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Analucía Guila ReinaGineco-obstetrica
GESTACION MULTIFETAL
• La tasa de partos gemelares han aumentado en parte a la terapia de la infecundidad.
• Sigue aumentando
• Aumentan las complicaciones maternas
– Preclampsia– Hemorragia postparto – Muerte materna
• Gemelos monoovulares, monocigotos o identicos
• Gemelos biovulares, dicigotos o fraternales
• La división del huevo fecundado puede depender de un retraso de la cronología de fenómenos normales vinculados con el desarrollo.
• Retraso del transporte del huevo a través de la trompa de Falopio
• Uso de compuestos progestacionales y los anticonceptivos de combinación disminuyen la motilidad de las trompas
• Tecnología de reproducción asistida
• El resultado del proceso de formación de gemelos depende del momento en que ocurre la división:
– Capa externa del blastocito
– Amnios– Coriones – Cigotos o embriones
• Superfetación • Superfecundacion
• Gemelo en desvanecimiento: Riesgo en monocorionicos
• Raza: Concentraciones altas de FSH
Causas de Fetos Múltiples
• Herencia Familiar
• Edad y Paridad de la madre (37 años)
• Factores nutricionales
• Gonadotropina hipofisaria
• Terapia de infecundidad • Gonadotropina corionica• Citrato de clomifeno
• Tecnología de reproducción asistida– Superovulacion
• Genero con fetos múltiples• Mujeres vrs hombres
• ES IMPORTANTES DETERMINAR LA CIGOSIDAD ANTES DEL NACIMIENTO PUEDE AYUDAR A LA VALORACION DEL RIESGO OBSTETRICO
– MONOCORIONICOS– EVALUACION ULTRASONOGRAFICA
» PICO DEL GEMELO» SIGNO DE LA T
• Interrogatorio y examen clínico– Antecedentes– Edad materna– Paridad alta– Tamaño de la madre– Administración reciente de citrato de clomifeno o
gonadotropinas– ART– Altura Uterina– Palpación uterina– Dos latidos cardiacos fetales
• ULTRASONOGRAFIA
Diagnostico de Fetos Múltiples
• Cambios fisiológicos mayores• Expansión normal del volumen sanguíneo
mayor 500ml adicionales• Anemia fisiológica mas pronunciada• Incremento de presión arterial 15mmhg• Acumulación rápida de cantidades
excesivas de liquido amniótico• Tamaño y peso del útero mayor
• Complicaciones maternas graves
Adaptación al Embarazo
• Aborto
• Malformaciones
• Peso al nacer• RCIU
• Duración de la gestación– Pretermino antes de las 35 semanas– Postermino después de las 40 semanas
• Riesgo de parto pretermino• RPMO
• MORTALIDADLA MORTALIDAD PERINATAL ES 5-10 VECES MAYOR QUE EN LOS EMBARAZOS SIMPLES.
CAUSAS- ALTA INCIDENCIA DE BAJO PESO AL
NACER PREMATURIDAD Y RCIU
HAY UN INCREMENTO EN ANOMALIAS CONGENITAS, PLACENTA PREVIA, DPPNI, PREECLAMPSIA, PATOLOGIAS DEL CORDON, Y ANOMALIAS DE LA PRESENTACION FETAL.
• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– SE PRESENTA EN GEMELOS MONOCORIALES– SE PRODUCE CUANDO LA CIRCULACION
ARTERIAL DE UN GEMELO ESTA EN COMUNICACIÓN CON LA CIRCULACION VENOSA DEL OTRO A TRAVEZ DE ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS EN LOS COTILEDONES.
COMPLICACIONES EN EMBARAZOS GEMELARES
• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– FETO DONANTE
– ANEMICO– RCIU (SIGNIFICATIVAMENTE MAS PEQUEÑO)– HIDROPICO POR FALLO SISTEMICO
– FETO RECEPTOR– POLICITEMICO– INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
• SX. DE TRANSFUSION FETO FETAL– DIFERENCIA DE PESO < 20 %– DIFERENCIA DE PESO > 25 %
• CUADRO CLINICO– POLIHIDRAMNIOS AGUDO ASOCIADO O NO A
PARTO PRETERMINO• MORTALIDAD
– 60-100%– INICIO ANTES DE 24s. MAYOR TASA DE
MORTALIDAD
• ANOMALIAS CONGENITA– EL PORCENTAJE DE ANOMALIAS EN GENERAL
ES MAYOR EN EMBARAZOS GEMELARES QUE EN UNICOS.
