통증과 재활치료 심사

통증과 재활치료

2011. 4. 28

건강보험심사평가원 대구지원

Ⅰ. 급여기준 개요

Ⅱ. 최근 급여기준 주요 개정내용

Ⅲ. 신경차단술과 이학요법료

Ⅳ. 기타 안내사항

급여기준 개요Chapter 01.

급여기준의 법적 근거

4

• 국민건강보험법 제 39 조 제 1 항 내지 제 3 항• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제 39 조 제 1 항

가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시- 진찰 · 검사 , 약제 · 치료재료의 지급 , 처치 · 수술 기타의 치료 , 예방 · 재활 , 입원 ,

간호 , 이송

제 39 조 제 1 항

- 제 1 항에 의한 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양급여의 기준은 보건복 지부령으로 정함 - 보건복지부장관은 제 2 항에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일 상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여대상에 서 제외할 수 있음

제 39 조 제 2 항 및 제 3 항

급여기준의 정의 및 종류

5

정 의 요양기관이 실시하는 요양급여의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등에 대하여 보건복지부장관이 정한 기준 및 세부적용방법

법제 42 조 및 시행령제 24 조에 의한 요양급여비용의 내역

법 제 39 조에 의한 요양급여의 기준• 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 ( 보건복지부령 )

• 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 ( 보건복지부장관 고시 )

• 암환자에게 처방 · 투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

( 심사평가원 공고 )

법 제 39 조에 의한 요양급여의 기준

법 제 42 조 및 시행령 제 24 조에 의한 요양급여비용의 내역

• 건강보험 요양급여비용의 내역 ( 보건복지부장관 고시 )

• 건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 ( 보건복지부장관 고시 )

• 약제 및 치료재료의 구입 금액에 대한 산정기준 ( 보건복지부장관 고시 )

• 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 ( 보건복지부장관 고시 )

• 치료재료 급여 · 비급여 목록 및 급여 상한금액표 ( 보건복지부장관 고시 )

급여기준의 정의 및 종류

6

법 제 39 조에 의한 요양급여의 기준

• 심사평가원장이 진료심사평가위원회 심의를 거쳐 정하여 공개한 심사지침

• 보건복지부 행정해석 및 각종 행정지시

• 법 제 56 조 제 1 항 제 5 호의 규정에 의거 다른 법률 규정에 의하여 지급되는

급여비용

심사에 관하여 위탁받은 경우에는 그 법령 및 기준

기타 급여기준

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 8 조 )

7

Negative List 방식

요양급여가 되지 않는 , 즉 비급여 대상으로 규정되지 않은 항목은 모두 요양급여대상으로 적용하는 것

급여대상 비급여대상을 제외한 일체의 사항

비급여대상 업무 또는 일상생활에 지장없는 질환 , 기타 보건복지부령에서 정하는 사항을 요양급여대상에서 제외한 것으로 요양급여기준에 관한 규칙에 비급여대상 기준과 해당 세부대상을 열거

의약품 선별 등재시스템 도입 (Positive List 방식 , ’06.12

월 )• 치료적 가치 , 경제적 가치가 우수한 의약품 등재 ( 경제성 평가 , 가격협상 절차 )

• 약제급여평가위원회 운영규정과 경제성 평가기준 및 절차 등에 대한 세부사항 제정

업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

보험급여시책상 요양급여 인정 어렵거나 건강보험급여원리에 부합하지 않는 경우

건강보험제도의 여건상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

질병군에 대한 입원진료의 경우 장관이 정하여 고시하는 행위 및 치료재료 등

신체의 필수기능개선 목적이 아닌 경우

약사법령에 따라 허가 또는 신고 범위를 벗어난 약제

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 9 조 )

8

비급여대상 기준

행위행위

약제약제

치료재료치료재료

예방진료로서 질병 , 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우예방진료로서 질병 , 부상 등의 진료를 직접목적으로 하지 않는 경우

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5 조 )

9

요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅰ

요양급여의 일반원칙

§ 정확한 진단을 토대로 하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시§ 의학적 윤리를 견지§ 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행함

진찰 · 검사 , 처치 · 수술 기타의 치료

§ 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 ,

연구목적으로 하여서는 아니됨§ 질병군 입원진료의 경우 입원기간 동안 행하는 것이 의학적 으로 타당한 검사 · 처치 등은 입원진료에 포함하여 행함

약제의 지급

§ 의약품은 약사법령에 의하여 허가 또는 신고된 사항의 범위 안에서 필요 · 적절하게 처방 · 투여§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의약품은 허가 또는 신고 사항의 범위를 초과하여 처방 · 투여

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5 조 )

10

요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅰ§ 항생제 · 스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품 은 환자의 병력 · 투약력 등을 고려하여 신중하게 처방 · 투여§ 진료상 2 품목 이상의 의약품을 병용하여 처방 · 투여하는 경우 에는 1 품목의 처방 · 투여로는 치료효과를 기대하기 어렵다고 의학적으로 인정되는 경우에 한함

투 약

§ 주사는 경구투약을 할 수 없는 경우 , 경구투약시 위장장애 등 의 부작용을 일으킬 염려가 있는 경우 , 경구투약으로 치료효 과를 기대할 수 없는 경우 또는 응급환자만으로는 치료효과 를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방 .

투 여할 수 있음 .

§ 동일 효능의 내복약과 주사제는 병용하여 처방 ·

투여하여서는 아니된다 . 다만 , 경구투약만으로 치료효과를 기대할 수 없는 불가피한 경우에 한하여 병용하여 처방 · 투여할 수 있음

주 사

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5 조 )

11

요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅱ

치료재료의 지급

의료장비

§ 치료재료는 약사법 기타 다른 관계법령에 의하여 허가 · 신고 또는 인정된 사항의 범위 안에서 필요 · 적절하게 사용§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료는 허가 · 신고 또는 인정된 사항의 범위를 초과하여 사용

§ 의료기기법에 의한 의료기기 사용시 식약청장의 제조 또는 수입 허가 · 신고사항 범위에서 사용 § 의료법과 진단용 방사선 발생자치의 안전관리에 관한 규칙 ,

원자력법에 따라 검사를 받지 않거나 부적합판정을 받은 경우 사용하여서는 아니됨§ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 의료장비는 허가 또는 신고범위를 초과하여 사용

요양급여의 범위 ( 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제 5 조 )

12

요양급여의 적용기준 및 방법 Ⅲ

예방 · 재활

입원

가정간호

§ 진료상 퇴원 후 계속적인 치료와 관리가 필요한 경우에 의 사 또는 한의사의 진단과 처방에 의하여 가정전문간호사가 실시

§ 약물투여 또는 처치 · 수술 등에 의하여 치료효과를 얻기 곤란한 경우 효과가 있다고 인정되는 경우에 행함

§ 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 , 단순한 피로회 복 · 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니됨 § 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중히 고려하여 적절한 시기에 행함§ 식사는 의료법령 및 식품위생법령에서 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공

