRES SEGMENTOS

• VASCULAR– LESIONES VENOSAS

YUXTAHEPATICAS– GRANDES VENAS

• CAVA RETROHEPATICA• VENAS HEPATICAS CENTRALES

MAYORES

INDICACIÓN:Grados I, II Estabilidad hemodinámicaIntegridad neurológicaDefinición de la lesión por TACAusencia de lesiones intraabdominales

concomitantesMínimo requerimiento de transfusiones

sanguíneas < a 2 unidades de sangre

MANEJO OPERATORIO

INDICACIÓNGrados III, IV, V, VIInestabilidad hemodinámica Descenso continuo del hematocritoIrritación peritoneal

MANEJO OPERATORIO

INSICIÓN (la que provea mejor exposición) Insición subcostal derecha con extensión hasta el flanco.

EXPLORACIÓN Presencia de sangre o coágulos En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el

resto de la cavidad abdominal esta indicada.

MOVILIZACIÓN DEL HIGADO Mediante división de los ligamentos suspensorios Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

MANEJO OPERATORIO

MANEJO OPERATORIO CONTROL DE LA HEMORRAGIA

En fracturas retrohepáticas, evitar retracción anterior Empaquetamiento (evitar compresión vascular, reintervención < 72 horas)

Maniobra de Pringle (oclusión < 1 hora)

Sutura del parénquima hepático (evitar estructuras centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida)

Suturas de colchonero profundas (Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren una reparación rápida)cuando una coagulopatía exige la terminación rápida de la operación, el taponamiento y la re exploración subsecuente.)

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

MANEJO OPERATORIO

DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO DESVITALIZADO Técnica de fractura digital + maniobra de Pringle Contraindicación: coagulopatía

COLOCACIÓN DE DRENES

MANEJO OPERATORIOOTRAS TÉCNICAS

HEPATECTOMIA Destrucción total del parénquima Lesión extensa que impida el taponamiento Lesión resecante

CONTROL DE ESCAPE DE BILIS (a cavidad peritoneal)

TRANSPLANTEAGENTES HEMOSTASICOS- Celulosa regenerada oxidada (Oxicel ®)- Colágeno microfibrilar hemostático (Avitene o Instat ®)- Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

SHUNT ATRIOCAVA

Trauma grado V, VI

COMPLICACIONES

Sangrado pos-operatorioAbscesos Fístula arterio-portal intrahepáticaFístula biliar Bilioma Bilemia

¡Gracias!