– ALGUNAS SERIES REPORTAN UNA RELACION 3;1
– ANOMALIAS RELACIONADAS CON LOS GEMELOS• ACARDIA• GEMELOS UNIDOS• ANOMALIAS CROMOSOMICAS
• ACARDIA– FETO EXTREMADAMENTE MALFORMADO– PLACENTAS MONOCORIALES CON
ANASTOMOSIS VASCULARES (ARTERIO-ARTERIAL, VENO-VENOSA)
– ULTRASONIDO• GEMELO ACARDICO: MASA AMORFA O CON
UNA AMPLIA GAMA DE ANORMALIDADES• TX: HISTEROTOMIA CON EXTRACCION DEL
GEMELO INYECCION DE MATERIAL TROMBOGENICO LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL
• SIAMESES– FRECUENCIA:
• 1 POR CADA 50,000 PARTOS• 1 POR CADA 600 PARTOS DE GEMELOS• RELACION HEMBRA; VARON 2;1 O 3;1• SE CLASIFICAN SEGÚN LA PARTE ANATOMICA
DE SU FUSION– TORACOPAGOS (ANTERIOR)– PIGOPAGOS (POSTERIOR)– ISQUIPAGOS (CAUDAL)– CRANEOPAGOS (ISQUIOPAGO)
• SIAMESES– CRITERIOS DE GRAY (RAYOS X)
• GEMELOS FRENTE UNO AL OTRO, CABEZAS MISMO NIVEL
• CAJAS TORACCICAS MUY PROXIMAS• HIPEREXTENSION CERVICAL• MISMA POSICION A TRAVEZ DEL TIEMPO• NO CAMBIO DE POSICION CON MOVS.
ESPONTANEOS O CON ESTIMULACION
GEMELOS TORACOPAGO
GEMELOS ISQUIOPAGO
GEMELOS CRANEOPAGO
• MUERTE DE UN GEMELO IU– FRECUENCIA DE 2.2 A 6.8%– FETO PAPIRACEO– CID
• MANEJO CONSERVADOR• SI HAY ANASTOMOSIS (MONOCIGOTOS)
– EMBOLIZACION DE MATERIAL TROMBOPLASTICO– TRANSFUSION MASIVA DE SANGRE POR PERDIDA
DE RESISTENCIA
• CRECIMIENTO, DESARROLLO Y SEGUIMIENTO
– EL CRECIMIENTO DE C/ GEMELO NORMAL ES EL MISMO AL DEL FETO UNICO HASTA LA 30-32 SEMANAS DE GESTACION.
– LAS ALTERACIONES EN EL CRECIMIENTO SE DAN PRINCIPALMENTE EN EL TERCER TRIMESTRE, EMPEORANDO A MEDIDA QUE AVANZA Y SON NORMALMENTE ASIMETRICOS.
Atención Preparto Del Embarazo Gemelar
– Dieta– Hipertensión materna– Vigilancia preparto
• USG seriados• Medición de ILA• Perfil Biofísico• Doppler
– Prevención de parto pretermino• Reposo en cama • Tocoliticos
– Maduración pulmonar– Rotura de membranas pretermino– RCIU
Atención preparto del embarazo gemelar
• Debemos tener en cuenta: – Trabajo de parto pretermino– Disfunción contráctil uterina– Presentación anormal– Prolapso del cordón umbilical– Separación prematura de la placenta
Atención del Parto Gemelar
• Presentaciones mas frecuentes– Cefalica-cefalica 42% – Cefálica-de nalgas 27%– Cefálica-transversa 18%
• PARTO VAGINAL VRS. CESARIA– Considerar la edad gestacional y madurez fetal– Tamaño de los gemelos
Gracias
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