미래보건의료체계 개선방향 마련을 위한 정책연구³´고서0123_2.pdf · - 2 - o문제점 : 건강보험 진료비 심사 현황과 문제점 ¡심사기준의 문제점

미래보건의료체계 개선방향

마련을 위한 정책연구

2017. 1.

보 건 복 지 부

대 한 의 학 회

발간등록번호

제 출 문

보건복지부장관 귀하

이 보고서를 “미래보건의료체계 개선방향 마련을 위한 정책연구” 과제의 최종 보고서로 제출합니다.

2017년 1월

주관연구기관명 : 대한의학회

연구책임자 : 이윤성(서울의대 법의학교실)

연 구 원 : 김 윤(서울의대 의료관리학교실)

전기홍(아주의대 예방의학교실)

강희정(한국보건사회연구원 사회보험연구실)

연구보조원 : 배재경(서울의대 의료관리학교실)

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요 약

1. 가치 기반 심사시스템 구축

o 필요성¡ 선진국은 보건의료체계를 양질의 의료서비스를 효율적으로 제공하는 가

치 중심 체계로 재편하기 위한 보건의료개혁을 지속적으로 추진하고 있음. ‑ 가치 중심 보건의료체계라는 패러다임은 기존 보건의료체계가 의료서

비스에 대한 접근성 향상, 비용 절감과 같은 미시적인 목표를 달성하는데 치중한 결과, 거시적으로 건강수준을 향상이라는 목표를 달성하는지 못했다는 반성에 바탕을 둔 것임.

‑ 가치 중심 보건의료체계는 주로 진료비 지불제도와 의료전달체계를 개편함으로써 의료의 질 향상과 효율성을 높이기 위해 다양한 개혁을 시도하고 있음.

‑ 행위별수가제 기반으로 엄격하고 철저한 진료비 심사체계를 운영하고 있는 우리나라에서 진료비 심사체계는 가치 중심 보건의료체계를 구축하는 데 중요한 개혁 대상임.

¡ 심평원의 전통적인 진료비 심사는 의료의 질과 효율성을 높이고 궁극적으로 건강수준을 향상시키는 데에는 효과가 크지 않았고, 오히려 부정적인 영향도 적지 않았음. ‑ 심평원 진료비 심사는 투약, 처치, 검사와 같은 미시적인 진료행위의

의학적 적정성(appropriateness) 여부에 따라 진료비를 조정해왔음. ‑ 이는 입원과 수술, 의료이용 에피소드 단위와 같은 거시적인 단위에

서 의학적 적정성을 평가하는 기능이 부족함. 그 결과, 거시적 측면에서 의학적 적정성을 개선하고 효율성을 높이는 데 효과적이지 못하였음.

¡ 따라서 미래 의료시스템과 조우하는 가치기반 심사시스템으로의 개혁이 필요함.

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o 문제점 : 건강보험 진료비 심사 현황과 문제점 ¡ 심사기준의 문제점

‑ 심사기준을 정하는 과정에서 의료전문가의 참여가 명시적으로 보장되는 것

· ‘명시적’ 이라 함은 투명한 의사결정과정과 참여 기회를 보장함을 말함.

‑ 심사기준이 구체성 부족 · 현재 급여 의료행위, 치료재료, 의약품이 표준코드로 관리되어 청구

정보에만 의존한 지급 전 심사가 이루어지고 있음. · 제한적인 청구정보를 기반으로 한 지급전 심사만으로는 의학적 적정

성을 판단하기도 어렵고 보다 큰 진료비 유출과 연계된 부당청구 파악이 불가능함.

‑ 심사할 수 있는 것에서의 구체성의 부족 · 동일한 내용의 청구건이라도 전문심사 대상에 포함되지 않을 수 있

고, 진료비 총액 규모가 크거나 관심대상인 의료기관에 대해서는 비용효과성 기준이 보다 엄격히 적용될 수 있어서 심사의 일관성 문제를 확대시킬 수 있음.

‑ 청구명세서에 있는 정보로 심사할 수 없는 내용을 심사기준으로 만들어서 심사하는 것

· 급여기준에 의한 진료비 심사는 급여 기준이 적용 가능한 건만 가능하며 그 외의 심사는 의료 적정성을 판단해야 하는 사례별 심사가 불가피하므로 심사기관과 의료공급자간 갈등의 소지를 제공함.

¡ 심사과정의 문제점 ‑ 심사기준이 명확하지 못한 문제점

· 심사의 일관성이 부족하고, 심사결과에 의료기관이 승복하지 못함.‑ 심사삭감의 이유를 밝히지 않는 것 ‑ 심사결정을 한 사람이 누구인지 밝히지 않는 것

o 방안(단기) : 심사기준 개선위원회 운영¡ 임상전문 분야별 위원회를 운영, 구성하여 임상 현장을 반영할 수 있도

록 하며 전체와 세부전문 위원회로 나누어 단계적 위원회를 구성함.

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¡ 급여기준과 심사를 일치시켜 명확한 급여기준 심사만 진행하도록 범위를 제한함.

¡ 의료 적정성 심사 기능 확대¡ 적극적 이의신청 처리와 환류시스템을 통함 투명성 기반 강화

o 방안(중장기) : 가치기반 심사시스템 구축¡ 근거 중심 심사기준의 제정 활성화, 인프라 구축¡ 임상전문 분야별 의견수렴 기전 구축 및 제도화

‑ 단기적·지속적 개정 의견 제기, 검토하는 공개 절차를 마련 ‑ 급여심사기준 개정 시스템을 구축하여 상시 개정 건의 플랫폼 마련

¡ 비용 적정성 심사에서 의료 적정성 심사로의 변화‑ 직원심사 중심에서 의무기록 기반 심사 중심체계로 운영 방식 개편‑ 심사기준의 투명성 강화 및 자동화, 전산심사의 역할의 확대

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2. 의료질평가지원금 평가 지표 개발

o 필요성¡ 지표 개발 과정에서 제 3자 개입의 필요성

‑ 현재 의료질평가지원금 지표의 개발, 심사, 평가는 단일 기관인 건강보험심사평가원에서 수행

‑ 그러나 청구심사 관리에 있어 효율성 문제가 정부와 의료계 안팎에서 지속적으로 제시되고 있고, 실제 관리주체인 건강보험심사평가원이나 보건복지부의 통합 운영 문제에 대한 논의가 최근에 제기됨.

‑ 지표 개발과정에서 개발과 심사, 평가는 분리될 필요성이 있음.¡ 의료전문가 중심의 지표 개발 연구

‑ 미국을 비롯한 다른 나라의 지표 개발 과정은 다양한 이해관계자들이 관여하고 여러 단계를 거쳐 합의를 도출하는 과정을 거치므로 지표의 질이 보증됨.

‑ 현재 우리나라의 의료질평가지원금 제도의 지표 개발은 의료 현장의 전문가나 의료 서비스 소비자들의 의견이 반영되지 못하여 전문가들의 의료 서비스 제공에 대한 주인의식(ownership) 부재를 가져오는 결과를 낳음.

‑ 의료질평가지원금 제도에서의 핵심은 질 지표이며, 합리적이고 원만한 제도의 시행을 위해서는 의료전문가, 정부, 의료 소비자 등 모두의 합의를 도출하는 것이 필요

¡ 지표의 표준화를 위한 근거 및 기반 마련‑ 과거 심평원이 사용한 지표와 병원 인증평가에서 사용한 지표의 분모

와 분자의 정의가 달라 일원화되지 못한 점이 있었음.‑ 지표의 표준화는 의료 서비스 제공의 명확한 방향을 제시하고 모두가

공감하는 목표와 공동의 이해를 이끌어낼 수 있음. 이를 위해서는 의료 전문가들 자체적으로 합의되고 일관된 지표의 근거와 기반이 필요

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o 연구 결과¡ 대한의학회를 대상으로 각 학회의 전문가집단에서 제시하는 필수적인

지표에 대해 설문조사 시행¡ 총 21개의 학회가 참여하였으며 66개의 평가 목표, 294개의 평가 지표

를 제시함.¡ 평가 영역에서, 의료의 질과 환자 안전 영역이 287개의 지표로 전체의

98%를 차지하였으며 의료전달체계 영역은 3개 지표로 1%, 공공성 영역은 3개 지표로 1%, 교육수련 영역이 1개 지표로 0.3%를 차지함. 제시한 지표들은 의료의 질과 환자안전 영역으로 치우친 양상을 보임.

o 방안 : 지표의 통합 및 관리¡ 중장기적으로 의료의 질을 견인할 수 있는 결과지표 등의 신규지표를

추가 발굴하여 환자안전, 환자경험 영역과 환자돌봄 영역에 대해서도 평가할 수 있는 지표 개발이 필요‑ 연도별 재정투입 규모를 고려하여 단계적 제도 확대 및 안정화 도모‑ 국내 보건의료체계의 의료질 향상에 대한 지속적인 모니터링 필요‑ 의료 질 및 환자안전 정책심의위원회 설치‑ 이해관계자와 함께하는 평가 거버넌스 체계를 확립하여 평가제도의

수용성을 제고‑ E-평가자료제출시스템과 요양포털시스템을 연계한 평가 전용 포털

시스템을 구축 ‑ 평가 거버넌스를 위한 인력 양성

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3. 미국 메디케어 ACO 개요와 시범사업

o ACO (Accountable Care Organization) 의 개념¡ ACO는 포괄적 의료를 제공하는 통합화된 네크워크를 갖고 환자를 관리

하는 공급자조직을 의미 ‑ 등록된 모든 환자들에게 의료 서비스를 제공하는 과정에서 생길 수

있는 재정적인 위험을 공유하는 시스템‑ 재정적인 위험과 보상 정도에 따라 이익분배 ACO 모형과 Pioneer

ACO모형으로 나뉨.¡ ACO의 목표

‑ 개인에게 더 나은 질의 서비스 제공(better care for individuals) ‑ 인구집단의 건강 향상(better health for populations) ‑ 완만한 비용 증가(slower growth in costs)

o 필요성¡ 모든 국민들의 만성질환 관리를 위해 지속적이고 포괄적인 의료서비스

제공‑ 일차의료체계의 기능 정립으로 노인케어, 가정진료가 활성화되면서

만성질환이 효율적으로 관리됨.¡ 건강보험 재정을 사회가 지불 수용한 범위 내에서 안정적으로 운영

‑ 의료 소비자의 선택을 통한 시장경쟁 활성화‑ 효율적인 의료 이용으로 인한 의료급여 대상자, 특수질환자 등 소외

계층의 의료보장 확대 가능¡ 인구집단 건강관리를 위한 고용 창출과 노하우 축적에 따른 산업 발전

도모‑ 정부 주도 하에 선도 모형으로 발전이 이루어진다면, 미래의 의료 서

비스 제공 체계 변화에 획기적인 동력이 됨.

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o 시범사업 도입 방안¡ 시범사업 핵심 이슈에 대해 정부, 보험자, 의료계와 지속적으로 토의,

의견 수렴¡ 자발적 시범사업 참여 희망 의료기관 공모, 보험자와의 계약 체결¡ 개방가입을 원칙으로 한 건강보험 수급자 등록

‑ 6개월 간 등록기간 후 기준 충족이 되면, 시범 사업 시작, 그 후 6개월까지 등록 가능

‑ 연령, 건강상태 등의 거부사유 배제¡ 만성질환자, 노인관리팀 운영¡ 서비스 질 지표 산출에 필요한 자료 제출, 성과 평가에 근거한 인센티브

지급‑ 환자경험 설문조사 등의 자료 제출‑ 정해진 표준 값과 비교하여 달성 여부 판단

o 시범사업 평가 방안¡ 건강보험 재정 효율성

‑ 귀속자 연간 평균 요양급여진료비, 검사의 비중, 의료이용 등을 인구집단 및 전국 평균과 비교

¡ 의료이용 성과‑ 평균재원기간, 일차진료 이용 비중, 외래 민감 질환의 응급실 이용률,

퇴원 후 일차의료기관 이용 ¡ 의료기관 수익성

‑ 귀속자와 비귀속자의 진료수익 비교, 전년대비 진료수익 및 이익 평가

¡ 서비스의 질‑ 의료기관 이용 만족도, 비급여진료비 차이 비교, 질 평가 결과

¡ 시범사업 과정‑ 귀속자 수, 네트워크 의료기관 구축, 만성질환 관리 인프라, 조직문화

의 변화

목 차

I. 가치기반 심사시스템 구축 ····························································· 41. 배경 및 필요성 ························································································· 42. 건강보험 진료비 심사의 현황과 문제점 ·················································· 3

가. 심사평가원의 진료비심사 운영과 절차 현황 ····································· 3나. 문제점 ································································································· 5

3. 가치기반 심사시스템 구축 ···································································· 15가. 접근방향 ························································································· 15

4. 가치기반 심사시스템 구축 방안 ····························································· 17가. 심사기준 개선위원회 운영 ···························································· 17나. 급여기준과 심사의 일치 ··································································· 18다. 의료 적정성 심사 기능 확대 ···························································· 18라. 적극적 이의신청 처리와 환류시스템을 통한 투명성 기반 강화 ····· 19

5. 가치기반 심사시스템 구축 로드맵 ························································· 20가. 「급여-심사 기준 개선 위원회」의 단기 운영 기반 중장기적 상설화 ··· 20나. 정보 지원과 ICT 활용을 통한 지급전 심사에서 지급 후 심사로 점진적 전환 ·································································································· 21

다. 종합 ·································································································· 25

II. 의료질평가지원금 평가 지표 개발 ·············································· 271. 연구의 필요성 ························································································· 27

가. 지표 개발 과정에서 제 3자 개입의 필요성 ····································· 27나. 의료전문가 중심의 지표 개발 연구 ················································· 28다. 지표의 표준화를 위한 근거 및 기반 마련 ······································· 29

2. 연구목적 ································································································ 313. 배경 ········································································································ 32

가. 의료질평가지원금 제도 ···································································· 32나. 해외 문헌 기반 질 평가 지표의 개발 과정 ····································· 41

4. 의료질평가지원금 평가 지표 개발을 위한 연구 ···································· 46가. 의료 질 지표의 요건 및 특성 ·························································· 46나. 설계 원칙 ························································································· 47다. 지표 개발 시 고려해야 할 사항(key considerations) ··················· 62

5. 연구방법 ································································································· 64가. 평가 영역 ························································································· 65나. 평가 결과 ························································································· 78

6. 지표 통합 및 관리 방안 ········································································· 80가. 제도의 단계적 확대 및 발전 방안 ··················································· 80나. 의료계, 학계, 소비자와 함께하는 평가 거버넌스 체계 확립 ·········· 84다. 국가단위 평가정보 플랫폼 구축 ······················································ 85

7. 부록 ········································································································ 86

III. 미국 메디케어 ACO 개요와 시범사업 ·································· 1161. ACO 등장 배경과 개념 ········································································ 1162. 메디케어 ACOs와 시범사업 ································································· 118

가. 메디케어 Pioneer ACOs 시범사업 평가 결과 ···························· 1293. 우리나라 건강보험 책임의료조직 도입 타당성 ···································· 132

가. 건강보험 책임의료조직 시범사업이 필요한 이유 ·························· 132나. 건강보험 책임의료조직 도입 전략 ················································· 135다. 건강보험 책임의료조직 시범사업의 틀 ·········································· 135라. 시범사업의 현행법 적용 타당성 ···················································· 136

4. 건강보험 책임의료조직 시범사업 ························································· 138가. 목표 ································································································ 138나. 시범사업의 단계별 과정 ································································· 138다. 시범사업 과정에 따른 실행 방안 ··················································· 139라. 건강보험 책임의료조직 시범사업 일정계획 ··································· 157마. 시범사업 평가 ················································································ 157

5. 건강보험 책임의료조직 도입의 기대 효과 ··········································· 159

가. 연계/통합 보건의료체계 구축 ························································ 159나. 보건의료와 관련 산업 성장에 기여 ··············································· 161다. 전면적 의료보장 인구 확대의 발판 ··············································· 161라. 의료계가 국민 건강가치 향상을 목표로 할 것임 ·························· 162

6. 위험조정 시뮬레이션 결과 ··································································· 164가. 위험조정이란? ················································································ 164나. 위험조정이 갖추어야 할 요소 ························································ 164다. 위험조정모형 적용 국가와 사례들 ················································· 165라. 위계적 질환군(Hierarchical Condition Category) 위험조정모델166

7. 우리나라 건강보험 자료를 사용한 위험조정 시뮬레이션 결과 ··········· 1728. 하이브리드 지불방법에 의한 시뮬레이션 ············································· 182

가. 하이브리드 지불방법 등장 배경 ···················································· 182나. 시뮬레이션 가정 ············································································· 182다. 시뮬레이션 ···················································································· 185라. 시뮬레이션 결과의 의미 ································································· 186

표 목 차

표 1. 심사 기준 현황 ···························································································· 11표 2. 의료질향상분담금 제도 개요 ····································································· 34표 3. 평가영역별 세부목표 및 단기 평가지표 ·················································· 39표 4. 판단용 지표와 개선용 지표의 특성 ························································· 48표 5. VBP 질 지표(회계연도 2016년) ································································ 50표 6. VBP 질 지표(회계연도 2017년) ································································ 52표 7. VBP 질 지표(회계연도 2018년) ································································ 53표 8. OECD HCQI 질 평가 지표 ········································································ 56표 9. 2011 Physician Quality Reporting System (Physician Quality

Reporting) Measures Applicable to Orthopaedic Surgeons ·· 58표 10. 현재 의료질평가지원금 평가지표 ··························································· 65표 11. 2015년 의료 질 평가 목록 ······································································ 68표 12. 평가 확대 고려 영역 ················································································ 83표 13. 이익분배 ACO모형과 Pioneer ACO모형의 차이 ····························· 122표 14. 이익분배 ACO모형과 Pioneer ACO모형간 위험 차이 ··················· 124표 15. 차세대 ACO모형과 Pioneer ACO모형의 차이 ································· 125표 16. 메디케어 ACO 시범사업에서 사용하는 이익공유를 위한 질 성과 측

정 항목 ····································································································· 127표 17. 메디케어 AC 시범사업에서 질 측정에 사용하는 자료들 ················ 130표 18. 건강보험 책임의료조직 시범사업 인센티브 옵션 ···························· 155표 19. 건강보험 책임의료조직 시범사업과 Pioneer ACO 시범사업과의 지불

방법 차이 ································································································· 156표 20. Pioneer ACO 지불방법(2013년 개정안) ············································ 156표 21 Hospital Payment and Risk Adjusters ··········································· 167표 22 Medicare Managed Care historic risk adjustment model R2 169표 23. 조정된 CMS-HCC 모형에서 제외된 항목 ·········································· 172표 24. CMS-HCC 모형에 의해 건강보험 포본코호트 DB(2008년)를 적용한

R² ·············································································································· 173표 25. 2008년 청구자료에 의한 조정된 CMS-HCC모형의 회귀계수 ······· 173표 26. 조정된 CMS-HCC 모형에 의한 양성예측도 ······································ 175

표 27. 오로지 당뇨병만 있는 환자(n=19,980)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값 ··················································································· 178

표 28. 뇌졸중 환자(n=14,714)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값179표 29. 만성폐쇄성호흡기질환 환자(n=37,912)의 2010년 일인당급여진료비

실제값과 예측값 ····················································································· 180표 30. 만성신부전 환자(n=5,398)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예

측값 ··········································································································· 181표 31. 2012년 'A' 의료기관 외래 실 인원 수와 2011년 건강보험 전국 평

균 급여진료비를 사용한 하이브리드 지불방법의 시뮬레이션 결과183

그 림 목 차

그림 1. 심사평가원의 심사 운영 절차도 ······························································ 6그림 2. 2000년 대비 2015년 심사진료비와 GDP 변화 ···································· 7그림 3. 급여 행위, 의약품, 재료와 관련 고시, 행정해석, 심사지침, 심의사

례 공개 규모 비교 ················································································· 9그림 4. 심사 기준 범위 ························································································· 11그림 5. 심평원의 의료행위 관리에서 급여기준 설정 ···································· 14그림 6. 심평원의 급여 기준 설정 과정 ····························································· 14그림 7. 심평원의 심사지침 설정과정 ································································· 15그림 8. 심사평가원의 외래서비스에 대한 성과측정, 중재활동, 보상 현황 24그림 9. 심사패스 제도 운영과 가치기반 지불액 조정 틀 ······························ 25그림 10. 가치기반 심사시스템 구축 로드맵 ····················································· 27그림 11. CMS 질 지표 개발 과정 ······································································ 30그림 12. 성과연동지불제도의 구조 ····································································· 37그림 13. 의료질평가지원금 평가 영역과 목표 ················································· 41그림 14. 미국 질 지표 개발 시 이해관계자들 간의 협의 ······························ 46그림 15. 인센티브 종류에 따른 질 지표 달성 정도 ········································ 49그림 16. 미국의 병원 가치-기반 구매 프로그램의 회계 연도별 평가지표 영

역 및 가중치 ························································································ 54그림 17. 영역별 가중치 ························································································ 55그림 18. Danish National Indicator Project의 질 지표 시행 과정 ········ 57그림 19. Performance of U.S. Hospitals on Four Publicly Reported

Quality Measures ·············································································· 59그림 20. 평가영역 간 비교 ·················································································· 80그림 21. 의료질평가지원금 연구 수행 절차 ····················································· 81그림 22. CMS의 지표 개발 계획 ········································································ 82그림 23. ACA의 기본 틀 ···················································································· 119그림 24. ACOs의 목표와 핵심 개념 ································································ 120그림 25. 건강보험 책임의료조직 시범사업의 틀 ········································· 137그림 26. 건강보험 책임의료조직 시범사업 과정 틀 ····································· 141그림 27 1,000 병상 규모 상급종합병원의 연간 투약일수 200일 이상의 환

자 수 ···································································································· 143그림 28. 메디케어 ACO시범사업과 건강보험 책임의료조직 시범사업의 기준

급여진료비 적용 ················································································ 150그림 29. 벤치마크 결정 요소와 계산식 ··························································· 151그림 30. 건강보험 책임의료조직 시범사업 일정 계획 ·································· 158그림 31. 건강보험 책임의료조직 도입의 기대효과 ······································· 161그림 32. DCG Aggregations of ICD-9-CM Codes ··································· 170그림 33. Hierarchical Condition Categories for coronary artery

disease, created from ICD-9-CM ischemic heart disease codes ·································································································· 170

그림 34. Clinical vignette for CMS-HCC classification ······················· 171그림 35. 전체 건강보험 표본코호트 대상자 (n=988,990)의 2010년 일인당급

여진료비 실제값과 예측값 ······························································· 177그림 36. 오로지 당뇨병만 있는 환자(n=19,980)의 2010년 일인당급여진료비

실제값과 예측값 ················································································ 177그림 37. 뇌졸중 환자(n=14,714)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측

값 ········································································································· 178그림 38. 만성폐쇄성호흡기질환 환자(n=37,912)의 2010년 일인당급여진료비

실제값과 예측값 ················································································ 180그림 39. 만성신부전 환자(n=5,398)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과

예측값 ·································································································· 181그림 40. 하이브리드 지불방법의 개요 ····························································· 185

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I. 가치기반 심사시스템 구축

1. 배경 및 필요성

o 보건의료시스템의 환경 변화¡ 가치 중심의 급여 설계

‑ 질을 보장하며 저 비용 대안의 선택을 장려하는 설계 ¡ 소비자 선택과 책임 확대

‑ 소비자 선택에 대한 본인부담금 확대, 자가 관리에 대한 책임 확대 ¡ 공동의 의사결정

‑ 가입자가 치료과정 선택에 참여, 가입자와 공급자간 특정 시술에 대한 깊이 있는 지식 공유

¡ 개인 건강기록과 환자중심 통합 서비스 제공 체계‑ 소비자 중심 추세는 개인건강기록(personal health record, PHR)

필요성 확대‑ 환자 중심 건강 및 질환 관리 수요 증가

o 시스템 변화를 제한하는 전통적 심사의 한계 ¡ 양 지향 의료에 최적화된 관습과 구조

‑ 공급자와 심사자 간 갈등, 비호환적 기술 체계, 변화에 저항하는 조직 구조는 모든 이해당사자들을 포괄해야 하는 가치기반 심사로의 전환을 제한

¡ 정보 활용의 한계 ‑ 진료실에서 공급자가 환자 정보를 입력하면, 실시간으로 비용․효과적

이고 질 높은 의료 결정을 돕는 정보 이용의 한계‑ 환자에게 연속적 의료 제공을 위한 연계 정보 활용 제한

¡ 의료결정 이후 사후적 조정

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‑ 의료의 임상적, 재정적 영향에 대한 사전적 검토 불가 ‑ 환자에게 불필요한 의료가 제공된 이후, 문제의 확인 및 조정

¡ 복잡성과 불확실성 ‑ 급여기준, 심사지침, 심사사례 등을 활용하는 심사기준의 복잡성‑ 불명확한 심사기준과 심사직원의 역량에 기초한 심사 결과의 불확실

성¡ 만성질환 등 장기간 누적 고비용 질환의 관리 한계

‑ 장기간 추적이 요구되는 만성질환의 비용 효과적 관리 불가

o 미래 의료시스템과 조우하는 가치기반 심사시스템으로 개혁 필요 ¡ 이용도 심사((Utilization Review)에서 이용도 관리(Utilization

Management)로 기능과 역할의 시스템적 변화 필요(Kongstvedt PR., 2013)‑ 우리나라 진료비 심사는 이용도 관리(UM)의 이전 단계인 이용도 심

사(Utilization Review) 단계에서 정체· 이용도 심사는 특정 서비스, 장비, 기기, 재료 등이 보험급여범위에

포함되는지를 확인하는 것으로 의료서비스가 제공되는 시점과 비교하여, 사전적(prospective), 동시적(concurrent), 사후적(retrospective) 심사로 구분됨.

¡ 이용도 관리는 효율적 진료 또는 근거기반 치료를 장려하면서 비용을 관리하는 접근으로 ACO의 중심 요소이기도 함(Kongstvedt, 2013). ‑ 이용도 관리는 이용도 심사를 포함한 보다 포괄적 의미로 변화하는

보건의료 환경에서 그 범주는 더욱 확대되고 있음. ‑ 통합의료제공체계(integrated delivery system)의 지향에 맞게 효율

적으로 환자중심 의료가 제공되도록 유도하는 통합적 활동 ‑ 과거 비용절감 목적의 감사(audit) 중심에서 통합적 지원과 관리로

기능 전환¡ 보장성 확대의 합리적 실행 기전

‑ 입원 서비스가 적은 비용에서 가장 합리적으로 계획되어 있는지 점검‑ 근거기반 진료지침에 따라 비용 효과적 상한선 설정을 통한 적정 이

용 유도

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¡ 통합의료제공체계(integrated delivery system)로 전환 지원 ‑ 의료공급자가 비용 대비 최선의 또는 가장 효과적인 의료서비스를 효

율적으로 제공하도록 유도할 수 있는 포괄적 단위로 관리 ‑ 환자중심에서 의미 있는 포괄 단위로 비용과 질을 결합하여 평가하고

그 결과를 의료공급자에게 피드백 함으로써 공급자의 가치(비용대비 질) 기반 의료 제공을 유도

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2. 건강보험 진료비 심사의 현황과 문제점

가. 심사평가원의 진료비심사 운영과 절차 현황

o 진료비 심사는 의료공급자가 진료비를 청구하면 국민건강보험법 등에서 정한 기준에 의해 진료비와 진료 내역이 올바르게 청구되었는지, 의·약학적으로 타당하고 비용․효과적으로 이루어졌는지 확인하는 업무

o 현재, 급여 의료행위, 치료재료, 의약품이 표준코드로 관리되고 있음1). ¡ 의료행위 관리

‑ 의료공급자가 안전성․유효성이 인정된 의료행위의 보험적용을 신청하면 건강보험심사평가원은 대체 가능성, 비용․효과성 등을 평가하여 보험급여 대상 여부를 결정하고 급여 시 가격을 결정함.

‑ 급여기준의 대상, 범위 등을 검토하기 위해 국내외 임상연구 문헌과 기초자료를 조사하고 전문가 소견 등을 참고하여 다양한 각도로 검토하여 진료상의 필요성, 임상적 유용성, 비용 효과성 등을 고려하여 급여로 인정하는 횟수와 급여 기준을 만듦.

‑ 약 84,000개의 의료행위에 대해 보험적용 여부 및 가격 결정, 급여기준 설정, 상대가치 재평가가 이루어지고 있음.

¡ 약 20,000개의 치료재료와 약 50,000개의 의약품이 관리되고 있음.

o 보험 인정 기준2)

¡ 국민이 의료기관을 이용할 경우, 의료행위․약제․치료재료에 대해 건강보험을 적용 받을 수 있는 기준‑ 2016년 기준, 심평원 웹페이지를 통해 고시(2921건), 행정해석(2209

건), 심사지침(70건), 심의사례(860건)가 공개되고 있음.

1) https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA9900010002102) https://www.hira.or.kr/rd/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000000#none

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o 진료비 심사 처리 절차

¡ 진료비 청구 명세서 작성‑ 진료비 심사는 의료공급자가 비용청구 양식인 ‘진료비 청구명세서’ 에

환자별로 진료한 내역과 비용을 청구하면서부터 시작됨.¡ 청구명세서 접수

‑ 의료공급자가 심평원의 진료비청구프로그램을 이용하여 청구 전에 청구파일을 점검하고 인터넷 망을 통해 건강보험심사평가원에 직접 청구

¡ 전산 점검‑ 모든 청구명세서의 환자 상병코드, 청구코드 및 가격의 오류 등에 대

한 점검이 전산프로그램에 의해 이루어짐.¡ 전산(자동화) 심사

‑ IT 기술과 심사직원의 심사 노하우를 접목하여 사람이 심사하는 것과 같이 로직화된 전산프로그램으로 진행되는 자동화심사를 의미함.

¡ 전문 심사‑ 심사직원 심사: 착오청구 개연성이 높거나 전문의학적 판단이 필요한

건을 심사자가 직접 심사하는 것으로, 일차적으로 심사직원에 의한 심사가 이루어짐.

‑ 심사위원 심사: 전문의학적 판단을 위해 해당분야 전문의사가 하는 심사

‑ 심사위원회 심사: 여러 전문가가 모여서 적정성 여부를 심사¡ 심사 사후관리

‑ 심사가 완료된 건 중 수진자별, 진료기간별 또는 의료공급자 간 연계가 되지 않아 미처 급여기준 적용하지 못한 것에 대하여 추가적인 심사를 통해 지급된 비용 환수

‑ 의료공급자와 국민건강보험공단은 건강보험심사평가원의 심사결정에 대하여 수용할 수 없다고 판단되는 경우 관련 자료를 첨부하여 이의신청 할 수 있음.