○ 국민건강보험법령상의 심사기준 ○ 국민건강보험법령상의 심사기준

질의 및 변경건의 의견 요청

의견 제출

의 약 단 체의약단체 , 학회

심평원 등의약단체 , 학회

심평원 등건강보험

심사평가원건강보험

심사평가원

보 건 복 지 부보 건 복 지 부

○ 기타 심사기준 ( 심사지침 ) ○ 기타 심사기준 ( 심사지침 )

진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정진료심사평가위원회 심의사례 중 모든 요양기관이 적용 가능한 사례 선정

심 사 지 침 ( 안 ) 마 련심 사 지 침 ( 안 ) 마 련 진료심사평가위원회 심의진료심사평가위원회 심의

심사지침 결정 및 공개 ( 매월 정례적으로 공개 )심사지침 결정 및 공개 ( 매월 정례적으로 공개 )

( 심사기준의 신설 및 변경고시 )( 심사기준의 신설 및 변경고시 )

심사기준 설정 절차

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세부사항 고시 ( 급여기준 ) 현황

세부사항 고시 및 심사지침 (2011.1.31 현재 )

※ 단위 : 항목

구 분구 분 세부사항 고시세부사항 고시 심사지침심사지침

총계

행위

약제

751

치료재료

4480

1,565

334

79

68

7

* 기결정 ( 행위 ) 고시 약 630 항목 (2010.12.31 현재 )

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심평원

( 명세서 접수 )

요양기관

전산 점검 전문심사 심사사후관리

단순 청구오류 수정

서비스청구

• 기재 점검• 자동 점검• 기준 점검 ( 상병 심사 , 전문가 점검 )• DUR 점검 등

심사유형 분류

( 일반 , 전문심사대상 )

• 기관정보 분석 - 진료비 규모 - 심사ㆍ평가 결과등

• 명세서ㆍ방문 심사

• 진료비 종합상담

• 진료내역ㆍ명세서 연계 심사 재점검

• 청구착오 재점검

정산결과통보

심사결과통보

심사결과통보 ,

종합정보 제공

정산결과통보

공 단

피드백

심사위원회 심사(3 차심사 )

• 심사기준 설정

- 167 개 세부분과위원회

- 1,050 명 심사위원

심사위원 심사(2 차심사 )

• 전문의학적 판단에 의한 진료적정성 심사

- 상근위원 50 명- Peer review( 동료심사 ) : 300 여명

심사직원 심사(1 차심사 )

• 요양급여기준

• 심사기준 범위내 심사

요양기관

심평원 홈페이지

• 요양기관- 우리병원정보보기- 심사기준 , 현황 - 자율개선제- 평가결과 등

• 국 민- 질병 , 수술진료정보- 병원 , 약품정보등

전문 심사단계

심사처리절차

최근 급여기준 주요 개정내용 Chapter 02.

물리치료와 국소주사 등을 동시 시행시 인정기준 ( 변경 )

외래 진료시 물리치료와 국소주사 등 ( 관절강내 , 신경간 내주사 , 신경차단술 등 ) 을 동시에 실시한 경우 동일

목적 으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로

적용하고 , 1 종은 환자가 전액을 본인이 부담함 .

< 변경전 >외래 진료시 물리치료와 국소주사 등 ( 관절강내 , 신경간내주사 , TPI, 신경차단술 등 ) 을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고 , 1 종은 환자가 전액을 본인이 부담함 .

< 변경전 >외래 진료시 물리치료와 국소주사 등 ( 관절강내 , 신경간내주사 , TPI, 신경차단술 등 ) 을 동시에 실시한 경우 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된 치료만 요양급여로 적용하고 , 1 종은 환자가 전액을 본인이 부담함 .

• 고시 제 2011-10 호 (2011.2.1 일 시행 )

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복합림프물리치료의 인정기준 ( 신설 )

복합림프물리치료는 일차성 또는 이차성 림프부종에 시행한 경우에 치료기간 중 최대 4 주 이내로 인정함 .

• 고시 제고시 제 2010-1002010-100 호 호 (2010.12.1 (2010.12.1 시시행행 ))

18

소변배액용기 및 담즙배액용기 인정기준 ( 변경 )

소변배액용기 (Urine bag, Urine Hourly Bag) 와 담즙배액용기 (Bile Bag)

의 인정기준은 다음과 같이 하며 , 인정기준에 해당되나 인정개수를 초과 한 경우에는 치료재료비용을 전액 본인이 부담함 .

- 다 음 - 가 . 소변배액용기 (Urine Bag)

- 수술시 또는 2 주 미만 유치도뇨가 필요한 경우 1 개 인정 - 2 주 이상 장기유치시 2 주에 1 개 인정하며 , 유치카테터의 기능이상 ,

폐색 , 요로감염 등이 있는 경우에는 추가 인정함 . 나 . 시간별 소변측정용기 (Urine Hourly Bag)

: 배뇨량의 정밀측정이 요구되는 경우에 사용시 치료기간 중 1 개 인정함 .

다 . 담즙배액용기 (Bile Bag) : 치료기간 중 1 개 인정함 . 다만 , 좌 , 우측

담관이 막혀있어 각각 배액이 필요한 경우 좌 , 우측 1 개씩 인정함 .• 고시 제 2010-100 호 (2010.12.1 일 시행 )

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Epidural set( 또는 Catheter) 별도 산정 기준 ( 변경 )

Epidural set( 또는 Epidural Catheter) 는 경막외마

취 [ 바 22 가 (4)] 및 지속적 경막외신경차단술 [ 바 22 나(1)( 가 ), (3)( 가 )] 시 별도 산정함 .

