Лечение рака предстательной железы

Современный подход к проблеме рака

предстательной железы

Подберезский П. В.Могилевский областной онкологический диспансер2008

Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской области в 2007 году (абсолютные цифры)

1214

8184

99106115

177212

243260

409

0 100 200 300 400 500

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

ЯИЧКО

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

ПОЧКА

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

ПРЯМАЯ КИШКА

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

ГОЛОВА И ШЕЯ

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

КОЖА

ЖЕЛУДОК

ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ

421

Структура онкоурологической заболеваемости в РБ, 2007

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯЖЕЛЕЗА

ПОЧКА МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ЯИЧКО ПОЧЕЧНАЯЛОХАНКА И

МОЧЕТОЧНИК

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

Женщины

Мужчины

Структура онкоурологической заболеваемости в Могилевской области в 2007 году

ПОЧКА33%

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

24%

РАК ПРОСТАТЫ

43%

Динамика абсолютной заболеваемости ( число случаев) 1995-2007 гг

0

50

100

150

200

250

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

РП ПКР РМП

Диагноз

Доступные инструменты стадирования и прогноза

•ПРИ•Сывороточный ПСА•ТРУЗИ с систематической биопсией•Сумма Глисона•Радиологические методы•Тазовая лимфаденэктомия

Пальцевое ректальное иследование

Пальцевое ректальное иследование-переоценивает\недооценивает распространенность процесса565 пациентов сT2•52% имели локализованный РПЖ•31% имели капсулярную пенетрацию (T3)•17% имели поражение лимфоузлов

36 пациентов сT3a•19% локализованный РПЖ•36% - капсулярная пенетрация•45% - вовлечение лимфоузлов

В прогнозе локализованных формЧувствительность – 52%Специфичность – 81%

AUA-2008

Вероятность обнаружения РПЖ при нормальном пальцевом исследовании

ПСА

Простатспецифический антиген

•Наиболее важный маркер в рутинной диагностике, стадировании и мониторинге РПЖ

•Уровень сывороточного ПСА имеет прямую корреляцию с патологической стадией и объемом опухоли

•Неспецифичен для РПЖ

Нормальные возрастные уровни ПСА

Правила забора ПСА

•Не менее 48 часов после эякуляции

•Не менее 3 дней после массажа простаты

•Не менее 6 недель после биопсии простаты

•Не менее 7 дней после ТРУЗИ

•Не менее 6 месяцев после ТУР

•Цистоскопия, катетеризация – не влияютна уровень ПСА

Причины повышения ПСА

•Рак предстательной железы

•ДГПЖ (0,15 нг/мл на каждый грамм ткани),в т. ч. острая задержка мочи

•Воспаление и инфекция в простате

•Ишемия и инфаркт в простате

“Серая зона”

ПСА = 4-10 нг/мл

ПСА: чувствительность и специфичность

Соотношение уровней свободного и общего ПСА (% свободного ПСА - %f-PSA)

Плотность ПСА – ПСА D

•ПСА D = ПСА(нг/мл)/Объем ПЖ, см 3

•Значение ПСА D > 0.15 нг/мл/см 3

является показанием к биопсии ПЖ

Скорость прироста ПСА (PSA-Veloсity) при ПСА <4 нг\мл

PSA V >10% в год 30% риск РПЖ

PSA V > 0,4 нг/мл/год 45% риск РПЖ

PSA V > 2 нг/мл/год Высокий риск смерти от РПЖ

Показания к биопсии простаты

•Уровень общего ПСА (t-ПСА) > 4 нг/мл

•Скорость прироста ПСА (ПСА V)> 0.75 нг/мл/год

•Плотность ПСА (ПСА D) > 0,15 нг/мл/см 3

•Процент свобного ПСА (%f-ПСА) < 15%

•Данные ПРИ и ТРУЗИ

ТРУЗИ

Трансректальное исследование ПЖ

При локализованных формах чувствительность – 60-85%специфичность – 49-79%

Если положителен результат пальцевого ректального исследования + повышен уровень ПСА + диагностированы изменения при трансректальной ультрасонографии , вероятность рака простаты составляет ?