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그림 1. 심사평가원의 심사 운영 절차도

자료: 건강보험심사평가원

나. 문제점

o 청구정보에 의존한 지급 전 심사 중심의 업무 구조 ¡ 건강보험법 제43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 2항은 요양기관의

심사청구를 받은 건강보험심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단 및 요양기관에 통보하도록 되어 있음.

¡ 이에 현행의 심사 운영 프로세스는 평균 15일 이내 지급을 위해 지급전 심사에 인력과 업무가 편중되어 있음.

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¡ 그러나 제한적인 청구정보를 기반으로 한 지급전 심사만으로는 의학적 적정성을 판단하기도 어렵고 보다 큰 진료비 유출과 연계된 부당청구 파악이 불가능함.

o 심사 효율화와 심사 일관성의 충돌 확대 ¡ 지난 15년간 심평원의 진료비 심사 범위는 지속적으로 확대되어 왔음

(건강보험심사평가원, 2016).‑ 진료비 심사실적은 2015년 66조원으로 2000년 14조 7천억원 대비

4.5배 규모로 확대, 심사건수 역시 2015년 14억 5천만건으로 2000년 4억 3천만건 대비 3.4배 규모로 증가, 심사 조정률은 2008년 이후 청구 진료비의 0.5%수준 유지

[국민총생산(GDP)] [심사진료비]

그림 2. 2000년 대비 2015년 심사진료비와 GDP 변화

¡ 심사물량의 증가는 제한된 예산과 인력에서 지속적으로 심사효율화를 요구하게 됨. 이에 전체 심사 물량에서 다양한 통계적, 경험적 접근법을 적용하여 단계적으로 범위를 좁혀 전문심사가 필요한 대상을 선정하고 있음. ‑ 결과적으로 동일한 내용의 청구건이라도 전문심사 대상에 포함되지

않을 수 있고, 진료비 총액 규모가 크거나 관심대상인 의료기관에 대해서는 비용효과성 기준이 보다 엄격히 적용될 수 있음.

‑ 따라서 심평원의 심사효율화 접근은 의료공급자 입장에서는 지속적으로 심사의 일관성 문제를 확대시킬 수 있음.

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o 급여기준에 의한 진료비 심사의 한계 ¡ 현재 표준코드로 관리되고 있는 모든 의료행위, 치료재료, 의약품에

100% 적용되는 보험인정기준을 갖추기 어렵기 때문에 급여기준이 적용가능한 건 외에 의료 적정성을 판단해야 하는 사례별 심사가 불가피함. ‑ 의료기술의 발전으로 급여되는 의료행위, 의약품, 치료재료가 빠르게

확대되는 상황에서, 급여기준이 그 범위와 속도를 포괄하기는 어려움. ‑ 따라서 지속적으로 의료적정성 심사 영역이 확대될 수밖에 없고, 이

부분에 대한 심사결과는 심사기관과 의료공급자간 갈등 소지를 제공할 것임.

¡ 심사의 일관성 강화 vs. 사례별 심사 유연성 확대 요구의 충돌 ‑ 두 가지 접근의 충돌

· 비용의 규모와 심사자에 따라 심사결과의 차이 발생에 대한 일관성 요구

· 반면, 신의료, 고가 의료에 대한 사례별 검토의 필요성은 지속적으로 확대

‑ 급여기준에만 근거한 심사의 범위가 제한적이고 상대적으로 사례별로 검토가 필요한 영역이 지속적으로 증가할 것임.

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의료행위, 84,000개

의약품, 50,000개

2,209건 2,209건70건 860건

치료재료, 20,000개

표준코드 고시 행정해석 심사지침 심의사례

사례별의료적정성 심사

영역

그림 3. 급여 행위, 의약품, 재료와 관련 고시, 행정해석, 심사지침,

심의사례 공개 규모 비교자료: 심사평가원 홈페이지, 업무안내 자료 활용

o 심사의 근거로서 불명확한 급여기준 ¡ 심사의 법적 의미

: 청구내용이 요양급여기준 및 명세서 작성방법 고시에 적합한지 심사

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<국민건강보험법 시행규칙>제20조(요양급여비용의 심사·지급) ① 심사평가원은 요양급여비용에 대한 심사청구를 받으면 그 심사청구 내용이 법 제41조제3항 및 제4항에 따른 요양급여의 기준 및 법 제45조제4항에 따라 보건복지부장관이 고시한 요양급여비용의 명세에 적합한지를 심사한다. 이 경우 심사평가원의 원장은 제12조, 제19조 및 법 제96조에 따라 제공받은 자료의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 소속 직원으로 하여금 현장 조사를 통하여 해당 사항을 확인하게 할 수 있다. <개정 2016.7.27.>(중략)③ 공단은 법 제47조제3항에 따라 요양기관에 지급할 요양급여비용에서 과다하게 납부된 본인부담액을 공제한 경우에는 그 공제 내용을 요양기관에 통보하여야 한다.④ 요양급여비용 심사결과통보서 및 요양급여비용 지급통보서의 서식과 요양급여비용의 심사·지급에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.

<건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙> 제5조(요양급여의 적용기준 및 방법) ①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다.

<별표 1: 요양급여의 적용기준 및 방법>1. 요양급여의 일반원칙 가. 요양급여는 가입자 등의 연령, 성별, 직업 및 심신상태 등의 특성을

고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여 한다. (중략)

다. 요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다. (이하생략)

¡ 급여기준과 심사기준 ‑ 급여기준: 요양급여의 방법‧절차‧범위‧상한 및 요양급여 제외대상 등

에 대하여 복지부장관이 정한 기준(국민건강보험법 제41조 제2항 및 제3항) 및 세부적용 방법(복지부 고시, 행정해석 및 행정지시 등)

‑ 심사기준: 요양급여비용에 대하여 의약학적 타당성과 비용의 적합성 여부를 판단하는 실체적인 내용으로 장관이 고시하는 급여기준, 심사

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평가원장이 공고하는 심사지침, 심사사례 등을 통합하는 개념

구분 계 행위 치료재료 약제계 1,666 811 343 512보건복지부 고시 1,605 762 335 508심사지침 61 49 8 4

표 1. 심사 기준 현황

자료: 심사평가원, 2013년 말 기준

Ÿ 심사지침: 심사 시 적용 되는 세부내용, 다수의 요양기관에서 보편적으로 적용이 가능한 심의사례를 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 심평원장이 정한 것

Ÿ 심의사례: 진료심사평가위원회에서 심의한 건 심평원 본원은 2013년부터 전건을 공개하고 있으며, 지원은 대

표 사례를 중심으로 2015년 하반기부터 공개하고 있음Ÿ 심사사례: 급여기준 등에 의한 요양급여비용 심사결과로 전문심사 조정건

(사례), 심사기준 적용착오 및 기준초과 항목, 심사기준의 해석 차이 등 안내가 필요한 항목 등

그림 4. 심사 기준 범위

¡ 요양급여기준 별표 1에서 가의 “의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법”과 다의 “경제적으로 비용효과적인 방법”은 사전에 충분한 근거 정보가 제공되고 모든 의료인이 진료시점에서 필요정보에 동일하게 접근가능하지 않은 상황에서 공급자 간 의사결정은 물론 공급자들과 심사자간에도 결정의 차이를 지속적으로 유발시킬 수 있음. ‑ 고비용 또는 문제의 경향성을 보이는 건들을 선별하여 비용효과성 판

단을 적용함에 따라, 청구금액이 작은 경우는 동일한 사례라도 조정

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되지 않을 수 있음. 이는 심사의 일관성 문제를 초래함.‑ 의학적으로 인정되는 최적의 방법과 경제적 비용효과성 규정의 적용

에 대한 의료공급자와 심사기관 간 해석의 충돌· 내재적 변이성으로 인해 재정 상황과 심사자에 따라 다른 심사결과

초래

o 임상 현실에 뒤쳐지는 급여기준¡ 의료의 복잡성이 심화되는 의료 환경에서 명확한 급여기준 적용의 한계

‑ 빠른 의료기술의 발전, 진단과 치료 결정에서 대안의 다양성 확대, 개인 맞춤형 접근을 유도하는 데이터 분석의 활성화에 따라, 일률적(one fits all)인 기준 설정은 원천적으로 불가하거나 최소화될 수밖에 없음.

¡ 공급자와 환자 간에는 의료현실을 반영하지 않은 비현실적 급여기준으로, 의료공급자와 심사자간에는 심사에서 급여기준 적용의 불투명성과 결과의 불일치 문제로 인하여 불만과 갈등을 지속적으로 초래할 수밖에 없음. ‑ 급여기준이 의학적 필요성과 의료기술의 발전을 적시에 반영하지 못

하는데 대한 환자와 공급자의 불만 증가‑ 급여기준의 심사 적용에 대한 투명성 부족으로 인한 심사기준의 모호

성 제기‑ 의학적 필요성 외 경제적 비용효과성을 판단하는 심사 역할에 대해

이해당자자간 소통 미흡이 심사 신뢰도 저하

1 의료현실과의 차이 의료발전은 능등적, 급여기준은 수동적

2 불분명한 심사기준 심사사례를 급여기준처럼 활용

관계자와의 소통 미흡 기준설정 과정에서 참여 제한적3

자료: 건강보험시사평가원

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¡ 심평원은 지속적으로 급여기준 정비를 추진해 왔으나, 의료환경에서 급여기준의 내재적 변이성과 비용효과성 해석에 대한 모호성은 심사기준에 대한 의료공급자의 불만을 해소하지 못하고 있음. ‑ 심사평가원 요양기관 업무포털을 통해 심사기준 조회 가능 ‑ 심사기준 관련 의협의 제안사항(김민아, 2014)3)

· 상설 급여기준 개선 협의체 운영 요구· 심사기준(심사지침 및 사례) 공개가 시행되나 일부에 불과, 전면공개· 심사 소급적용 배제(잘못된 청구에 대해 2~3년간 안내 없이 일괄 환

수)· 새로운 기준 적용시 적정 계도기간 필요· 청구나 심사기준 관련 설명회나 교육 지원(금전적 지원 포함)

o 급여기준 설정 과정에서 의료인의 제한적 참여¡ 급여기준 설정

‑ 급여기준은 행위, 치료재료, 약제로 구분되어 고시되고 있으며, 심평원은 결정과정에서 기초자료조사, 전문가의견수렴, 소요재정추계에 대한 검토의견을 제시하는 역할을 하고 있음.

‑ 심평원은 의료행위, 치료재료, 의약품을 대상으로 국내․외 임상연구 문헌과 기초자료를 조사하고 전문가 소견 등을 참고하여 다각적으로 검토함.

· 진료의 필요성, 임상적 유용성, 비용 효과성 등을 고려하여 급여의 대상, 범위, 인정 횟수와 같은 급여기준을 만들고 있음.

· 건강보험 급여기준(세부사항 고시) 절차: 행위, 치료재료, 약제 등 ‑ 급여기준과 심사지침 설정에서 전문 학회의 참여 확대와 상시화 필요 ‑ 현재 기초자료 조사 시에 학회 의견을 일부 수렴하고 진료심사평가위

원회의 논의를 거치고 있으나, ‘일부 의사만 참여한다’는 비판이 상존하여 참여 확대 방향으로 개정 및 절차 구축이 요구됨.

‑ 의료현실을 반영하기 위해 상시 절차를 통해, 주기적으로 급여기준을

3) 2016년 8월 26일, 복지부․심평원은 대한의사협회를 비롯한 공급자단체와 “요양기관 현지조사 및 급여기준 개선 관련 의약단체 간담회를 개최”시 의사협회의 요구사항이었음

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모니터링하고 개정함으로써 급여기준을 지속적으로 합리화시켜야 함.‑ 심사에서 급여기준이 명확히 해석되어 적용될 수 있도록 급여기준을

명확히하고 투명하게 공개해야 함.

그림 5. 심평원의 의료행위 관리에서 급여기준 설정

자료: 건강보험심사평가원 홈페이지

그림 6. 심평원의 급여 기준 설정 과정

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그림 7. 심평원의 심사지침 설정과정

o 질(quality) 평가 확대 기조에 따른 비용 중심 심사의 당위성 약화 ¡ 건강보험 적정성 평가 영역 확대(건강보험심사평가원, 2015)

‑ 2004년부터 급성심근경색증, 급성기 뇌졸중, 수술의 예방적 항생제 사용 등 임상 질분야로 확대하였고 최근에는 사회 환경 변화에 따라 중증, 만성질환으로 평가 영역 확대

‑ 2014년부터 만성폐쇄성질환, 폐렴, 중환자실, 위암, 간암 진료결과의 평가를 시작으로 전체 진료비의 45.7%까지 적정성 평가 영역 확대

¡ 선택진료제도의 단계적 폐지와 연계한 의료질평가지원금 단계적 확대‑ 기타 분야별 평가에서 질적 요소 확대 추세

· 2007년 7월 이후, 가감지급사업 시작 및 확대 추세¡ 의료의 질 평가의 확대는 급여의 대상, 범위, 횟수를 규정하는 사용량

심사의 근거 확대를 요구하는 동시에 심사 자체의 필요성을 약화시킴. ‑ 궁극적으로 질을 평가하는 것은 진료 과정에서 의료인의 자율성을 보

장하고 의료의 결과에 대한 책임성을 확대하는 접근임.‑ 따라서, 사용량 심사의 당위성이 약화되면서 동시에 사용량 심사에

적용되는 급여의 범위, 대상, 기준은 임상진료지침에 근거해야 함.

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3. 가치기반 심사시스템 구축

가. 접근방향

o 비용 효율적-바른 의료 제공을 지원하는 방법론적 접근 ¡ 가치기반 심사 체계는 의료 제공 및 진료비 지불 체계에서 행정적 부담

을 추가하지 않고 올바른 장소에서 적정한 비용으로 바른 의료를 제공하도록 지원하는 방법적 관점에서 접근

¡ 결과 기반과 가치 지향의 접근으로 의료시스템의 운영 원칙이 변화되는 것은 사전 심사와 이를 위한 의료공급자의 청구 부담을 감소시킴.

¡ 기존 방식의 심사 필요도는 감소하지만, 의료시스템의 지속가능성을 제고하는 측면에서, 시스템 단위 지출의 효율성 제고를 목적으로 새롭게 시행되는 질 기반 정책과 연계하여 의료 공급자의 의료 적정성에 대한 효과적 모니터링과 피드백 기전은 보다 강하게 요구될 것임.

o 투명성 기반 가치기반 의료 생태계 구축¡ 공급자가 비용에 대한 책무성과 보험자와 공유하는 위험 수준이 높아질

수록 가치기반 의료시스템으로 변화 동력은 커짐. ¡ 공급자와 지불자 간 공유와 협력은 투명성을 기반으로 확대됨.

o ICT 등 기술(technology)의 활용 ¡ 풍부한 데이터와 기술 역량은 의사결정 방식과 시스템 변화 촉진 ¡ 진료량 기반 심사체계는 의료 결정이 이루어진 후 공급자와 심사자가

소통했지만, 가치기반 시스템은 실시간으로 진료실 의사결정을 자동화된 시스템을 통해 지원하는 풍부한 데이터와 기술의 활용을 기반으로 함.

o 가치기반 심사는 진료시점에서 가치 실현을 지원하는 운영기전으로 설계¡ 의료심사는 일정부분 불필요하고 증명되지 않은 검사나 시술들을 방지

할 뿐 아니라 국가수준에서 치솟는 의료비 통제를 위해 필요한 부분이 있음.

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¡ 하지만, 사실상 지불자와 공급자가 소통하고 공개하고 결정을 공유하는 가치기반의료시스템 하에서 의료심사는 불필요할 수 있음.

¡ 의료심사가 전통적인 행위별수가제에서 가치기반 시스템으로 변화되는 가교 역할을 할 수 있도록 기능과 역할이 전환되어야 함.

o 가치기반 심사시스템 구축 틀¡ 비전

‑ 환자의 가치 확대를 위한 전인적(holistic), 사전적(procactive), 효율적(efficient) 이용도 관리

¡ 목적‑ 심사 투명성 보장 -> 가치기반 심사 기준 체계 구축

· 급여기준과 심사기준의 동기화 : 심사에 적용되는 기준의 명확한 정리 · 바른 장소에서, 바른 비용으로, 바른 의료가 제공되도록 의학적 근거 기반 급여

및 심사 기준 설정과 정기적 개정 체계 구축

‑ 결과 기반 심사․평가 연계 -> 가치기반 심사 운영 체계 구축· 의학 적정성 정보를 반영한 심사 중심으로 인력 및 구조 개편

‑ 기술(technology)의 활용 -> 가치기반 진료 환경 지원· 의사결정 지원 시스템(decision support system): 가치기반 의료 실현을 위한

더 나은 선택 및 진료계획을 위한 의사결정 정보 지원 · EMR 시스템: 진료-청구-심사-평가 동기화, 자동 심사 정보 추출

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4. 가치기반 심사시스템 구축 방안

가. 심사기준 개선위원회 운영

o 임상전문 분야별 「급여-심사 기준 개선 위원회」운영¡ 주요 분야별 위원회 운영 구성

‑ 임상 현장을 반영하는 포괄성과 세부 전문성을 모두 반영할 수 있도록 전체 위원회와 세부전문 위원회로 단계적 위원회 구성

‑ 전체 위원회는 급여-심사기준 개선을 위한 원칙 설정과 세부 전문분야별 논의 결과를 결정해주는 역할을 하고, 세분 전문 분야별 위원회는 필요시 지속적으로 추가 운영할 수 있도록 해야 함.

‑ 전체 위원회 구성에 대해서는 의학회와 협의하며, 초기 세부전문위원회는 단기적으로 급여-심사기준 개선의 효율성을 위해 심평원의 심사위원 구성 체계와 1:1 매칭이 되도록 하고 필요시 새로운 구성을 추가할 것을 제안함.

‑ 세부 분야별 위원회 구성(예시) · 세부전문과목을 포괄하는 학회 대표, 심평원 진료심사평가 위원, 심

평원 실무 담당자(급여기준실과 심사기준실), 복지부 담당자 ¡ 급여기준 결정에 대한 복지부 장관의 권한을 고려할 때, 현행 법과 제도

의 틀에서 효과적 개정을 위해 복지부(보험정책과, 보험급여과, 보험약제과) 참여 필요 ‑ 분야별 구분에 대해서는 추가 검토 필요

· 주요 전문과목 선정(15개 전문과목: 내과, 신경과, 정신과, 재활의학과, 외과, 정형외과, 흉부외과, 산부인과, 신경외과, 성형외과, 소아과, 안과, 이비인후과, 피부과, 비뇨기과)

· 민원 다발생 분야 등 우선 검토 주제 및 영역 별 구성 등

o 의료현실에 맞게 급여기준 및 이와 연동한 심사기준의 단기 정비¡ 진료 분야별로 우선 영역을 선정하여 개정의 필요성이 시급한 급여 및

심사 기준을 연동하여 단기간 정비

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‑ 의료 현실과 괴리가 큰 급여기준에 대한 우선 개선 추진 · 기존에 공개되고 있는 심사기준 중 개선 필요도가 높게 제기되는 항목· 현재 공개되고 있지 않은 심사위원 심사 결과 등에 대한 기준화 검토

‑ 급여기준 부재 항목에 대한 의학적 적정성을 반영한 심사 기준 설정 등

· 소송, 심판청구, 이의신청 및 민원 다발생 사례를 중심으로 적응증, 사용개수 등을 기준으로 한 급여기준을 근거 중심으로 개선

나. 급여기준과 심사의 일치

o 청구자료에 기반 한 지급전 심사에서는 명확한 급여기준 심사만 진행 ¡ 의료의 질 평가의 확대와 의료발전 속도에 뒤쳐지는 급여기준의 한계를

고려하여 청구자료에 의한 심사는 명확한 급여기준에 근거해서만 진행 ¡ 단기적으로 급여기준개선위원회 운영을 통해 급여기준을 정비하고 이를

바탕으로 지급전 청구자료 심사는 명확한 급여기준 심사로 범위 제한

다. 의료 적정성 심사 기능 확대

¡ 진료비 지급 후 의무기록 확인에 기초한 의료적정성 심사 확대¡ 동일환 질환에 대해 임상진료지침이 학회마다 다양해질 수 있고 여러

학술단체나 연구회를 통해서 다른 지침이 제시될 수 도 있음. ¡ 의료에서 복잡성의 증가는 급여기준 정비를 제한함. 이로 인해 심사위원

의 사례별 비용효과성 적용 심사는 지속적인 의료계 불만을 야기할 것임.

¡ 지급전 심사는 급여기준만 적용하고, 지급 후 심사에서 의료적정성 심사 기능을 확대하여 심사에서 전문성과 동료심사 기능을 확대해야 함.

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라. 적극적 이의신청 처리와 환류시스템을 통한 투명성 기반 강화

o 이의신청 결과를 급여기준에 반영하는 환류기능 활성화¡ 이의신청 등에 의한 조정의 결과를 건강보험의 급여기준 등에 반영함으

로써 의료현실과 급여기준간의 불일치로 반복되는 심사조정의 문제를 예방할 수 있음.

¡ 정기적으로 이의신청 및 조정 사항을 검토하여 급여기준으로 전환하는 과정으로 상시화해야 함.

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5. 가치기반 심사시스템 구축 로드맵

가. 「급여-심사 기준 개선 위원회」의 단기 운영 기반 중장기적 상설화

o 의학회와 공동 구성한 「급여-심사 기준 개선 위원회」단기 운영¡ 향후 1년간 단기 검토를 목적으로 우선 추진

‑ 의학에서 공개된 심사기준에 대한 의견수렴 결과(이번 연구에서 수렴된 결과)

‑ 심사위원 심사 조정 건 ‑ 민원 다발생 건 등 ‑ 이의신청 및 조정 건

o 임상적 근거 및 의학적 전문성 기반 급여-심사기준 개발 인프라 구축¡ 학회별 임상 가이드라인 개발을 지원하고 이를 기반으로 근거 중심 급

여 및 심사기준 제정 활성화 ‑ 기존 개발된 임상 가이드라인을 검토하여 최대한 심사기준에 반영

¡ 의학회 중심의 시술 적응증 등록시스템 운영 ‑ 의료계와 관련 학회을 중심으로 약물이나 수술의 치료효과와 증세를

등록하는 온․오프라인 시스템 구축 ‑ 의학회 중심으로 시스템이 운영되도록 운영비를 지원하고 등록 정보

를 급여 및 심사기준 결정시 근거로 활용 · 의학회가 자체적으로 검토위원회를 운영하여 등록된 적응증 인증

o 임상전문 분야별 「급여-심사 기준 개선 위원회」의 상시 운영을 위한 의견수렴 기전 구축 및 제도화

¡ 급여기준과 심사기준의 합리적 개정 의견 수렴을 위한 상설 기전 마련 ‑ 단기적 검토와 별도로 지속적으로 개정의 필요성이 있는 부분을 제기

하고 검토하는 공개 절차를 마련해야 함. ‑ 급여심사기준 개정 시스템을 구축하여 상시 개정 건의 플랫폼 마련

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· 임의비급여 중 허가초과 및 급여기준 초과 유형은 급여기준 개정을 통하여 해결하는 것이 바람직함으로 상시 건의를 통해 진행

· 아울러, 온라인을 통한 다양한 의견 청취(public comment) ‑ 이의신청 및 조정 결과에 대한 정기적 검토 및 급여기준 전환 기능

추가 ¡ 주기적으로 기준과 연계한 진료행태를 분석하여 개선효과 및 이의신청

분석 등을 통한 의료현장의 수용성을 분석하여 급여 및 심사 기준 개정이 필요한 항목의 설정

¡ 급여심사기준 개정위원회의 구성 운영과 정기적 개정 과정에 대해 건강보험법 급여기준 조항과 연계하여 하위법령에서 합리적 급여-심사기준 제정 및 개정 절차 규정

나. 정보 지원과 ICT 활용을 통한 지급전 심사에서 지급 후 심사로 점진적 전환

1) 단기: 병원의 자율적인 사전전산심사 활성화

o 모든 심사기준의 공개 – 심사기준의 전산화 ¡ 모든 심사기준은 전산화된 방식으로 공개되어 개별 공급자들이 편리하

게 정보를 활용할 수 있도록 제공됨. ¡ 향후 제, 개정되는 심사기준은 임상 적응증과 임상 가이드라인에 근거함

으로써 심사기준 전산화 확대에 기여할 것임.

o 병원에서 진료비 청구 전 공개된 심사기준을 적용하여 점검 ¡ 공개된 심사기준은 개별 병원의 자동화 시스템의 근거 정보로 활용되어

진료비 청구 전 점검할 수 있도록 함. ¡ 현재도 청구당시 청구 오류 점검 단계가 있음. 이 단계의 의미는 심사기

준이 투명하게 설정되고 공개되는 효과의 확대를 기대하는 것임.

o DUR를 활용한 실시간 의사결정지원서비스 확대

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¡ 주기적으로 청구오류가 많이 발생하는 항목들을 분석하여 오류 경로를 진료실에서 선택시에 안내할 수 있도록 DUR을 통한 지원 정보 확대를 검토할 수 있음.

¡ 남용 우려가 있는 의료서비스에 대한 안내 정보 제공 등 지원 강화 ¡ 진료실에서 남용우려가 있는 것으로 선정된 항목들의 선택 시 관련 정

보가 안내되도록 프로그램화

2) 중장기: 의무기록 기반의 심사위원 중심 심사체계 도입

o 비용 적정성 심사에서 의료 적정성 심사로 전문성 강화 ¡ 청구정보 기반 직원심사 중심에서 의무기록 기반 심사위원 중심 체계로

심사 운영 방식 개편 ¡ 심사기준의 투명성 제고와 연동하여 자동화 및 전산심사의 역할을 확대

시킴으로써 기존의 심사조정률을 유지하고, 정보 분석을 통해 필요성이 판단된 부분에 대해서는 의학적 적정성을 검토하는 심사위원 심사 확대

¡ 심사위원 심사는 의료기관의 선택에 대한 의학적 적절성을 판단하기 위해 기존의 심사와 평가 정보를 활용하고 의무기록 자료 등 보완자료에 근거하여 수행됨.

o 입원영역에서 기관 단위 성과 지불제 확대 ¡ 최근 보장성 확대를 기반으로 질 기반 성과 지불제도가 확대되고 있음.¡ 질평가지원금, 전문진료의사가산제도 등 입원 영역의 적정성 평가결과

등 질평가에 기초한 의료기관 단위 성과 지불제도가 확대되고 있음. ¡ 성과지불제도의 확대와 연동하여 평가지표와 결합될 수 있는 비용 효율

성 지표 활용을 확대함으로써 심사위원 등 전문심사 물량 감소 유도

3) 중장기: 심사-평가 정보를 바탕으로 적정의료 제공기관에 대한‘심사 패스 제도’운영과 가치기반 조정 체계의 단계적 확대

o 적정의료 제공기관 선정¡ 임상적 적응증에 근거한 심사와 적정성 평가가 일치하는 일부영역에 대

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해서는 일정기간 심사 후 조정실적과 관련 평가결과를 결합하여 모범사례가 되는 기관을 적정의료 제공기관으로 선정

¡ 단기적으로는 외래 평가 영역 중 비용 효율성 평가 결합이 가능한 분야부터 시행

o 적정의료 제공기관의 해당분야 심사는 생략하고 비용효율성과 질 평가결과를 결합한 진료비 가감제도를 통해 총량적 조정이 이루어지도록 제도 설계

¡ 임상 적응증 대상 선정, 적용, 심사와 평가결과를 반영한 적정진료기관 선정, 심사 생략 및 평가 결과 바탕 재정적 가감의 환류 체계 마련

o 외래 만성질환 영역에서 심사와 평가를 결합한 가치기반 조정 제도 도입¡ 통합의료의 효율성 제고 방향과 현행 심사 체계가 포괄하지 못하는 장

기적 추적관리에 해당되는 외래 만성질환 영역(고혈압, 당뇨)에서 심사와 평가를 결합한 결과 기반 가치 심사 도입, 단계적으로 영역 확대

¡ 입원영역은 심사위원 심사 강화를 통해 평가정보가 의무기록 정보와 연계되어 동료심사가 강화될 것임.

그림 8. 심사평가원의 외래서비스에 대한 성과측정, 중재활동, 보상 현황 * CI: Costliness Index 건당 진료비 상대 지표, VI: Visit Index 건당 내원일수 상대지표,

* OPCI: Outpatient Prescription Costliness Index 외래처방비용상대지표, 음영부분은 지표연동관리제 영역임.

자료: 강희정 외(2012). 비용과 질 정보에 기반한 의료기관 외래 진료성과 측정 방안. 건강보험심사평가원. p.173

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¡ 고혈압, 당뇨 등 현행 평가가 이루어지는 영역을 대상으로 다음의 틀에 의해 비용고가도 지표, 질 지표를 활용하는 가치기반 지불액 조정 영역을 단계적으로 확대 추진‑ 사전적을 기관에 대한 정보 피드백 활동과 연계됨으로써 심사기구의

전인적 이용도 관리 기능 강화

대상영역

적정진료제공기관

만성질환영역별

청구행태

적응증심사

우수심사패스

기타 기관

점검필요 심사조정

가치기반지불조정

가치기반지불조정

가치기반 지불액 조정

A 지급액= 원청구액* (1+우수청구행태가산율+비용효율성과질평가등급에따른가감조정율)B 지급액= 원청구액* (1+ +비용효율성과질평가등급에따른가감조정율)-심사조정액

심사평가결정금액

A

B

그림 9. 심사패스 제도 운영과 가치기반 지불액 조정 틀 * 재정중립이 되도록 우수청구행태 가산율과 가감조정률 설정

4) 전자의무기록 기반의 사전심사체계 구축

o EMR기반 심사 운영 효율화와 의료기관 청구 간소화 ¡ 의료기관의 청구부담 감소와 심사 프로세스의 효율화 측면에서 전자의

무기록 기반 사전심사체계 도입 필요 ¡ 법적 효력있는 EMR기준의 지능정보기술을 활용한 가치기반 진료의 적

정성 심사로 심사방법간 순차적 선순환 유기적 연계

o EMR기반 청구 심사 체계를 통한 의료기관 사전 전산심사 기능 강화 ¡ 아울러, 정보 확대와 실시간성 확보를 통해 전산심사의 의료적정성 심사

기능 확대

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o EMR 기반 실시간 정보 피드백 활동 강화 ¡ EMR 기반의 정보량 및 실시간성 확대는 지능정보기술의 활용 가능성을

높여 심사 및 관련 분석 정보의 피드백 활동을 활성화 시킬 것임.