• 고시 제 2010-86 호 (2010.11.1 일 시행 )

20

일반원칙 ○ 자기공명영상진단 (MRI) 은 질환별 급여대상 및 산정기준에

해당되지 않는 경우에는 요양급여 하지 아니함 ( 비급여 )2. 질환별 급여대상

가 ~ 라 ( 현행과 동일 ) 마 . 척추질환

(1) 염증성 척추병증 (2) 척추골절

(3) 강직성 척추염 바 . 관절질환

(1) 외상으로 인한 급성 혈관절증 (2) 골수염

(3) 화농성 관절염 (4) 무릎관절 및 인대의 손상 ( 반달연골의 열상 등 )

3. 산정횟수 가 . 진단 시 ( 현행과 동일 )

나 . 추적검사 ( 현행과 동일 )

다 . 다만 , 위 2 의 마 ~ 바에 해당되는 질환은 진단 시 1 회 인정하되 ,

새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정

21

• 고시 제 2010-75 호 (2010.10.1 일 시행 )

MRI 세부산정기준 확대 ( 변경 )

무릎관절 및 인대손상의 범위

“무릎관절 및 인대의 손상 범위”

: 무릎관절 및 인대의 손상 범위는 무릎의 반달연골의 이상 ,

무릎안의 유리체 , 무릎의 탈구 , 반달연골의 손상 , 무릎 인대의

손상

및 파괴 등을 의미하며 , 퇴행성 및 만성손상은 해당되지 않는다

• 행정해석 ( 보험급여과 -2067 호 , ’10.9.28)

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부목이나 캐스트 재 시행 관련

골절 등의 고정을 목적으로 부목이나 캐스트를 시행하였으나 , 환부의 부종 감소 , 수술 등 불가피한 사유가 발생하여 담당의사의 판단에 따라 교체 등이 이루어지는 경우는

건강보험 적용이 가능할 것임 .다만 , 부목이나 캐스트를 환자가 고의로 파손하는 경우 , 의사의 지시에 따라 착용하지 않아 분실한 경우 , 환자가

개인적인 사유로 교체를 원하는 경우 등 환자의 귀책이 명백한 사유로 다시 시행하는 부목 또는 캐스트의 행위 및 치료재료의

요양급여비용은 환자가 전액을 부담함이 타당함 .

• 행정해석 ( 보험급여과 -2930 호 , ’10.12.10)

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만성질환자가 동일 요양기관 · 동일 진료과목 ( 또는 전문과목 ) 의사에게 진료받던 중 다른 상병이 발생하여 만성질환과 동시에 진료를 받지 않은 경우

초진료 산정이 가능한지 여부 - 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에는 해당 상병의 치료가 종결되지 아니하여 계속 내원하는 경우에는 내원간격에 상관없이 재진환자로 보며 , 완치 여부가 불분명하여 치료의 종결 여부 가 명확하지 아니한 경우 90 일 이내에 내원시 재진환자로 보아야 한 다고 규정하고 있으며 또한 , 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다 른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우 재진 진찰료

를 산정하도록 규정하고 있음 . - 따라서 , 만성질환으로 진료중 다른 상병이 발생하여 내원하여 진찰시 만성질환에 대해 진료를 받지 않았다고는 하나 만성질환에 대한 치료 가 종결된 것은 아니며 , 진찰은 기존의 질환 상태를 감안하여 이루어 지는 것으로 기존 질환에 대한 처방 등이 없었다 하더라도 재진진찰

료로 산정하여야 할 것임 .

• 행정해석 ( 보험급여과 -2622 호 , ’10.11.11)

만성질환자 진찰료 산정기준 관련 (1)

24

만성질환자가 해당 상병으로 동일 요양기관 · 다른날 · 다른 진료과목 (또는

전문과목 ) 의사에게 진료를 받은 경우 초진료 산정 가능 여부 - 초진 환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게

진료받은 경험이 없는 환자를 의미하므로 해당 상병으로 다른날 다 른 진료과목 의사에게 진료시 초진진찰료 산정은 가능하나 , 동일 상 병에 대한 진료과목 변경 필요성 등을 감안하여 판단되어져야 할 것 이며 요양기관의 사정 ( 담당의사의 부재 , 담당진료과목의 변경 등 )

으로 인한 경우 초진진찰료의 산정은 곤란할 것으로 판단됨 .

• 행정해석 ( 보험급여과 -2622 호 , ’10.11.11)

만성질환자 진찰료 산정기준 관련 (2)

25

2011.3 월 심사 지침 (3.1 진료분부터 적용 )

사사 105 105 맛사지치료의 세부 인정범위맛사지치료의 세부 인정범위

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 사 -105 맛사지치료 세부인정범위는 다음과 같이 함 .

- 다 음 -   가 . 인정대상

- 근마비로 인한 연부조직위축 상병인 위축 ․ · 구축 상병 , 마비상병 , 림프부종 및 부종 , 연축 , 사경

- 얼굴부위의 신경장애 , 사지 신경손상 중 신경총 ( 얼기 ) 손상 또는 단신경에서 운동신경의 장애로 근마비에 의한 연부조직의 위축이

나타난 경우 나 . 그 외 상지 ․ 하지 관련 상병 , 척추관련 상병 , 순수한 감각신경

( 상지 : superfical radial nerve, medial antebrachial cutaneous nerve, lateral antebrachial cutaneous nerve 등 ,

하지 : sural nerve, saphenous nerve, lateral femoral cutaneous nerve 등 ) 장애 등에는 인정하지 아니함 .

사사 119 119 압박치료의 세부 인정범위압박치료의 세부 인정범위

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 사 -119 압박치료는 기구 내에 삽입된 상지 및 하지를 순차적으로

압박하여 조직사이의 압력을 증가시켜 조직사이에 고여 있는 림프액의 순환을 증진시킴으로써 환자의 팔과 다리의 림프부종을 감소시킬 수 있는 치료방법으로 동 치료의 인정범위는 다음과 같이

함 . -  다 음 -

  가 . 인정대상 - 수술 후 혹은 방사선 치료 후 등에 생긴 림프부종

- 정맥염 , 심부정맥혈전증 , 말초혈관질환 등 혈관성질환에 생긴 국한부종

나 . 그 외 전신부종 , 상세불명의 부종 , 척추상병 , 상 · 하지 상병 , 마비

상병 등에는 인정하지 아니함 .

2011.3 월 심사 지침 (3.1 진료분부터 적용 )

뇌손상뇌손상 (( 뇌졸중뇌졸중 , , 외상성 뇌손상 등외상성 뇌손상 등 ) ) 환자에게 장기간환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준시행하는 전문재활치료의 인정기준

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 뇌손상 ( 뇌졸중 , 외상성 뇌손상 등 ) 환자에게 시행한 전문재활치료는 아래와 같은 원칙에 따라 심사함 .

 - 아 래 -   가 . 뇌손상 ( 뇌졸중 , 외상성 뇌손상 등 ) 환자에게 시행하는 전문재활치료는

발병 후 2년 정도 인정하는 것을 원칙으로 하되 , 2년 이내라도 치료의 반응이 없는 vegetative state 이거나 , 기능적 회복이 3개월 동안 없는

경우에는 현상유지를 위한 최소한의 재활치료를 1 일 1 회만 인정하고 , 2년을 경과하여 환자상태의 호전이 없는 경우 사 -122

중추신경계발달재활치료 , 사 -123 작업치료 , 사 -130 재활기능치료는 1일 1 회 인정함 .

