ПРЕВЕНЦИЯ НАРАКА НАМАТОЧНАТА ШИЙКА

Д-р Антоанета Ганчева

Специализирана болница за активно

лечение по онкология,

Клиника по гинекология, София

Заболеваемост от РМШ в България (1970 – 2002 година)

Брой на заболелите жени от РМШ в България (1970 – 2002 г.)

Смъртност от РМШ в България (1970 – 2002 г.)

Съотношение между Carcinoma in situ и РМШ в България (1975 – 2002 г.)

Стадийно разпределение на болните с РМШ в България (1980 – 2002 г.)

Профилактиката е обширна система

от мерки, целящи ограничаване и

отстраняване на факторите,

водещи до поява, развитие и

рецидив на рака на маточната шийка

(РМШ).

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА

ПРОФИЛАКТИКА

Първичната профилактика

Вторичната профилактикаима за цел откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака.

Третичната профилактикаима за цел да осигури противорецидивни и рехабилитационни мероприятия чрез активно проследяване на вече лекувани болни.

има за цел установяване и елиминиране на причините за рака.

ПЪРВИЧНА ПРОФИЛАКТИКА

Етиопатогенеза на предрака и рака на маточната шийка и ролята на инфекциите

от Human papilloma virus (HPV).

Разпространение на HPV

HPV

около 200 типа HPV от тях около 30 засягат аногениталната област HPV 16 и HPV 18 – при 70% от случаите с РМШ HPV 6 и HPV 11 – най-често свързани с външни кондиломи

HPV Жени Мъже

6/11>90% от гениталните брадавици

~10% oт ниско-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (low-grade cervical lesions, LSIL)

>90% от гениталните брадавици

източник на зараза за жените

16/18~25% LSIL

~50% oт високо-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (high-grade cervical lesions, HSIL)

~70% от цервикалния рак

~70% от други генитални неоплазми

~60% от аналния рак

~90% от рака на пениса

източник на зараза за мъжете

Патогенетична роля на HPV-6,11,16 и 18

Възможности за въздействие върху HPV

Липсва 100% ефективно специфично лечениеАнтивирусни средства:

Ribavirin, Cidofovir, ISIS-02105 и др.Имуностимулатори:

Imiquimod (Aldara), -Интерферон и др. Терапевтични ваксини? – перспективна възможност...

Профилактика:Химиопрофилактика - Podofilox, 5-Fluorouracil и др.Пасивна имунопрофилактика - хиперимунни глобулиниПрофилактични ваксини

Ваксинационна стратегия

Стимулиране на ХИ (IgA, IgG)Секреторните IgA (1-ва бариера) възпрепятстват навлизането на вируса в клетките (кератиноцитите). Серумните IgG (неутр. Ат) + Комплемента аглутинират и опсонизират вирусните частици.

Стимулиране на КМИ (CD8+ CTLs и CD4+ T-helper type 1) + NK

Мишена на CTL-медиирания лизис – кератиноцитите (интегр. HPV DNA) в средните пластове на многослойния плосък епител.

Вирусо-подобни частици (VLPs)

Възприемат се като зрели вириони

Безопасни (не съдържат HPV DNA)

EM неразличими

РЕЗУЛТАТИ

<0.001

(87–100)* 10037225802240 CIN or worse

P Value CIEfficacy

(%)Cases

nCase

sn

Efficacy on HPV 6/11/16/18 -related disease

PlaceboGARDASIL/SILGARD™

Efficacy on HPV 16/18 -related disease

GARDASIL/SILGARD™ Placebo

n Cases n Cases Efficacy (%) 95% CI P Value

CIN 2/3 or AIS 8487 0 8460 53 100 (93–100)

< 0.001

CIN 2 8487 0 8460 36 100 (89–100)

CIN 3 or AIS 8487 0 8460 32 100

(88–100)

(87–100) 97 57257322557 CIN or worse

95%CI

Efficacy (%)Casesn

Casesn

PlaceboGARDASIL/SILGARD™

Efficacy on HPV 6/11/16/18 -related disease

Разпространение на HPV в света по възраст

възраст

Приложение на първата квадривалентна ваксина против HPV при момчета,

момичета (9-15 г.) и млади жени (16-26 г.)

Профилактичната HPV ваксинация би била най-ефективна, когато се приложи преди сексуалния дебют и/или преди навлизане в рисковия период на заразяване защото:

Има пик на превалиране – сред teenagers и 20-23 годишните

Тази група реагира много добре имунологично

Мнения сред анкетирани

Aнкети - готовност за участие в евентуални HPV-ваксинационни

програми- 74% от анкетирани студентки в USA изразяват желание да

се ваксинират- 80% от майките предпочитат ваксинацията пред

възможността от HPV-инфекция на децата им

Критерии - ефикасност на ваксината - лекарска преценка/препоръка - цена

Маркетингови проучвания: - нужда от контрол на HPV-инфекцията – екипи от

различни специалисти- необходимост от по-добра информираност сред лекари

и общественост

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Canada Czech Rep France Germany Israel Italy Russia Spain Poland

Girls

Boys

Защо да започва ваксиниране на подрастващите?

Проучване от 2001 – 2002 г. за начало на полов живот при младежи и девойки до 15-годишна възраст в различни страни на света

въздържание от сексуална активност употреба на бариерни методи и/или спермицидни гелове за контрацепция при сексуален контакт ограничаване на активното и пасивно пушене ограничаване на дълготрайната употреба на орални контрацептиви препоръки за диетичен режим, богат на бета каротени, вит.С и др.

Мерки за първична профилактика

ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ

ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКАЦел - откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака, когато лечебните резултати са най-добри

СКРИНИНГОрганизирани прегледи на клинично здрави лица, при които чрез лесно приложими диагностични методи могат да се открият групи с висок риск, с предракови и ранни стадии на ракови заболявания

ЦЕРВИКАЛЕН СКРИНИНГ

Профилактичен гинекологичен преглед, съчетан с взимане на цитонамазка от маточната шийка

Скринингова програма- Подлежащ контингент жени- Скринингов интервал- Организация и очаквани резултати

Цитологично сигнализираните жени се уточняват с колпоскопия, прицелна биопсия и ендоцервикален кюретаж при показания; за дефинитивно стадиране - конизация на маточната шийка

ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОД

Класификация на Папаниколау

(Pap тест)

ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОДPap IIIA

Pap IV

Pap V

Pap I и Pap II – нормална находка; жените подлежат на последващ цитологичен скрининг

Pap III – пациентките подлежат на контролно цитологично изследване, евент. след противовъзпалително лечение

Pap IV и Pap V – пациентките са

показани за хистологично

уточняване чрез колпоскопски

прицелна биопсияПОВЕДЕНИЕ

Хистологични находки

ХИСТОЛОГИЧЕН МЕТОД

нормален епител CIN I CIN II CIN III

Базални клетки

ИКОНОМИЧЕСКИ ДАННИ

Цени за лечение на РМШ според стадия за 1 година

цена на един скринингов преглед – 5 € 1.8 млн. женска популация (25-60 г.) – пълно обхващане – 9 млн. € при скринингов интервал 3 години – 3 млн. € обществен ресурс – 91.3% предпазен ефект