다. 종합

o 가치기반 의료시스템에서 심사는 기존의 사용량 심사가 아닌 환자의 가치 확대를 위한 전인적(holistic), 사전적(proactive), 효율적(efficient) 이용도 관리(utilization management)로 역할 전환이 필요함.

¡ 가치기반 심사시스템은 가치기반 의료시스템으로 전환을 촉진시키는 가교역할을 해야 함.

¡ 따라서 가치기반 시스템이 지향하는 방향을 이용도 관리 방식으로 먼저 사용함으로써 의료공급자의 인식과 행태 변화를 촉진시킬 수 있음.

o 가치기반 심사시스템은 급여기준과 심사기준을 일치시켜 이후 의료의 질 평가 역할을 제한하지 않으며, 의료공급자가 진료실에서 가치기반 의사결정을 할 수 있도록 지원하는 기능을 최대화 해야 함.

¡ 가치기반 심사시스템의 구축은 심사기준체계와 심사운영체계로 구분하여 접근해야 함. ‑ 우선, 급여기준과 심사기준을 일치시켜 불필요한 갈등을 최소화하고,

의료의 질과 비용을 동시에 고려한 가치기반 의료 질 평가를 사전적으로 지원하도록 하며, ICT를 활용하여 진료실에서 의료제공자의 의사결정을 지원하는 기능을 단계적으로 확대할 수 있도록 필요한 접근 방안들을 진행해야 함.

‑ 아울러, 각 단계의 방안의 실행과 다음 단계의 추진을 촉진시키기 위하여 관련 인프라 구축이 함께 진행되어야 함.

‑ 앞에서 서술된 세부 방안들을 목적과 추진 순서에 따라 정렬하면 다음 그림과 같이 정리될 수 있음.

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그림 10. 가치기반 심사시스템 구축 로드맵

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II. 의료질평가지원금 평가 지표 개발

1. 연구의 필요성

가. 지표 개발 과정에서 제 3자 개입의 필요성

o 현재 의료질평가지원금 지표의 개발, 심사, 평가는 단일 기관인 건강보험심사평가원에서 수행

¡ 매년 증가하는 심사물량으로 청구심사 관리에 있어 효율성 문제가 정부와 의료계 안팎에서 지속적으로 제시되어 옴(이정찬 외, 2013).

¡ 2013년부터 건강보험심사평가원에서는 의료질평가지원금 사업을 시행하고 모니터링함. 평가대상 선정 및 타당성 검증은 보건복지부의 승인 후 시행하며 대상기관, 평가지표 및 기준, 종합점수 산출시 지표값의 표준화, 가중치, 공개등급구간 등 평가 전반에 대해서는 전문가 자문회의체 회의 및 중앙평가위원회 심의를 거쳐 정함.

¡ 그러나 실제 관리주체인 건강보험심사평가원이나 보건복지부의 관리 효율성과 통합 운영의 문제에 대한 논의가 최근에 제기됨(보건복지부, 2013).

o 의료계에서는 의학적 질 향상은 고려하지 않고 비용 절감의 관점에서만 접근하고 있다는 점에 비판적인 목소리를 내고 있는 상황임.

¡ 이선희(2015)는 질 개선 동기를 떨어뜨리거나 질 개선 본래 취지보다는 미봉적인 접근만 촉진시키기 때문에 정책 효과를 반감시키고 정책의 공정성에 대해 불신을 초래하게 되는 결과를 낸다고 하였음.

¡ 따라서 지금까지 실시되어 온 의료질평가지원금 사업을 검토하고 그 문제점 및 개선 방안을 마련할 필요성이 제기됨.

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나. 의료전문가 중심의 지표 개발 연구

o 현재 의료질평가지원금 제도의 지표 개발은 의료 현장의 전문가나 의료 서비스 소비자들의 의견이 반영되지 못하여 ‘지표 맞춤형 의료 서비스 제공’의 잘못된 방향으로 제도가 시행되고 있음. 이는 전문가들의 의료 서비스 제공에 대한 주인의식(ownership) 부재를 가져오는 결과를 낳음.

o 미국에서 지표의 개발은 근거 중심 연구에 기반하여 있으며, 근거를 확립하는 데에는 다양한 그룹들이 관여하여 자금을 제공하고 연구함.

¡ 이러한 그룹들에는 공기관과 사기관이 모두 관여하는데, 공기관에는 National Institutes of Health(NIH), the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), the Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI)가 포함됨. 사기관에서는 제약회사, 의료기기 개발자, 연구소, 시민단체가 있으며, 전문가 집단에는 the American Heart Association (AHA), American College of Surgeons (ACS) 등이 있음.

o 미국의 경우 질 지표를 개발할 때 여러 단계를 거쳐 모두의 합의를 도출함.

¡ Technical Expert Panel(TEP)를 조직함. TEP은 다양한 분야의 전문가와 소비자로 질 지표 개발 기간 동안 정보를 모으고 후보 지표를 추천, 평가함.

¡ CMS에서 추천된 후보 지표들을 검토하여 대중에게 지표를 공개하고 피드백을 받음.

¡ 질 지표의 결정이 완료¡ 전문가들로부터 기술적인 부분을 더욱 정교하게 다듬고 지표 사용 전에

시범사업을 실시하면서 정부, 전문가, 의료 소비자 모두의 합의를 이끔. ¡ 지표가 사용되는 기간에는 지표의 실행가능성과 유용성을 재검토함. ¡ 지표가 보증됨.

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그림 11. CMS 질 지표 개발 과정

o 의료질평가지원금 제도에서의 핵심은 질 지표이며, 합리적이고 원만한 제도의 시행을 위해서는 의료전문가, 정부, 의료 소비자 모두의 합의를 도출하는 것이 필요

다. 지표의 표준화를 위한 근거 및 기반 마련

o 비슷한 지표를 서로 다른 기관에서 각기 다른 정의를 가지고 사용한 적이 있음.

¡ 심평원이 사용한 지표와 병원 인증평가에서 사용한 지표의 분모와 분자에서 각각의 정의가 달랐음.

¡ 의료 질 향상을 위해서는 지표를 일원화하여야하고, 이를 위해서는 ‘의

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료 전문가들 자체적으로 합의되고 일관된’ 지표

o 지표의 표준화란?¡ 지표의 ‘표준’ 또한 질이 높아야 함. 표준화라고 함은 ‘지표의 중요 요소

에 확실하고 명백한 설명이 있는 것’이라고 할 수 있으며 공정하고 이성적이어야 하며 이해관계자들에게 받아들여질 수 있어야 함. 또한 실행 가능해야 하며 유효성을 가져야 함. 마지막으로 쉬운 글로 쓰여질 수 있어야 함(‘쉬운 글’이라고 함은 글을 잘 읽을 수 없는 사람들에게도 쉽게 이해되어질 수 있어야 함을 말함).

o 표준화는 왜 해야 하는가?¡ 의료 서비스 제공의 명확한 방향을 제시¡ 지표에 관해 누구와 상의하고 협력해야 하는지 알 수 있게 함.¡ 모두가 공감하는 목표와 공동의 이해를 이끌어냄.¡ 의료서비스, 특히 지역 특화 서비스에 대한 지표의 기본을 형성¡ 모니터링, 조사, 평가, 미래 계획에 대한 바탕을 제공함.

o 어게 할 것인가?¡ 지표의 표준이 한 번 명시되면, 질 지표의 표준은 정책이 되고, 따라서

정부 기관에서 그것을 관리하게 됨.¡ 표준화에 관련된 이해관계자들(구매자, 제공자, 사용자, 기관, 기획자,

일반 국민 등)은 각각의 표준에 대해 인지하고 적절한 통제권과 지휘권을 부여하여야 함.

¡ 표준이 효력을 가지면, 각 지역이나 상황에 따라 구체화 될 수 있도록 체계적인 접근을 하여 정책 시행이 의미있도록 함.

¡ 표준은 ‘승인(accreditation)’에 의거하여 시행됨. 이를 위해, 지표의 표준화에 관련된 승인 절차를 더욱 강조하고 중시하는 시스템이 필요함.

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2. 연구목적

¡ 본 연구는 의료질평가지원금의 토대가 되는 지표 개발의 이론적 근거를 정립하고 향후 개발 목표와 구체적인 사항을 결정하는 것을 목적으로 함.

¡ 그 동안 지표의 개발·심사·평가에서 제기된 주요 주제와 쟁점을 파악, 분류하여 이론적으로 검토하고 그에 기반하여 의료질평가지원금 지표 생성을 위한 토대를 논의함.

¡ 의료질평가의 영역, 목표, 지표의 설정과 평가 방향을 제안하며 기존 평가 지표의 타당성을 검토하여 새로운 평가 내용을 구성함.

¡ 국내 현실에 부합한 평가 방향을 제시하고 가중치 등을 고려한 점수의 종합화를 통하여 정책 효과를 극대화하기 위한 방안을 마련함.

¡ 전문가의 의견을 수렴하여 보건복지부, 건강보험심사평가원과의 합의에 기반한 지표 틀을 개발하고 이해당사자들의 연계를 통한 거버넌스를 구축함.

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3. 배경

가. 의료질평가지원금 제도

1) 의료질평가지원금 제도의 시행 과정

¡ 보건복지부가 3대 비급여 제도 개선을 국정 과제로 추진해온 이래, 2014년 8월 1일에 선택진료비 개선안을, 2015년 9월 1일에 상급병실료 개선안을 각각 발표함(지영건, 2010).

¡ 선택진료비 제도는 본연의 취지를 벗어나 진료수입 증대의 편법이 되기도 하고, 환자 선택권이 제대로 보장되지 못한 채 소비자에게 강압적으로 비용이 전가되는 문제, 선택진료를 하지 않고 청구하는 불법적 양태에 이르기까지 다양한 부작용이 심화됨.

¡ 보건복지부는 단계적으로 선택진료비를 축소하겠다는 방향 하에 2015년 선택진료에 관한 규칙을 일부 개정하였고 이를 통해 확보한 재원의 일부를 의료질향상분담금 신설에 사용함.

¡ 의료질향상분담금제도는 2015년 8월 정책시행방안을 발표하면서 “의료의질평가지원금 제도”로 명칭을 변경하여 발표함. 의료질평가지원금 제도는 선택진료제도에 배분되는 재원이 단계적으로 축소되면서 재배분됨.

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구분 내역

개념

양질의 의료를 제공하는 우수한 의료기관을 이용하는 데 따른 선택 비용을 건강보험체계 내에서 제도화

선택진료 축소에 따른 비용을 건강보험에서 적용하되, 단순 손실보전이 아닌 의료서비스의 질적 수준을 제고하는 방향으로

수가조정공공성, 의학연구, 교육·수련, 중증질환 진료 등 의료기관의 우수성을

나타낼 수 있는 지표를 발굴하고 이를 토대로 기관별 수가(가칭 ‘의료질향상분담금’) 신설‧적용

목표 우수한 의료기관에 대한 보상을 통해 의료의 질과 효율성, 전달체계, 공공성, 의학연구, 교육수련의 영역별 성과 향상

재정 ‘15년에는 1,000억 규모로 시작하여,’16년 5,000억 규모로 확대 건강보험 50% 지원, 환자본인부담50% (※변동가능)

표 2. 의료질향상분담금 제도 개요

2) 의료의 질 향상의 의미

o 건강보험의 도입 및 보장성 확대, 병의원 공급의 확대, 가계소득 증가 등으로 보건의료에 대한 접근성은 향상되었지만, 양질의 보건의료에 대한 국민들의 요구는 증대되고 있는 실정임(Ock M et al., 2014). 양질의 보건의료에 대한 요구 증가는 의료 소비자의 권리의식 증가와 맞물려 의료 제공자의 질 정보에 대한 요구 증가로 이어지고 있음.

o 한편 정부나 보험자 입장에서도 보건의료비가 빠르게 증가하고 있는 상황 속에서 의료비 대비 가치의 중요성이 높아졌고, 의료의 질에 대한 관심도 점차 증대되고 있는 실정임(신영수 등, 2013). 즉, 양질의 보건의료 서비스 제공은 의료 소비자의 건강증진이라는 목표를 달성하기 위한 필수적인 요건이고, 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 사용하기 위해서도 중요한 요건임.

o 하지만 현재 우리나라에서 양질의 의료를 제공하고 있는 근거는 부족한 실정이고, 지금까지의 의료 시스템에서 의료의 질 향상을 정책의 핵심 우선순위로 다루어 왔는지도 의문인 실정임(OECD, 2012).

o 양질의 보건의료를 제공하기 위해서는 의료 제공자들이 제공하는 보건의

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료의 질적 수준을 효과적으로 높일 수 있는 것으로 알려진 제도 및 방법들을 활용해야 할 것임.

¡ 이러한 제도 및 방법들은 다양한데, 이를 규제의 강도에 따라 자발적 활동(voluntarism), 시장 기전의 활용(market mechanisms), 자율 규제(self-regulation), 간접 규제(metaregulation), 직접 규제(command and control)로 구분할 수 있음(Healthy와 Braithwaite, 2006).

¡ 한편 미국의 국가질포럼(National Quality Forum, NQF)에서는 국가의 의료 질 향상을 위한 전략(National Quality Strategy)으로 아홉 가지 수단(lever)을 제시하였음. ‑ 질이 높고 환자 중심적 진료를 제공하는 의료 제공자에게 보상하고

인센티브를 제공하는 지불제도(payment)‑ 치료 결과, 비용 및 환자 경험을 비교할 수 있는 평가 결과의 대중으

로의 공개(public reporting)‑ 질 향상 목표들을 기관이 달성할 수 있도록 돕기 위한 훈련, 자원,

도구 및 지침을 제공하는 학습 환경을 조성하는 학습 및 기술적 지원(learning and technical assistance)

‑ 안전 및 질 표준을 충족시키기 위한 접근법들을 취할 수 있도록 유도하는 자격(certification), 인증(accreditation) 및 규제(regulation)

‑ 소비자들이 건강한 행동을 취하고 정보에 입각한 결정을 할 수 있도록 유도하기 위한 소비자 인센티브 및 이득 설계

‑ 진료 수준을 향상시키기 위하여 보험자와 의료 제공자들에게 성과 피드백을 제공해주는 측정 및 피드백

‑ 더 나은 조정된 의료를 제공할 있도록 의사소통, 투명성, 효율성을 향상시키는 건강 정보 기술

‑ 보건의료인의 다음 세대를 준비하고 의료제공자들의 평생 학습을 지원하기 위하여 인력에 투자하는 인력양성(workforce development)

‑ 의료 질 향상의 혁신을 조장하고 의료기관 및 지역사회에서 이를 빠르게 채택하도록 하기 위한 혁신 및 확산(innovation and diffusion)

o 이렇게 제시된 제도 및 수단들 중 이하에서 주로 살펴볼 성과연동지불제도(pay for performance, P4P)는 의료의 질을 높이기 위하여 흔히 운

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영되는 방법임. 실제 미국, 영국 등에서는 의료의 질을 높이기 위하여 이를 운영해오고 있음.

3) 성과연동지불제도

o P4P는 의료 제공자들이 제공하는 보건의료의 질 수준과 재정적인 인센티브(또는 디스인센티브)를 연계하는 것으로 기존의 지불제도의 문제점을 보완하는 측면에서 함께 시행되는 지불방식의 한 형태임(Glickman & Peterson, 2009).

o 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, OECD) 국가들을 대상으로 한 조사에 따르면 조사 대상 29개 국가 중 일차의료 의사, 전문의, 병원을 대상으로 P4P를 시행하고 있는 나라는 각각 12, 8, 6개국이었음(Paris V 등, 2010). 우리나라의 건강보험심사평가원에서도 요양급여 적정성 평가를 시행하여, 일부 지표에 대해서 그 평가 결과에 따라 진료비를 가감 지급하는 가감지급사업을 시행하고 있으나, 그 규모가 다른 P4P에 비하여 작은 편임.

o 현재 선택진료료를 단계적으로 축소하는 개편 계획에 따라 의료기관의 손실 보전을 위하여 도입되기로 하고 있는 의료질평가지원금 제도도 P4P의 일종으로 볼 수 있음. 즉, 전체적인 의료의 질 관리를 도모하기 위하여 양질의 의료를 제공하는 우수한 의료기관에 경제적 보상을 하여 의료기관들이 자발적 질 향상을 유도하는 것을 골자로 하고 있는 의료질평가지원금 제도는 앞서 Glickman과 Peterson이 제시한 P4P의 정의에 부합한다고 볼 수 있음.

o 또 의료성과를 평가하여 이를 진료비와 연계하거나 공개하는 경우 형평성 악화, 터널 시야 현상(tunnel vision), 부분 최적화(sub-optimalization), 근시안적 반응(mypia), 수렴 현상(convergence), 경직화(ossification), 게이밍(gaming), 회계부정이나 거짓말과 같은 허위보고(misrepresentation) 등의 부작용이 우려되고 있음(김윤 등, 2014). 따라서 P4P에서 확인하는 지표뿐만 아니라 P4P의 전

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체의 구조를 좀 더 체계적으로 검토해 볼 필요가 있겠음. P4P와 관련된 기존의 주요 최신 문헌들을 검토하였을 때, P4P를 <그림 12>와 같이 크게 설계(design), 평가(evaluation), 인센티브(incentives)라는 세 부분으로 구분할 수 있었음(Van Herck P 등, 2010; Eijkenaar F, 2012; Eijkenaar F, 2013).

그림 12. 성과연동지불제도의 구조

o 각 부분에 대해서 좀 더 살펴보면, 먼저 설계의 경우 다시 첫째, 평가지표 영역 혹은 항목의 선정(What?: dimensions & items), 둘째, 참여대상 선정 방법(For whom?: voluntary? mandatory?)으로 구분됨.

¡ 평가지표 영역 혹은 항목의 선정은 P4P 설계의 핵심으로 의료 질을 어떻게 정의하고, 이를 어떻게 반영시키는 일과 연관되어 있음. P4P의 설계에 있어 세계 각국의 제도들은 나름의 다양한 평가지표 영역 및 항목을 제시, 사용하고 있음.

¡ 참여대상 선정 방법은 평가 대상의 제도 참여가 자발적 참여 방식인지 아니면 의무적 참여(혹은 사실상 의무적 참여, 형식상 자발적 참여) 방식인지를 의미함. 자발적 참여 방식에서는 제도 도입에 대한 평가 대상(의료기관 혹은 의료인)의 반발을 줄일 수 있지만, 의료 질 향상이 실제

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필요한 평가 대상의 참여를 유도하기 힘듦. 반면, 의무적 참여 방식에서는 전체 평가 대상의 의료 질 향상을 유도할 수 있고, 평가의 공정성을 확보할 수 있지만, 제도 도입에 대한 평가 대상의 반발이 강하게 나타날 수 있음.

o 의료질평가지원금 제도는 성과연동지불제도로 보건의료의 질 수준과 재정적 인센티브를 연계하는 지불방식에 해당함. 이상에서 언급한 요건과 인센티브 요소를 고려하여 지불제도를 설계하여야 하며 이는 질 지표와 연계되어 있음.

4) 평가영역별 지표

o 지표 선정 원칙¡ 영역 간 균형 등을 고려하여 구조, 과정, 결과 지표로 구분하였으며, 지

표의 변별력, 중요성, 정치적‧정책적 맥락, 결과산출의 용이성, 단기 적용가능성 등을 기준으로 선정 ‑ (의료 질 지표 중)적정성 평가 지표의 제외 기준: 중앙값 95%이상으

로 Ceiling Effect를 가지며, Interquartile 범위가 4.5% 미만으로 변별력이 낮고, 임상적 중요성이 낮다고 판단되는 지표 제외

o 지표선정 시 기존 평가제도 내 지표 활용¡ 의료 질적 수준 향상 지표: 상급종합병원 지정 평가, 응급의료기관평가,

의료기관인증평가, 요양급여 적정성 평가 지표 활용‑ 단, 공공병원, 암/검진/요양기관 등 특정 기관에만 한정된 평가의 경

우 검토 대상에서 제외¡ 공공성 지표: 응급의료기관평가, 공공보건의료계획 평가결과, 의료법 및

관계법령 참조¡ 의료전달체계 지표: 의료기관 청구자료 및 현황자료, 상급종합병원 지정

기준 활용¡ 연구개발 지표: 연구중심병원 평가지표를 활용하되, 계수화를 위하여 충

족여부 및 분포기반의 점수 척도를 적용

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¡ 교육 및 수련 지표: 병원신임평가의 수련교육부문 평가지표 중심

영역 세부영역 측정목표 ‘15년도 지표 요약

의료 질과

환자안전

인프라

안전하고 질 좋은 의료서비스를 제공 하기 위한 환자진료체계 구축

인증 여부(인증통과시 가점)

안전하고 질 좋은 의료서비스를 제공 하기 위한 적정 수준의

의료인력 확보

병상당/ 응급실병상당/ 중환자실병상당

의사수 및 간호사수안전하고 질 좋은 의료서비스를

제공 하기 위한 정보체계 및 보고체계 구축

환자안전 학습보고체계*

안전성

의료관련 감염 발생률 감소 수술의 예방적 항생제 투여율

전국병원감염감시체계 참여*

예방가능한 재입원 및 재수술 감소 예방가능한 재수술율(관상동맥수술中)

적절한 의료서비스로 인한 환자안전향상

약제 사용의 적절성(주사제처방률,

유소아중이염항생제 처방률)

효과성또는

근거기반 의료

중증 입원질환에서 근거 기반 의료서비스 제공

급성심근경색, 관상동맥수술, 뇌졸중,

대장암, 유방암 치료 시행률다빈도 외래질환에서

근거 기반 의료서비스 제공고혈압, 당뇨병 관리율

취약 인구집단 및 질환에서 근거 기반 의료서비스 제공

(‘16년 이후 적용)

주요 질환으로 인한 사망률 감소 (‘16년 이후 적용)환자

중심성환자 중심의 의료서비스 제공을 통한 환자 경험과 만족도 향상

(‘16년 이후 적용)

공공성

의료 이용의 형평성

취약계층 접근성 보장: 질 높은 의료에 대한 의료급여 환자의

형평한 접근 보장

100병상당 의료급여 입원환자 비율,

외래환자 중 의료급여 환자 비율

필수의료 접근성 보장: 수익성이 낮은 필수의료에 대한 적정 공급과

질향상 유도

응급실 전담전문의당 내원환자 수

응급실 전담간호사당 내원환자 수

중증응급환자 구성비부적정

이용 감소공급자에 의한 부정 및 부적정

지출 통제와 감소 유도(‘16년 이후 적용)

의료 올바른 중증질환 입원기능 정립 중환자실 운영 비율

표 3. 평가영역별 세부목표 및 단기 평가지표

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o 평가영역 개발의 배경¡ (기본원칙)우리나라 의료시스템 전반에 걸친 ‘광의의 질 향상’을 견인할

수 있도록, 협의의 질 이외에 다양한 속성을 포괄하여 기관 단위의 평가영역에 적용하고 이를 재정적으로 보상하고자 함.

¡ (의료의 질)기존 선택진료제도의 보상기준 이었던 의사의 자격요건은 의료의 질을 담보하지 못하는 한계가 있으므로, ‘질적 수준’에 대한 직접적인 평가와 보상을 통해 환자가 안전하고 효과적인 의료서비스를 제공받으며 경험 및 만족도를 향상시킬 수 있도록 함.

¡ (공공성)민간의료기관이 공급을 주도하는 국내 현실을 고려하여 의료서비스의 공적 속성을 개양하고 취약계층의 의료이용 형평성 및 접근성을 보장할 수 있도록 ‘공공성’ 영역을 평가 및 보상함.

¡ 의료공급자간 수익추구 경향 가속화에 따라 특히 응급실과 중환자실 등 저수익 필수 의료분야의 공급이 감소하고 있고, 취약계층에 대한 보건의

영역 세부영역 측정목표 ‘15년도 지표 요약

전달체계

종별 기능 수행

NICU 운영 비율입원 전문진료질병군 비율

일평균 외래환자 대비 입원환자 비율

환자 중심 의료연계 강화 (‘16년 이후 적용)

연구개발

의료발전을 위한

연구개발 강화

양질의 연구개발 노력 연구조직(연구비 계정 운영 여부 등)

시설및장비(임상시험센터 설치여부 등)

연구인력(연구전담의사수 등)

우수한 연구 성과 촉진 연구실적(지식재산권수, 임상시험 실시여부 등)

교육 수련

수련체계

체계적인 수련체계 구축 전공의 수련체계(수련교육위원회

여부, 전공의 확보율),적정 지도전문의

확보율(진료실적 대비, 전공의 수 대비)

양질의 수련

양질의 수련을 통한 역량있는 전문의 양성

전공의 학술활동 지원제도 여부

안전한 근무환경

전문의의 안전한 근무환경 보장 (‘16년 이후 적용)

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료서비스 불평등현상이 심화되고 있음.¡ (의료전달체계)대형병원의 환자쏠림 현상 및 상급기관의 경증환자 진료

와 같은 국내의 고질적인 의료전달체계 문제를 개선하여 보건의료시스템의 효율성을 제고하고, 의료기관의 종별 기능정립을 도모함과 동시에 의료기관간 적절한 연계가 이루어질 수 있도록 ‘의료전달체계’영역을 포함함.

¡ (의학 연구개발)의학연구개발 분야의 발전과 의료질 향상의 상관관계는 다수의 문헌을 통해 입증된 바 있으며, 양질의 연구개발에 대한 노력은 의료기관 본연의 역할 중 하나이므로. ‘연구개발’ 영역의 평가 및 보상을 통해 해당 분야를 활성화시킬 수 있도록 유도함.

¡ (교육수련)보건의료인력 교육 및 수련은 의료법에 명시된 의료기관의 핵심 역할 중 하나이며, 장기적인 보건의료의 질 향상 및 의료기관 발전을 위해 인력양성 및 체계적 관리체계가 필수적이므로 ‘교육수련’영역을 포함함.

의료질평가

지원금 제도

그림 13. 의료질평가지원금 평가 영역과 목표

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나. 해외 문헌 기반 질 평가 지표의 개발 과정

o NQF(National Quality Forum)¡ 미국에서는 최근 의료의 질 문제가 가장 최우선 과제로 대두됨(CMS,

2016). HHS (the Department of Health and Human Services)와 CMS (the Centers for Medicare & Medicaid Services)는 의료의 질 개선을 위해 질 평가 지표 보장 프로그램을 시행함. CMS는 이 지표를 질 개선뿐만 아니라 Pay for reporting, Public reporting에도 사용함.

¡ NQF에서의 질 평가 지표의 목표는 효과성(effective), 안전성(safe), 효율성(efficient), 환자중심성(patient-centered), 평등성(equitable), 그리고 적시성(timely care)의 여섯 가지임. 지표를 통하여 의료 서비스의 과정(process), 결과(outcome), 환자 인식(patient perceptions), 조직과 시스템(organizational structure and/or systems)을 평가하고 의료 서비스 제공자에게 높은 질을 제공할 수 있는 역량을 갖추게 함.

¡ NQF에서 지표는 개발, 사용, 자료 수집, 관리의 과정을 거침. ‑ 지표의 개발: 질 지표에 대한 요구가 증가함에 따라 CMS는 지표를

개발하고 유지하는 표준화된 시스템이 필요하다고 판단함. MMS (Measures Management System)는 지표 개발자가 지표를 개발하고 시행하고 유지하는 데에 따라야 하는 과정을 제시함. CMS는 표준화된 과정을 문서화한 매뉴얼 A Blueprint for the CMS Measures Management System(the Blueprint)을 공개함으로써 질 지표가 수혜자들에게 일관성있고 투명한 방식으로 작동할 수 있도록 함.

‑ 지표의 사용: CMS는 의료 제공자들을 통하여 QI (quality improvement), Public reporting, P4R (Pay for reporting) 프로그램에 사용함.

‑ 자료의 수집: 질 지표에 대한 정보는 다양한 방식으로 수집됨. 의료 제공자의 보고(claims), 인증제도(assessment instruments), 의무기록 열람(chart abstraction), 데이터 등록(registries) 등이 있음. CMS는 현재 EHR(Electronic Health Records)를 통하여 의료 전문가들에게 질 지표를 수집하고 있으며 점차 병원으로 확대해 나갈 예정임.

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o NQMC (National Quality Measures Clearinghouse)¡ 질 평가 지표는 질 개선(Quality improvement), 책무성

(Accountability), 연구개발(Research)의 3가지 목표를 가짐.¡ Quality Improvement

‑ 질 지표는 기관 내(internal quality improvement), 기관 간(external quality improvement) 질 개선 모두에 사용 가능함.

‑ 기관 내 질 개선 활동은 3가지 절차를 거침: 1) 문제 파악, 2) 적당한 질 지표 선택, 3) 현재의 평가 체계에서와 질 지표 개선을 통한 평가체계에서의 결과를 비교

‑ 이러한 절차를 거치면서 질 문제를 더 확실히 이해할 수 있고 변화를 위한 동기 부여를 꾀하며 기관 간 비교를 위한 데이터를 축적할 수 있음. 또한 질 개선의 우선순위 선정에 사용 가능함.

‑ 질 지표의 결과는 기관 간, 지역 간, 국가 간 비교에도 사용이 가능함. 외부 기관(예: 보건부, 지역 질개선사업부)들은 성과지표의 데이터를 수집하여 그들의 정확성을 입증하고 다른 기관의 성과를 기준점으로 삼기도 함.

¡ Accountability‑ 환자 의사 결정: CMS는 Hospital Compare Web site를 통하여 의

료제공자들이 자발적으로 병원의 성과를 대중에게 공개하도록 하고 있음. 이를 통하여 환자들은 표준화된 지표의 병원 간 비교가 가능하고 이 정보들로 하여금 어느 병원을 찾을 것인지 의사 결정할 수 있게 함. 이는 또한 구매자들에게도 작용하여 의사 결정을 할 수 있게 함.

‑ 성과보상 지불제도: 최근 질 평가지표를 연동한 성과보상 지불제도가 활발하게 시행되고 있음. 자료 제공에 따른 인센티브 제도인 pay-for-reporting, 지표의 달성 여부에 따른 pay-for-performance 등이 그 예임. 이러한 지표들은 상대적일수도 있고(예: 상위 10위까지의 병원에 인센티브를 줌) 절대적일수도 있음(예: 최소한의 요건을 달성하면 모든 병원이 인센티브를 가져갈 수 있음).

‑ 전문가, 기관의 인증제도: 인증 프로그램을 통하여 다양한 전문가 집

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단과 기관들의 성과 지표를 측정할 수 있음(예: American Board of Medical Specialties (ABMS) Maintenance of Certification). 이러한 인증 프로그램에서는 의사들이 시연을 하거나 의료 행위에 대한 최선의 근거를 적용하는 정도를 평가할 수 있음. 그러나 최근 인증 프로그램이 증가하면서 각각의 인증 프로그램들이 표준화되지 않는 문제점이 발생함.