  나 . 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료 ( 전문재활치료를 중단한 경우 등 ) 를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시할 수 있으며 ,

이후에는 의사소견을 참조하여 추가 인정함 .   다 . 재활기능치료 중 사 130- 가 매트 및 이동치료와 사 130- 나 보행치료는

단계적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시시 1 종만 인정함 .

2011.3 월 심사 지침 (3.1 진료분부터 적용 )

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 라 . 사 -124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며 , 1-2 종목만 실시하는 등 1 일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2 회

인정함 .   마 . 작업치료는 환자상태에 따라 사 123- 가 단순작업치료 , 사 123- 나

복합작업치료 , 사 123- 다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른 ( 단순작업치료 + 특수작업치료 등 ) 작업치료를

실시하였을 경우 1 종만 인정함 .  바 . 서 -141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6 개월 정도

인정하며 그 이후는 객관적 소견 ( 연하장애평가검사 등 ) 이 있는 경우 추가 인정함 .

  아 . 사 -126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1 일 2 회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고

근력이나 , 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6 개월까지는 1 일 2회 인정하고 6 개월 이후에는 1 일 1 회 인정하며 , 2년 이후에는 인정하지

아니함 .

뇌손상뇌손상 (( 뇌졸중뇌졸중 , , 외상성 뇌손상 등외상성 뇌손상 등 ) ) 환자에게 장기간환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준시행하는 전문재활치료의 인정기준

2011.3 월 심사 지침 (3.1 진료분부터 적용 )

신경차단술과 이학요법료Chapter 03.

신경차단술은 동통완화 또는 치료목적으로 실시한 경우에는 마취행위가 아니므로 소아 또는 노인 가산을 할 수 없음

또한 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우를 제외하고는 공휴일 또는 야간가산을 할 수 없음 .

다만 , 마취목적으로 시행시는 8 세 미만 소아 , 70 세 이상 노인은 야간 가산 등을 산정 할 수 있음

국소마취제 , 스테로이드제 , 조영제등은 실사용량으로 산정

1. 신경차단술 가산료 산정기준

관련근거 : 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수

( 고시 제 2009-235 호 , 2010.1.1 시행 ) 제 2 부 제 6 장 마취료 산정지침

(3)18~09 시 또는 공휴일에 응급진료가 불가피하여 마취를 행한 경우에는

소정점수의 50% 를 가산한다 . 이 경우 해당 마취를 시작한 시각을 기준으로 산정

신경차단술은 상병명 , 환자의 상태 및 신경차단술에 대한 환자의

반응 등에 따라 그 종류와 실시 간격 및 횟수 등이 달라질 수 있음 .

가 . 신경차단술은 상병에 따라 주 2-3 회 인정함을 원칙으로 하되 ,

최초 시술부터 15 회까지는 소정금액의 100%,

15 회를 초과시는 50% 를 산정 .

2. 신경차단술 산정기준

• 고시 제 2009-180 호 (2009.10.1 일 시행 )

나 . 신경차단술을 장기간 연속적으로 실시하는 것은 바람직하지 아니함

일정기간 신경차단술 후 제통이 되지 않을 경우에는 치료의 방향 등을

감안하여 실시 기간은 치료기간당 최대 2 개월까지 인정 .

다만 , 대상포진후 통증 , 척추수술 실패후 통증 , 신경병증성통증

(neuropathic pain), 척추손상후통증 , 말기암성통증인 경우에는

예외

다 . 동일 병소에 날짜를 달리하여 서로 다른 신경차단술을 실시하는

경우에는 시술의 종류에 불문하고 실시횟수를 합산

2. 신경차단술 산정기준

라 . 동일병소에 동시에 서로 다른 2 가지 이상의 신경차단술을 실시시는

2 가지의 신경차단술만 산정하되 , 주된 신경차단술은 소정금액의 100%,

제 2 의 신경차단술은 소정금액의 50% 를 산정 , 횟수는 1 회로 산정 .

다만 , 주 신경에서 세분된 분지신경 차단을 주 신경차단과 동시에 실시하는 경우에는 주 신경차단에 따른 효과를 고려하여 주 신경차단만 인정

( 예 : Saphenous N/B 과 동시에 Articular branch block of

Saphenous nerve)

마 . bleeding tendency 가 있거나 , 항응고요법을 받은 경우 , 신경차단술 부위에 염증이 있거나 중증감염증 환자 , 약물알러지에 금기 (09.10.1삭제 )

2. 신경차단술 산정기준

또는 경 추간공 경막외주사 /신경차단술 (Transforaminal Epidural Injection/Block)

가 . 인정기준

부신피질호르몬제 사용시 주 1 회씩 , 3 회 정도 시행

호전되지 않으면 수술 등 다른 치료방법을 고려

이때 확인할 수 있는 영상자료 및 진료기록부를 청구시 첨부 .

약제비 : 조영제 , 국소마취제 , 스테로이드 등 사용된 약제 산정

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

• 고시 제 2009-180 호 (2009.10.1 일 시행 )

나 . 산정방법

1 level 시행시

ㆍ편측 - 다 210- 나 경막외조영 소정점수만 산정 ( Epidural Injection 행위료는 조영술료에 포함 )

ㆍ양측 - 다 210- 나 경막외조영 소정점수와 바 22 가

경막외신경차단술 ( 일회성차단 ) 소정점수의 50% 를

산정

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

동시에 2 level 이상 시행시

ㆍ편측 - 제 1 level 은 다 210- 나 경막외조영 소정점수를 산정하고

제 2 level 부터는 바 22 가 경막외신경차단술 ( 일회성차단 )50%

최대 3 level까지 ( 바 22 가 최대 100% 산정 ).

ㆍ양측 - 제 1 level 은 다 210- 나 경막외조영 소정점수와

바 22 가 경막외신경차단술 ( 일회성차단 ) 50% 산정하고

제 2 level 은 바 22 가 경막외 신경차단술 ( 일회성차단 ) 50%

최대 2 level까지 산정 ( 바 22 가 최대 150% 산정 )

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

3. 선택적 경 추간공 경막외조영술 /신경차단술

(Selective Transforaminal Epidurography/Block)

경막외강 스테로이드 주사시 바 22- 가 .경막외 신경차단술 ( 일회성 차단 )

산정 - 스테로이드 , 국소마취제 , 생리식염수 병용 투여함 (2002.3.1 시행 )

경막외 유착 용해술시 바 22- 나 .지속적경막외차단술 산정 가 . Epidural catheter 를 사용하여 통증완화 목적으로 실시하는

경막외강내 유착부위에 약제주입나 . Epidural catheter 별도 산정다 . 시술 전후에 시행한 경막외조영술은 다 210- 나 (Epidurography) 별도산정 (2005.2.1 시행 )

