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檢體送來病理科以後怎麼了？ 簡介檢體處理與冰凍切片製作
張凱博 中國醫藥大學附設醫院病理部
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檢體處理的目的
檢體
(specimen)
切片
(slide)
診斷
(diagnosis)
Page 3
檢
體
切
片
診斷(diagnosis)
• 生了什麼病 (what lesion)
• 哪裡生病了(where is lesion)
• 如果是腫瘤(tumor):
• 切乾淨了沒(邊緣，margin)
• 癌症分期呢(staging)
檢體處理的目的
第一步：知道哪裡生病了 檢體的擺位(orientation)與詳細檢查
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檢體擺位的要點
知道所有解剖構造(Anatomic structure)
知道方向(Orientation)
知道手術邊緣(Margin)位置
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檢體擺位的要點
知道所有解剖構造(Anatomic structure)
知道方向(Orientation)
知道手術邊緣(Margin)位置
Trachea
Epiglottis
Thyroid
Cartilage
Trachea margin
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檢體擺位的要點
知道所有解剖構造(Anatomic structure)
知道方向(Orientation)
知道手術邊緣(Margin)位置
Trachea
Epiglottis
Thyroid
Cartilage
Trachea margin
Page 8 知道方向與邊緣位置的方式
現存解剖構造(Anatomic structure)
外科醫師綁線(Suture)或打釘(Clip)
把外科醫師叫來看他開這什麼刀
Page 9 知道方向與邊緣位置的方式
現存解剖構造(Anatomic structure)
外科醫師綁線(Suture)或打釘(Clip)
把外科醫師叫來看他開這什麼刀
Superior
Anterior
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然後要詳細切開
實心的東西要
一片一片細切
開
空心的東西要
剪開
補充說明：到病理科前的處理
泡福馬林裡送來，可以預防檢體壞掉，但是 1. 福馬林固定很慢，1mm/Hr 2. 會被capsule跟腹膜擋住 3. 會被液體稀釋 4. 要有很多接觸表面積
補充說明：到病理科前的處理
所以 1. 福馬林要裝夠 2. 不要把檢體硬塞在小罐 3. 大型檢體先在病灶切一刀 4. 有空腔的東西要先剪開
第二步：知道邊緣在哪裡 如何使用墨水(ink)，如何標示手術邊緣(Margin)
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整面切(En-face margin)
平行那個切
面下刀
到時在片子
裡，整面都
是margin
Page 15 垂直切(Perpendicular margin)
塗顏色，垂
直那個面下
刀
看到顏色的
點就是
margin
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En-face的優缺點
可以取到很大一面Margin
但是無法量距離
適合Margin離病灶有一段距離時
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En-face的優缺點
可以取到很大一面Margin
但是無法量距離
適合Margin離病灶有一段距離時
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Perpendicular的優缺點
可以量距離
但是Margin只有一個點
適合Margin離病灶近時
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Perpendicular的優缺點
可以量距離
但是Margin只有一個點
適合Margin離病灶近時
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其他適合塗顏色的地方
腹膜
顯微鏡下容易不明
顯
外科的刀口
容易跟我們自己切
的搞混
目前進度
知道病灶在哪裡了 知道前後左右方向了 知道Margin在哪裡了 知道有哪些正常構造了 該塗顏色的地方也塗了 sample正常構造，sample病灶，sample margin，然後收工了？
如果是癌症的話，還有Staging!