¡ Research‑ 질 지표의 주된 사용은 보건의료체계에 대한 새로운 지식을 쌓고 발

전시키며 생산하는 과정임. 질 지표의 연구개발에의 적용은 큰 대상인구집단, 세밀한 데이터 수집과 사용, 복잡한 분석 등을 필요로 함. 이는 의료 정책의 넓은 적용을 가능하게 하고, 더 많은 사람들에게 가치 있는 정책을 제공할 수 있는 기회를 부여함.

o MACRA (Medicare Access and Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act of 2015) Section Ⅲ

¡ Multi-Payer Applicability‑ CMS에서는 질 지표에 대해 다양한 이해관계자들의 목소리를 듣고

창의적인 해결법을 모색하기 위해 공적, 사적인 기관들과 협력하고 있음. Measure Applications Partnership (MAP), the Core Quality Measures Collaborative, the Health Care Payment Learning and Action Network 등이 그 예임.

¡ Coordination and Sharing Across Measure Developers‑ 지표 개발과정에서 부처 간 원활한 의사소통을 위해 회의를 주기적으

로 진행함. eCQM (electronic clinical quality measure) Governance Group, the NQF (National Quality Forum) 등의 조직은 지식의 공유, 효율성, 일관성을 위해 월별로 학회나 webinar를 열고 있음.

¡ Clinical Practice Guidelines‑ CMS는 지표 개발자들에게 질 지표가 임상 진료 가이드라인을 지키

고 있는지 철저하게 조사하고 평가하도록 함. 이는 Measures Management System (MMS) Blueprint를 통하여 표준화 되어 있음.

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¡ Evidence Base for Non-Endorsed Measures‑ 질 지표에 대한 근거는 적절한 의학 저널을 통한 지식을 이용하고,

개발 과정에서 전문가들의 리뷰와 피드백을 통하여 확립된 표준을 사용함.

¡ Gap Analysis‑ 질 지표의 개발과 평가에 대해서는 이해집단에 따라서 격차가 있을

수 있음. 평가 영역 (예: 의료의 질, 환자 안전, 공공성 등) 간 성과를 측정하는 데에 공백이 있을 수 있고, 의사들의 성과를 각각 똑같은 상황에서 평가하지 못할 수 있음. 또한 병원이 아닌 집이나 원격의료일 때도 결과가 달라지며, 환자 구성과 의료인력에 따라서도 결과가 달라짐. 이러한 문제를 해결하기 위해 리더가 되는 기관이 중심적인 역할을 하여 각 이해집단들과 충분한 대화를 통해 협의함. 이러한 격차에 대한 논의는 Section Ⅴ를 통하여 법에 명시되어 있음.

¡ Quality Domains and Priorities‑ 평가 영역과 평가 목표는 환자와 의료진 모두에게 중요하며 질 평가

영역의 격차에도 중심적인 역할을 함. CMS는 각 이해집단과 대중의 의견을 모두 모아 평가 영역의 우선순위를 정하고 분석함.

¡ Applicability of Measures Across Health Care Settings‑ 지표의 적용가능성 또한 중요한 문제임. 의료기관의 종류에 따라서,

지역에 따라서 등 구성 요소에 따라 질 지표의 적용이 가능한지는 사전에 충분히 고려해 봐야 하며, 최근 학술논문과 이해당사자들의 의견을 모아 해결하며 각 의료기관에 따라 격차가 클 경우 세부사항을 기재하여 고려하기도 함.

¡ Clinical Practice Improvement Activities‑ Cinical Practice Improvement Activities (CPIAs)는 아직 설립되지

는 않았으나, 질지표에 관한 법을 재정하고 관련 기관의 참여를 결정하는 역할을 할 것으로 보임.

¡ Consideration for Electronic Specifications‑ 전자 질 지표의 개발과 발전이 최근 주 관심사가 되고 있음. NQF에

서는 관련된 임상 코드와 호환성 등에 연구를 시작하였

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그림 14. 미국 질 지표 개발 시 이해관계자들 간의 협의

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4. 의료질평가지원금 평가 지표 개발을 위한 연구

가. 의료 질 지표의 요건 및 특성

o 의료질향상분담금 제도의 의료 질 영역에서 평가할 효과성, 안전성, 환자중심성 항목의 세부적 지표들을 살펴보기 전에 의료 질을 평가하기 위한 지표가 어떤 요건을 가져야 하고, 어떤 특성을 가지는지 검토해 볼 필요가 있음.

o Mainz(2003)는 바람직한 질 지표가 갖추어야 할 7가지 조건을 다음과 같이 제시하였음.

¡ 합의된 정의에 따라 지표를 정하고, 철저하고 배타적으로 지표를 기술해야 함.

¡ 지표의 민감도와 특이도는 최선으로 높아야 함. 즉, 위양성 및 위음성이 적어야 함.

¡ 지표의 타당도와 신뢰도를 갖추어야 함.¡ 지표의 변별력이 좋아야 함.¡ 지표의 사용자가 명백히 확인 가능한 사건을 찾을 수 있도록 해야 함.¡ 지표를 비교하는 데에 유용하게 사용할 수 있어야 함.¡ 지표를 근거에 기반하여 개발해야 함.

o Mark R.(2010)은 신뢰할만한 질 지표의 요건으로 4가지를 제시하였음.¡ 결과에 대해 강력한 근거를 가져야 함.¡ 근거 기반의 의료를 정확하게 보여주는 지표여야 함.¡ 성과가 실현되기 전, 지표에 의한 과정을 반드시 거쳐야 함.¡ 지표를 시행함에 있어서 의도하지 않은 부작용이 없거나 매우 적어야

함.

o 의료의 질 지표를 측정하고자 하는 목적에 따라 어떤 지표를 어떻게 측정

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할 것인가가 결정됨(Raleigh VS와 Foot C, 2010). 지표의 목적에 따라 지표를 크게 판단용 지표(indicators for judgement)와 개선용 지표(indicators for improvement)로 나눌 수 있음. 이 두 종류의 지표가 갖추어야 할 속성에도 차이가 있음.

판단용 지표 개선용 지표Ÿ 해석이 확실해야 함Ÿ 인과성이 확실해야 함Ÿ 확정적인 질 표지자이어야 함Ÿ 자료의 질이 좋아야 함Ÿ 위험 보정이 좋아야 함Ÿ 통계적인 신뢰성이 필요함Ÿ 단면적으로 분석함Ÿ 처벌 및 보상에 사용함Ÿ 외부적으로 사용함Ÿ 공개적 자료를 사용함Ÿ 독립적으로 사용 가능함Ÿ 의도하지 않은 결과의 가능성이

있음

Ÿ 다양한 해석이 가능함Ÿ 애매모호함이 용인될 수 있음Ÿ 선별 도구일 수 있음Ÿ 자료의 질이 좋지 못해도 용인될 수

있음Ÿ 부분적인 위험 보정도 용인될 수 있음Ÿ 통계적인 신뢰성을 추구함Ÿ 종시적으로 분석함Ÿ 학습 및 진료 행태 변화에 사용함Ÿ 주로 내부적으로 사용함Ÿ 내부적 자료를 사용함Ÿ 상황에 대한 고려가 가능함Ÿ 의도하지 않은 결과의 가능성이 낮음

표 4. 판단용 지표와 개선용 지표의 특성

나. 설계 원칙

1) 잘 설계된 지표의 중요성

o 질 지표의 유무에 따라 의료의 질 향상 증가의 정도도 달라짐. 영국의 2004 QOF, the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), RAND Health indicators adapted for the UK, and Quality Indicators for General Practice (QIGP)의 자료원에 따르면, 지표가 있는 조건에서 질 향상의 정도가 가장 컸고, 인센티브가 주어지지 않는 상황에서는 질 향상의 동기가 거의 없었음.

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그림 15. 인센티브 종류에 따른 질 지표 달성 정도

2) 평가지표 영역 및 가중치

o CMS에서 메디케어 환자에게 질 좋은 의료를 제공하는 급성기 병원(acute-care hospital)에 인센티브를 제공하는 제도인 병원 가치-기반 구매 프로그램(Hospital Value-Based Purchasing Program, HVBP)는 2010년 The Affordable Care Act에서 시작되어 2013년에는 3,000여개의 병원에 적용되는 제도임. HVBP에서 제시하는 지표는 다음과 같음.

¡ HVBP에서는 각 영역 간 점수를 구한 후 그 점수에 영역별 가중치를 곱하여 전체 성과 점수를 계산함.

¡ VBP에서 사용한 평가지표의 영역은 회계연도 2013년에 의료의 임상 과정 영역, 환자 경험 영역이었던 것이, 회계연도 2014년에는 의료의 임상 결과 영역을 추가하였고, 회계연도 2015년에는 환자 경험 영역을 추가할 예정임.

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¡ 회계연도 2013년의 경우 이 가중치 값은 의료의 임상 과정 영역 70%, 의료의 환자 경험 영역 30%이었음. 회계연도 2014년의 경우에는 의료의 임상 과정 영역 45%, 의료의 환자 경험 영역 30%, 결과 영역 25%이었음. 회계연도 2015년의 경우에는 의료의 임상 과정 영역 20%, 의료의 환자 경험 영역 30%, 결과 영역 30%, 효율성 영역 20%의 가중치가 적용됨. 회계연도 2016년에는 의료의 임상 과정 영역이 10%로 축소되고 의료의 환자 경험 영역이 25%, 결과 영역 40%, 효율성 영역 25%의 가중치가 적용됨.

¡ 회계연도 2017년부터는 CMS의 National Quality Strategy (NQS)에 따라 평가 영역을 재분류함. 환자와 간병인의 돌봄 경험 영역 25%, 의료의 안전 영역 20%, 의료의 임상 영역 30%(결과 영역 25%, 과정 영역 5%), 의료의 효율성과 재정 절감 영역 25%로 기존 지표의 평가 영역과 차이가 있음. 회계연도 2018년도에는 환자와 간병인의 돌봄 경험 영역 25%, 의료의 안전 영역 25%, 의료의 임상 영역 25%, 의료의 효율성과 재정 절감 영역 25%로 재편할 예정임.

Measure ID Measure/Dimension Description Domain

AMI-7a Fibrinolytic Therapy Received Within 30 Minutes of Hospital Arrival

Clinical Process of Care

IMM-2 Influenza Immunization Clinical Process of Care

PN-6Initial Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (CAP) in Immunocpetent Patients

Clinical Process of Care

SCIP-Inf-2 Prophylactic Antibiotic Selection for Surgical P)atients

Patient Experience of

Care

SCIP-Inf-3Prophylactic Antibiotics Discontinued Within 24 Hours After Surgery End Time

Outcome

SCIP-Inf-9Urinary Catheter Removal on Postoperative Day or Postoperative Day 2

Outcome

SCIP-Card-2

Surgery Patients on a Beta-Blocker Prior to Arrival Who Received a Beta-Blocker During the Perioperative Period

Outcome

표 5. VBP 질 지표(회계연도 2016년)

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Measure ID Measure/Dimension Description Domain

SCIP-VTE-2

Surgery Patients Who Received Appropriate Venous Thromboembolism Prophylaxis Within 24 Hours Prior to Surgery to 24 Hours After Surgery

Outcome

Hospital Consumer

Assessment of Healthcare

Providers and Systems

(HCAHPS) Survey

1. Communication with Nurses;2. Communication with Doctors;3. Responsiveness of Hospital Staff;4. Pain Management;5. Communication about Medicines;6. Cleanliness and Quietness of

Hospital Environment;7. Discharge Information; and8. Overall Rating of Hospital.

Outcome

CAUTI Catheter-Associated Urinary Tract Infection Outcome

CLABSI Central Line-Associated Blood Stream Infection Outcome

MORT-30-AMI Acute Myocardial Infarction (AMI) 30-Day Mortality Rate Outcome

MORT-30-HF Heart Failure (HF) 30-Day Mortality Rate Outcome

MORT-30-PN Pnuemonia (PN) 30-Day Mortality Rate Outcome

AHRQ PSI-90 composite

Complication/Patient Safety for Selected Indiators (composite) Outcome

SSISurgical Site Infection:Ÿ Colon Ÿ Abdominal Hysterectomy

Outcome

MSPB-1 Medicare Spending per Beneficiary (MSPB) Efficiency

Measure ID Measure Description Domain

CAUTI Catheter-Associated Urinary Tract Infection Safety

CLABSI Central Line-Associated Blood Stream Infection Safety

CDI Clostridium difficile infection (C.difficile) Safety

MRSA Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia Safety


Complication/Patient Safety for Selected Indicators (composite) Safety

SSI Surgical Site Infection: Safety


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Measure ID Measure Description DomainŸ Colon Ÿ Abdominal Hysterectomy

MORT-30-AMI Acute Myocardial Infarction (AMI) 30-day Mortality Rate

Clinical Care-Outcomes

MORT-30-HF Heart Failure (HF) 30-Day Mortality Rate

Clinical Care-Outcomes

MORT-30-PN Pnuemonia (PN) 30-Day Mortality Rate Clinical Care-Outcomes

AMI-7a Fibrinolytic Therapy Received Within 30 Minutes of Hospital Arrival

Clinical Care-Processes

IMM-2 Influenza Immunization Clinical Care-Processes

PC-01 Elective Delivery prior to 39 Completed Weeks Gestation

Clinical Care-Processes

MSPB-1 Medicare Spending per Beneficiary (MSPB)

Efficiency and Cost Reduction

HCAHPS Survey


Hospital Environment;7. Discharge Information; and8. Overall Rating of Hospital.

Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination

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Measure ID Measure Description Domain

CAUTI Catheter-Associated Urinary Tract Infection Safety

CLABSI Central Line-Associated Blood Stream Infection Safety

CDI Clostridium difficile infection (C.difficile) Safety

MRSA Methicilin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia Safety


Complication/Patient Safety for Selected Indicators (composite) Safety

PC-01 Elective Delivery rior to 39 Completed Weeks Gestation Safety

SSISurgical Site Infection:Ÿ Colon Ÿ Abdominal Hysterectomy

Safety

MORT-30-AMI Acute Myocardial Infarction (AMI) 30-day Mortality Rate Clinical Care

MORT-30-HF Heart Failure (HF) 30-Day Mortality Rate Clinical Care

MORT-30-PN Pnuemonia (PN) 30-Day Mortality Rate Clinical Care

MSPB-1 Medicare Spending per Beneficiary (MSPB)

Efficiency and Cost Reduction

HCAHPS Survey


Hospital Environment;7. Discharge Information; 8. Care Transition; and9. Overall Rating of Hospital.

Patient and Caregiver-Centered Experience of Care/Care Coordination


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그림 16. 미국의 병원 가치-기반 구매 프로그램의 회계 연도별 평가지표

영역 및 가중치

o CMS는 질 지표에 대한 달성 점수와 개선 점수를 합산하여 각 영역을 평가하고 있음. 점수 합산 과정은 아래와 같음.

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¡ 달성 점수(achievement points): 전체 병원 점수의 평균에서 각 병원의 달성률(퍼센타일)을 구하여 비교

¡ 개선 점수(improvement points): 전체 병원의 증감 정도의 평균을 기준으로 하여 각 병원이 기준점으로부터 얼마나 떨어져 있는가를 0-9점으로 표시

¡ 질 지표보다 달성 점수와 개선 점수를 합하여 계산¡ HCAHPS 설문조사에 따라 모든 영역에서 상위 50퍼센타일 내에 있는

병원에게 일관성 점수(consistency points)를 부여함¡ 상기 점수의 합산 후, 각 영역에 따른 가중치를 부여하여 계산.

o OECD Health Care Quality Indicator (HCQI) 프로젝트에서는 11명의 질 평가 관련 전문과와 정책가들이 패널로 구성되어 질 지표 영역을 개발함(Marshall M. et al., 2006).

¡ 총 27개의 지표가 생성되었으며 주 평가 영역으로는 보건의료 사업, 예방의료, 그리고 일차의료의 세 가지로 나눌 수 있음(그림5).

¡ 이 프로젝트에서는 일차의료의 질평가 인센티브에 대해 첫 걸음을 떼었다는 데 의의가 있으며 건강관련 행태, 교육, 캠페인을 강조하였음.

그림 17. 영역별 가중치

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Health promotion

Obesity prevalencePhysical activitySmoking rateDiabetes prevalenceGonorrhoea/chlamydia ratesAbortion rates

Preventive care

Blood typing and screening for prenatal patientsHIV screen for prenatal patientsImmunizable conditionsLow birth weight rateAdolescent immunizationAnaemia screening for pregnant womenCervical gonorrhoea screening for pregnant womenHepatitis B screen for pregnan womenHepatitis B documentation in record at time of deliveryHepatitis B immunization for high-risk groupsInfluenza vaccination for high-risk groupsPneumococcal vaccination for high-risk groups

Diagnosis and treatment: primary

care

Congestive heart failure readmission rateFirst visit in first trimesterSmoking cessation counselling for asthmaticsBlood pressure measurementRe-measurement of blood pressure for those with high blood pressureInitial laboratory investigations for hypertensionHospitalization for ambulatory care sensitive conditions

표 8. OECD HCQI 질 평가 지표

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o 덴마크에서는 2003년부터 Danish National Indicator Projects를 통하여 질평가 지표를 사용해 왔음.

¡ Mainz (2009)에 따르면 2003년부터 2006년까지 폐암에 대한 질 지표 시행 결과 1년 생존율, 2년 생존율, 수술 후 30일 생존율, 수술 후 1년 생존율, 수술 후 2년 생존율, 그리고 수술, 화학치료, 방사선치료의 대기시간이 모두 향상되었음.

그림 18. Danish National Indicator Project의 질 지표 시행 과정

o Lansky et al.(2011)은 정형외과에서의 Pay for Patient Safety에 대한 질지표 환자, 의료 공급자 중심이어야 하며 의료 공급자의 지표에 대한 의견이 중요하다고 역설함.

¡ 이를 위해서는 1) 신뢰할만한 데이터의 기반 시설, 2) 지불제도의 개선, 3) 환자 기대평가 개선의 세 가지가 필요함.

¡ 기존의 정형외과에서 P4P(Pay-for-Performance)제도는 괄목할만한 성과를 내지 못함. 그 이유는 1-3%인 기존의 인센티브라고 보고 적어도 10-20%의 인센티브가 성과에 따라 보상되어야 한다고 봄.

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CMS# Measure title

20 Perioperative Care: Timing of Antibiotic Prophylaxis-Ordering Physician

21 Perioperative Care: Selection of Prophylactic Antibiotic-First OR Second Generation Cephalosporin

22 Perioperative Care: Discontinuation of Prophylactic Antibiotics (Non-Cardiac Procedures)

23 Perioperative Care: Venous Thromboembolism Prophylaxis (When Indicated in ALL Patients)

24

Osteoporosis: Communication with the Physician Managing Ongoing Care Post Fracture of Hip, Spine, or Distal Radius for Men and Women Aged 50 Years and Older

39 Screening or Therapy for Osteoporosis for Women Aged 65 Years and Older

40 Osteoporosis: Management Following Fracture of Hip, Spine, or Distal Radius for Men and Women Aged 50 Years and Older

41 Osteoporosis: Pharmacologic Therapy for Men and Women Aged 50 Years and Older

109 Ostearthritis: Function and Pain Assessment

126 Diabetic Mellitus: Diabetic Foot and Ankle Care, Peripheral Neuropathy-Neurological Evaluation

127 Diabetic Mellitus: Diabetic Foot and Ankle Care, Ulcer Prevention-Evaluation of Footwear

130 Documentation of Current Medications in the Meidcal Record

131 Pain Assessment Prior to Initiation of Patient Therapy and Followup

142 Osteoarthritis: Assessment for Use of Antiinflammatory or Analgesic Over-the Counter Medication

147 Nuclear Medicine: Correlation with Exsiting Imaging Studies for All Patients Undergoing Bone Scintigraphy

154 Falls: Risk Assessment (2-part Measure with 155)155 Falls: Plan of Care (2-part Measure with 154)163 Diabetes Mellitus: Foot Exam

표 9. 2011 Physician Quality Reporting System (Physician Quality Reporting) Measures

Applicable to Orthopaedic Surgeons

o Joint Commissions’ hospital performance-measure data warehouse에 따르면 2662개의 병원을 2002년부터 2009년까지 8년 동안 추적 조사한 결과, 병원에서 사용하는 지표의 종류는 3배 가까이 증가하였고 지표에 따라 의료 서비스를 제공하는 행위도 1.5배 정도 증가하였음. 그 결과 병원의 성과도 81%에서 95%로 증가하는 양상을 나타냄

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(Mark R. et al., 2010).

그림 19. Performance of U.S. Hospitals on Four Publicly Reported Quality

Measures

3) 상대평가(Competitive model)와 절대평가(Noncompetitive model)

o 상대평가란 전체 의료기관을 대상으로 평가결과 값이 높은 순으로 배열하는 것이며, 절대평가란 각 의료기관의 기준 점수(혹은 분율) 충족 여부를 파악하는 것임.

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o 상대평가의 문제점¡ 상대평가는 평가결과의 불확실성 때문에 병원의 질 향상 동기를 효과적

으로 유도하지 못함(Mehrotra A, 2010). 또한 경쟁을 유발하기 때문에 병원 간 지식과 경험을 공유하기 어렵게 만듦(Rosenthal MB, 2007).

¡ 심평원 적정성 평가를 포함한 대부분의 정부 평가는 상대평가방식을 주로 사용해 왔음. 이는 평가지표의 낮은 변별력과 맞물려 병원 간 지나친 경쟁과 무의미한 점수 경쟁이라는 부작용을 초래함.

¡ 점수에 대한 경쟁은 의료 제공자를 “low-quality”와 “high-quality”의 이분법으로 나누게 하고 지표를 달성하지 못한 의료기관을 “low-quality”기관으로 표적화하는 문제를 야기함(Rosenthal MB,.et al., 2004).

¡ 그 결과 상대평가는 의료질평가에 대한 병원의 가장 큰 불만 요인이 되었음.

o 절대평가 도입 필요성¡ 상대평가는 지속적 질향상을 유도한다는 장점이 있지만, 절대평가방식을

택하더라도 일정 기간(예: 3년)마다 목표값을 수정하면 같은 효과를 낼 수 있음.

¡ 상대평가의 또 다른 장점은 건강보험에서 지불해야 하는 질가산 재정지출의 규모를 예측할 수 있다는 것임. 하지만 의료질평가지원금에서는 질가산 재원이 건강보험이기 때문에 정확하게 예측하는 것은 중요한 문제가 아님.

¡ 또한 질가산을 진료비에 연동하는 방식 하에서는 상대평가방식을 사용하더라도 재정지출 규모를 정확하게 예측할 수 없기는 마찬가지임.

¡ 따라서 의료질평가지원금은 기존 상대평가보다는 절대평가가 더 바랍직한 방식임.

o 절대평가 등급 기준 설정 방법¡ 종합점수를 산출한 뒤 기관을 등급화 할 때에도 기관을 등분위수로 분

할(상대평가)하거나, 특정 기준점수를 상정하여 분할(절대평가)할 수 있음.

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¡ 절대평가제도를 도입하기 위해서는 등급 기준을 설정해야 하며, 이를 위해서 다음과 같은 방법을 사용할 수 있음.‑ 근거에 기반한 전문가 합의‑ 상급병원 수준이나 외국 연구결과 등을 벤치마킹‑ 통계적 분포를 고려한 기준 설정‑ 별도로 설정된 정책목표의 수준

¡ 지속적 질 향상을 유도하기 위해서는 등급기준을 주기적으로 변경해야 하며, 예를 들어 3-5년 주기로 등급기준을 갱신할 수 있음.

5) 모든 등급의 병원에 대한 가산 – 다중목표값(tiered thresholds) 방식

o 단일목표값(single threshold)을 기준으로 질 가산을 할 경우 이미 높은 수준에 도달한 병원에 보상이 집중될 수 있음. 또한 목표값을 이미 넘어선 병원이나 목표값에 크게 못 미치는 병원 모두 더 이상 노력하지 않게 됨.

¡ 따라서 다중목표값(tiered thresholds) 방식에 따라 등급기준을 설정하고, 모든 등급에 대한 진료비를 차등 가산하는 방식을 통하여 의료 질 향상 효과를 극대화할 수 있음.

¡ 이는 행동경제학에서의 목표구배가설(goal gradient hypothesis)에 근거한 것으로 모든 병원에서 질 향상 동기를 유발하기 위해서는 모든 병원에게 달성 가능하다고 느낄 수 있는 여러 개의 목표 값을 설정해야 함을 의미함.

o Rosenthal MB (2005)는 미국에서 Quality Incentive Program (QIP) 실시 후, 등급별로 의료기관을 나누어 지표 달성 정도를 분석함.

¡ 의료기관 등급은 세 등급으로 나누었는데, 1등급으로 지표를 모두 달성한 의료기관, 2등급은 지표를 달성하지 못한 의료기관 중 상위 10%, 그리고 3등급으로 나머지 의료기관으로 함.

¡ QIP 후에서 QIP 시행 전의 지표 달성률을 뺀 ‘향상도’를 측정한 결과, 3등급 의료기관에서 가장 높았고 1등급에서 가장 낮은 수치를 보임.

¡ 이는 이미 지표를 달성한 기관은 더 이상의 재정적 동기가 없기 때문에,

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의료기관의 질을 향상하는 것보다 유지하려고 하는 경향을 보이나 3등급으로 갈수록 지표를 달성하려는 압력을 받게 됨.

¡ 3등급의 의료기관은 1등급의 의료기관보다 지표를 달성하기에 인력, 제반 시설, 사회경제적 여건, 환자 구성도 등이 부족할 수 있어 이에 대한 고려가 필요함.

6) 의료 질 가산의 크기

¡ 의료 질 가산의 크기가 클수록 질 향상 유인효과가 큰 것으로 알려져

있음(Conrad DA, 2009).‑ 하지만, 큰 규모의 질 가산은 의료전문가의 내재적 동기(intrinsic

motivation)을 약화시키는 효과가 있음(Dect EL., 1999).‑ 또한 의사 목표 수입을 넘어선 수준 이상의 질 가산 역시 질 향상 노

력을 유인하지 못하는 것으로 알려져 있음.¡ 의료 질 향상에 효과적인 질 가산의 크기는 대개 총 진료비의 5% 이상

으로 알려져 있음.‑ 하지만, 어느 정도 규모의 질 가산이 의료 질 향상에 가장 효과적인

가에 대한 근거는 명확하지 않음.‑ 이와 함께 의료 질 향상을 위한 추가적인 비용보다 질 가산의 크기가

더 커야 질 향상 효과가 있는 것으로 알려져 있음.¡ 의료질평가지원금은 병원 진료 수입의 2-3% 수준으로 이는 선택진료에

대한 보상에서 출발하였기 때문에 이미 결정된 것으로 당장 바꿀 수 있는 것은 아님.‑ 하지만, 의료 질 향상 효과를 견인하기 위해서는 중장기적으로 향후

의료질평가지원금이 병원 진료비에서 차지하는 비중을 5% 수준으로 높여나갈 필요가 있음.

‑ 현재 의료질평가지원금의 크기는 미국 및 영국의 병원 대상 의료 질 가산의 규모와 유사한 수준임. 미국과 영국의 경우 이 정도 수준의 질 가산 하에서는 의료전문가의 내재적 동기가 약화되는 일은 아직 보고되지 않았음.

7) 종합점수화, 등급화

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o 종합점수화: 평가점수를 전체 합산한 뒤 점수별(1점 당) 수가를 매김. 질향상 유인 효과 및 재정적 동기부여를 제공하나, 공급자 간 과도한 경쟁을 야기할 수 있음.

o 등급화: 종합점수에 기반하여 전체 대상기관을 3-5등급으로 분할 후 등급별 수가를 매김. 수가 계산 및 적용이 용이함.

다. 지표 개발 시 고려해야 할 사항(key considerations)

o 개발 과정에서 환자와 간병인, 환자 단체와의 협업¡ 전문가, 환자, 환자 가족, 간병인 등의 다양한 사람들이 지표 개발 과정

에 참여하여 각자의 의견을 내고 통합하는 과정이 필요¡ 크라우드소싱(crowdsourcing: 인터넷을 통한 군중에게 정보를 얻어 활

용한 방법)을 사용하여 지표 개발의 영역을 확장시키고 대중에게 정보를 나누고 피드백을 받아 지표 개발자, 임상의사, 정책가, 그리고 지역사회에 전달함.

o 의료 전문가 집단과 최정상에 있는 임상 전문가와의 협력

o 보험자들 간 지표의 공유와 조정¡ 보험자와 보험 프로그램 간에 중요한 지표를 개발할 수 있도록 협력하

고 Core Quality Measures Collaborative와 같은 기구를 통해 노력할 수 있는 기반을 설립

o 임상의사들에게 지표를 위한 데이터의 수집과 지표 제시를 잘 할 수 있게 부담을 덜어 줄 수 있는 장치 마련

¡ 진료정보교류시스템(Electronic Health Record: EHR)에 기반한 데이터를 통한 지표 개발에 우선권 부여

¡ 임상 진찰 초기 단계에서 지표를 얻는 방법 고안

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o 개발 과정에서 시간의 절약¡ 지표 개발 과정의 증진을 위한 방안(예: Lean principles)을 강구하여

개발 과정 전체의 불필요한 낭비를 줄임.

o 지표를 시험하기 위한 데이터 수집을 간소화할 것¡ 지표 개발 과정에서 더 넓은 범위에서의 데이터를 수집하고 영향력을

측정해야 하며 지표 시범 사업을 잘 하기 위해서 미국의 National Testing Collaborative 와 같은 기구 설치의 필요성

o 의미 있는 결과지표의 정의와 개발¡ 임상 진찰 초기 단계에서 지표를 얻는 방법 고안

o 환자 리포팅 결과 지표(patient-reported outcome measures: PROMs)의 개발과 적절한 사용

¡ 환자 리포팅 결과 지표를 포함한 결과 지표를 우선순위에 두어야 하며 결과 지표의 위험도 조정을 적절히 하여야 함.

o 임상의사들과 의료 체계 모두가 지표에 대한 의무와 책임을 공유할 수 있도록 함.

¡ 정보의 공유와 교환을 자유롭게 할 수 있도록 지지하고 다양한 집단이 협력하고 의무를 나눌 수 있도록 하는 지표 개발 과정의 촉진

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5. 연구방법

o 의료질평가지원금 제도의 시행 이후, 거의 모든 병원에서 달성되어 지표로서의 가치가 없어진 지표가 존재함. 또한 질 향상의 목적으로서의 지표가 아닌, 재정적 수단이 되어 의사의 비도덕적 행태를 유발할 가능성이 있음.