전방 경막외차단술 (Anterior Epidural Block: 일회성차단의 경우 ) 시 바 22- 가 .경막외신경차단술 ( 일회성차단 ) 산정 (2004.1.1 시행 )

4. 경막외 신경차단술 ( 바 22) 산정기준4. 경막외 신경차단술 ( 바 22) 산정기준

삼차 신경절 절단술시 바 23 가 . 삼차신경절 , 상악신경 , 하악신경 산정

(2008.1.1 신설 )

귓바퀴관자신경차단술 (ATNB :Auriculotemporal Nerve Block), 안와상신경차단술 (SONB :Supra-orbital Nerve Block) 시 바 23 나 . 삼차신경의분지 산정 (2008.1.1 신설 )

¡ 후가세르 글리세롤 신경근파괴술시 (Retrogasserian glycerol

Neurolysis) 바 33- 가 . 삼차신경절파괴술 산정 . (2008.1.1)

냉동진통요법 : 신경파괴술의 부위별 소정점수로 산정함 (2000.7.1)

5. 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 ( 바 23) 등 산정기준5. 뇌신경 및 뇌신경말초지차단술 ( 바 23) 등 산정기준

Occipital Headache 상병에 대ㆍ소후두 신경차단술을 양측으로 실시한 경우는 바 24 가 대소후두신경 150% 를 각각 산정함 . ( 고시 제 2007-139 호 , 2008.1.1)

흉부의 통증 등에 늑간신경차단술시 늑골마다 지배하는 신경이 다르므로 Level 별로 산정하되 , 동시에 2 Level 이상의 늑간신경차단술을 실시시 제 1Level 은 100%, 제 2 level

부터는 50% 로 하여 최대 200%까지 산정하며 , 좌 · 우 양측 동시

실시시 에는 각각 산정함 . (2007.6.1)

6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준

복재신경 (Saphenous Nerve) 및 복재신경관절지 (Articular Branch of Saphenous Nerve) 는 대퇴신경에서 분지되는 말초지신경 (Peripheral

Branch Nerve) 이므로 동 신경에 실시하는 Block 수기료는 실시 부위에 따라 발목까지는 바 24너 척수신경말초지차단술 ( 외측대퇴피신경 )소정점수의 50% 발목아래는 바 24 소정점수의 25% 산정

( 고시 제 2007-139 호 , 2008.1.1)

수지 신경차단술 (Digital Nerve Block) 시

바 24 사 액와하부신경 산정 ( 고시 제 2008-21 호 , 2008.2.1)

척골 신경차단술 (Ulnar Nerve Block) 시

바 24 사 액와하부신경 (Median,Ulnar, Radial) 산정 (2008.3.1)

6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준

상박신경총차단술 (Brachial Plexus Block) 시

바 24파 좌골신경 산정 (2008.1.1)

정색신경차단 Spermatic cord block

바 24 차 장골서혜신경 산정 (2008.1.1)

교감신경국소차단술 (IRSB :IV Regional Sympathetic Block) 시

바 1 나 정맥마취 ( 부위마취 ) 산정 ( 고시 제 2008-21 호 ,

2008.2.1)

후분지신경차단술 (PDNB) 시 척수신경의 경우 바 25 아 척수신경후지로 반영 (2008.3.1)

6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준6. 척수신경말초지차단술 ( 바 24) 산정기준

경추 (Cervical) 와 요추 (Lumbar) 는 별개의 부위이므로 각각 산정함 .

가 . 편측 실시시 제 1 분절 (level) 은 소정점수의 100%,

제 2 분절 (level) 부터는 소정점수의 50% 를 산정

최대 3분절 (level)까지 산정 ( 최대 200%)

나 . 양측 실시시 또는 편측과 양측 동시 실시 시 )

제 1 분절 (level) 은 소정점수의 150%(100%+50%),

제 2 분절 (level) 부터는 좌 ,우 각 50% 를 산정

3분절을 초과하여 시술하더라도 3분절 이내에서 최대 300%까지

(2008.6.1)

7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준

경막외 신경차단술과 천골신경차단술 ( 일명 S2 Block) 동시 실시 산정방법

가 . S2 Foramen 에 실시한 천골신경차단술 (Transsacral Block,S2Block) 은

경막외신경차단술 (Epidural Block) 으로는 통증이 충분히 조절되지 않을 때

실시하게 되므로 Epidural Block 과 S2 Block 의 동시 실시는 타당함

나 . 같은 날 Epidural Block( 또는 경막외카테터 삽입 ) 과 S2 Block 를 같이 실시한 경우는 주된 신경차단술 소정점수의 100%,

제 2 신경차단술 소정점수의 50% 를 산정함 .

(2007.6.1)

7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준

가 . 2 level 이상 시술시 수가 산정방법 - 편측 시행시 : 제 1 level 은 소정점수의 100%, 제 2 level 부터는 소정점수의 50% 최대 3 level(200%)까지 산정

- 양측 시행시 : 최대 좌 · 우 각각 2 level까지 산정 , 제 1 level 은 소정점수의 100%, 제 2 level 은 소정점수의 50% 최대 300%까지 산정

척수신경 후지내측지 신경차단술 ( 바 25 자 ) 산정기준 (spinal nerve post. medial branch block; MBB) 척수신경 후지내측지 신경차단술 ( 바 25 자 ) 산정기준 (spinal nerve post. medial branch block; MBB)

7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준

(2008.1.1)(2008.1.1)

척수신경근 조영술 및 선택적 신경근 차단술 시

바 25 라 척수신경총 ,신경근 및 신경절차단술 ( 선택적신경근 ) 산정

(2008.1.1)

Psoas Compartment block 시술 시

바 25 사 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 요천골신경총 ) 산정

(2008.1.1)

7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준7. 척수신경총 , 신경근 및 신경절차단술 ( 바 25) 산정기준

교감신경총 및 신경절차단술 바 26 은 흉부 , 요부 별도 실시시 각각 산정

하되 , 근접부위에 실시한 경우에는 제 1 Level 은 소정점수의 100%,

제 2 Level 부터는 소정점수의 50% 로 하여 최대 200%까지 산정 .

(2007.6.1)

복강신경은 좌ㆍ우 기능이 각각 분리되어 있으므로 좌․우 각각으로 복강신경총을 차단한 경우에는 바 26 나 (3) 교감신경총 및 신경절차단술 ( 복잡한것 - 복강신경총 ) 소정금액을 각각 산정 (2008.1.1 )

8. 교감신경총 및 신경절차단술 ( 바 26) 산정기준8. 교감신경총 및 신경절차단술 ( 바 26) 산정기준

단 순 - 단순 : 신경종 , 미골통 , 장골서혜신경통 , 장골하복신경통 ,음부대퇴 신경통 등 - 50Hz, 0.5 volt 에서 감각자극 , 2 HZ >1.0 volt 에서 운동신경이

자극되지 않음을 확인한 후 45-80 도 60-120 초간 열응고

복 잡 (3 부위이상 )

- 복잡 : 만성통증 - 50Hz, 0.5 volt 에서 자극이가는것을 확인하고 3.2 HZ >1.0 volt 에서 운동신경이 자극되지 않음을 확인한 후 조영제를 주사하여 위치의 정확성을 재 확인한 후에 45-80 도 60-120 초간 열 응고 .

