View
1.366
Download
2
Category
Preview:
Citation preview
A.MantovaniResp. U.O.S. di Patologia
della Mano e Arto Superiore Ospedale di Legnago (VR)
CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di frattura e
numero di capi ossei fratturati
Ø Lesioni legamentoseassociate
CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di trattamento pianificato
(lista della spesa)
CRITERI DI SCELTADELL’ACCESSO CHIRURGICO AL GOMITO TRAUMATICO
Ø Tipo di paziente: sintesi percutanea
tranne se
lesioni vascolo nervose associate
o fratture irriducibili
nel bambino
nel grande anziano
LA VIA CHIRURGICA PIÙ UTILIZZATA È POSTERIORE
specialmente nel gomito traumatico
“The front door to the elbow is at the back”O’Driscoll SW J.A.A.O.S. 1:106-116 1993
Ø Possibilità di accedere profondamente a tutti i compartimenti del gomito
(posteriore, laterale, mediale, anteriore)e a tutte le possibili lesioni
osteo-legamentose:
VANTAGGI
“POSTERIOR UNIVERSAL or GLOBAL APPROACH”
Ø Solo pochi nervi sottocutanei attraversano l’incisione
Ø La stessa incisione potrà essere ripetuta in futuro più volte, se necessario (es. artrolisi, risintesi, protesi)
POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE PER ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO
“POSTERIOR GLOBAL APPROACH”
Ø decubito laterale sul fianco opposto al gomito fratturato
Ø supporto RX trasparente al braccio
Ø gomito flesso a 90°
Ø laccio emostatico al braccio ~ 90 min.(riapplicabile dopo riapertura flusso ematico per 10 min.)
ISOLAMENTO DEL NERVO ULNAREpremessa ad ogni dissezione posteriore del gomito traumatico
deve essere esteso e comprendere i suoi vasi paranervosi con caricamento del nervo su laccio di gomma,
senza applicazione di altri mezzi di trazione sul nervo
…e precisa descrizione nell’atto operatorio dell’aspetto macroscopico del nervo:
continuità nervosa, contusione ecchimotica, stiramento
CONDIZIONI PARTICOLARINELL’ACCESSO AL GOMITO TRUMATICO
ü meno dolore post operatorioü meno ematomi e tumefazioneü meno ossificazioni eterotopicheü precoce ripresa funzionale
Pollock et al. Orthop Clin N Am 39 (2008) 187-200
ma...…esistono condizioni traumatiche in cui si deve procedere
obbligatoriamente attraverso le rotture muscolari e legamentose per completare una via chirurgica standardizzata
intermuscolareno
intramuscolare
es. lesioni esposte
e
triade terribile
La dissezione profonda del gomito deve esserepreferibilmente
VIE DI ACCESSO POSTERIORE AL GOMITO TRAUMATICO Trans tricipitali Para tricipitali
Trans olecraniche
T.R.A.P. TricepsReflectingAnconeusPedicle
VIE TRANS TRICIPITALIal gomito traumaticodistacco prossimale
del tricipite “V” rovesciataCampbell 1932Van Gorder 1940(interesse storico?)
sezione longitudinale del tricipite (midlinetriceps splitting)
sezione trasversale del tricipite
(Pooley 2005)
Ø visibilità articolare scarsa (35%) (Wilkinson JM et. al JSES 2001;10:380-2)
Ø rischio di rottura secondaria tricipiteØ indicazioni limitate
• sintesi di fratture tipo A della paletta omerale
• emiprotesi su frattura troclea• protesi laterale su frattura
capitulum humeri
meglio non interrompere il tricipite in un gomito già traumatizzato
VIE PARA TRICIPITALI AL GOMITO TRAUMATICO …E MODIFICHE
TRICEPS ON
Ø visibilità articolare discreta (46%) Ø continuità del tricipite conservataØ indicazioni
• sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale • emiprotesi o protesi totale su frattura
Köcher modif.
estensione laterale
estensione mediale
Bryan-Morreyapproach (1982)
TRICEPS ONØ sintesi di fratture tipo A e B dell’omero distale…
…e emiprotesi
VIA PARA TRICIPITALE ESTESA MEDIALMENTE
estensione mediale e…
Bryan-Morrey
approach(1982)
(protesi totale, fratture coronoide ulnare, lesioni Leg. Coll. Mediale)…varianti per la coronoide e LCM
VIA PARA TRICIPITALE ESTESA LATERALMENTE
estensione laterale: Köcher modif. (extended Köcher lateral column)
(sintesi o protesi capitello radiale e coronoide + LUCL in triade terribile)
es. triade terribile
♂ 58 a.
T.R.A.P.(Triceps Reflecting Anconeus Pedicle)
Ø distacco tricipite + anconeoØ visibilità articolare buonaØ possibili aderenze cicatriziali del tricipite Ø indicazioni
• sintesi fratture tipo C omero distale + protesi
O’Driscoll SW, Orthp Clin North Am. 2000
Jan;31(1):91-101
♀ 68 a.
VIE TRANS OLECRANICHE
Ø visibilità articolare ottimaØ continuità del tricipite conservataØ osteotomia nell’area nuda dell’ulna (bare area)Ø possibile pseudoartrosi dell’osteotomiaØ indicazioni
• sintesi di fratture tipo C dell’omero distale e della troclea omerale
osteotomia olecrano + TRAP=
OSTEOTOMIA DIGASTRICA
chevron
VIE TRANS OLECRANICHE: OSTEOTOMIA DIGASTRICA
(AFT approach)Anconeus Flap Transolecranon
Athwal, Rispoli, Steinmann, J Orthop Trauma, 2006; 20:282-5
associa l’osteotomia dell’olecano con la via
TRAP
non denerva il muscolo anconeo
(stabilizzatore dinamico)
consente i vantaggi dell’osteotomia
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
♂ 35 a.
Mobilizzazione attiva
immediata
1-8fratt. C3 omero sx
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 1
isolamento muscolo anconeo
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 2
sollevamento anconeo e visione area nuda ulna
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 3
inizio osteotomia olecrano con sega e completamento con scalpello
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 4
sollevamento complesso osteo-muscolare digastrico (tricipite + anconeo + olecrano)
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 5
riduzione frattura omero distale
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 6
osteosintesi omero e olecrano + rimozione laccio: muscolo anconeo ben vascolarizzato
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach)
Mobilizzazione attiva
immediata
7
sutura fascia muscolare
OSTEOTOMIA DIGASTRICA (AFT approach) 8
Controllo clinico a 2 mesi da osteosintesi fratt. C3 omero distale
CONCLUSIONI
Le vie di accesso para tricipitali estese medialmente e lateralmente sono indispensabili per trattare la triade terribile del gomito
L’osteotomia digastrica dell’olecrano è la più utile per trattare le fratture tipo C dell’omero distale
e della troclea omerale
entrambe consentono di ottenere:
Ø Larga esposizione delle lesioni traumatiche
Ø Rispetto dei piani intermuscolari
Ø Continuità anatomica apparato estensore
Ø Mobilizzazione immediata
www.albertomantovani.it
Recommended