영역 목적 목표 현재 평가항목

의료의 질과

환자안전

환자안전

재입원감소의료관련감염감소

감염이외의 환자안전

적절한 의료서비스

Ÿ 환자안전, 마취Ÿ 수술시 예방적 항생제Ÿ 외래약제평가: 항생제 처방률,

주사제 처방률, 중복 처방률

효과적인 진료

주요 입원질환

Ÿ 허혈성심질환,Ÿ 관상동맥우회술, 뇌졸중Ÿ 암: 대장암, 유방암, 폐암, 위

암, 간암, 진료결과, 진료량 Ÿ 중환자실 평가 Ÿ 입원환자 중증도보정 사망률,

중증도 보정 재입원율

일차진료 Ÿ 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐색성폐질환, 폐렴

모성 및 신생아 아동

노인건강정신건강

Ÿ 의료급여 정신과

환자 중심성

환자경험평가함께 의사결정하기 Ÿ 입원환자 경험평가

의료전달체계

의료전달체계

종별기능분화협진체계

공공성형평성 취약계층 의료이용

필수의료

효율성 의료이용 적절성효율성

Ÿ 외래약제평가 중 투약일당약품비

표 10. 현재 의료질평가지원금 평가지표

o 본 연구는 의료의 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계의 총 3개 평가영역에서 대한의학회 소속의 각 학회들이 직접 개발한 지표를 제시

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가. 평가 영역

1) 의료의 질과 환자 안전

o 의료의 질과 환자 안전의 관계¡ 많은 연구에서 의료의 질은 환자 안전을 보호하는 ‘우산’의 역할을 한다

고 보았음.‑ 아리스토텔레스와 플라톤: 의료의 질에 대한 속성을 고려‑ Institute of Medicine (IOM): “환자 안전은 의료의 질과 분리할 수

없는 관계이다(indistinguishable from the delivery of quality health care)”

‑ Harteloh (2003): “의료의 질은 현실화될 수 있는 가능성과 규범과 가치의 틀 가운데의 이상적인 균형이다(Quality [is] an optimal balance between possibilities realised and a framework of norms and values).”

o 의료의 질과 질 지표¡ 대부분의 기관에서는 의료의 질을 ‘표준’과 관련하여 해석함. IOM에서는

의료의 질을 “개인이나 집단에게 이상적인 결과를 가져오기 위한 확률을 증가시킬 수 있는 의료 서비스의 정도”라고 보았고, 현재의 지식수준과 일치해야 한다고 하였음.

¡ 이는 의료의 질은 지표의 수준과 관계가 있고 지표의 수준은 ‘표준’의 또 다른 표현임.‑ 질 지표는 의료의 긍정적인 부분보다 부정적인 부분을 더 고려하는

경향이 있음.‑ ‘5D’와 질 지표: death, disease, disability, discomfort,

dissatisfaction‑ American Academy of Nursing Expert Panel on Quality

Health에서는 의료의 긍정적인 부분에 집중: 자기-돌봄, 건강-증진 행태, 건강 관련 행태, 돌봄의 지각 등

‑ IOM은 미래에 측정되는 지표보다는 질의 속성을 나타낼 수 잇는 지표가 중심이 될 것이라고 예측: 안전, 효과성, 환자 중심성, 적시성,

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효율성, 평등성)

o 환자 안전의 개념¡ 환자 안전의 더 명확하고 간결한 정의를 위해 다양한 접근이 시도되어

왔음. IOM에서는 1) 과오를 줄이는 것, 2) 의료 과오를 통한 과오의 예방, 3) 의료 전문가, 의료 조직, 환자들이 참여하여 안전을 생각하는 문화를 만드는 것이라고 정의함.

¡ 임상에서는 환자 안전을 “진단과 환자 상태와 고나련하여 의료 서비스 제공에서 위험성이나 부작용을 줄이는 것”이라고 정의하고 있음.

¡ 그러나, 이러한 정의는 환자에게 해를 예방한다는 충분한 근거가 없다는 점에서 명확하지 않음.

¡ 현재 환자 안전 영역에서 근거가 뒷받침되어 있는 항목은 다음과 같음.‑ 정맥혈전증을 예방하기 위한 적절한 예방‑ 수술 전 사망률을 줄이기 위해 적절한 수술 전 beta-blocker의 사용‑ Central intravenous catheter (CIC) 삽입 시 감염을 막기 위해 최

대한의 무균적 장벽 사용‑ 수술 후 감염을 막기 위해 적절한 항생제 적용‑ 환자들에게 충분한 설명 후 동의‑ Ventilator-associated pneumonia를 막기 위한 예방‑ CIC 삽입 시 초음파 가이드의 사용‑ 와파린을 사용하는 환자들에게 퇴원 후 적절한 농도의 유지와 부작용

을 막기 위한 자가 관리¡ 2015년 의료질평가지원금에서 사용한 질 영역 평가 지표 목록은 다음과

같음.

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영역 질 (44~64개+인증평가)

구조

•인증평가: 필요조건(인증여부)(6개:전체,응급실,중환자실병상당인력수

로표준화)•병상당의사수/ • 병상당 간호사수

•응급실병상당의사수/ • 응급실 병상당 간호사수

•중환자실병상당의사수/•중환자실병상당간호사수

과정및결과

　 필수군 후보군급성심

근경색증(2개/1

개)

•혈전용해제 30분내투여율•입원 30일내 사망률 •P.PCI90분내실시율

관상동맥

우회술(3개/0

개)

•IMA를 이용한 CABG수술률•수술후 출혈이나 혈종으로인한

재수술률•CABG사망률-퇴원7일내사망률

　

급성기뇌졸중(1개/4

개)

•조기 재활평가율(5일이내)

•연하장애선별검사실시율•정맥내혈전용해제(t-PA)투여고

려율•정맥내혈전용해제(t-PA)투여율

(60분이내)•항혈전제투여율(48시간이내)

대장암(9개/2

개)

•수술 전 정밀 검사 시행비율•수술 후 3개월 내 CEA 시행률

•12개 이상의 국소 임파절 절제 및 검사율

•항암 화학요법을 시행하지 않은 비율

•수술 후 8주 이내 항암 시행률•항암계획을 설명한 비율

•권고된항 암화학요법 시행률•수술 후 방사선 치료율

•항암.방사선 병용 시행률

•Flowsheet사용률•수술사망률

유방암(3개/3

개)

•권고된 항암화학요법 시행률•표적치료 시행률

•유방 전절제술 후 방사선치료 시행률

•감시림프절생검또는액와림프절절제술시행률

•최종절제연이침윤성유방암양성비율

•보조내분비요법시행율수술의예방적 　 •피부절개전1시간이내투여율

•아미노글리코사이드계열투여율

표 11. 2015년 의료 질 평가 목록

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영역 질 (44~64개+인증평가)

항생제(0개/6

개)

•3세대이상세팔로스포린계열투여율

•병용투여율/ •퇴원처방율•총투여일수(평균투여일수이내

투여율) 고혈압(2개/2

개)

•처방일수율•처방지속군 비율

•이뇨제병용투여율•권장되지않는병용요법처방률

당뇨병(5개/0

개)

•분기별 1회이상 방문 환자비율•처방일수율

•당화혈색소검사 시행률•지질검사 시행률•안저검사 시행률

　

약제급여

(2개/0개)

•급성상기도감염항생제 처방률•주사제 처방률 　

유소아중이염항생제(1개/0

개)

•항생제 처방률(급성중이염30건이상대상

) 　

혈액투석

(3개/2개)

•혈액투석적절도 충족률•칼슘*인 충족률

•의사1인당1일평균투석횟수

•수질검사실시주기 충족률•혈액투석 적절도 검사실시주기

충족률

응급(7개/0

개)

•응급실전담 응급의학전문의인력의 적절성

•응급실전담 간호사인력의 적절성

•급성심근경색에서 재관류요법의적절성(%)•급성뇌혈관질환자에서 뇌영상검사신속성(분)•중증응급질환자의 전원의적절성(점수)•중증응급질환자의

응급실재실시간(시간)•중증응급질환자의 입원률(%)

　

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2) 공공성

o 공공성의 개념¡ 공공성을 측정하는 개념적 틀에 있어서 공공성은 다차원성과 시변성을

보임. ‑ 공공성의 개념을 명확히 구분하여 정의하기 어려우며, 여러 가지 차

원이 존재하고, 시대적 상황에 따라 차원의 범주와 구성요소의 중요도가 변화되고 있음.

‑ 사회적 맥락에서 공공성을 구성하는 차원의 체계성을 이해할 필요가 있음.

o 조직 차원에서의 공공성 개념의 변화 ¡ 핵심론적 공공성(core publicness)

‑ 공공성과 관련된 초기의 접근으로 조직의 소유권(ownership)과 법적 지위(legal type)에 따라 법적 형태(정부소유 vs. 민간소유)를 구분하는 초기의 공공성 개념으로 공공조직의 책임을 강화시키는 접근임(양성욱, 2013)

‑ 관련 연구들은 공공조직과 민간조직 간에 차이가 없다는 일반론적 관점과 공공조직이 민간조직과 다르기 때문에 ‘공공성’을 지닌다는 핵심론적 관점으로 분류될 수 있음.

¡ 다차원적 공공성(dimensional publicness)‑ 공공조직 뿐 아니라 민간조직들이 공공서비스 생산과 제공에 참여함

에 따라 핵심론적 조직 분류가 어려워짐(양성욱, 2013) ‑ Wamsley & Zald(1973)는 조직의 소유권을 정치적 성격, 조직이 활

용하는 경제적 성격으로 구분하고 두 가지 기준에 따라 조직의 공공성(공공-공공, 공공-민간, 민간-공공, 민간-민간) 수준을 분류함.

‑ Bozeman(1987)은 소유(ownership), 재정(funding), 통제(control)을 다차원적 공공성 모형에 통합하고 이들 요소들을 연속적으로 측정함으로써 공공성을 정도(degree)의 개념으로 설명함.

‑ 다차원적 개념에 의하면 조직의 공공성은 소유주체와 관계없이 정치적 통제와 재정적 독립 수준에 따라 파악될 수 있음.

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¡ 규범적 공공성(normative publicness)과 공적 가치(Public Value) ‑ 핵심론적 관점과 다차원적 관점 모두 공공성이 전제하는 것은 공공영

역의 공통된 목적이 공적 가치의 추구라고 환기시킴. ‑ Antonsen 등(1997)은 공공성을 공공가치에 대한 조직적 달성 정도라

고 정의하고, 정당한 절차, 책임성, 관련 항목들에 대한 순응도가 높으면 조직의 공공성이 높은 것으로 간주하였음.

‑ 그러나 공적 가치의 의미, 공적 가치의 평가 가능성, 평가가 가능하다면 공적 가치는 단일한 의미로 존재하는 것인지 다양한 개념들을 내포하는지, 위계적인지 서로 상충되는지 등 여전히 다양한 논란의 여지가 있음(Jorgensen & Bozeman, 2007).

‑ 여러 연구에서 공적 가치(public value)는 사회내의 모든 구성원의 집단적 합의에 의해 형성되는 관점이며, 변화되는 개념이라고 정의되고 있음(곽현근, 2011; Jorgensen & Bozeman, 2007; 양성욱, 2013에서 재인용).

‑ 한편, 양성욱(2013)은 공적 가치를 특정 재화나 서비스 제공을 통해 달성하도록 사회구성원들이 합의한 가치로서 정의하고 있음.

¡ 통합적 공공성(integrated publicness) ‑ 최근에 논의되는 개념으로 다차원적 공공성에서 정부 제약으로만 한

정지었던 정치적 권한과 규범적 공공성에서 공적 가치를 확장시켜 통합시킨 접근임(Bozeman & Moulton, 2011; Moulton, 2009; 양성욱, 2013).

‑ 조직의 공공성은 서비스를 제공하는 조직에 영향을 미칠 수 있는 모든 측면(공적가치가 반영된 모든 제도)이 고려되어야 하며, 서비스 제공의 공적가치를 달성하는 성과를 평가함으로써 실현된 공공성 수준을 파악할 수 있음.

‑ Moulton(2009)은 특정한 서비스를 제공하는 조직, 프로그램, 정책에 대해 실현된 공공성을 측정하는 지표가 다양하게 있을 수 있으며, 공적 결과(public outcome)의 측정 가능성을 제시함.

‑ 한편, Bozeman & Moulton (2011)는 핵심론적 공공성에서의 소유개념과 규범적 공공성의 개념을 통합하여 공공 영역과 민간 영역에 관계없이 특정 재화나 서비스를 제공하는 당위적 개념으로서 공적가치가 달성되어야 한다고 주장함.

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o 선행연구의 조직의 성과로서의 공공성 평가¡ 우리나라에서 조직의 성과로서 공공성을 평가하는 연구는 주로 공영 방

송, 복지서비스 등의 사회서비스 영역에서 공공성 개념의 역사적 변화, 측정 개념의 변화를 제시하고 있음. ‑ 김광호 등(2007)은 공공채널의 차별화된 특성으로서 공공가치의 실현

을 제시하고 국회방송의 품질평가지수로서 ‘공공가치지수’를 개발함.‑ 이종혁과 이창근(2013)은 관료적 행정체제에서 시장주의 원리를 도입

하는 신공공관리의 패러다임으로의 변화를 제시하고, 국민이 인지하거나 잠재된 공공문제, 국민들이 관심을 갖고 주목할 만한 공공의제 등으로 공적가치로 규정함.

‑ 양성욱(2013)은 사회적으로 규범화된 공적가치와 이와 관련된 공적제도의 통제를 받아들이고 동의하는 정도에 따라 조직의 공공성 정도를 평가할 수 있다고 정의함.

‑ 조대엽과 홍성태(2013)은 한국에서 역사적으로 변화된 공공성의 개념 제시.

o 공적 서비스 결과와 조직적 성과의 이해 ¡ 많은 민간조직들이 공공사업에 참여하고 있으며, 소유관계에 상관없이

공공 및 민간 조직모두 정부 뿐 아니라 사회적 통제(social control)를 받게 됨(Moulton, 2009).

¡ 공공성은 공적가치(public value)의 투입으로 시작되는 순환과정(feedback loop)으로써, 실현된 공공성은 다시 공적가치 형성에 영향을 주게 됨. ‑ 공적가치가 반영된 여러 가지 제도들에 의해 경제적, 정치적 권한이

작용하며, 세부적인 실행 전략을 통해 산출과 결과(output & outcome)를 통해 실현된 공공성의 정도를 측정할 수 있음.

o 우리나라에서 의료 공공성¡ 문정주(2009)는 “공공성이란 사회구성원 공동의 행복, 이익, 공동선을

추구하는 방향성”이고, “의료의 공공성이란 의료(기관, 서비스)가 모든 사람의 건강권을 최고의 가치로 추구하는 방향성”라고 정의했음.

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‑ 내용적으로는 건강권 보장을 위해 예방, 치료, 재활을 포함한 양질의 필수 서비스 전반을 제공하되, 영리를 추구하지 않고 대상을 차별하지 않으며, 누구나 이용 가능한 방식으로 의료가 제공되어야 함.

‑ 소유특성과 관계없이 공공성이 적용되는 필수서비스 범위를 의학적으로 위험이 크고 힘들며 수익이 낮은 분야로 정의하고 응급의료, 분만, 어린이 진료, 감염병 진료, 정신질환진료, 재활치료 등을 예시하였음.

¡ 아울러, 감신(2010)은 현대사회에서 보건의료는 공급주체와 관계없이 공공성을 지니고 있다고 주장했음. ‑ 규범적 가치를 반영하여 설립주체와 관계없이 의료기관의 보건의료

공공성 확보 필요. ‑ 공공의료기관들도 설립, 운영주체가 공공이라는 점을 제외하고 민간

의료기관과 차별성이 없어 공공성이 취약한 문제를 지적함. ¡ 우리나라에서 공공성은 규범적 공적 가치의 개념으로 확대되고 있으나,

이데올로기적인 접근으로 논쟁을 거듭하며, 상대적으로 공적 의료기관에 대한 책임성을 강화하는 측면으로 정책 개입이 이루어지고 있음. ‑ 공공보건의료에 관한 법률 개정으로 소유형태에 관계없이 공공의 이

익을 위한 보건의료가 공공의료로 개념이 변화됨으로써 공공의료기관 중심에서 서비스 기능 중심으로, 취약계층에서 모든 국민의 건강증진, 질병관리로 확대되고 공공의료의 책임이 확대됨.

‑ 국민의 건강권 측면에서, 공공의 이익을 위해 모든 의료기관은 공적 책임을 가진다는 규범적 가치에 대한 논의는 이루어지고 있지만, 실제 민간자본에 의한 의료기관에게 공공의료기관과 동일한 책임을 규정하기는 어려움.

· ’12년 기준 전체 의료기관의 5.8%, 병상 수의 10.0%만이 공공소유(유명순. 2014, 보건경제정책학회 발표자료 p.8).

· 민간의료기관은 공공성이라는 것을 수익성과 대립되는 가치로, 그리고 정부의 통제로 인식하고 있음(유명순. 2014, 보건경제정책학회 발표자료p.51).

‑ 한편, 조세와 유사한 사회보험 방식으로 운영되고 국가가 보험재정을 관리하며, 모든 의료기관이 당연지정제 하에서 건강보험 급여서비스를 제공하고 있다는 측면에서 소유에 관계없이 모든 의료기관은 공공

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성의 책임을 가진다고 할 수 있음. ¡ 의료기관의 공익적 활동은 형평성(인구집단), 서비스의 적정 수준(서비스

질), 높은 외부효과로 인한 시장실패 영역(서비스 내용)의 세 가지 축에서 부족함이 발생할 수 있는 세부 집단과 영역에 대해 필요성이 정의되고 있음(유명순 2014, 보건경제정책학회 발표자료 p.26).‑ (형평적 의료의 질 향상)의료시스템 전반에서 좋은 질의 서비스 보장

과 건강결과 향상은 공익적 관점에서 필수요소, 기관단위로 질 높은 서비스와 건강결과 향상이 모든 이용자에게 형평하게 기대되는지 모니터링 필요

‑ (취약집단 보호) 일부 개인적 특성으로 인하여 의료서비스 접근에서 격차가 발생하지 않도록 특정 취약 집단에 대한 보호 필요.

‑ (필수서비스 보장) 응급실, 중환자실, 분만실 등 시장실패가 발생하는 필수 서비스 보장과 질 수준의 관리 필요.

‑ 특히, 양질의 의료서비스에 대한 접근의 형평성은 심각한 질(quality) 문제를 초래하는 것으로 정의되어, 의료서비스의 질을 평가하는 중요한 요소임(IOM, 2001).

‑ 의료적 필요성 외에 기타의 요인에 의해 적시에 필요한 서비스를 받지 못하는 것은 심각한 질적 격차를 초래하며, 불평등이 존재하는 질은 달성 가능한 최대 수준에 이르지 못한 것임(IOM, 2001).

‑ 임상적 적절성과 환자의 선호외의 기타 요인(특정 계층에 대한 편견 등)에 의한 질적 격차가 없도록 하는 것이 형평성이라는 공적 가치를 반영한 공적서비스결과에 해당됨.

o 공공성 지표의 역할과 지표 설계 방향 ¡ 의료시스템의 질 향상을 위한 공익적 활동에 대한 실용적 접근

‑ 공공보건의료 활동의 성격에 따라 시장실패, 정책의료, 사회안전망, 보건사업 운영, 인력개발 및 연구 등으로 의료조직의 공공성 평가영역을 구분할 수 있음(이건세 등, 2014).

‑ 공익적 목적에서 시기적으로 정책적 필요에 따라 항목을 변화시킬 수 있음.

‑ 공공성은 의료시스템과의 상호작용을 통한 대응성 측면의 지표라는

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측면에서 사회적 요구도에 따라 평가 대상이나 영역이 변화될 수 있을 것임.

o 모든 의료기관을 대상으로 의료질 향상을 위한 공익적 활동으로 범위를 조정하면 질 좋은 서비스의 형평적 보장과 필수서비스 보장으로 구분할 수 있음.

¡ 질 좋은 서비스의 형평성은 형평적 의료 접근을 위한 취약계층의 보호와 형평적 의료 질과 결과 측정 ‑ (형평적 의료 접근: 취약집단 보호) 일부 개인적 특성으로 인하여 의

료서비스 접근에서 격차가 발생하지 않도록 특정 취약 집단에 대한 보호 필요

‑ (형평적 의료 질과 결과)의료시스템 전반에서 좋은 질의 서비스 보장과 건강결과 향상은 공익적 관점에서 필수요소, 기관단위로 질 높은 서비스와 건강결과 향상이 모든 이용자에게 형평하게 기대되는지 모니터링 필요

· 의료결과 개선이 입증된 서비스 제공에서 ‘취약계층에서의 미충족 비율’ 등 의료 질 영역 지표에 대한 형평성 측정 확대

o 단기적으로는 구조지표와 과정 지표를 중심으로 구성하고 중장기적으로

결과지표 확대 ¡ 중장기적으로 의료 질 지표 영역에서 결과지표 확대와 연동하여 결과지

표에서 형평성 측정 지표 확대‑ 중증도 보정 사망률에서 의료급여환자와 건강보험 환자의 격차 등

3) 의료전달체계

o 우리나라 의료전달체계의 문제와 논의 동향¡ 송건용 (2000)은 의료기관 종별 기능/역할과 관련하여 규정이 부재하여

단순 병상규모에 따른 분류, 의료기관간 연계 및 서비스 지속이 어려운 문제가 제기된다고 함. 또한 단과 전문의가 의원 개설 및 병상 소유로 1차 의료에 대한 정의가 어려우며 의료기관, 의사, 환자 등이 의료전달체

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계에 적극적 참여하도록 하는 유인책 미비함. 정부가 영향력을 행사할 수 있는 공공의료기관 부족, 민간의료 중심 공급체계의 현재 상황에서는 의료전달체계가 제대로 작동하기 어렵다고 봄. 이를 위하여 1차 의료를 강화하고 종별 의료기관의 기능 및 역할에 대한 명확한 규정 및 규제가 필요하다고 하였음. 이는 종별 의료기관이 수행한 서비스에 대한 합당한 의료비 보상, 환자의 적절한 의료기관 이용 유도 및 적절한 본인 부담률 설계해야 하며 의사, 의료기관의 선택과 환자의 선택 기회 확대를 위한 지원정책 마련해야함.

¡ 한달선(2000)은 의료전달체계 관련 정부대처 문제가 있어 일차의료부분 관련 계획 및 정책 부재, 상급종합병원 이용 억제 중심, 환자의 선택권만 제한, 의료공급자 행태 규제 관련 정책이 미비하다고 하였음. 또한 의료이용경로의 불합리성으로 의료이용 시작시점에서 기관선택에 관한 제약 부재, 의료기관 종별 합리적 분업체계 미 조성, 환자의뢰체계 미 작동, 의료기관 종별 역할 및 기능 미분화, 의료서비스의 비효율, 질적 저하 및 의료이용의 문제를 제기함. 의료전달체계 정립, 접근전략의 재설정을 위해서는 환자 의료추구행태와 의료기관 및 공급체계에 대한 동시 접근을 통한 병행 접근을 해야 하며, 의료기관 관련 소비자 정보제공을 제도화하고 의원의 역할 확립과 경쟁력 강화, 주치의제도 확립이 필요함.

¡ 김계현(2010)은 역시 의료기관 종별 기능 미분화로 의료기관 기능 중복, 의료자원 비효율적 이용이 심화된다고 보았으며 이는 대형병원으로 환자쏠림현상 심화로 귀결된다고 하였음. 또한 의원과 병원급 의료기관의 직접 경쟁구도, 의원급 의료기관의 경영악화 지속 및 폐업 증가, 일차의료기반 약화 및 국민 의료접근성 저해의 문제가 있고 경증질환을 병원 및 상급병원에서 치료함으로써 지역 중소병원의 기능 위축, 병원급 의료기관의 대기시간 증가로 의료서비스에 대한 환자들의 만족도 저하도 일어난다고 하였음. 이를 위해 병원급 의료기관 외래진료 억제하고 상급종합병원의 본인부담금 상향조정하는 것을 일차적 목표로 두었음.

¡ 민혜영, 이정찬(2010)은 대형병원 선호현상 심화에 따라 의료기관 종별로 적정한 의료서비스를 제공하는 방안을 도입하였으나 1998년 규제 완화차원에서 진료권제도 폐지하여 1차 의료기관은 미용, 성형, 피부과, 안과 등 저부담 고비용을 창출하는 전문과로 성황을 이루고 일차의료기관의 부익부 빈익빈 현상이 있음. 2차 의료기관은 대형 종합병원과 경쟁

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구도 형성, 고급 설비와 쾌적한 입원실을 갖춘 대형 종합병원에 밀려 파산함, 중소병원의 경영난 심각해 진다고 하였음. 3차 의료기관으로 1,2차 의료기관을 이용해야 하는 환자의 쏠림, 특수 질환 및 중증질환을 치료하도록 교육받은 의료인력이 경증환자를 치료함으로써 의료자원 낭비되어 환자 수용능력이 포화상태에 이르면서 대기시간 증가, 서비스 혼잡 등으로 서비스 질 저하문제 초래, 중증 질환자의 진료가 경증환자로 인해 지연되는 문제가 생김. 이는 회송료 수가가 너무 낮아 의료기관 회송을 진작시킬 유인이 부족하여 진료의뢰제도가 유명무실화되었기 때문임.

¡ 신영석 외(2013)에서는 상급종합병원/종합병원 외래이용 증가, 환자의 중증도와 관계없이 상급종합병원에 대한 환자 선호도가 증가하고, 병원급 의료기관에 비해 의원의 외래 기능이 저하되고, 의원에 대한 환자 선호도 저하되면서 Big 5 상급종합병원으로 환자의 쏠림이 심각하다고 하였음. “부적절한 쏠림”은 의료적 필요성이 아닌 기타의 요인으로 의료시스템에 비효율을 초래하는 쏠림 현상이며 경증환자의 수도권 상급종합병원 이용, 상급종합병원 중증 입원 치료 후 재원 기간 연장 등의 방안이 강구되어야 한다고 하였음. 또한 환자 중심 통합적 의료시스템이 구축되어야 하며 환자의 의사결정 지원이 강화되어야 한다고 함.

o 미국의 의료전달체계 개편 방향과 관련 성과지표¡ 미국 의료시스템은 분절적 의료서비스 제공으로 인한 불필요한 낭비적

지출 등과 같은 복합적인 문제를 가짐. ‑ 세계에서 가장 높은 의료비 지출에도 불구하고 국민의 건강수준 및

의료서비스 효과성은 낮게 평가됨. ‑ 분절된 의료서비스로 인해 의료기관 간 이송이 잘 일어나지 않으며,

의료기관간 커뮤니케이션이 단절되어 중복 검사와 치료로 인한 비효율 발생

‑ 처방된 약에 대한 지속적 관리와 조정이 없어 의료사고의 발생 가능성 상승

‑ 재입원 및 입원기간 연장 등으로 의료비의 증가, 의료시스템의 효율성 저하, 의료소비자인 환자의 만족도 저하

‑ 높은 의료의 질 수준에도 불구하고 의료서비스 질에서 격차 발생¡ 이에, 미국 의료시스템의 질과 효과성을 높이기 위한 개혁 방향으로 ‘환

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자중심 의료연계(Patient-Centered Care Coordination)’가 제시됨.‑ 미국 의료개혁(Obama Care)의 핵심 내용은 ACO(Aaccountable

Care Organization)를 통한 환자중심 의료연계 시스템 구축임. ‑ 환자중심 의료연계는 비용대비가치(value for money)를 높이는 의료

시스템 구축을 위한 미국 질 향상 전략의 6개 우선 영역 중 하나에 해당됨.

¡ 의료연계는 다음 활동을 목표로 함.‑ 다양한 보건의료공급자와 환자 및 보호자와의 커뮤니케이션 증진‑ 안전한 환자 이송‑ 장기적 관점의 연속적인 치료계획 수립(과거 병력/치료계획 및 현재

치료상태 및 향후 예상되는 치료요구)‑ 보건의료와 지역사회복지와의 연계 강화

¡ 의료연계의 운영 효과는 다음과 같음.‑ 분절된 시스템으로 인한 불필요한 검사 및 중복된 치료와 중복 의료

비 감소‑ 재입원 및 의료사고의 발생 가능성 감소. ‑ 예방적 서비스 및 사후 서비스의 제공 부족으로 인해 발생한 의료비

감소‑ 보건의료시스템의 효율성 및 효과성 향상과 국가 전체의 건강수준 향

상

o NQF의 의료연계 지표 인증 과정 및 인증 지표 현황¡ (2006년) 의료연계 지표의 5가지 인증 영역 마련

‑ The need for a healthcare home‑ A proactive plan of care and follow-up‑ Communication between patients, families, and caregivers‑ Information system‑ Adequate care transitions or hand-offs

¡ (2010년) ‘06년에 발표한 5가지 인증 영역 중 2개 영역(⑤Transition, ②Proactive Plan of Care)에 해당하는 10개의 인증지표 발표

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· “Preferred Practices and Performance Measures for Measuring and Reporting Care Coordination Consensus Report”를 통해 의료연계 인증지표 일부 발표.

‑ 구조와 과정지표 중심¡ (2012년) ‘10년도 의료연계 인증지표 검토 및 개발된 모든 지표의 검토

과정을 통해 최종적으로 12개 지표를 인증함.‑ NQF의 건강정보기술팀(Health Information Team) 개별 사업 실시

· 보건의료 정보시스템이 Care Coordination의 활동 및 성과측정에 용이하게 작동하는지 평가

· 적절한 IT 시스템 구축을 통해 환자치료계획의 전송 및 공유, 환자치료계획정보의 질이 향상됨, 궁극적으로 환자중심의 일관되고 효율적인 치료가 가능할 뿐만 아니라 Care Coordination의 각각의 활동 측정에도 용이함 증명

‑ NQF의 지표인증팀은 2006년 NQF가 지정한 5가지 지표 인증 영역을 아우르면서, 아래의 영역을 중점적으로 측정하는 지표에 대한 인증여부 검토

· 피할 수 있는 입원(Avoidable Admission)· 재입원(Readmission)· 정보시스템 구축 지원(System Infrastructure support)· 의료 이송(Transition)· 의료공급자 및 환자간 커뮤니케이션(Communication)· 치료계획(Care Planning)· Care Coordination 관련 환자 조사(Patient Survey)

‑ 과정지표 중심, 일부 결과지표 포함

나. 평가 결과

¡ 총 21개의 학회가 참여하였으며 66개의 평가 목표, 294개의 평가 지표를 제시함(부록1).