9. 경피적척추고주파열응고술 ( 척수포함 :자 -482-1)

(Radiofrequency Ablation of Spine, Percutaneous)

9. 경피적척추고주파열응고술 ( 척수포함 :자 -482-1)

(Radiofrequency Ablation of Spine, Percutaneous)

• C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술은 관련 학회 의견을 참조하여 다음과 같이 정하며 , 동 신경차단술을 C-arm 등 투시 없이 실시한 경우에는 인정하지 아니함 .

- 다 음 - 가 . 바 -22 관련 : Transforaminal epidural block 나 . 바 -23 관련 : 삼차신경절 , 상악신경 (Maxillary nerve), 하악신경 (Mandibular nerve), 익구개신경절 (Pterygopalatine ganglion) 다 . 바 -24 관련 : Brachial plexus block (supraclavicle approach 경우만 ) 라 . 바 -25 관련 : 척추주위척추관절돌기신경 (Facet joint), 천장관절 (Sacro-iliac joint), 방척추신경근 (Paravertebral spinal nerve root),

Dorsal root ganglion block, Post. medial branch block(척추후지내측지신

경 ) (Spinal root block, Psoase compartment block : blind block 도 가능 ) 마 . 바 -26- 나 관련 : 흉요부교감신경절 , 복강신경총 , 하장간막신경총 , 상하복신경총

( 심사지침 , 2003.3.1 진료분부터 적용 )

10. C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술

10. C-arm 등 투시가 반드시 필요한 신경차단술

ü일정한 면적의 해당 치료실 보유

ü실제 사용할 수 있는 장비 보유

ü재활의학과 , 정형외과 , 신경외과 ,

신경과 , 외과 , 흉부외과 , 마취과

상근

ü해당전문의 또는 전공의 처방

ü상근하는 물리치료사가 실시하고

그 결과를 진료기록부에 기록한 경우

단순재활치료단순재활치료 (10(10 항목항목 ))단순재활치료단순재활치료 (10(10 항목항목 )) 전문재활치료전문재활치료 (11(11 항항목목 ))

전문재활치료전문재활치료 (11(11 항항목목 ))ü재활의학과 전문의 상근

ü물리치료사 , 전문치료사 , 사회복지사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우ü작업치료사 : 작업치료 , 일상생활동작 훈련치료 , 연하장애 치료ü사회복지사 : 재활사회사업ü물리치료사 : 상기 외 ü보이타 또는 보바스요법 이수 (NST)ü동통재활분야 이수 (TPI)ü단순복합작업치료 : 정형외과 , 신경외과 상근 작업치료사가 실시

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

물리치료 항목을 여러병변에 실시시 산정방법

“ 외래는 1 일 1 회 , 입원은 1 일 2 회 산정한다” 라고 규정한 것은

동일환자에 대하여 2 가지 이상 상병의 병변이 각각 상이하거나

동일상병의 병변이 각각 상이 하거나를 불문하고 외래는 1 회 ,

입원은 2 회까지만 산정 . (2004.7.1 시행 )

이학요법료 단순 이학요법료 단순 · · 전문재활치료료 산정지침전문재활치료료 산정지침

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

이학요법료 단순 이학요법료 단순 · · 전문재활치료료 산정지침전문재활치료료 산정지침

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 30 분이상 실시시 인정 항목

운동치료 ( 사 116), 전신풀 치료 ( 사 121 나 ), 중추신경계발달치료 ( 사122), 특수

작업치료 ( 사 123 다 ), 호흡재활치료 ( 사 129), 재활기능치료 ( 사 130),

연하장애

재활치료 ( 서 141)

*일상생활동작 훈련치료 , 기능적전기자극치료 치료사 1 인이 환자 1 대 1 로 시행하는 항목

풀치료 ( 사 121), 중추신경계발달치료 ( 사 122), 복합 · 특수작업치료 ( 사123 나 ,

다 ), 일상생활동작 훈련치료 ( 사 124), 연하장애재활치료 ( 서 141)

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

인정횟수 해당항목1 일당 풀치료 ( 사 121), 일상생활동작 훈련치료 ( 사 124),

근막동통유발점주사자극치료 I( 사 127), 호흡재활치료( 사 129)

1 일 외래 1회 , 입원 2

회

중추신경계발달재활치료 ( 사 122), 작업치료 ( 사 123), 신경인성방광훈련치료 ( 사 125), 기능적전기자극치료( 사 126), 재활기능치료 ( 사 130), 연하장애재활치료( 서 141)

기타 재활사회사업 ( 사 128)

실시횟수

이학요법료 단순 이학요법료 단순 · · 전문재활치료료 산정지침전문재활치료료 산정지침

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

보건복지부 고시보건복지부 고시

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 * TENS, ICT, Laser 의 인정기준 및 기간 ( 제 2009-55 호 )

관절염에는 2 주 , 염좌 · 좌상 등에는 1 주 , 추간판탈출증에는 3주이내로 실시

함을 원칙으로 하되 , 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우

에는 주 2~3 회로 산정함

* Laser,TENS(ICT) 병용실시 인정기준 ( 제 2009-135 호 )

Laser,TENS(ICT) 는 동일목적의 치료이나 , 작용기전이 다르고 단독치료 보다

복합치료시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하

되 , 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1 종은 전액을 환자가 부담토록 함

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

보건복지부 고시보건복지부 고시

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 * TPI 인정기준 ( 제 2008-125 호 , ‘0811.1 시행 )

- 적응증 : 근막동통증후군 (MPS)

- 사용약제 : 국소마취제 및 생리식염수 산정불가

다만 , 부신피질호르몬제 약가 산정 가능

-- 실시횟수 실시횟수 : : 통상 3일 간격으로 7 회 정도 산정

7 회 이상 실시 시 소견서 첨부하되 , 15 회 초과산정 불가

- 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 :

