Kauno ECHO 2015 Peties rezginio blokados UG kontrolėje

Peties rezginio blokada virš

raktikaulio

Dr. Arūnas Gelmanas LSMU 2015

Nervų paieškos metodai

• “Tradicinės” nervo paieškos metodikos remiasi galimybėnis apčiuopti raumenis, kaulus, pulsacijas.

• Tikimasi “normalios” nervų padėties šių struktūrų atžvilgiu.

Problemos (linksmybės)

• Anatominės variacijos – Anatomai aprašo 7 dažniausias peties rezginio konfigūracijas – dažniausioji

sutinkama tik 57%

– 61% - dešinės ir kairės asimetrija

• Sunkumai čiuopiant.

•C5 – Th1 nugaros smegenų šaknelių darinys •Įnervuoja visą ranką, išskyrus m. trapecius (n. accesorius iš XI galvinio) ir medialinę žasto dalį (n.intercostobrachialis)

Peties rezginio anatomija

Peties rezginio anatomija

Kamienai Pluoštai Divizijos

Nervai

Šaknys

Peties rezginio anatomija

5 šaknys – tai priekinės nugarinių nervų (C5 – Th1) šaknelės nuo kurių atsidalino kaklo raumenys inervuojantys nervai. Jos persipina ir suformuoja tris kamienus:

“viršutinis" (C5-C6) “vidurinis" (C7) “apatinis" (C8-T1)

Peties rezginio anatomija

Kiekvienas kamienas dalijasi į dvi dalis, suformuodami šešias divizijas:

Priekinės divizijos (viršutinio, vidurinio ir apatinio kamienų) Užpakalinės divizijos (viršutinio, vidurinio ir apatinio kamienų)

Peties rezginio anatomija

Šešios dvizijos persipina, suformuodamos tris pluoštus. Pluoštai pavadinti pagal santykį su a. axilaris.

Užpakalinis – iš trijų užpakalinių divizijų (C5-T1) Šoninis – priekinės viršutinio ir vidurinio kamienų divizijos Vidinis – tiesiog apatinio kamieno priekinės divizijos tąsa (C8-T1)

Peties rezginio anatomija

Paviršinė anatomija

1. M. sternocleidomastoideus med. (krūtinkaulio) dalis

2. M. sternocleidomastoideus lat. (raktikaulio) dalis

3. N. accesorius 4. N. occipitalis 5. Plexus cervicalis superficialis

(C2) – kaklo, peties, pakaušio oda

6. Nn. supraclaviculares 7. M. trapecius (įnervuoja n.

accesorius) 8. M. levator scapulae 9. V. jugularis ext.

Gilioji anatomija

1. V. jugularis int. 2. Ductus thoracicus 3. M. scalenus ant. 4. M. scalenus med. 5. M. scalenus post. 6. M. levator scapulae 7. N.m.levator sc. 8. N. accesorius 9. M. trapecius 10.N. vagus 11.A. carotis 12.N. phrenicus 13.Pl. brachialis 14.N. suprascapularis 15.N. dorsalis scapulae 16.A. subclavia

1. N. phrenicus 2. Pl. brachialis 3. N. dorsalis scapulae 4. N. m. levatoris scapulae 5. N. accesorius

5 nervai iš vidaus į išorę

Galima naudoti išoriniam mapingui

Tarplaiptinis (interskaleninis) blokas

Tarplaiptinis blokas

• Absoliučios kontraindikacijos: paciento atsisakymas ir infekcija punkcijos vietoje

• Galima N. phrenicus blokada – neblokuoti abiejų pusių

• Reliatyvios kontraindikacijos:

– kitos pusės n. phrenicus blokada,

– kitos pusės pneumotoraksas,

– kitos pusės pulmonektomija,

– sunki LOPL.

• Naudojant ultragarsą, koaguliopatija nėra kontraindikacija.

•Paciento padėtis pusiau sėdima arba gulima (priklauso nuo pasirinkto vizualizacijos būdo (in plane ar out of plane)). •Galva pasukta į priešingą pusę. •Sedacija. (midazolamas, fentanilis). •Ekranas prieš akis •Operatoriaus padėtis priklauso nuo pasirinkto vizualizacijos būdo (in plane ar out of plane)

Ultragarso daviklis (8-12MHz) dviem būdais: 1. Medialiau m.

sternocleidomastoideus kiek žemiau žiedinės kremzlės– ieškoma a. carotis

2. Virš raktikaulio, ieškoma a.subclavia

Sumažinus daviklio spaudimą, galima pamatyti v. jugularis int. (lateraliau ir paviršiau arterijos)

1. Slenkant davikliu lateralyn 2. Kylant aukštyn pagal rezginį matomas priekinis ir vidurinis laiptiniai raumenys, o tarp jų – pl. brachialis apvalios hipoechoinės struktūros tarp laiptinių raumenų

Out of plane 50 mm adata duriama statmenai davikliui (out of plain) iš viršaus arba apačios (ekrane rezginys turi būti viduryje, tada ir punkcijos vieta bus ties daviklio viduriu). Matomas adatos šešėlis ir audinių judesys. Svarbu nustatyti rezginio gylį – adatos nedurti giliau (0,5-1,5 cm).

In plane Adatą kreipiant link C6-7, mažesnė n. phrenicus bloko tikimybė

•Injekuojama lėtai – ekrane turi matytis anestetiko sklidimas (jei ne – koreguojama adatos padėtis) •Duriant adatą išilgai daviklio (in plane) stebėsime tikrąją adatos padėtį •Stimuliacija? •Vengti intravaskulinių injekcijų (a. vertebralis, a. suprascapularis, a. thyroideus inf., a. cervicalis transv.) •Vienkartinė injekcija (15-25 ml) – mažesnis nervo pažeidimo pavojus •Daugkartinės injekcijos – greitesnis ir sėkmingesnis blokas, mažesnė suminė anestetiko dozė •Neinjekuoti jei jaučiamas pasipriešinimas – galima intraneuralinė injekcija

Viršraktikaulinis peties rezginio blokas

“Spinalinė rankos anestezija” – nervinės struktūros arti viena kitos

• “Aklas” metodas (Kulenkampf’o) – pneumatorakso pavojus (iki 6.1%), a.subclavia punkcija, ganglion stellatum, n. phrenicus., n. laryngeus rec. blokados

• La Grange – 1978 dopleris • Kapral 1994 – ultragarsas (7.5MHz

daviklis, sėkmės dažnis 95%). • Rertrospektyvinė >1000 atvejų analizė –

sekmės dažnis 94.7%, pneumatoraksų -0. • Užtenka 20 ml anestetiko.

Dr Anahi Perlas, personal communication, article in press

Už raktikaulio kamienai formuoja priekinę ir užpakalinę divizijas (iš kurių susidaro nervai, atitinkamai inervuojantys priekinę ir užpakalinę rankos dalis.)

Padėtis • Ant nugaros • Galva pasukta į priešingą pusę • Atliekantysis (dešiniarankis) veidu kaudalyn (jei blokas dešinėje) arba kranialyn (jei blokas kairėje)

Vizualizacija ultragarsu Ieškoma a. subclavia. Rezginys šalia, lateraliau, maži hipoechoiniai dariniai.

Matomi pirmas šonkaulis bei pleura (not flying zone) – reikėtų pamatyti “laiptelį”

Adatos vizualizacija

Anestetiko vizualizacija. Injekuojant anestetiką jis sklinda aukštyn (“kamino” efektas), nes sklisti žemyn trukdo pirmas šonkaulis

Dėkoju už dėmesį