¡ 평가 영역 간 비교를 보면, 의료의 질과 환자 안전 영역이 287개의 지

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표로 전체의 98%를 차지하였으며 의료전달체계 영역은 3개 지표로 1%, 공공성 영역은 3개 지표로 1%, 교육수련 영역이 1개 지표로 0.3%를 차지함. 제시한 지표들은 의료의 질과 환자안전 영역으로 기울어진 양상을 보여 재배치가 필요

의료의 질과 환자안전

의료의 질과 환자안전공공성 공공성의료전달체계 의료전달체계

현재지표 제안지표

그림 20. 평가영역 간 비교

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6. 지표 통합 및 관리 방안

가. 제도의 단계적 확대 및 발전 방안

¡ 의료질평가지원금 제도는 단기적으로 구조 및 과정 영역의 평가 지표 위주로 구성되어 있으며, 기존의 다양한 제도에서 산출되어 있는 지표 결과를 활용하였고, 종합병원급 이상 의료기관의 선택진료비 손실보전을 목표로 하였음.

¡ 중장기적으로 의료의 질을 견인할 수 있는 결과지표 등의 신규지표를 추가 발굴하여 선택진료비 손실보전의 의미를 넘어 양질의료에 대한 평가체계로 정착해야 하며, 환자안전, 환자경험 영역과 환자돌봄 영역에 대해서도 평가할 수 있는 지표 개발이 필요함.

그림 21. 의료질평가지원금 연구 수행 절차

o 의료 질과 환자안전에 대한 국가 계획 수립¡ 현행 유사제도 내에서 분절적으로 각각의 관리주체에 의해 관리되고 있

는 평가영역을 한데 아우를 수 있는 국가계획 수립 필요

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¡ 미국의 CMS는 단기, 중장기적인 질 지표 개발과 평가 방안을 마련하고 법제화 함으로써 국가 계획을 구체화 함.

그림 22. CMS의 지표 개발 계획*2015년의 Medicare Access and Children’s Health Insurance Program Reauthorization Act에 명시됨.

o 평가영역 확대방향¡ 각 영역의 측정목표에 부합할 수 있도록 단계적으로 평가지표를 수정

및 보완해 나가야 함. ‑ 평가영역에서의 결과지표 강화

· 의료질향상분담금 평가의 안정화에 따라 평가지표에 있어 상위단계에 있는 결과지표 강화 필요

· 중증도보정 사망률, 입원환자 표준화 사망률 등 결과지표영역 확장 및 가중치 조정 등으로 결과지표에 대한 평가체계 강화

‑ 환자안전 관련 평가영역 확대

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· ‘환자 안전’에 대한 평가는 ‘의료질’ 영역의 일부로써 간략하게 논의하였으나 향후에는 현행 5가지 평가영역과 같은 수준으로 놓고 ‘5+1체계’로 개편하는 등 보다 가중치를 두도록 함.

‑ 공공성 관련 지표범위 확대· 취약 계층 및 형평적 접근에 초점을 맞추는 데에서 더 나아가 공급

자의 부적정 지출을 통제할 수 있도록 평가체계 마련‑ 의료전달체계 강화방안 고려

· 환자 중심의 의료연계 및 일차의료 강화를 통한 전달체계를 확립을 목표로 지표 도입

‑ 연구 실적지표의 고도화 필요

· SCI급 논문 실적, 피인용지수 등 추가

‑ 교육수련 평가영역의 확대

· 단기지표로서 수련체계 및 전문의 인력 확보 수준을 중심으로 평가 하였으나, 향후 수련환경의 적정성(관리체계 및 모니터링)지표 추가 필요

영역 세부영역 측정목표 지표적용 현황

의료질&

환자안전

효과성또는

근거기반 의료

취약 인구집단 및 질환에서 근거 기반 의료서비스 제공 ‘15년

단기 평가지표

없음⇓

‘17년 이후

지표개발 필요

주요 질환으로 인한 사망률 감소

환자 중심성환자 중심의 의료서비스 제공을

통한 환자 경험과 만족도 향상

공공성 부적정 이용 감소 공급자에 의한 부정 및 부적정 지출 통제와 감소 유도

의료전달체계

올바른 종별기능 수행 환자 중심 의료연계 강화

연구개발 우수한 연구성과 연구실적지표의 고도화교육수련 안전한 근무환경 전문의의 안전한 근무환경 보장

표 12. 평가 확대 고려 영역

o 개선도(Improvement) 추가 반영¡ 중장기적으로 의료기관의 전년도 대비 개선도(Improvement)를 추가로

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반영하여 평가 및 보상함으로써 의료기관의 질향상에 대한 동기부여 제공

o 의료기관 단위에 따라 단계별 실시¡ 평가지표의 산출가능성 등을 기반으로 평가대상을 의원급으로 단계적

확대o 수가모형의 전환¡ 국내 행위별수가제 하에서 의료질향상분담금을 수가로서 적용하는 것은

의료공급자의 진료량 유인의 위험이 있음.¡ 또한 평가영역의 다양성을 수가산정 단위(환자의 입내원일수, 행위료

등)가 모두 포괄하여 반영하지 못하는 한계가 있음. ¡ 즉, 본 제도는 교육수련 및 연구개발, 공공성과 같은 광의의 의료 질 개

념에 의해 산정된 수가인데 반해, 환자가 직접적인 의료서비스 이용 시마다 이에 대한 비용을 지불하는 것은 원론적인 환자본인부담금의 개념과 다소 거리가 있음4).

¡ 이에 중장기적으로 수가가 아닌 기관전체에 인센티브를 제공하는 방식(기관별 Lump sum incentive)으로 전환함으로써 기관운용의 효율성을 높이고, 환자의 의료이용과 간접적으로 연결된 공공부문 보상에 대한 논리적 모순을 제거함.

o 연도별 재정투입 규모를 고려하여 단계적 제도 확대 및 안정화 도모¡ ‘15년도에서 ’16년으로 전환 시 재정규모가 1,000억에서 5,000억 규모

로 확대됨. 이는 수가 차등폭 역시 5배로 확대됨을 의미하므로 평가 등급이 상이한 공급자간 마찰이 발생할 수 있음. 이를 고려하여 ‘17년도 수가모형 구성 시 완충기전을 고려해야 함.

o 국내 보건의료체계의 의료질 향상에 대한 지속적인 모니터링 필요¡ 의료질 향상 수준에 대한 지속적인 모니터링을 통한 정책효과 진단¡ 문제점 진단 및 개선점 도출을 통해 의료질향상분담금 제도의 지속적

보완 및 수정 필요

4) 실무협의체 논의내용 기반

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나. 의료계, 학계, 소비자와 함께하는 평가 거버넌스 체계 확립

o (가칭)의료 질 및 환자안전 정책심의위원회 설치5) ¡ 현행 실무협의체(연구진-심평원-복지부)를 기반으로 공급자 및 전문가로

구성된 위원회를 설치하여 제도의 학술적 전문성을 담보하는 동시에 수가적용의 행정적 용이성, 공급자의 수용성, 정부의 정책지향을 보장하는 거버넌스 체계를 구축하도록 함.

¡ 주요 담당 업무‑ 의료 질과 안전에 관련된 정책과 사업의 유기적 연계‑ 평가기준의 연계성과 중복성 검토 ‑ 평가결과의 적극적 활용 (예: 상급종합병원 지정에 활용)

o 이해관계자와 함께하는 평가 거버넌스 체계를 확립하여 평가제도의 수용성을 제고

¡ 신규 평가항목은 의료계, 학계, 소비자 등 사회적 합의기구인 의료평가조정위원회 심의로 선정‑ 지표개발은 전문학회 위탁을 공식화‑ 분과위원회 운영의 공정성, 투명성 강화를 위해 위원장은 외부위원

중심으로 확대

o E-평가자료제출시스템과 요양포털시스템을 연계한 평가 전용 포털 시스템을 구축

¡ 시스템 적용 기관의 지속적 확대¡ 장기적으로는 심사청구자료와 평가자료가 동시에 제출될 수 있는 시스

템을 마련하여 요양기관의 평가 자료제출 부담 감소

o 평가 거버넌스를 위한 인력 양성 ¡ 평가 담당자를 대상으로 한 다양한 맞춤형 교육 프로그램 확대, 운영

5) 김윤 교수(서울대 의대) 제언 사항 참고

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¡ 심평원과 의학회 등에 평가 연구개발 전담인력 양성을 추진

다. 국가단위 평가정보 플랫폼 구축

¡ 장기적으로 국가단위의 평가정보 플랫폼을 구축하고 의료소비자 중심 평가정보 제공과 빅데이터 분석의 틀을 마련

¡ 국내 타 평가기관 간 협력체계를 구축하여 평가정보 수집을 쉽게 하고 공유 체계를 만들며, 평가정보를 표준화하는 등 국가 차원의 통합적인 기구를 만드는 방안이 필요

¡ 평가결과는 비급여진료비 등 다양한 정보와 연계해 의료 소비자 맞춤형 정보를 지속적으로 발굴하여 제공하고 모든 국민이 쉽게 이해할 수 있는 지표를 공개, 홍보‑ 소셜네트워크, 인터넷 포탈, 소비자단체 등과 연대한 다각적 홍보로

대국민 인지도 제고¡ 국가차원의 의료 질 보고서 발간

‑ 의료계, 학계, 심사평가원 공동연구 및 논문화 사업 등을 통해 임상적, 학술적 근거를 마련

¡ 심평원 중심의 일방향 지원에서 심평원, 의료계 상생, 협력체계로 전환¡ 국제기구와 다양한 교류, 협력을 통하여 해외석학 또는 유관기관과 공동

연구 논문화 사업‑ 해외 의료 질 평가 경험과 노하우를 공유하며 국내 의료의 질 관리

방법을 전파하는 노력

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6. 부록

1) 간학회

o 항목 54(MDC06 G611)와 100(MDC07, H500)의 제목이 식도 정맥류 출혈, 출혈성 식도 정맥류 출혈로 같은 질환군인데 항목 54는 B군이고 항목 100은 A군으로 일치가 되지 않아서 이에 대한 정리가 필요함.

o 식도정맥류출혈에 대한 내시경 시술은 외과의 간-콩팥 혈관등의 우회술을 대치할 수 있는 매우 효과적인 의료 행위임. 특히 출혈이 있는 환자의 내시경은 일반진단내시경과 달리, 적정한 치료가 이루어 지지 않으면 치명율이 매우 높은 질환으로 첨단의 장비와 보조인력 그리고 매우 숙련된 의사에 의해서만 수행되며, 수술적 치료로 대치가 될 수가 없으므로 등급은 A로 상향조정 되어야 함. 또한 식도 정맥류 뿐만 아니라 위 정맥류 출혈은 대량의 출혈을 유발하여 더욱 치명적인 상태를 초래할 수 있는 질환으로 식도 정맥류출혈과 마찬가지로 숙련된 의료인력과 첨단 장비가 필요하므로 역시 A등급으로 분류되어야 함.

o 항목에 포함되지 않은 질환군 중에서 급성 간부전 혹은 전격성 간부전을 동반한 급성 간염의 경우 간이식이 필요한 매우 위중한 상태로 집중적인 내과 치료와 인공 간 장치와 같은 첨단 의료장비가 필요할 수도 있으므로 A군으로 새로운 추가 선정이 필요함.

o 항목 102(MDC07, H601)과 항목 112(MDC07 H641)의 경우(주요 합병증을 동반한 간경변증 및 알콜성 간염) 치명율이 높아서 적절한 치료로써 간이식 대상이 되는 CHILD class C등급 이상이거나 CHILD class B등급이면서 주요 합병증인 복수, 간성 뇌증, 간신증후군, 간폐증후군, 자발성 세균성 복막염 중 한개 이상을 가진 경우 고도의 숙련된 인력과 장비로 집중적인 내과 치료가 필요한 환자이므로 A군으로 상향조정이 필요함.

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평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 þ입원 o외래þ대형병원o중소병원o모든병원

평가항목 간질환

평가지표

1) 항목 54(MDC06 G611)와 100(MDC07, H500)에 대한 재 정리2) 항목에 포함되지 않은 질환군 중에서 급성 간부전 혹은 전격성 간부전을 동반반 급성 간염의 경우 A군으로의 재 선정3) 항목 102(MDC07, H601)과 항목 112(MDC07 H641) 조정

2) 노인신경학회

평가영역 의료의 질과 환자안전(근거기반의 진료) 평가대상 þ입원 o외래

o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 70세 이상 노인 환자의 만성 경막하 혈종 관리

평가지표1) 만성 경막하혈종의 수술 후 합병증 발생률2) 만성 경막하혈종 환자의 재 수술률3) 만성 경막하혈종 환자의 재입원률

평가영역 의료의 질과 환자안전(근거기반의 진료) 평가대상 þ입원 o외래


평가항목 정상뇌압수두증 환자의 관리

평가지표1) 정상뇌압수두증 환자의 수술 후 합병증 발생률2) 정상뇌압 수두증 환자의 재 수술률3) 정상뇌압 수두증 환자의 재입원률

3) 뇌졸중학회

o 뇌졸중 환자 진료 인프라 평가 (뇌졸중 센터)¡ 목적: 뇌졸중은 국내 단일 질환 사망률 1위의 중증질환이다. 뇌졸중 발

생시 뇌세포의 특성상 손상후 회복이 어렵고, 절반 이상에서 신경학적 후유증이 남기에 적절한 조기 치료와 재활치료가 예후 향상에 반드시 필요하다. 또한 재발율이 매우 높은 질환으로서 적극적인 예방치료가 필수적이다. 이러한 뇌졸중 환자의 예후를 향상시키기 위해서는 신경과, 신경외과, 재활의학과, 영상의학과, 응급의학과 등의 다양한 전문 의료진은 물론, 응급실, 중환자실, 영양팀, 진료협력센터 등의 다양한 부서의

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인적, 물적 자원이 통합되어 운영되는 뇌졸중센터의 운영이 필수적이다. 실제로 국내외 뇌졸중 유관학회에서는 뇌졸중 진료의 질향상을 위하여 뇌졸중 센터의 설립은 필수적인 사항으로 추천하고 있다. 해외와 다르게 아직까지 국내에서 뇌졸중 진료를 위한 뇌졸중센터 인프라 구축을 위한 지표가 개발되지 않았기에 관련 지표의 개발은 뇌졸중 센터의 확대 및 표준화된 진료의 질향상을 위하여 시급한 과제임.

평가영역 의료의 질과 환자안전(인프라 구축) 평가대상 þ입원 o외래

þ대형병원þ중소병원o모든병원

평가항목 뇌졸중 환자 진료 인프라 평가 (뇌졸중 센터)

평가지표

1) 다학제 진료체계2) 응급진료 및 시술, 수술을 위한 인력 및 조직 구성3) 뇌졸중 환자 진료 프로토콜4) 뇌졸중 환자 전문 치료실5) 환자 기능 평가 및 재활치료 실시율6) 진료 질평가를 위한 정기적인 회의 및 지표 관리7) 환자 이송 및 전원을 위한 지역기반 네트워크8) 응급환자에게 적용 가능한 의료기기 구비9) 원내 직원 및 환자, 보호자를 위한 정기적 교육 활동

o 급성기 뇌경색 혈관재개통술 지표¡ 목적: 급성기 뇌졸중은 뇌세포의 비가역적인 손상을 초래하는 초응급질

환이며, 해당 질환의 특성상 적절한 초기 치료 여부에 따라 사망률은 물론 장기적 예후가 급격히 달라질 수 있음. 특히 급성 뇌경색환자에게 사용가능한 혈전재개통술의 경우 적응증에 해당할 경우, 시술여부 뿐만이 아니라 보다 빠른 시간내에 시행할수록 장기적 예후가 좋아질 가능성이 높아짐. 그렇기에 급성 뇌경색 진료의 질향상을 도모할 수 있는 혈전재개통술에 관한 지표의 개발이 필요하다고 판단됨.

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평가영역의료의 질과 환자안전(적절한 의료 서비스

제공)평가대상 þ입원 o외래

þ대형병원þ중소병원o모든병원

평가항목 급성기 뇌경색 혈관재개통술 지표

평가지표

1) 혈전용해술 대상 급성 뇌경색 환자 혈관재개통술 실시율2) 혈전용해술 대상 급성 뇌경색 환자 영상검사 수행시간 (Door to image)3) 정맥내 혈전용해술 투여 소요시간 (Door to needle)4) 동맥내 혈관재개통술 시작시간 (Door to puncture)5) 혈관재개통술 이후 뇌출혈 발생율6) 혈관재개통술 이후 사망률7) 혈관재개통술 이후 longterm functional outcome

o 뇌졸중 환자의 질환 관련 교육 지표¡ 목적: 뇌졸중환자는 장기적으로 일반인에 비해 높은 사망률은 물론 심뇌

혈관 질환 발생위험도가 높은 고위험군임. 그렇기에 예방적 목적으로 장기적인 항혈전제 및 스타틴과 같은 약물의 복용이 권장됨. 또한, 고혈압, 당뇨병, 비만, 우울증과 같은 동반질환이 매우 흔하기에 관련 위험인자들에 대한 관리도 반드시 필요함. 그러나 뇌졸중 환자의 특성상 본인의 인지능력이 떨어지거나 활동이 부자연스러움에 따라 위험인자 관리 및 약물치료를 제대로 유지하지 못하는 경우가 많으며, 관련 약제들에 대한 이해도가 떨어져 관련 부작용이 빈발하는 것도 사실임. 특히 와파린과 같은 항혈전제의 복용이 많기에 출혈성 합병증이 흔하게 발생함. 그동안 많은 발전이 있었던 원내, 원외 뇌졸중 진료체계에 비하여 환자나 보호자가 뇌졸중이 의심되는 질환이 어떠한 것인지, 즉시 병원을 찾아야 하는 경우 어떻게 행동해야 하는지 등에 대한 기본적인 교육 활동은 상대적으로 중요성이 간과된 점이 사실임. 이러한 뇌졸중 관련 교육활동 및 환자의 질환관련 지식여부에 대한 평가지표의 개발은 진료의 질향상과 환자의 실질적인 예후 개선을 위하여 반드시 필요할 것으로 판단됨.

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평가영역공공성

(의료 이용의 적절한 향상)

평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 뇌졸중 환자 및 보호자의 뇌졸중 관련 지식 평가

평가지표

1)뇌졸중 관련 교육 실시율 - 뇌졸중 질환 교육 - 환자의 위험인자 관련 교육 - 복용 약제 교육 - 합병증 및 재발관련 교육2) 뇌졸중 환자 혹은 보호자 대상 뇌졸중 지식 이해도 - 환자 혹은 보호자가 급성 뇌졸중 증상의 특징을 이해하고 있는 가 - 급성기 뇌졸중 발생시 행동 지침 - 뇌졸중의 주요 위험인자 조절과 관련된 생활지침 (금연, 운동, 식생활 등) 이해도 - 현재 뇌졸중 예방을 위해 복용중인 약제들의 효과 및 주의점의 인지율 - 경구 항응고제 복용시 약제 복용상의 주의점을 알고 있는지 - 항혈전제 복용시 출혈성 합병증에 대한 이해 및 대처법 - 흡인성 폐렴 및 욕창 등 주요 합병증에 대한 이해 및 주의사항

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4) 당뇨병학회

평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 당뇨병 교육상담

평가지표

1)교육 처방율(중증 당뇨병, 신환, 구환) - 교육센터 역할을 하는 곳으로 의뢰도 처방한 것으로 간주2) 교육 이수율 (중증 당뇨병, 신환, 구환) - 실제 교육 과정을 완료한 경우만 포함3) 교육 수준 (기초/응용/심화 단계별) - 대상자에 따라 적용을 달리해야 하므로 모니터링만 시행4) 교육 이해율 - 가능하다면 평가까지 포함 - 나아가 임상 결과 수치를 포함한 outcome 영향을 평가


평가항목 당뇨병 관리 및 합병증검사

평가지표

1) 정기적 내원 진찰율 (년 2-4회 이상)2) 당화혈색소 검사 시행율 (년 2회 이상)3) 지질 검사 시행율 (년 1회 이상) - 데이터 공유 조건하, 국가검진 시행한 경우도 포함4) 안저 검사 시행율 (년 1회 이상) - 안과에 의뢰하여 시행한 경우도 포함5) 알부민뇨 검사 시행율 (년 1회 이상) - 보험급여기준 개선이 선행되어야 함.6) 말초신경병증 검사 시행율 (년 1회 이상) - 이학적 진찰 적정수가 신설 혹은 장비 검사 보험급여화 필요 7) 동맥경화 검사 시행율 - 이학적 진찰 적정수가 신설 혹은 장비 검사 보험급여화 고려

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5) 두개안면성형의과학회

평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 þ입원 o외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 의료관련감염

평가지표

1) 수술 후 창상 부위 감염율 (Postoperative Surgical Site Infection Rate)2) 수술 후 패혈증 발생율 (Postoperative Sepsis Rate)3) 수술 후 항생제 정맥주사 사용 일수

Reference. 미국 환자안전평가지표 참고


평가항목 병원감염 이외의 환자안전

평가지표

1) 국소 마취 수술 전 ASA classification 평가2) 국소 마취 수술 후 귀가 전 ASA classification 평가3) 안면 수술 전 폐쇄성 수면 무호흡증 평가 여부4) 안면 수술 후 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 진통제 사용량 평가5) 안면 수술 후 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 산소모니터링 여부6) 안면 수술 후 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 저산소증 발생율7) 안면 수술 후 폐쇄성 수면 무호흡증 환자의 뇌손상 발생율8) 안면 수술 후 혈종 발생율9) 지방흡입 수술 전 혈전색전증의 예방 프로토콜의 사용 여부10) 지방흡입 수술 중 안전한 수술장환경 조성 여부11) 지방흡입 수술 후 혈전색전증의 발생율12) 지방흡입 수술 후 내부 장기 천공의 발생율13) 유방 수술 후 의원성 기흉의 발생율(Iatrogenic Pneumothorax Rate)

Reference. Peter C. Neligan, Plastic Surgery, volume one, chapter 8. Patient safety in plastic surgery

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6) 류마티스학회


평가항목 인프라

평가지표1) 류마티스전문의의 진료를 받은 류마티스관절염 (r/o 상병포함) 환자 비율2) 상담/교육 및 진료조정을 하는 류마티스 전문간호사 유무


평가항목 환자 안전

평가지표

류마티스관절염1) 항류마티스제를 처방 받은 환자 중 적절한 기초검사(CBC, LFT, Cr) 및 정기적인 검사가 이루어진 환자 비율2) 메토트렉세이트를 처방 받은 환자 중 엽산 처방을 받는 환자 비율3) 생물학적제제 시작 전 B형 및 C형 간염 검사가 이루어진 환자 비율4) 생물학적제제 시작 전 결핵감염에 대한 검사가 적절히 이루어진 환자 비율(CPA 및 IGRA or PPD test)5) 생물학적 제제 시작전 활동성 또는 잠복결핵에 대한 적절한 결핵감염 치료가 이루어진 환자 비율6) 생물학적제제를 새로이 시작한 환자 중 표준화된 질병활성도, 동반질환 및 안정성 평가에 대한 기록이 있는 환자 비율7) 류마티스관절염 환자 중 전신마취 하에 수술 시행 전 C-spine X-ray로 atlantoaxial instability 에 대한 평가 기록 혹은 조치가 있었던 환자 비율

골관절염1) 비스테로이드항염제 처방하기 전 위험평가가 이루어진 골관절염 환자 비율2) 비스테로이드의 중복 처방 받은 골관절염 환자 비율

통풍관절염1) 무증상 고뇨산혈증 환자에서 요산저하제를 사용하는 환자 비율콜히친을 장기간 사용하는 환자에서

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평가항목 근거기반의 효과적인 진료

평가지표

류마티스관절염1) 새로이 류마티스관절염 진단을 받은 환자 중 진단 3개월 이내에 손과 발의 X선 검사 결과가 있는 환자 비율2) 류마티스관절염 환자 중 항류마티스제 처방을 받은 환자 비율3) 새로이 류마티스관절염 진단을 받은 환자 중 진단 1개월 이내 항4) 류마티스제 치료를 받은 환자 비율5) 류마티스관절염 환자 중 표준화된 질병 활성도 측정이 일년에 두 번 이상 이루어진 환자 비율

골관절염1) 지난 12개월 이내 통증에 대한 평가가 있는 골관절염 환자 비율2) 지난 12개월 이내 기능에 대한 평가가 있는 골관절염 환자 비율3) 운동요법에 대한 교육 혹은 권고가 이루어진 골관절염 환자 비율4) 비만 환자에서 체중감소에 대한 권고가 이루어진 환자 비율5) 효과가 증명되지 않은 약제를 추가 처방 받은 골관절염 환자 비율6) 수술 혹은 시술을 받은 골관절염 환자의 경우 수술 적응증에 대한 근거가 기록이 있는 환자 비율

통풍관절염1) 요산저하제를 시작하는 환자에서 비스테로이드항염제 혹은 콜히친을 병용하는 환자 비율2) 통풍관절염 환자에서 혈청 요산농도가 6.0 mg/dL 미만인 환자 비율3) 요산저하제를 시작한 이후 초기 6개월 이내에 혈청 요산농도를 한번 이상 측정한 환자 비율4) 통풍 발작시 비스테로이드항염제 또는 콜히친, 혹은 스테로이드를 사용한 환자 비율

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평가항목 환자 중심성

평가지표

류마티스관절염1) 류마티스관절염 환자 중 진단 후 3개월 이내에 질병 및 치료, 자가관리에 대한 교육을 받은 기록이 있는 환자 비율

골관절염1) 진단 후 교육과 권고가 이루어진 골관절염 환자 비율

통풍관절염1) 통풍관절염 진단 이후 체중감량과 금주 등 식이요법에 대한 교육이 이루어진 환자 비율

7) 마취통증의학회


평가항목 안전하고 질좋은 의료 서비스를 제공하기위한 환자 진료체계 구축

평가지표

1) 적절한 치료계획 수립 및 시행2) 시술 전 환자 평가3) 시술 전후 적절한 환자 상태 감시 및 기록4) 시술 후 발생할 수 있는 합병증에 대한 조치 및 관리5) 진료과 간 협의 진료체계 구축6) 장기간 투약하는 환자의 경우 일정 기간마다 환자 상태에 대한 재평가7) 진료 시 부적절한 언행을 하는 환자 혹은 보호자로부터의 의료진 보호8) 양과 질적인 측면에서의 적정 수준 의료진 확보

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평가항목 적정수준의 의료인력 확보

평가지표

1) 의료진의 통증 분야 수련 정도2) 의료진보수 교육 유지3) 의료진에 대한 윤리교육 시행 정도4) 의료진 1인당 1일 진료환자수 5) 통증의학 고위자 과정 또는 그에 준하는 세부전공을 가진 전문의 수6) 통증클리닉 전담 간호사 수7) 방사선기사 및 물리치료사 수


평가항목 환자안전-의료관련 감염 발생 감소

평가지표1) 통증시술 관련 감염발생률2) 통증시술을 위한 전용 시술실 여부3) 통증시술 전후 항생제 처방률


평가항목 의료관련감염 이외의 영역에서 환자안전사고의 감소

평가지표

1) Peri-interventional fall-down rate2) Check adverse effect before discharge3) Peri-interventional hemorrhage or hematoma rate4) Patient monitoring during intravenous drug infusion5) Check Intervention Site6) Post-interventional unplanned admission rate

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평가항목 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자 안전 향상

평가지표

1) 시술후 회복실의 구비 여부2) 응급 상황시 필수 기구 및 약품의 구비 여부 (모니터링 장비, 산소, 약제 등)3) 자격이 있는 의료진에 의해서 의료 서비스가 제공되었는 가?4) 의무기록5) 약물보관장소, 온도, 유통 기한 등의 정기적인 확인6) 일회용으로 허가된 물품 (주사침, 주사기 등)의 재사용 여부


평가항목 일차진료에서 근거기반 의료 서비스 제공

평가지표

1) 환자의 증상, 증후 및 검사 등에 기반한 진단하에 의학적으로 입증된 통증 치료의 공급2) 대한통증 학회 (혹은 유관 학회) 에서 정기적인 보수 교육 평점 획득 여부


평가항목 노인건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공

평가지표

1) 높낮이 조절 침상 및 회복실 등 노인 환자 진료를 위한 장비 및 시설 구비2) 낙상 등 노인 환자진료시 생길 수 부작용의 예방 및 치료3) 노인 환자에게 주로 생기는 통증 질환 (척추, 관절, 신경병증성, 암성 통증 등)에 대한 근거 기반 통증 치료의 제공

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평가항목 정신건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공

평가지표

1) 만성 통증 질환에 대한 주료 진료과별 우울 장애 동반 빈도 2) 만성 통증 질환에 대한 주요 진료과별 항우울제 처방 현황 및 전체 처방 약제건의 비율 3) 만성 통증 질환에서의 수면장애 등에 대한 약물 치료 처방 현황 4) 주요 우울 장애 상병 환자에서의 통증 치료 협진율5) 주요 우울 장애 상병 환자에서의 통증 치료 진료과별 협진율6) 만성 통증 질환 환자의 정신 건강 평가 시행율 6) 우울증 등 정동장애의 존재 유무 평가에 대한 기록 유무8) 정신과 협의 진료 시행 등 유무 9) 정신 건강 평가 시행 결과에 따른 진료 계획 수립과 시행율 - 정신적 지지 또는 약물 요법 등의 시행 기록 존재 유무


평가항목 의료서비스 제공과정 상 환자 및 보호자의 선호 반영

평가지표

1) 환자의 이야기를 주의 깊게 듣는다. 2) 환자가 질문을 하도록 권유하고 진료과정에 참여하도록 한다.3) 선택 가능한 옵션을 제공함으로써 진료과정에 참여하도록 한다.4) 다른 서비스에 대한 정보와 이용방법을 적극적으로 알려준다.5) 진료 과정 중 불만 사항에 대한 불만을 접수하는 방법을 안내해준다


평가항목 환자의 자기관리 능력 향상

평가지표

1) 생활 습관 교정 (금연, 금주, 식이 요법, 운동 등)에 대한 설명을 실시하였는가2) 운동 및 통증 질환 예방에 관련된 설명이 포함된 유인물을 배포하였는가3) 일상생활에서의 자세교육(설명)을 하였는가-좋은 자세/나쁜 자세4) 병원 재방문 기준-예) 통증이 20% 이상 증가 시, 특정 증상 발생시 등-을 설명하였는가5) 일상생활 지표 설문지 (옷입기, 밥먹기, 걷기 등)6) 약물 복용 등 날짜, 시간 맞춰 진행되는지 확인 (입원시 의료진 확인, 외래시 날짜 맞춰 방문하는지 확인 등)