· 사 101(HP) , 단순운동치료 (S.Ex) 는 동 요법시 시행되는 일련의 과정으로

별도 산정 불가

· 사 104(TENS 또는 ICT), 사 102(U/S) 병행시 입원에는 소정금액 각각 산정

외래 진료시에는 동일목적으로 실시된 중복진료로 보아 병행 실시된

물리치료는 전액을 환자가 부담토록함

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

근막동통유발점 주사자극치료 산정지침

- 재활의학과 전문의 , 동통재활분야 교육 이수한 의사가 직접 실시한

경우에 산정함

- 근막내 동통유발점 주사후 스트레칭운동을 실시한 경우에 산정함

행정해석 - 스트레치운동은 단독으로 실시되는 물리치료 개념이 아닌 주사와 연 계되는 치료행위이므로 동 치료의 요양급여비용은 주사 및 스트레치

칭 운동을 모두 의사가 직접 실시 한 경우에 한하여 산정 ( 급여65720-

1553 호 , ‘02.10.23)

- TPI 는 의사가 직접실시하는 시술이므로 물리치료사 1 인 1 일 환자 30명 기준에서 제외 ( 급여 65720-1392 호 , ’01.9.6)

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

보건복지부 고시보건복지부 고시

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 * 이온삼투요법의 인정기준 ( 제 2011-37 호 , 2011.4.1 시행 )서 121 이온삼투요법은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정하며 , 동 인정기준 이외 시행하는 경우에는 전액본인부담 하도록 함

– 다 음 -가 . 적응증 : 상완골의 내 · 외측 상과염 (medial & lateral epicondylitis of

Humerus), 족지근막염 (Plantar fasciitis)나 . 실시기간 : 주 1-2 회 간격으로 4 주 정도 실시함을 원칙으로 하되 , 연장 실시가 필요한 경우에는 의사소견서를 첨부하여 최대 4 주까지 추가 실시할 수

있음

2. 위 1. 에 해당하는 이온삼투요법을 다른 물리치료와 병행 실시하는 경우 : 외래 진료시에는 동일 목적으로 실시된 중복진료로 보아 주된치료만 요양급여로 적용하고 그외 물리치료는 환자가 전액본인부담하도록 함

** 사용한 스테로이드 약제는 실사용량으로 산정하고 재료대등은 별도 산정 안됨

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

보건복지부 고시보건복지부 고시

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 * 기능적전기자극치료 (FES) 의 인정기준 ( 제 2010-18 호 )

FES 의 인정기준은 다음과 같이 하되 , 근력이 좋거나 ( 도수근력검사상 good

등급이상 ) 경직이 너무 강한 경우 (Modified Ashworth scale grade Ⅳ)

에는

인정하지 아니함 – 다 음 -가 . 척추손상으로 인한 사지마비 또는 양하지 마비의 기립 및 보행훈련

나 . 뇌졸중으로 인한 편마비 , 외상성 뇌손상 , 뇌성마비 환자에게 족하수의

방지 , 수근관절이나 완관절 등의 근력개선

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

행정해석행정해석

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 * 재활의학과전문의가 장기부재시 전문재활치료료 산정여부 ( 보험급여

과 -

588 호 . 2008.5.6)

1 .3 .4 생략

2. 재활의학과 전문의가 상근하는 기관에서만 전문재활치료를 산정토록 한 것은

전문재활치료의 특성 및 전문성 등을 감안할 때 재활의학과 전문의가 처방후 환자

에게 직접 재활치료를 하지 않는다 할지라도 처방에 따른 각 행위의 지도감독 및

환자상태 등을 주도 면밀하게 관찰하여 환자에게 적절한 재활치료가 될수 있도록

하기 위함입니다

5.아울러 ,전문재활치료의 특성을 감안할 때 재활의학과전문의의 휴가중에는 전문

재활치료료를 산정하지 않음이 원칙 , 재활전문의의 휴가중에 발생한 전문재활치료

료는 휴가일수에 관계없이 휴가 초일부터 별도 산정할 수 없음을 알려드립니다

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

* 사 102 초음파치료

심장부위 · 안면부위에는 금기이며 , 성장기아동의 관절부위는

골단 (epiphysis) 의 성장에 지장을 초래하므로 불인정 .

15 세이상의 측두하악관절에는 인정

간접법에 의한 초음파치료는 수중에서 sound head 를 치료부위와

일정간격을 두고 움직이면서 실시하는 방법으로 그에 따른 충분한

치료효과가 인정되므로 수 · 족지 관절에 실시한 간접초음파치료는 인정

심부자극전자기장 치료요법은 심층열치료로 산정함

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

행정해석행정해석

* 사 104 경피적전기자극치료 , 사 104 주 간섭파전류치료

관절염에는 2 주 , 염좌 · 좌상 등에는 1 주 , 추간판 탈출증에는 3주이내로 실시 함을 원칙으로 하되 , 상태 호전이 있는 등 연장 실시가 반드시 필요한 경우에는 주 2~3 회로 산정함

(2009.4.1 시행 )

경피적 전기침 자극요법인 전자침 (Silver Spike Point, SSP) 은 전기자극을이용한 통증관리요법이므로 사 104 경피적 전기

신경자극치료로 산정하되 , 동시 시행시는 한가지 치료만 인정함 .

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

보건복지부 고시보건복지부 고시

* 사 113 전기자극치료 , 사 115 재활저출력레이저치료

마비근 자극 치료를 목적으로 실시한 경우 산정 말초신경변성에 의하여 근육마비가 발생되는 경우 마비 정도를

회복시키기 위하여는 전기자극치료가 필요하므로 사 113 전기자극치료로 산정함 . (2000.7.1 시행 )

재활저출력레이저치료와 경피적전기신경자극치료 ( 또는 간섭파전류치료 )

병용실시 인정기준 동일목적의 치료이나 , 작용기전이 다르고 단독치료보다 복합치료시 치료효과가 증가하는 등의 장점이 있으므로 병용실시를 인정하되 , 주된 물리치료는 요양급여하고 그 외 1 종은

전액을 환자가 부담토록함 (2009.8.1 시행 )

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목 3030 분 이상 실시시 인정 항목 분 이상 실시시 인정 항목

* 사 116 운동치료 (Therapeutic exerciseTherapeutic exercise)

- 1 일당 수가

( 산정지침 )

주 : 제 2 절에 분류된 사 116 나 .복합운동치료 (MM102), 다 .등속성 운동치료 (MM103) 및 제 1 절에 분류된 단순운동치료 , 제 3절에

분류된 재활기능치료와 동시에 실시한 경우에는 주된 항목의 소정점수만 산정한다

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

사 117 운동점 차단술 ( 근육당 )

동 시술시 사용된 약제 . 신경 파괴제 등은 별도 산정불가 - Teflon Coating Needle 산정 (09.10.1)

- 이상근육의 위치 확인 후 약물 주입시 사용하는 필수 재료료 인정 여러 근육에 수회 실시 하더라도 1 일 1 개 인정 , 상지 및 하지 근육을 동시 시술시 1 개 추가 인정

7% 페놀을 이용한 신경차단술 ( 운동점내에 페놀 주입 ) 시 사 117 운동점차단술의 소정점수를 산정함 .