56-72%

Рекомендации Европейской Ассоциации Урологов

Систематическая биопсия под контролем ТРУЗИ

Диагноз РПЖ – это не только есть заболевание или его нетДиагноз – это:•Морфологическая верификация диагноза•Степень дифференцировки опухоли•Стадия болезни•Наличие поражения опухолью лимфоузлов•Наличие отдаленных метастазов

Диагноз определяет выбор метода лечения пациента РПЖ и прогноз

Лечение РПЖВыбор метода лечениязависит от: •Возраста•Ожидаемой продолжительностижизни•Физического статуса•Стадии РПЖ•Предпочтений пациента

Активноенаблюдение

ДЛТ

Гормоны

РадикальнаяпростатэктомияБрахитерапия

Эксперименты

Радикальная простатэктомия показана пациентам с локализованным РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет (50-69 лет)

Первая радикальная простатэктомия в МООД выполнена 29/11/2006

Радикальная простатэктомия: лимфодиссекция

Радикальная простатэктомия: перевязка дорзального венозного комплекса

Радикальная простатэктомия: пересечение передней стенки уретры

Радикальная простатэктомия: пересечение задней стенки уретры

Радикальная простатэктомия: везикоуретральный анастомоз

Морфологическое исследование препарата

Радикальная простатэктомия в МООД:первый опыт (2006-2008)

n 6

Средний возраст 66 лет

Средняя длительность 4:05 (3:15-5:00)

Средний объем кровопотери 980Послеоперационная летальность 0%Послеоперационные осложнения 1

Радикальная простатэктомия

•В ведущих странах мира радикальная простатэктомия стала самой частой урологической операцией•В 2003 году в США диагностировано 220900 новых случаев рака простаты, половине больных сделана радикальная простатэктомия•В Могилевской области за 2 года сделано 6 простатэктомий – почему так мало ???

Рак предстательной железы: распределение по стадиям в РБ, 2007

Рак простаты 1995-2007: распределение по стадиям

14% 2

27%

339%

426%

Не уст4%

0102030405060708090

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

1 2 3 4

Рак простаты 1995-2006 динамикараспределения по стадиям (Могилевская область)

Рак предстательной железы: особенности в РБ

•Быстрый рост заболеваемости•Выявление в запущенных стадиях в 62%•Низкий охват скринингом ПСА•Редкое выполнение систематической биопсии простаты•Выявление РПЖ при наличии выраженной симптоматики или острой задержки мочи•Нередкая верификация рака после аденомэктомии (!) при наличии явных признаков рака при пальцевом ректальном исследовании

Скрининг РПЖ

•До введения скрининга (эра пре-ПСА) в 1980 г в США радикальная простатэктомия выполнялась только у 7% пациентов •После введения скрининга на ПСА стало очевидно, что РП является самым частым онкологическим заболеванием у мужчин в США и занимает второе место после рака кожи в странах Евросоюза

Prostate Cancer Incidence rates in the US, 1975-2004, SEER 9 data

Prostate Cancer Mortality rates in the US, 1969-2004

•В результате скрининга в 1985-1995 гг в США достигнуто снижение смертности от РПЖ на 62% ( Roberts at al., 1998)•Через 2 года скрининга местнораспростаненный и метастатический рак уже не обнаруживается ( De Antony, Crawford,1998)

РПЖ: скрининг

• В РБ отсутствует национальная программа скрининга РПЖ

• Введение скрининга на ПСА изменит структуру заболеваемости и увеличит роль радикальной простатэктомии в лечении рака предстательной железы

• мужчины в возрасте 50-70 лет с неотягощенным соматическим статусом, которым в случае выявления РПЖ возможно выполнение радикального лечения;

• все больные, предъявляющие жалобы на расстройства мочеиспускания;

• урологические больные в возрасте старше 50 лет, которым предполагается инвазивное лечение или длительная лекарственная терапия по поводу ДГПЖ или хронического простатита и которым ранее не определялся уровень ПСА;

• мужчины старше 40 лет с неблагоприятной наследственностью в отношении ПЖ.

Группы для первичного скрининга РПЖ

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!