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평가영역 의료전달체계 평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 의료기관간 협진체계 구축

평가지표

1) 일차의료기관에서 의뢰 받은 환자의 의뢰율 및 회송률2) 타 진료과와의 협진률3) 일차의료기관이 쉽게 접근 가능한 협진창구 (담당자, 연락처, 전자접수시스템 등)가 있는가4) 협진 후 진료내역, 경과 등을 포함한 회신서를 보내는 비율5) 협력 의료기관체결6) 진료정보교류시스템 구축

8) 병리학회


평가항목 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상

평가지표

1) 편도절제술 후 조직병리검사 시행률2) 충수절제술 후 조직병리검사 시행률3) 담낭절제술 후 조직병리검사 시행률4) 서혜 및 대퇴허니아수술 후 조직병리검사 시행률5) 자궁근종절제술 후 조직병리검사 시행률6) 자궁적출술(암 이외의 질환을 원인으로 시행한 경우)을 시행한 21세 이하 여성에서 pap smear 시행률


평가항목 주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공

평가지표

1) 암의 적정 처치를 위한 companion 진단 및 complementary 진단 병리검사 시행률2) 대장암 수술시 분리되어 적출된 림프절 절제 시행률3) 위암 수술시 분리되어 적출된 림프절 절제 시행률4) 유방암 수술시 분리되어 적출된 림프절 절제 시행률

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평가영역 의료전달체계 평가대상 þ입원 o외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 의료기관 간 협진체계 구축평가지표 1) 의료기관 퇴원 시 시행한 모든 병리검사 기록 전달률

9) 산부인과학회


평가항목 재입원평가지표 1) 수술 관련 합병증으로 인한 재입원


평가항목 의료 관련 감염

평가지표 1) 입원 중 감염 발생률(폐렴, 요로감염, 패혈증, 수술창상감염, 복막염)


평가항목 감염 이외 환자 안전

평가지표

1) 낙상2) wound dehiscence rate, Pulmonary embolism, DVT, 수술 후 출혈, 혈종, 혈관손상, 요관-방광 손상, 기흉, 항암제 투약사고(오용량, 투여 경로 오류, extravasation)

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평가항목 의료기관간 협진체계 구축

평가지표

1) 일차의료기관에서 의뢰 받은 환자의 의뢰율 및 회송률타 진료과와의 협진률2) 일차의료기관이 쉽게 접근 가능한 협진창구 (담당자, 연락처, 전자접수시스템 등)가 있는가3) 협진 후 진료내역, 경과 등을 포함한 회신서를 보내는 비율4) 협력 의료기관체결5) 진료정보교류시스템 구축

10) 소아청소년정신의학회


평가항목 정신건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 제공

평가지표 1) 입원 일수 단축2) 퇴원 후 학교 복귀율 향상

평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 o입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 모성 및 신생아 아동의 건강 향상을 위한 근거기반 의료서비스 기반

평가지표 1)부모 정신건강의학적 교육에 대한 만족도 향상

11) 수면의학회


평가항목 적절한 의료서비스 제공을 통한 환자안전 향상

평가지표1) 수면제 처방 환자에서 비약물적 치료율(건강한 수면 습관 교육 혹은 인지행동 치료 등)2) 수면제 처방 환자에서 수면제 부작용 평가율

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12) 신경과학회


평가항목 의료 관련 감염 발생 감소 평가지표 1) 급성 뇌졸중 환자에서 폐렴, 요로감염(→감염) 발생률

평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 þ입원 o외래þ대형병원o중소병원o모든병원

평가항목 주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공

평가지표

1) 급성 뇌졸중 환자의 뇌졸중전문치료실(stroke unit) 입원율2) 병당 상 적정 신경과 전문의 및 뇌졸중 간호사 수 확보 여부3) 중증 뇌졸중 환자의 입원 중 합병증 예방교육 여부4) 중증 뇌졸중 환자의 퇴원 후 1개월이내 합병증 및 재발로 인한 재입원율


평가항목 근거기반진료/일차진료에서 근거기반 의료서비스 제공/ 주요 입원질환에서의 근거기반 의료서비스 제공

평가지표

1) 뇌졸중 환자의 3개월/1년째/5년째 혈압조절률2) 뇌졸중 환자의 3개월/1년째/5년째 스타틴 처방률3) 뇌졸중 환자의 장단기 위험인자 관리 및 교육률4) 뇌졸중 환자의 장단기 적절한 운동률 및 교육여부5) 뇌졸중 환자의 장단기 체중 관리율 및 교육여부6) 뇌졸중 환자의 장단기 금연율 및 교육여부 7) 허혈성 뇌졸중 환자의 장단기 적절한 항혈전제 투여율


평가항목 인프라(심뇌혈관질환 진료체계 구축)

평가지표

1) 급성 뇌졸중 진료에 필요한 적절한 진료체계의 구축 여부 - 적정인력, 시설, 매뉴얼, CP 운영2) 뇌졸중전문치료실 (Stroke Unit), 신경계중환자실 (Neuro_ICU) 설치 및 운영여부3) 응급의료체계와의 연계

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제안 의견 환자 중심성 항목 아래 말기 환자에서 완화 및 연명치료에 대한 항목의 추가

13) 신경외과학회

평가영역 의료의 질과 환자안전(근거기반 의료서비스) 평가대상 þ입원 o외래


평가항목 70세 이상 노인 환자의 만성 경막하 혈종 관리

평가지표1) 만성 경막하혈종의 수술 후 합병증 발생률2) 만성 경막하혈종 환자의 재 수술률3) 만성 경막하혈종 환자의 재입원률

평가영역 의료의 질과 환자안전(근거기반 의료서비스) 평가대상 þ입원 o외래


평가항목 정상뇌압수두증 환자의 관리

평가지표1) 정상뇌압수두증 환자의 수술 후 합병증 발생률2) 정상뇌압 수두증 환자의 재 수술률3) 정상뇌압 수두증 환자의 재입원률

14) 신경정신의학회


평가항목 안전하고 질좋은 의료서비스 제공을 위한 환자진료체계 구축

평가지표1) 정신건강의학과 폐쇄병동 : 보유 (유/무), 병상수2) 격리보호실 : 보유 (유/무), 환경 (환기, 온도, 습도, 침대, 창문 등)

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평가항목 입원 및 외래 환자진료에서 우울, 자살위험성, 폭력성 평가 및 협진의뢰율

평가지표

1) 우울/불안 등 정서스트레스 평가2) 자살위험성 평가3) 폭력성 평가4) 약물남용/의존 평가5) 정신건강의학과 협진의뢰율6) 중환자실 환자의 섬망선별검사 시행율


평가항목 정신건강의학과 입원 및 외래 환자진료에서 우울, 자살위험성, 폭력성, 취약요인/강점 평가 (HBIPS-1)

평가지표

1) 자살위험성 평가2) 폭력성3) 약물남용/의존4) 심리적 외상의 과거력5) 심리적 강점 평가


평가항목 적정수준의 인력확보

평가지표

1) 정신과전문의 1인당 1일 입원환자수 (전공의는 0.5명으로 count?)2) 정신과간호사 1인당 1일 입원환자수3) 정신과간호보조인력 1인당 1일 입원환자수4) 정신보건전문요원 1인당 1일 입원환자수5) 사회복지사 1인당 1일 입원환자수6) 임상심리사 1인당 1일 입원환자수

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평가항목 의료관련 감염이외의 영역에서 환자안전사고 발생률 및 변화율 (폭행, 자살시도, 낙상 등)

평가지표

1) 폭행사고2) 자살시도4) 낙상4) 기타사고


평가항목 입원 및 외래 진료에서 심리사회적 기능평가도구의 사용

평가지표1) 알코올사용량 및 흡연량 선별평가 도구 사용 (serious mental illness 환자)2) 심리사회적 기능수준 평가도구 사용 (GAF or HONOS etc.)


평가항목 입원 및 외래 진료에서 비약물치료의 사용

평가지표

1) 정신요법 시행횟수/종류2) 심리치료극 시행여부3) 비약물뇌기능조절치료 시행여부(ECT, rTMS, neurofeedback or biofeedback)

평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 o입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목비약물 치료 선호 환자를 위한 치료프로그램의 유무와 이에 대한 소개 유무(비약물적 치료가 가능한 환자의 선택권 보장)

평가지표1) 비약물적 치료 프로그램 (인지행동치료, 정신치료, 뇌기능조절치료 등)의 유무와 종류2) 약물치료를 하지 않으면서 외래에 내원하는 환자의 비율

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평가항목 입원환자의 신체강박 사용 (HBIPS-2)

평가지표 1) 입원환자의 신체강박 사용시간2) 모니터링 실시 빈도/내용

15) 영상의학회

o CT 등에 이용되는 저선량 방사선에 의한 암 발생 가능성이 후쿠시마 원전사태 이후 국민적인 관심사가 되고 있음.


평가항목 진단용 방사선 안전관리

평가지표 1) 방사선 안전관리 위원회 구성 여부2) 진단용 방사선 관리 프로그램 사용 여부

o 중증 질환의 응급 합병증 (뇌졸중, 뇌출혈, 심근경색, 대동맥 파열, 기타 혈관파열), 급성 위장관계 출혈, 외상에 의한 출혈 등에 대하여 응급수술이 필요한 경우도 있지만, 최근에는 비수술적인 시술로써 더 빠르고 효과적으로 치료할 수 있는 방법들이 널리 시행되고 있는 실정임. 따라서, 이러한 응급시술팀의 구성 여부는 “의료질과 환자안전”을 평가하는데 있어서 중요한 지표가 될 수 있으며, 또한 이를 지표화 함으로써 일선 의료기관에서는 더욱 더 환자의 안전과 치료를 함에 있어서 체계를 공식적으로 확립하고 대응하는데 있어서 진일보 할 수 있을 것으로 생각됨. 대응팀으로는 앞서 열거한 중증 응급질환들을 진료하고 있는 관련 과들 (응급의학과, 신경외과, 신경과, 심장내과, 흉부외과, 혈관외과, 외상외과, 소화기내과, 영상의학과)이 포함되는 것이 좋을 것으로 생각됨.

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평가영역 의료의 질과 환자안전 평가대상 þ입원 þ외래þ대형병원o중소병원o모든병원

평가항목 중증 응급환자의 비수술적 시술을 위한 인력 구성 여부

평가지표1) 중증 응급질환을 진료하고 있는 인력 포함 여부 (응급의학과, 신경외과, 신경과, 심장내과, 흉부외과, 외상외과, 혈관외과, 소화기내과, 영상의학과

16) 외과학회

o 평가방법 변경 : 상대평가 → 절대평가 전환 필요¡ 적정수준 달성에 대한 보상 필요¡ 평가점수가 높아도 순위로 등급이 결정, 평가등급 예측 불가능

o 후향적 평가 → 전향적 평가방법 도입 필요¡ 의료질평가는 항목별 일부차이가 있으나 평가대상 기간이 2016년에는

2014.7월~2015.5.31(11개월분)의 진료실적으로 평가 된 후향적 평가로¡ 당해연도 평가를 위한 병원의 노력이 반영되지 못하고 있으며, 익년도

평가를 위해 준비하는 경우 평가지표 변경 등으로 병원의 의료질 개선 노력 반영에 부족함이 있음.

¡ 따라서 의료질 개선을 할 수 있는 지표를 미리 공개하여, 병원이 해당 지표를 위해 노력을 실시한 평가로써 전향적 평가방법 도입 필요

o 적정수준 의료인력 구간제시 필요¡ 「입원환자당 의사수, 간호사 수」,「의사당 일평균 외래 환자 진찰횟수」등

의 지표는 동일한 의료진 보유시 서비스가 낮아 환자가 적은 병원이 상대적으로 좋은 평가를 받을 수 있으며

¡ 환자가 많은 경우도 상대적으로 의료 질이 떨어질 수 있으므로, 의료인력의 적정 수준 제시가 필요

¡ 병상 수에 따른 간호등급, 적정 환자수에 따른 의사수 제시 등 필요

o 병원 노력으로 달성이 어려운 지표(상급종합병원 유리) 조정

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¡ 중증환자는 상급종합병원, 특히 빅 5병원 집중 경향‑ 소아 중증질환 환자수, 희귀난치질환, 고위험 임산부 구성비 등‑ 응급실 내원 중증 소아 환자의 응급수술, 중증환자 재전원율‑ 신생아중환자실 입원 환자수, 전담 전문의 배치‑ 입원 전문진료 질병군 등‑ 의료급여 입원/외래 중증 환자 비율(공공성 영역)‑ 입원, 외래환자 중 의료급여 환자비율 등으로 변경 필요

¡ 의료질평가 59개 문항 중 21개 문항이 상급병원에 유리한 지표¡ 중증도 관련 평가지표 문항 수 조정 및 가중치 축소 등 필요

o 의료질평가 지원금 종별 수가 차등 인센티브 지급 개선¡ 「의료질과 환자안전, 공공성 ․ 의료전달체계」영역의 1등급 중상급종합병

원에서 91%를 차지하고 있으며 ¡ 보험급여 수가에 의료기관 종별 차등수가가 기 반영되었음에도 불구하

고 의료질평가 지원금 종별 차등이 심함.¡ 1~3등급 지원금은 상급종합병원이 종합병원보다 98% 추 가 가산 ¡ 교육수련 및 연구개발 영역과 같이 지원금 종별 차등을 없애거나 차등

폭을 줄이는 방안 모색 필요

o 지표구간 합리성 부재¡ 평가마다 1등급~5등급 점수 구간 상이¡ ‘중환자실’의 경우 평균은 58.2%이나 1등급구간은 95% 이상이며, 4개

의 암평가의 경우 평균 90%이상인데, 1등급 구간은 95% 이상임 ¡ 지표별 분모 건수가 적은 지표에 대해 평가제외 기준 마련 필요¡ 동일한 등급 구간 점수으로 일관된 평가기준 필요

‑ 예) 1등급 : 90점, 2등 : 80점, 3등급 : 70점, ‑ 4등급 : 60점, 5등급 : 60점 이하

¡ 분모가 일정 건수 미만일때는 ‘등급제외’로 지표결과를 산출하지 않는 방안 고려

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o 지표항목 과다, 과잉진료 초래¡ 학회별, 진료과별 요구하는 지표가 모두 포함 (대장암 : 21개, 유방암 :

18개, 폐암 : 22개, 위암 : 19개) ¡ 대학병원 전문가의 이상적 기준¡ ‘대장암’평가의 경우 초기 암에도 수술 전 과잉검사 요구¡ ‘위암’평가의 경우 타병원 검사결과지가 지표에 충족하지 못하면 재검사

실시, ESD전에 반드시 별도의 EGD를 실시하여야 함.¡ 최소한의 질 관리가 필요한 지표 선정

o 타 병원 진료연계 부재¡ ‘의료급여 정신과’의 경우 퇴원 후 7일 이내 타의료 기관으로 재입원하

는 것을 기관 평가에 포함하는 것은 불합리¡ ‘유소아 급성중이염항생제’의 경우 타병원에서 이미 항생제를 복용한 환

자도 동일한 기준으로 평가반영(진료지침에 부합한 항생제처방임에도 평가에서는 불이익을 받음)

¡ 본원 재입원과 타병원 재입원 분리 필요¡ 급성중이염 진료지침에 맞게 항생제 처방 건은 제외¡ 환자의 항생제 처방 이력관리 필요

o 지표관리는 되나 전체 질 관리에 대한 검증 미비¡ ‘약제급여’의 경우 ‘항생제처방률(전체상병)’의 추이는 변화가 없고 ‘급성

상기도감염 항생제처방률(공개지표)’ 결과는 큰 폭으로 감소함.¡ 평가로 인해 평가에 영향이 없는 진단입력 등 진료행태가 왜곡되고 있

음.¡ ‘수술의 예방적 항생제 사용’의 경우 항생제 사용일수가 점차 감소하는

데, 항생제 투여일수가 짧아지는 것이 정답은 아님 .¡ 적절한 항생제 사용에 대한 모니터링이 아닌 항생제 사용을 줄이는 것

만 있음.¡ 진단명 적정성 담보 방안 필요

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¡ 수술 후 감염 등 전체 질 관리를 할 수 있는 지표 병행 필요

o 대부분 잘하는 평가의 재평가 문제 ¡ ‘암평가’, ‘급성기뇌졸중’ 평가의 경우 1등급 구간이 90%이상이며, 전체

평균이 90%를 상회¡ 매번 조사표 입력 등 행정 부담을 가중시키는 평가 방법에서 변화 필요¡ 연속하여 1등급의 의료기관인 경우, 2년에 한 번 평가 시행, 또는 신뢰

도 점검 생략 등 차별화된 이점이 필요함¡ 전체 의료기관의 90%이상에서 1등급을 받는 평가의 경우(급성기뇌졸중,

유방암, 대장암 등 암평가) 평가지속 여부 논의 필요

o 상대평가 방식에서 절대평가로의 평가 전환 ¡ 상대평가 항목의 경우 평가 결과를 좋게 하기 위해 진료 행태의 왜곡이

발생될 여지가 있음 ¡ ‘급성심근경색’ 평가는 100점이어도 1등급이 될 수 없는 등 평가방식의

문제점이 있음¡ 평가 방식은 상대평가가 아닌 절대 평가 방식으로 전환

o 의료기관 종별 선택적 또는 차등 평가 부재 ¡ ‘혈액투석’의 경우 간호사 1인당 1일평균 투석건수의 경우 ‘평가 기간

진료량/인력수’로 산출하고, 표준화값도 매년 변경되어 의료기관에서 평가 대비가 어려움.

¡ 응급의료기관평가 : ‘전담감호사 1인당 평균 환자수’, 평가대상기간내원환자수/평균전담간호사수

¡ 단순히 ‘환자수/간호사’ 수로 적정인력을 7산출하는 문제로 의료기관에서 평가 대비가 어려움.

¡ 일정기간 환자수와 간호사수를 역산 → 예측가능한 간호사수로 평가가 되어야 함.

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평가항목 의료기관 인증 여부

평가지표1) 환자안전전담인력 구성 여부2) 환자안전학습보고체계 운영 여부3) 의료기관 입원환자 병문안


평가항목 관리체계

평가지표

1) 입원환자당 의사수2) 입원환자당 간호사수3) 의사당 일평균 외래환자 진찰횟수4) 성인, 소아 중환자실 병상당 의사수5) 성인, 소아 중환자실 병상당 간호사수6) 소아중증질환 환자수7) 희귀난치질환 구성비8) 고위험임신부 입원구성비9) 입원시 상병 보고체계 운영 여부10) 전국병원감염감시체계 참여 여부11) 항생제 내성 감시체계 참여 여부12) 수술의 예방적 항생제 사용13) 항생제 처방률14) 주사제 처방률15) 음압격리병상 설치 여부

평가영역 공공성 평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 공공성

평가지표

1) 분만실 운영 여부2) 신생아 중환자실 전담전문의 배치 여부3) 신생아 중환자실 입원환자수4) 중증응급환자 응급실 재실시간5) 의료급여 입원 중증환자 비율6) 의료급여 외래 경증환자 비율7) 중증응급환자 구성 표준화지수8) 응급실 전담전문의당 내원환자수9) 응급실 전담간호사당 내원환자수

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평가영역 의료전달체계 평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 의료전달체계

평가지표

1) 중증응급환자 재전원율2) 입원 전문 진료 질병군 비율3) 외래 경증질환 비율4) 성인, 소아 중환자실 운영 비율5) 신생아 중환자실 운영 비율6) 외래환자 대비 입원환자 비7)진료협력센터 설치 여부

평가영역 교육수련 평가대상 þ입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 교육수련

평가지표

1) 전공의 확보율2) 전공의 수 대비 적정 지도전문의 확보3) 진료실적 대비 적정 지도전문의 확보4) 수련환경 모니터링5) 전공의 수련교육위원회6) 전공의 학술활동 지원7) 전공의 수련 및 포상규정8) 전공의 의견 및 건의사항 처리 규정


평가항목 병원감염 이외의 환자안전

평가지표

1) 연구전담의사 수2) 의사당 지식재산권 수3) 임상시험 실시 여부4) 임상시험센터 설치 여부5) 연구비 계정 운영 여부

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17) 임상미생물학회


평가항목 병원감염에 관련된 환자안전

평가지표

1) 진단검사의학 검사실에서 감염진단을 위한 배양동정 항균제감수성검사를 실시한다. 2) 최소한 1년에 한번 주기적으로 누적항균제감수성통계를 작성해서 임상의사들에게 공지하는 체계를 가지고 있다. 3) 다제내성균 6종의 감시배양을 실시한다.4) 다제내성균 등 심각한 의료관련감염의 문제가 되는 균이 분리될 때 주치의와감염관리실에 경고를 해주는 시스템을 가지고 있다.

18) 재활의학회


평가항목 기능평가

평가지표

1) 입원 환자의 기능평가 여부 – 질병을 기능적으로 분류하는 세계적 경향(ICF 등)에 맞추어 질병 치료로 기능이 향상 되었는지 평가하는 것이 필요함. 심뇌혈관질환 및 근골격계 질환 등에 통일된 기능평가 도구를 사용하여 의료의 질 향상에 기여함.

평가영역 공공성 평가대상 o입원 þ외래o대형병원o중소병원þ모든병원

평가항목 공공성

평가지표 1) 장애인 의료 이용률 – 총 진료 환자 수 대비 등록 장애인 진료 비율

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19) 정형외과학회


평가항목 적절한 의료 서비스

평가지표

1) 동일 질환 재수술의 빈도2) 타병원에서 전원된 환자의 재수술률3) 정형외과적 질환과 동반된 내과적 질환의 빈도 및 처치(복잡행위 관련)4) 동시 수술의 빈도5) 세부 분과의 전문의 비율


평가항목 의료 기관 협진 체계

평가지표1) 상급종합병원 전원율 2) 상급종합병원의 전원환자 처치 및 수술율3) 중증 외상 환자의 처치 비율


평가항목 주요 입원 질환

평가지표 1) 현재 오류가 많은 중등도 선정 기준의 개선하여 실질적인 중등도 반영

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20) 척추신경외과학회


평가항목병원감염 이외의 환자안전

(검사 및 치료 영역에서 의료방사선 피폭의 적절성 및 안전

관리)

평가지표1) 척추 수술을 위한 입원 기간 내의 낙상-골절2) 척추 수술 후 재입원율 (기간 30일 이내)3) 척추 수술 후 재수술률 및 원인 분석 (기간 3개월 이내)

21) 핵의학회


평가항목 환자안전

평가지표

1) (인적 요소) 자격요건을 갖춘 방사선안전관리 인력의 확보 여부 - 의료방사선 관련 면허 의료인 - 피폭관리실무자 등2) (시설/장비 요소) 방사선의료장비의 적절한 관리 - 장비 노후도 - 장비 정도관리 여부 - 장비 적합기준 충족률3) (관리 요소) 방사선안전관리 조직의 적절한 구성과 운영 여부 - 유자격자에 의한 안전관리 조직 구성 - 검사별 선량보고서 작성률 - 방사선 이용검사 선량 관리 시행 여부 - DRL 적용 관련 규정

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III. 미국 메디케어 ACO 개요와 시범사업

1. ACO 등장 배경과 개념

¡ 국민의료비 지출에 비해 국민의 건강결과가 좋지 않아 비효율적인 국가보건의료체계로 인식되고 있는 미국 보건의료체계는 보건의료시장에 대한 국가 통제를 최소화하고 시장의 반응 결과를 통해 정책의 방향을 결정하는 원칙을 철저히 유지함.

¡ 미국 보건의료가 비판 받는 이유는 의료서비스가 단절되어 제공되고 있다는 것임. 단절된 의료서비스는 서비스의 낭비와 중복, 그로 인해 불필요한 의료비용 상승의 원인이 되었음. 이를 해결하기 위해 1973년에 HMO(Health Maintenance Organization)법을 제정하였고 미국에서 50년 이상 갈등해 온 선불제 방식의 폐쇄형 집단개원 형태가 HMO법 통과를 계기로 시장에서 성장을 지속하였음. 1980년과 1990년 대에 서비스 제공 기능을 가진 건강 플랜이 미국 의료시장의 주를 이루도록 하는데 결정적인 계기가 되었음. 시장 경쟁을 촉진하여 환자 중심의 패러다임으로 변화하였으나 2000년대 들어 포괄적인 의료서비스를 통합적으로 제공하는 인두제 방식(capitated payment)의 폐쇄적 건강유지조직이 소비자의 외면에 직면하였음.

¡ 2000년대에 들면서 같은 메니지드케어조직(Managed care organizations;MCOs)이지만 정부 인가를 필요로 하지 않고 행위별수가제 방식을 적용하는 PPOs(Preferred provider organizations)에게 시장을 내 주는 추세가 지속되고 있음.

¡ 이로써 통합된 케어를 제공하면서 국가 보건의료비를 억제할 수 있는 보건의료제공체계로의 변화가 현실화되지 못하였고 이에 따라 미국 정부는 돌파구를 찾아야 했음. PPOs에게 시장을 내준 가장 주된 이유는 HMOs(Health Manintence Organizations)와 같은 폐쇄형 MCOs가 소비자의 선택권을 제한함으로써 보험료 부담에서 큰 차이가 없으면서 의료기관 선택에서 훨씬 자유로운 PPOs를 선택했기 때문임.

¡ 미국 보건의료체계의 가장 큰 장점은 연방정부와 주 정부가 전면적으로

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의료보장을 하는 메디케어와 메디케이드 대상자가 인구의 35% 정도인 1억 명이 넘고 국민의료비 지출의 27%를 차지하는 재정적 부담을 감당하면서 유지하고 있는 것임. 뿐만 아니라 2010년에 통과된 ACA(Affordable Care Act)를 근거로 대상자를 더 확대하려고 하고 있음.

¡ 미국 정부가 HMO법을 통과시키면서 인두제 방식의 선불제 MCOs인 HMOs가 새로운 보건의료제공체계를 구축하고 질과 비용을 동시에 해결할 수 있을 것으로 기대했었지만 이루어지지 않았고, 국가 보건의료비는 계속 증가하는 와중에 의료보장 대상자를 늘려야 하는 정치적 과제를 해결해야 하는 당면 과제에 마주치게 되었음.

¡ 인두제 방식의 선불제 지불에 의한 공급자 인센티브가 해결 방안이라고 믿은 미국 정부는 지속적인 실험으로 비용과 질을 동시에 이룰 수 있다는 근거를 증명하였고 이를 바탕으로 메디케어 대상의 ACOs(Accountable Care Organizations) 시범사업을 ACA(Patient Protection and Affordable Care Act) 통과와 함께 시작하게 되었음. 다만 HMOs가 시장 확대에 실패한 경험을 바탕으로 소비자들의 선택 자유를 억제하지 않은 것을 기본 전제로 공급자 인센티브를 제공할 수 있는 여러 대안들을 실험하고 있는 것이 현 상황임.

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2. 메디케어 ACOs와 시범사업

1) 메디케어 ACOs가 추구하는 가치와 법적 근거

¡ 오바마 법이라고 불리는 Patient Protection and Affordable Care Act(ACA)가 2010년 통과되면서 미국의 보건의료시스템에 대한 혁신의 시동이 만들어졌다고 평가받음. 과거 수십 년 동안 논란의 대상이었던 비용의 증가를 줄이면서 질과 접근성을 높이고자 한 노력이 현실화 될 것이라는 기대가 크며, 그 핵심에 ACOs가 있음 <그림 23>.

그림 23. ACA의 기본 틀

¡ 2000년대 들어 폐쇄형 HMOs가 선택과 접근의 제한으로 인해 환자와 의사에게 모두 외면 받으면서 의료비는 다시 증가하였고 비용-효과적인 서비스 제공체계의 재개는 힘들어 보인(Kongstvedt, 2007) 가운데, ACOs의 등장은 미국 보건의료제공체계를 변화시킬 것으로 기대를 모으고 있음.

¡ ACOs는 포괄적 의료를 제공하는 통합화된 네크워크를 갖고 환자를 관리하는 공급자조직을 의미함. ACOs의 개념은 새로운 것이 아니지만 공급자조직에 책임이라는 단어를 포함한 것은 새롭다고 평가함(Marcoux 등,2012). 모든 국민 특히 만성질환으로 고통 받는 국민들에게 보다 통합적이고 비용-효과적인 의료서비스를 제공해야 하는 필요가 커졌고, 미

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국은 새롭게 시도되는 통합 의료서비스 개혁법인 ACA를 통해 의료서비스 제공체계와 지불제도의 근본적인 개혁 필요성에 대해 합의하였음.

¡ ACOs가 추구하는 3가지 목표는 1) 개인에게 더 나은 질의 서비스를 하고(better care for individuals) 2) 인구집단의 건강을 향상하고(better health for populations) 3) 비용 증가를 완만히 하는 것(slower growth in costs)임.

¡ FDA와 CMS의 전 책임자인 Dr. Mark McClellan은 ACOs의 세 가지 핵심 요소를 다음과 같이 이야기했는데, 1) 인구집단에 대한 포괄적이고 지속적인 돌봄을 통해 개인당 모든 비용과 질을 책임지는 일차의료를 기반으로 하는 의료공급자 조직 2) 의료서비스의 질 개선과 함께 비용을 고려하는 지불제도 3) 더 나아진 돌봄과 비용 절감을 입증할 수 있는 신뢰성 있는 성과 측정임(McClellan 등, 2010)<그림 24>.

그림 24. ACOs의 목표와 핵심 개념

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2) 메디케어 ACOs 프로그램 종류와 Pioneer ACO

¡ ACA에 근거해 의료서비스제공체계를 개혁하기 위해 CMMI(the Center for Medicare and Medicaid Innovation)가 처음 제안한 이익분배ACO모형(the Shared Saving ACO Model)을 변형시켜 기존 MCOs의 서비스 네트워크 플랜들이 적응하기 용이하게 Pioneer ACO모형(the Pioneer ACO Model)을 개발하였음.

¡ Pioneer ACO 모형은 Medicare 대상자들에게 더 적은 비용으로 더 통합된 케어를 제공하고자 하는 ACO 취지에 적합한 구조로 지금까지 케어를 제공했던 경험이 있는 조직들, 예를 들면 CMS와 계약했던 메니지드케어조직(Managed care organizations;MCOs)들을 지원하기 위해 설계되었고, 이 조직들이 환자들에게 더 나은 케어를 제공하고 메디케어 재정을 절감하기 위한 목표를 달성하도록 지원함에 있어 몇 가지 다른 지불방법의 영향을 실험하고자 함. 따라서 Pioneer ACO모형 시범사업에 선택된 조직들은 환자들에게 양질의 통합 케어를 제공해 온 풍부한 경험을 가져야 함. 질적으로 우수한 많은 조직들 중에 공개경쟁을 통해 선택되었음 .