근육강직의 완화 목적으로 실시한 근육내 신경용해술은 운동점차단술과 유사한 행위이므로 사 117 운동점차단술로 산정 , 1 지 ( 肢 -extremity) 는 100%, 제 2 지 ( 肢 -extremity) 부터는

50% 를 산정함 .

이학요법료 심사기준이학요법료 심사기준

참고사항 반드시 기재참고사항 반드시 기재

O 실시한 신경블럭을 의학용어로 반드시 기재

O 좌 , 우 실시부위를 정확히 명기 : 15 회 초과 산정 확인 위함

O STE, RF 의 경우 청구시 확인 자료 첨부 요망

- 진료기록부와 C-ARM 영상사진 사본 첨부

O 신경블럭시 사용하는 약제 ( 트리암 , 리도카인 ) 는 청구시

예외구분코드 55 로 표기하여야하나 52 로 착오 기재

O 신경블럭시 주사 ( 근육내 ) 수기료 착오청구

O 전문재활치료 등 이학요법 장기 실시시 발병일 반드시 기재 요망

청구시 주의사항청구시 주의사항

기타 안내사항 Chapter 04.

67

의과 - 약제다품목처방 (14 품목이상 ) - 최면진정제 장기처방 - 사지관절절제술 - 견봉성형술 - 척추수술 ( 척추고정술 , VP, KP, 내시경하 추간판제거술 등 ) - 인공관절 ( 슬관절 ) 치환술 - 반월판연골절제술 ( 내 .외측 동시 )

치과 : 소화기관용제 (232,237,239 제제 )

한방 : 한방물리요법

ü 대구지원 ( 대구 ,경북 )

20112011년 선별집중심사 항목년 선별집중심사 항목

□ 질병별 외래 방문횟수가 월등히 높고 청구건수도 많은 의료기관 Ø 건강보험 내원일수의 전년 대비 증가율

구 분 2006년 2007년 2008년 2009년

계 3.27 3.26 3.24 6.21입원 15.04 15.12 16.16 7.48외래 3.08 2.86 2.69 6.34

주 ) 약국을 제외한 의료기관 전체 Ø 집중관리방안 : 유선 , 문서 , 대면 상담 / 전문심사 , 분과위원회 회부 , 방문심사 등

주 ) 약국을 제외한 의료기관 전체 Ø 집중관리방안 : 유선 , 문서 , 대면 상담 / 전문심사 , 분과위원회 회부 , 방문심사 등

내원일수내원일수 (( 이학요법이학요법 ) ) 집중관리집중관리

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기획조사의 경우 조사의 공정성 · 객관성 제고를 위해 민간전문가가 포함된 기획현지조사선정위원회” 를 통해 조사대상 분야 및 기준 등 심의

대 상 항 목 시 기 의약품 대체청구기관 조사 2/4

척추수술 청구기관 3/4

급성상기도감염 항생제 처방 실태조사 4/4

본인부담금 징수 실태조사 4/4

사회복지시설 수급권자 청구 상위기관 ( 의료급여 ) 2/4

동일 주소지 ( 건물 ) 내 다수 개설된 의료급여기관 ( 의료급여 ) 4/4

사전예고를 통하여 조사에 대한 거부감이나 부담감 감소자율시정의 기회를 제공

기획현지조사 사전예고기획현지조사 사전예고

상이약제(8.17%)상이약제(8.17%)

기타(1.96%)

기타(1.96%)

처방약제와 상이한 청구

소분 투여 약제

성분명 처방 또는 원료약 처방

처방기관 착오유형

처방내역누락(39.19%)

처방내역누락(39.19%) 포장단위

(25.93%)포장단위(25.93%) 단순착오

(24.70%)단순착오(24.70%)

약제누락 외용제 포장 단위 또는 보험 등재 규격과 관계없는 사용량 청구

회 투여량 , 일투 , 총량착오

처방전 수정 및 변경 후 수정하지 않는 경우

처방처방 .. 조제 상이내역 점검조제 상이내역 점검

14

착오청구 사례 착오청구 사례

- 상이내역 : 1 병이 0.4ml 로 발행기관은 3병 청구하였으나 , 조제기관에서는 30 병씩 들어 있는 3 박스로 청구 ( 덕용포장 :30 개 )

환수 대상기관 : 없음 ( 처방전 발행기관 착오유형 )

- 상이내역 : 1 병이 0.4ml 로 발행기관은 3병 청구하였으나 , 조제기관에서는 30 병씩 들어 있는 3 박스로 청구 ( 덕용포장 :30 개 )

환수 대상기관 : 없음 ( 처방전 발행기관 착오유형 )

16

- 상이내역 : 스피리바흡입용캡슐은 30캡슐로 포장 되었으나 발행기관에서 낱개 1캡슐로 착오청구- 환수 대상기관 : 없음 ( 처방전 발행기관 착오유형 )

- 상이내역 : 스피리바흡입용캡슐은 30캡슐로 포장 되었으나 발행기관에서 낱개 1캡슐로 착오청구- 환수 대상기관 : 없음 ( 처방전 발행기관 착오유형 )

착오청구 사례 착오청구 사례

①①

①①

②②

③③

④④

⑤⑤ ⑥⑥

HIRA Plus Web

73

홈페이지 심사결과 조회홈페이지 심사결과 조회

구분 항목 홈페이지 위치

1

행위 , 치료재료( 수가 , 기준

고시 )

요양기관종합업무 - 심사종합 - 심사기준조회

ü요양기관종합업무 - 각종급여기준정보 - 행위 , 치료재료ü전문가정보 - 각종급여기준정보 - 행위 , 치료재료

2 심사사례 조회

ü요양기관종합업무 - 심사종합 - 심사기준조회 ( 공개사례 조회 )ü요양기관종합업무 - 각종급여기준정보 - 심사사례

3수가마스터

( 청구코드조회 )

ü요양기관종합업무 - 심사종합 - 청구관련코드조회ü전문가정보 - 각종급여기준정보 -EDI

4행위 , 치료재료

결정신청ü전문가정보 - 행위 , 치료재료 , 약제 결정신청 - 행위 , 치료재료

5상대가치점수

( 행위설명 등 )ü전문가정보 - 상대가치점수 - 상대가치점수조회

6 급여기준 신문고ü요양기관종합업무 - 각종급여기준정보 - 급여기준신문고

홈페이지 수가홈페이지 수가 ·· 급여기준 안내급여기준 안내

74

앞으로도 전 임직원은 국민건강을 위해 최선을 다하여 ,

국민으로부터 사랑받고 신뢰받는 세계최고의 심사 평가 전문기관이 되고자 최선을 다하겠습니다 .