Epidural anestezinin abdominal aort cerrahisinde mezenterik iskemi reperfuzyon hasarina etkileri

EPİDURAL ANESTEZİNİN

ABDOMİNAL AORT CERRAHİSİNDE

MEZENTERİK İSKEMİ REPERFÜZYON

HASARINA ETKİLERİ

Raşit Önoğlu¹, Cüneyt Narin¹, Aysel Kıyıcı², Gamze Sarkılar³,

Gürhan Hacıbeyoğlu¹, Füsun Baba⁴, Ali Sarıgül¹

¹ Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD, Konya

² Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Biyokimya ABD, Konya

³ Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Anestezioloji ve Reanimasyon ABD, Konya

⁴ Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi Patoloji ABD, Konya

Giriş

• Mezenterik iskemi-reperfüzyon hasarı, açık ve endovasküler abdominal aort anevrizma tamiri, aortoiliak cerrahi, aort diseksiyonu ve torasik anevrizma cerrahisi gibi majör vasküler cerrahi girişimler sonrası görülebilen bir komplikasyondur.

• Major abdominal cerrahi girişimlere bağlı stress cevabı olarak bilinen endokrin, metabolik ve inflamatuar patofizyolojik değişikliklerin, epidural anestezi ile engellenebildiği gösterilmiştir.

Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, et al. The effect of throcic epidural anesthesia on

intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg 1999; 88: 402-406.

Epidural anestezi;

• Mezenterik sempatik sinir aktivitesini azaltarak mezenterik venöz kapasiteyi artırır .

• Mezenterik dolaşımdaki baroreseptör uyarılmasına bağlı vazokonstrüktif cevabı azaltır.

Hogan GH, Stadnicka A, Stekiel TA, Bosnjak ZJ, Kampine JP. Effects of epidural and systemic lidocaine on sympathetic activity and mesenteric circulation in rabbits. Anesthesiology 1993; 79: 1250-1260.

Hogan GH, Stekiel TA, Stadnicka A, Bosnjak ZJ, Kampine JP. Region of epidural blockade determines sympathetic and mesenteric capacitance effects in rabbits. Anesthesiology 1995; 83: 604-610.

Epidural anestezi,

• Major abdominal cerrahi sırasında intestinal mukozal asidozun ilerlemesini engeller.

• Akut hipoksi esnasında mezenterik iskeminin ilerlemesini yavaşlatır.

Kapral S, Gollmann G, Bachmann D, et al. The effect of throcic epidural anesthesia on intraoperative visceral perfusion and metabolism. Anesth Analg 1999; 88: 402-406.

Ai K, Kotake Y, Saton T, et al. Epidural anesthesia retards intestinal acidosis and reduces portal vein endotoxin concentrations during progressive hypoxia in rabbits. Anesthesiology 2001; 94: 263-269.

• Çoğu abdominal aort cerrahisi operasyonu, infrarenal aortik kross klemp konularak yapılabilse de, bazen lezyon ve hasta kökenli faktörler nedeniyle infrarenal klemp konulması zor veya imkansız olabilir.

• Bu durumlarda, suprarenal, visseral veya supraçöliyak klemp konularak aortik kan akımı kontrol altına alınabilinir.

Veith FJ, Gupta SK, Daly VR. Tecnique for occluding the supraceliac aorta through the abdomen. Surg Gynecol Obstet 1980; 151:426-428.

Supraçöliyak aorta kross klemp konulması önerilen durumlar • Daha önce geçirilmiş abdominal aort

cerrahisi • İnflamatuar abdominal anevrizma • Pararenal ciddi ateroskleroz • Jukstarenal aort anevrizması• Rüptüre abdominal aort anevrizması

Schneider JR, Gottner RJ, Golan JF. Supraceliac versus infrarenal aortic cross-clamp for repair of non-ruptured infrarenal and juxtarenal abdominal aortic aneurysm. Cardiovascular Surgery 1997; 5: 279-285.

Amaç

• Epidural anestezinin, supraçöliyak aort klemplenmesi ile oluşturulan mezenterik iskemi reperfüzyon hasarı üzerindeki etkilerini araştırmak.

Gereç ve Yöntem

Denekler• Hayvan Etik Kurulu onayı

(25/11/2009 tarih 2009/60 sayı ile) alındı.

• 28 adet erkek Yeni Zelanda beyaz tavşanı kullanıldı.

Gereç ve Yöntem

İskemi/Reperfüzyon• Supraçöliyak aortik klemp konularak

60 dk iskemi, takiben klemp kaldırılıp 120 dk reperfüzyon uygulandı.

Epidural Anestezi • Epidural kateter açık teknikle Th12 -

L1 bölgesinden yerleştirildikten sonra proksimale ilerletildi ve % 1 Lidokain 0.2 ml/kg dozda total İR süresi olan 180 dk boyunca verildi.

Gereç ve Yöntem

Grup Laparotomi İ/R EA

Grup 1(Kontrol)(n=7)

Var Yok Yok

Grup 2(Aortik İ/R)(n=7)

Var Var Yok

Grup 3(Aortik İ/R+ epidural)(n=7)

Var Var Var

Grup 4(Epidural kontrol)(n=7)

Var Yok Var

İ/R : İskemi/Reperfüzyon

EA: Epidural Anestezi

Gereç ve Yöntem

• Biyokimyasal İnceleme Serum IL-6 (interlökin 6) IMA (ischemia modified

albumin) Bağırsak dokusu MDA (malondialdehyde) SOD (superoxide dismutase)

Gereç ve Yöntem

• Histopatolojik İnceleme İleoçekal valvin yaklaşık 10 cm

proksimalinde terminal ileumdan 1 cmlik segment eksize edildikten sonra Hematoksilen Eozin ile boyanarak incelendi.

Chiu ve arkadaşları tarafından önerilen dereceleme ile histopatolojik hasar sınıflandı.

Bulgular

• Deney hayvanlarının vücut ağırlıkları benzerdi.

• Kontrol grubu 3242.8 ± 119.0 gr• Aortik İR grubu 3395.7 ± 137.3 gr• Aortik İR + epidural grubu 3385.7 ± 129.4 gr• Epidural grubu 3404.2 ± 142.1 gr

Gruplar arası ağırlık bakımından istatistiksel anlamlı fark yoktu (p> 0.05).

Derece 1Derece 1

Derece 4Derece 4

Sonuç

Damar cerrahisi pratiğinde, abdominal aortaya yönelik cerrahi girişimler sırasında karşımıza çıkan mezenterik İR hasarının, ağrı kontrolü amacıyla bir çok major cerrahi sırasında ve sonrasında kullanılan epidural anestezi ile azaltılabileceği gösterilmiştir.