第三步：注意癌症分期
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AJCC staging
T(tumor)
各器官定義不同，有的是size，有的是深度，有的是個數
N(node)
要在檢體裡找
M(meta)
大部分在檢體裡看不到
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T staging - Breast
T1: <2cm
T2: >2cm and <5cm
T3: >5cm
T4: 吃到旁邊的構造
Size: 顯微鏡底下量
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T staging - Breast
T1: <2cm
T2: >2cm and <5cm
T3: >5cm
T4: 吃到旁邊的構造
Size: 顯微鏡底下量 => sample最大面
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T staging - KidneyRCC
T1a: <4cm
T1b: >4cm and <7cm
T2: >7cm
T3: 吃到旁邊的構造
Size: Gross量
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T staging - Colon
T1: submucosa
T2: muscularis
T3: soft tissue
T4: serosa
Sample最深的地方
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N staging
有時外科醫師會另外送Lymph node，但是無論如何，還是一定要在檢體裡面找
實際檢體處理流程：以colon為例
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Rectum 最外面是從soft tissue切下來，是一個
margin
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遠的margin用en-face 近的margin用perpendicular
Mesentery margin
第四步：切檢體之後 組織放在卡筴(cassette)之後怎麼變成切片
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固定(常用formalin)
脫水(酒精)
『透明』(二甲苯Xylene)
灌蠟
用蠟包埋=>切片
註：二甲苯可以跟石蠟互溶，所以必需要用他來跟酒精置換
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固定(常用formalin) 2小時
脫水(酒精) 3-4小時
『透明』(二甲苯Xylene) 2小時
灌蠟 2小時
包埋=>切片 2小時
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組織處理
耗時，要1-2工作天
固定、脫水溶劑滲透速度有限，組織不能太大，太厚
機器有時會故障
好麻煩…… 那如果做冷凍切片的話是不是可以馬上拿到？
談談冷凍切片(frozen section) Frozen是幹嘛的，他可以做什麼，不能做什麼
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Frozen怎麼做
把組織放在OCT(成份類似膠水)裡面，冰到他變固體，就可以切片，染色了，時間30分鐘
不用等一天組織處理
是不是很方便呢？
Page 40
但是Frozen其實沒那麼好
Frozen: 細胞被壓扁 (冰融化以後的泡泡)
正常蠟塊: 細胞很飽滿
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但是Frozen其實沒那麼好
Frozen: 細胞細節模糊 正常蠟塊: 細胞細節清楚
Page 42 所以Frozen不能當確定診斷
Frozen當下跟外科醫師講的診斷，只作為外科醫師決定術式的參考：
例1. 卵巢(ovary)整顆拿下來做冰凍切片，
病理醫師讀了以後懷疑惡性
=> 外科醫師依此決定要切骨盆腔淋巴
結(Pelvic lymph node
dissection)
但僅是懷疑惡性，並無法做百分之百的判斷
Page 43 所以Frozen不能當確定診斷
Frozen當下跟外科醫師講的診斷，只作為外科醫師決定術式的參考：
例2. 口腔癌開刀後，耳鼻喉科醫師將手術邊緣(Margin)送冰凍切片，回報Free
=>可以補皮了
但之後正式報告，可能變成沒有Free
Page 44 Frozen之後如何確定診斷
切完還要把他拿去做組織處理，稱為Frozen control 比較大的器官還會另外取一些組織去做組織處理，稱為Frozen residual
所以正式報告要有兩個診斷：
Ovary, right, frozen section, adenocarcinoma
Ovary, right, frozen control and residual, serous adenocarcinoma
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而且
30分鐘內判讀，無法做任何特殊染色！ (所以懷疑Lymphoma不建議送)
冰凍底下脂肪與骨頭非常難切！ (很多Fat的組織，硬的Bone tumor不建議送)
Sarcoma判讀非常困難。
大型檢體很難在時間內看得很仔細
如果不會改變術式，送Frozen只是浪費時間跟金錢。
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建議
確定會改變術式再送
少送：懷疑lymphoma，懷疑soft tissue sarcoma，脂肪多的組織，Bone
如果只是要看Margin，送小塊來就好不用整塊送
要有診斷改變的心理準備(誤差率約5%)
Reference: 1. Westra, William H. Surgical pathology dissection: an illustrated guide. Springer Science & Business Media, 2003. 2. Lester, Susan C. Manual of surgical pathology. Elsevier Health Sciences, 2010. 3. Peters, Stephen R. A practical guide to frozen section technique. New York: Springer, 2010.
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