¡ 이익분배ACO모형과 Pioneer ACO모형 간에 같은 점은 배정된 메디케어 대상자 집단에 대한 임상적 재정적 책임이 있고 정해진 질 지표들을 측정 보고해야 하며 질과 비용 절감 목표를 달성하면 재정적인 인센티브가 주어진다는 것이고, 다른 점은 재정적인 위험과 보상의 정도가 다르고 Pioneer ACO모형은 시작 3년차에 배정된 메디케어 대상자에 대해 인구집단 기반의 지불(Population-based payment)방식을 적용하는 점임<표 13>.

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이익분배 ACO모형(the Shared Savings ACO

Model)

Pioneer ACO모형(the Pioneer ACO Model)

조직 형태 의료기관 혹은 소규모 공급자 통합 보건의료 서비스 네트워크를 가짐

시범사업참여 기간 3년 5년

참여 조직 수 116개 32개

위험 배분초기에는 손실 위험 없이 이익

분배만 있음3년 차에 위험 프로그램을 적용

시작부터 손실 위험과 더 많은 이익분배를 받음

옵션에 따라 선택 가능함

지불방법 행위별수가제 인구집단 기반의 지불방법행위별수가제

질 측정 대상자

선정 방법

후향적(retrospective)서비스 시점에는 질 측정 대상자인지 알 지 못함

전향적(prospective)질 측정 대상자인지를 미리 앎

표 13. 이익분배 ACO모형과 Pioneer ACO모형의 차이

¡ 환자 귀속원칙(attribution rule)이 중요한데 ACOs에 환자를 지정하는 기전을 말함. 이익분배ACO모형은 후향적으로 귀속(retrospective attribution)을 시키는데 이는 책임에 대한 성과를 측정할 환자를 서비스 시점에서는 알지 못한다는 의미인 반면, Pioneer ACO모형은 성과를 측정할 환자를 사전에 알 수 있는 전향적 귀속(prospective attribution)을 선택할 수 있음(Nicholas, 2012).

3) 메디케어 ACOs 프로그램 종류별 재정 위험

¡ ACOs는 등록된 모든 환자들에게 의료서비스를 제공하는 과정에서 생길 수 있는 재정적인 위험을 공유함.

¡ ACOs의 과거 연간 비용의 평균을 기준으로 최소절감률(MSR; Minimum Savings Rate)에 따른 비용 목표를 정하고 이보다 더 많이 줄이면 줄인 비용의 일정 비율을 인센티브로 지급함.

¡ 단방향모형(one-sided model)과 양방향모형(two-sied model)은 각각 손실(loss)을 고려하지 않은 것과 손실을 고려한 것을 말하며, 단방향모형은 초기에 MSR보다 비용이 많이 발생한 경우에도 손실을 없게 함으로써 적응 기간을 주기 위한 방법으로 3년차부터는 모든 모형에서 단방

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향모형은 적용되지 않는 것으로 하였음. 이익분배ACO모형과 선구자ACO모형에 대한 연차별 지불방법을 정리한 것이 <표 14>임.

4) 메디케어 ACO 시범사업

¡ 연방정부 주도로 2012년부터 메디케어를 대상으로 시범사업을 통해 ACOs의 타당성을 검증하고자 하였음.

¡ 5,000명 이상의 가입자와 포괄적인 보건의료서비스를 제공할 수 있는 전문의들을 보유한 공급자 조직을 대상으로 하였고, 일단 참여하면 최소한 3년 동안은 해야 함.

¡ 전국적으로 Pioneer ACO모형은 32개 통합보건의료네트워크가 자원하였고 이익분배 ACO모형은 116개 크고 적은 의료기관과 공급자조직이 자원하였음.

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이익분배 ACO 모형 Pioneer ACO 모형

Track 1 Track 2 핵심 모형 선구자 A안 선구자 B 안지출기

준 연도별 가중치를 이용하여 이전 3개년 평균을 이용하여 지출기준을 수립 (기준연도3 60%, 기준연도2 30%, 기준연도1 10%)

1년손실책임 없이

이익분배 (1-sided model)

이익분배 및 손실책임 (2-sided

model)최소절감률2%

60%까지 이익분배 및 손실책임

(2-sided model)이익분배상한 10%손실책임상한 10%

최소절감률(MSR) 1%

50%까지 이익분배 및 손실책임

(2-sided model)이익분배상한 5%손실책임상한 5%


70%까지 이익분배 및 손실책임(2-sided model)

이익분배상한 15%손실책임상한 15%


2년손실책임 없이

이익분배 (1-sided model)





최소절감률(MSR)1%







3년

이익분배 및 손실책임

(2-sided model)최소절감률2%



지불제도 : ACO의 part A&B기대수익의 50%까지

population- based payment로 전환됨.

위험 : 70%까지 이익분배 및 손실책임 (2-sided model)




population- based payment로 전환됨.





population-based payment로 전환됨.




4년위와 동일함

2011~2013의 정보를 이용하여 지출기준을 다시 계산

위와 동일함2011~2013의 정보를

이용하여 지출기준을 다시 계산

위와 동일함2011~2013의 정보를 이용하여

지출기준을 다시 계산

5년 위와 동일함 위와 동일함 위와 동일함

표 14. 이익분배 ACO모형과 Pioneer ACO모형간 위험 차이

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¡ 보스톤에 위치하고 1,200명의 일차진료의사를 포함하여 6,000명의 의사와 통합 네트워크를 가진 ‘파트너스 보건의료(Partners Health Care)'는 1990년 대에 인두제 방식 지불방식의 부정적 경험에도 불구하고 Pioneer ACO모형에 참여하기로 결정했는데, 그 이유를 다음과 같이 들었음. 첫째, 주와 연방정부의 의료비를 줄이고자 하는 적극적 태도가 심각하였고, 둘째, 인두제를 거부하는 주요 원인인 일차진료의사에 대한 문지기(gatekeeper)역할 압력이 완화되고 환자의 선택 자율권이 인정되는 등 여건이 과거와 다르며, 셋째, 이익 분배 기준인 전국 평균 비용 증가율은 1990년 대 사보험자의 높은 할인율에 비해 유리한 조건이고, 넷째, 요구하는 질 기준을 달성하기에 충분할 정도로 인구집단 관리 역량이 준비되었음(Milford와 Ferris, 2012).

¡ 이익분배ACO모형과 Pioneer ACO모형의 경험을 바탕으로 2016년에 차세대ACO모형(the Next Generation Model)을 시작하였는데, 진화하는 모형

차세대 ACO모형(the Next Generation ACO

Model)

Pioneer ACO모형(the Pioneer ACO Model)

핵심 가치 환자 인구집단에 대해 통합적인 케어를 하도록 하고자 하는 동력이 될 것임

환자-중심의 조직으로서 환자와 공급자가 케어 의사결정을 함께 하는 진정한 파트너

운영 전략

강력한 재무 인센티브가 기존 Medicare FFS 피보험자에 대해 더 나은 건강 결과와 더 낮은 지출로서 개선할 수 있는지를 실험

환자들은 기존 급여와 조금도 다르지 않으며 어떤 Medicare 공급자에게 가던 자유임

참여 조직 수 18 개 12개(2016년 진행 기관)

기간3년의 초기 성과기간과 1년의 연장기간2016년 5월 신청 마감

초기 의무 3년 계약기간 (2012-2014)선택 기간 2년 진행 중2016년 만료

지불방법 4 종류 지불방법 중 선택그 중 하나가 완전한 인두제

인구집단 기반의 지불방법행위별수가제

재정위험

2 종류의 위험방식 선택위험방식A 80%까지 절약/손실공유위험방식B 100%까지 절약/손실공유

5 종류 지불방식 중 선택

질 / 보고 선구자 ACO모형과 같음

표 15. 차세대 ACO모형과 Pioneer ACO모형의 차이

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의 양상을 통해 CMMI가 추구하는 방향성을 읽을 수 있어 의미가 있음. 책임의료조직의 새로운 기회를 실험하는 것으로 추정됨. 예측 가능한 재정 목표를 정하고 공급자와 피보험자로 하여금 케어를 통합하고 가장 높은 수준의 질 표준을 달성하겠다는 목표를 이루도록 하고 공유이익을 100%까지 함으로서 더 많은 기회를 만들어 줄 것임을 표명한 것임<표 15>.

5) 메디케어 ACOs 서비스 질 평가

¡ 2011년 11월2일에 CMS는 ACA법에 근거하여 메디케어 이익공유ACO(Shared saving ACO) 프로그램을 공표하고 시범사업을 시작하였음. 비용을 절감한 대가로 인센티브를 지불하는 전제조건으로서 인구집단 환자의 서비스 질을 개선한 증거를 요구하였음.

¡ 2011년 최종안에 제공한 보건의료서비스를 평가하기 위한 질 측정 항목, 점수, 질 성과 기준을 만들었고, 최근 2016년에 34개 질 측정 항목으로 갱신하였으며, 이익공유ACO프로그램과 Pioneer ACO프로그램 공히 사용하였음.

¡ 환자/서비스 제공자 경험 항목 8개, 케어 통합/환자 안전 10개, 예방 보건의료 9개, 위험 인구집단 7개의 총 34개 질 지표를 측정하여 점수를 산정함<표 16>.

¡ 자료원은 환자 경험 서베이 자료를 통한 항목이 8개, CMS 청구 및 행정(의무기록 인센티브 프로그램)자료를 통한 항목이 8개, CMS가 제공하는 웹포탈에 ACOs가 직접 입력하는 자료에 의한 항목이 18개임<표 17>.

¡ 환자 경험 설문조사는 CAHPS(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) 조사 항목을 사용하여 CMS가 인증한 설문조사기관에 ACOs가 용역을 주어 조사하도록 함.

¡ 청구-기반의 자료와 전자의무기록 인센티브 프로그램에 가입한 ACOs로부터 받는 자료는 평상시 제출된 자료를 사용하므로 ACOs가 별도로 제출할 자료는 없음.

¡ CMS가 제공한 웹포탈(Group Practice Reporting Option Web Interface, GPRO-WI)을 통한 자료는 CMS가 추출한 표본을 대상으로 ACOs가 웹포탈을 사용하여 직접 입력함.

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분류 ACO # 측정 주제 주관 기관 자료수집 방법

환자/서비스제공자 경험

ACO-1 CAHPS: 즉시진료,예약 및 정보공유 AHRQ 설문조사

ACO-2 CAHPS: 의료기관과의 소통 만족 정도 AHRQ 설문조사

ACO-3 CAHPS: 의료기관에 대한 환자의 평가점수 AHRQ 설문조사

ACO-4 CAHPS: 전문과목 접근 CMS/AHRQ

설문조사

ACO-5 CAHPS: 건강증진과 교육 CMS/AHRQ

설문조사

ACO-6 CAHPS: 의사결정 공유 CMS/AHRQ

설문조사

ACO-7 CAHPS: 건강상태/기능적 상태 CMS/AHRQ

설문조사

ACO-34 CAHPS: 환자 주변 챙김 CMS/AHRQ

설문조사

케어 통합/환자 안전

ACO-8 위험보정된 모든 원인의 재입원 CMS ClaimACO-35 SNF 30일 모든 원인의 재입원 CMS ClaimACO-36 모든 원인의 계획되지 않은 당뇨환자 입원 CMS ClaimACO-37 모든 원인의 계획되지 않은 심부전환자 입원 CMS Claim

ACO-38 모든 원인의 계획되지 않은 다중 만성질환 입원 CMS Claim

ACO-9 외래 민감 질환의 입원:노년에서 만성폐쇄성폐질환 혹은 천식 AHRQ Claim

ACO-10 외래 민감 질환의 입원:심부전 AHRQ Claim

ACO-11 의미있는 의료요구를 잘 해결한 일차진료의사의 퍼센트 CMS EHR

IPDACO-39 (CARE-3

)의무기록에 현재 투약의 기록 CMS GPRO

WI

ACO-13 (CARE-2

)낙상: 미래 낙상 위험의 스크리닝 AMA/PCPI

/NCQAGPRO

WI

예방 보건 의료

ACO-14 (PREV-7

)예방적 케어와스크리닝:인플루엔자 예방접종 AMA/PCPI GPRO

WI

ACO-15 (PREV-8 장년의 폐렴 예방접종 NCQA GPRO

WI

표 16. 메디케어 ACO 시범사업에서 사용하는 이익공유를 위한 질 성과 측정 항목

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)ACO-16 (PREV-9

)

예방적 케어와스크리닝:BMI 스크리닝과 추적관리 CMS GPRO

WI

ACO-17 (PREV-1

0)

예방적 케어와스크리닝:흡연 스크리닝과 금연 개입 AMA/PCPI GPRO

WI

ACO-18 (PREV-1

2)

예방적 케어와스크리닝:임상적 우울증스크리닝과 추적 관리 계획 CMS GPRO

WI

ACO-19 (PREV-6

)대장암 스크리닝 NCQA GPRO

WI

ACO-20 (PREV-5

)

유방암 스크리닝 NCQA GPRO WI

ACO-21 (PREV-1

1)

예방적 케어와스크리닝:고혈압 스크리닝과 추적관리 CMS GPRO

WI

ACO-42 (PREV-1

3)

심혈관질환에서 예방과 치료를 위한 스타틴 요법 CMS GPRO

WI

위험 인구집단

우울증

ACO-40 (MH-1) 12개월에 우울증 완화 MNCM GPRO

WI

당뇨병

ACO-27 (DM-2) 헤모글로빈 A1c 통제안됨 NCQA GPRO

WIACO-41 (DM-7) 망막검사 NCQA GPRO

WI고혈압

ACO-28 (HTN-2) 고혈압 통제 NCQA GPRO

WI

허혈성심질환

ACO-30 (IVD-2) 다른 항혈전제로 아스피린 사용 NCQA GPRO

WI

심부전

ACO-31 (HF-6) 좌심실 수축기능저하에 베타-차단제 AMA/PCPI

/ACC/AHAGPRO

WI

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관상동맥질환

ACO-33 (CAD-7)

안지오텐신-전환 효소 차단제나 안지오텐신 수용체 차단제-당뇨병 혹은 좌심실

수축기능저하(LVEF<40%)

AMA/PCPI/ACC/AHA

GPRO WI

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가. 메디케어 Pioneer ACOs 시범사업 평가 결과

o 메디케어 메디케이드 혁신 센터(Center for Medicare and Medicaid Innovation;CMMI)가 엘엔엠 정책연구소(L&M Policy Research)에 맡겨 메디케어 Pioneer ACOs 시범사업을 평가한 결과를 요약하면 다음과 같음.

¡ Pioneer ACO 들은 첫 2년 동안 총 3억8,400만 달러를 절감하였음. 대부분은 첫 번째 성과년에 달성하였으며(첫 해인 2012년에 2억7,970만 달러), 두 번째 해(2013)에는 1억450만 달러를 절감하였음.

¡ 진료권 시장의 다른 공급자와 비교한 총 지출에서 32개 Pioneer ACOs가 서로 다른 성과를 내었는데, 10개는 2개 성과년 모두 통계학적으로 유의한 절감을 이루었고, 나머지 중 10개는 일개 연도에는 유의한 절감이 있기는 하였으나 이 중 2개의 ACO는 다른 연도에는 통계학적으로 유의한 손실을 보였음. 그 외 12개의 Pioneer ACOs는 통계학적으로 차이가 나는 절감이나 손실을 보이지 못했음.

¡ Pioneer ACO의 관리역량-병원 간 관계, 돌봄 지속 추적 역량, ACO 리더

CAHPS를 사용한 ACO 설문조사 청구-기반/행정 자료 ACO가 직접 보고하는

자료ACO 직접 수행 여부 “No” “No” “Yes”

ACO 비용 부담 “Yes” “No” “No”

수행 주체

용역 기관CMS가 인증한

설문조사기관 중 하나를 선택하고 비용

부담함

CMSACO PAC(Program

Analysis Contractor)가 CMS와

함께 수행

ACOACO가 GPRO Web

Interface를 사용하여 직접 입력함

표본 추출

CMS가 각 ACO별로 860명의 FFS메디케어

가입자를 표본추출18세 이상

ACOPAC은 CMS청구자료와 EHR Incentive Program에

의해 수집된 행정자료를 이용함

CMS의 자료 수집과 제출 도구를

사용하여ACO가입자 중 추출된 표본을

대상으로 함

표 17. 메디케어 AC 시범사업에서 질 측정에 사용하는 자료들

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십 등-은 첫 두해 동안에 진료비용 성과를 설명하는데 기여하지 않은 것 같음. 공급자의 적극적인 활동이 Pioneer ACO 성과와 관련이 있는 것으로 보임. 그러나 이 결과는 ACO에 대한 질적 자료 수집의 제한에서 기인한 것일 수 있음.

¡ 지금까지는 Pioneer ACO에 귀속된 대상자의 행위를 메디케어 ACO에 귀속되지 않은 행위별수가제의 대상자에게 체계적으로 떠넘기는 효과의 증거는 발견되지 않음.

¡ 전반적으로 진료비 성과는 주로 급성기 입원에서 의료이용을 줄임으로써 이루어짐. Pioneer ACO 결과를 보면, 급성기 입원기간과 외래서비스가 기대한 것 이상으로 낮음을 보여줌. 두 개연도 모두 절감한 10개의 Pioneer들은 급성기 입원기간을 특히 급하게 감소시켰음.

¡ ACO 리더십의 조직들이 대상자들에 대한 케어에서 초점을 맞추는 영역은 다음과 같음.‑ 케어 연계의 관리는 광범위하게 중요하게 다루어짐. 대부분의 ACO들이

입원에서 가정 혹은 급성기 후 케어 시설, 외래시설 등으로의 연계 관리에 관한 다양한 전술을 적용하고 있음.

‑ 자료공유는 현재의 정보기술체계 고도화 정도와 상관없이 아직도 모든 ACO들이 적극 개발하는 영역임. 전자의무기록 통합과 데이터 웨어하우스 구축 및 개선을 추구하고 있고 공급자 관계의 불연속성을 지양하기 위한 전자 의사소통에 관심을 가짐. 결과적으로 Pioneer들은 다양한 공급자 타입을 아우르는 관계를 개발하기 위해 공식 관계이던 비공식 관계이던 상관없이 케어 연속성을 담보하기 위한 작업을 계속하고 있음.

¡ 진료권 시장의 추세와 비교한 청구-기반의 질 측정 결과를 보면, Pioneer ACO들은 전반적으로 (1) 2013년에 COPD, 노인 천식, 심부전의 급성기병원 입원에서 통계학적으로 유의한 감소와 (2) 2012년과 2013년에 퇴원 후 일주일내 의사 추적관리율이 의미있게 증가하였음. 계획되지 않은 30일 재입원률이나 SNF이용 후 입원은 시장과 의미있는 차이가 없었음.

¡ 소비자보건의료공급자와체계평가(Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems;CAHPS) 설문조사는 Pioneer ACO 귀속자가 환자경험에서 거의 변화가 없는 결과를 보여주었고 절감과도 관련이 없었음.

¡ Pioneer ACO들은 내부 학습에 크게 의존하고 있음. ACO 리더십은 자문가, 상업적 지불자들과 자가-보험 고용주로부터 의견을 수렴한다고 말하지만 외부자원보다는 개혁자의 입장에서 스스로 한 경험에 더 비중을 두고

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있음. 결국 비용 절감, 재정 자료 분석과 질 결과/질 보고/질 개선과 관련된 학습체계에 적극 참여하고 있었음.

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3. 우리나라 건강보험 책임의료조직 도입 타당성

가. 건강보험 책임의료조직 시범사업이 필요한 이유

1) 급성기질환 시대의 건강보험에서 만성질환 시대의 건강보험으로

¡ 우리나라 건강보험은 20년 만에 전 국민을 적용 대상자로 확대하여 전 세계에서 가장 빠른 시간 내에 전 국민 건강보장을 이루었지만 무리한 확장이 가져온 구조적인 문제들이 건강보험 도입 40년이 지난 현 시점에 해결하기 어려운 과제로 부상하고 있음. 이를 해결하지 않고 방치하면 국민 건강수준에 심각한 장애요인이 된다는 것이 중요함.

¡ 만성질환과 노령화 시대에 들어서면서 급성기질환 시대에 만들어진 건강보험의 틀이 위기를 맞이하고 있음을 많은 사람들이 공감하나 이를 해결할 수 있는 마땅한 정책 도입의 한계도 동시에 절감하고 있음. 지난 시간 동안에 쌓인 의료계의 불신과 현재의 제도 여건에 변화를 바라지 않는 국민들과 정부의 정서 등이 보건의료제공체계 변화 당위성을 가로막고 있음.

¡ 이런 배경에서 우리나라의 전 국민이 건강보장이라는 환경의 장점을 적극 활용하고 합리적이고 의료계가 수용 가능한 지불제도인 행위별수가제를 기반으로 한 가치-기반 지불제도를 통해 새로운 보건의료제공체계의 도입을 생각할 수 있음. 지금 미국의 CMS가 ACA법에 기반해 메디케어 대상자를 상대로 시범사업을 하고 있는 책임의료조직(ACO; Accountable Care Organization)을 벤치마킹하여 현 건강보험 하에서의 의료이용 패턴을 크게 변화시키지 않으면서 공급자가 등록된 개인이나 가족의 건강을 적극 관리하고자 하는 동기를 갖도록 하는 것임.

2) 양(volume)-기반의 서비스 제공에서 가치-기반으로

¡ 책임의료조직은 인구집단의 건강을 책임지고 관리한다는 의미이며, 적절한 비용으로 더 좋은 서비스를 제공함으로써 더 나은 인구집단의 건강을 이루고자 하는 목표를 이루고자 함. 대상 인구집단을 정하고 이들에게 제공한 서비스 질을 평가하여 기대한 수준을 달성한 경우에 인센티브를 지불

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하는데, 양(volume)-기반의 서비스를 제공했을 때와 다르지 않은 수입을 보장하는 원리임. 따라서 의료공급자는 인구집단에 대한 양질의 서비스를 제공할 수 있는 다양한 의료기관 네트워크를 확보하고 비용을 절감할 수 있는 관리 방법을 통해 비용을 줄이면서 효과적인 서비스를 제공함으로써 인구집단 건강수준 향상에 기여하고 인센티브를 받음.

¡ 우리나라는 전 국민 건강보험을 하면서 치료 위주의 서비스에 대해 급여서비스를 제공하였고 가장 합리적이고 의료계와 국민 누구나 쉽게 받아들일 수 있는 행위별수가제를 도입하였음. 또 건강보험 재정유지를 위해 수가를 통제하는 방식으로 모든 의료기관에 대한 급여진료비 지불 수준을 유지하였음. 따라서 개인 의원부터 상급종합병원까지 모두 생존을 위해 양(volume)-기반의 진료를 하였고 환자나 가족을 중심으로 한 연계된 서비스나 포괄적인 서비스를 제공하는 체계가 아니었음.

¡ 이런 시스템이 급성기질환의 치료가 중심이었던 시기에는 저렴하면서 질 높은 치료로서 잘 기능했지만, 만성질환과 노령화시대에는 지속적이고 효율적인 케어가 필요한데 이런 측면에서는 현재의 건강보험이 적절하게 대처할 수 없음. 예방을 소홀히 함으로써 장기적으로 중증 합병증을 유발하며, 여생동안 지속적인 케어가 필요한 개인이나 가족에게는 환자의 삶의 질이나 가족 부양 등 경제적인 면을 지원할 기전이 없고, 예방이 가능한 중증 만성질환으로 인해 미래에 높은 의료비를 지출하게 하여 건강보험 재정에도 부담이 됨.

3) 전면적 의료보장 인구의 확대를 위한 제도적 기반이 필요

¡ 더구나 본인부담이 많은 우리나라 건강보험에서 저소득계층의 부담은 재난적의료비 지출로 문제가 될 만큼 심각한데, 만성질환의 유병율도 저소득계층이 높아 치명적인 합병증에 더 많이 노출되어 있기 때문에 미래에도 이 상황은 나아질 전망이 거의 없는 실정임. 하위 20% 소득계층이 상위 20% 소득계층에 비해 의료이용이나 의료비 지출이 1/3 수준에 불과하며 시간이 갈수록 격차가 더 벌어지고 있는 현실은 고혈압, 당뇨병 등의 만성질환이 심뇌혈관질환이나 콩팥질환의 중요한 원인이라는 것과 연관해 생각하면 국민 건강수준 향상에 나쁜 영향을 미칠 심각한 현상임.

¡ 하위 소득계층이나 취약 인구집단에 대한 전면적 의료보장의 확대는 복지국가로 가는데 반드시 이루어야 할 전제임. 우리나라는 3% 미만의 의료급

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여 수급자가 전면적 의료보장 대상자임. 그 외 모든 국민이 건강보험 적용 대상자이지만 민간 의료기관이 대부분인 우리나라에서 비급여 등 높은 본인부담금이 부담이 되는 계층에 대한 마땅한 대안이 없는 실정임. 높은 소득수준의 개인과 의료급여 수급자가 아닌 낮은 소득수준의 개인이 의료이용을 했을 때 부담하는 비용은 완전히 동일함. 그러나 민간 위주의 의료서비스 시장을 공공 의료기관 위주로 바꾸는 것은 불가능하기 때문에 민간 의료서비스 시장을 전제로 우리나라 보건의료체계를 설계하여야 함. 따라서 시장 경쟁을 강화함으로써 효율적인 보건의료서비스제공이 이루어지는 시장을 조성하고, 전면적 의료보장 대상자를 확대하는 것이 합리적인 정책이라고 판단됨.

¡ 건강보험 책임의료조직의 연착륙은 우리나라 건강보험의 경직된 현재 상황을 극복할 수 있는 좋은 대안이 될 수 있을 것으로 생각함.

4) 분절된 의료서비스제공체계를 연계/통합 보건의료서비스제공체계로

¡ 분절적 의료서비스제공체계를 연계/통합 보건의료서비스제공체계로 변화할 수 있어야 상기에 열거한 건강보험의 문제를 해결할 수 있는데, 우리나라 보건의료서비스제공체계를 바꾸는 것이 변혁적인 일이어서 시도하기조차 어려운 것이 사실임. 그럼에도 불구하고 국민 건강을 위해 꼭 필요하고 반드시 해야 하는 일이라고 생각함.

¡ 대안으로서 메디케어 Pioneer ACOs가 좋은 모형이 될 수 있다고 판단함. 근거로서 몇 가지를 제시한다면, 우리나라는 전 국민 건강보험이므로 책임을 맡을 인구집단에 누가 속하던 모두 건강보험 수급자이며, 행위별수가제에 기반 해 급여진료비를 정산하기 때문에 운영 측면에서 지금과 다르지 않고, 서비스 질 평가를 보상의 전제로 한다는 것이 명분 있는 합리적 접근이기 때문에 의료계도 시간이 흐르면서 수용할 수 있을 것으로 기대하기 때문임.

5) 치료 위주의 요양급여에서 예방을 강조하는 요양급여로

¡ 치료 위주의 요양급여에서 예방을 강조하는 요양급여로 패러다임을 바꾸기 위해서는 인구집단 단위의 접근 이외에는 방법이 없기 때문에 이 방향

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으로 정책을 리드하는 것이 옳은 길임.¡ 국민 전체를 대상으로 지속적으로 만성질환을 예방하고 진행을 지연시키

기 위한 개입을 하는 시스템을 구축하는 일은 매우 어려운 일임. 특히 민간 의료기관 위주의 의료제공체계를 가진 우리나라에서는 공급자가 이렇게 일하도록 하는 인센티브가 없는 한 절대로 이룰 수 없음.

¡ 더구나 저소득계층에 대한 생활행태 변화, 질병 조기 발견과 지속적인 자가관리를 유도하는 것은 더욱 어려운 일임. 그럼에도 불구하고 국민의 건강수준 향상을 위해 반드시 국가 혹은 사회가 이를 보건의료제공체계의 목표로 정하고 꾸준히 노력해야 함. 이를 달성할 수 있는 유일한 방법이 공급자로 하여금 대상 인구집단의 건강관리를 적극적으로 할수록 인센티브가 가는 정책 기전을 가지고 가는 것임. 인구집단 건강가치에 대해 보상하는 가치-기반 지불제도와 이를 기반으로 하는 서비스제공체계로 변화하는 것이 핵심이고, 메디케어 Pioneer ACOs 시범사업의 원리임.

나. 건강보험 책임의료조직 도입 전략

¡ 현 건강보험체계 100% 유지와 물가상승률을 고려한 총 건강보험 재정 지출 고정

¡ 메디케어 ACO 시범사업 벤치마킹¡ 미국의 메니지드케어조직(MCO)와 같은 공급자조직을 만들고 멤버 확보

경쟁환경 조성¡ 소비자(국민)들에게 공급자조직 선택권-소비자선택권(Consumer choice)-

을 줌¡ 지역당 책임의료조직 수를 정부가 제한함

다. 건강보험 책임의료조직 시범사업의 틀

¡ 제안하는 건강보험 책임의료조직 시범사업은 메디케어 Pioneer ACO 시범사업과 동일한 틀로 진행하며 <그림 25>과 같은 원칙으로 진행함.

¡ 원하는 의료기관을 선정하여 책임의료조직을 만들도록 인가함.¡ 책임의료조직은 자발적으로 귀속을 원하는 진료권 거주 건강보험수급자에

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대해 건강관리 책임을 맡아 케어를 제공하고, 이들에 대해 위험을 보정한 인구집단-기반의 요양급여진료비를 선불로 지급받아 필요한 비용으로 사용하며, 행한 진료서비스에 대해 현재와 동일하게 요양급여 청구를 함.

그림 25. 건강보험 책임의료조직 시범사업의 틀

¡ 귀속자들에게 제공한 서비스를 평가할 자료를 건강보험공단에 제출하고 일년마다 서비스 질에 대해 성과 평가를 받음.

¡ 귀속자들이 사용한 급여진료비를 절감하고 양질의 케어를 제공하여 기대하는 서비스 질 점수를 획득하면 절감한 급여진료비의 일정 비율을 인센티브로 받음.

라. 시범사업의 현행법 적용 타당성

¡ 책임의료조직 시범사업은 현재 건강보험법을 전제로 그 테두리 안에서 수행하는 것이므로 특별히 법에 반해 진행하는 것은 없다고 판단됨.

¡ 다만 요양급여비용의 지급에서 청구를 전제로 심사 지급하는 요양급여비를 수급자의 성, 연령, 질병상태를 감안해 1년치 예상 요양급여비의 절반을 선지급하고 연도별로 정산한 후 인센티브를 지불하는 부분만 차이가 남.

¡ 이는 건강보험법 43조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 제 8항에 근거하여 보건복지부령으로 따로 정하면 된다고 판단됨.

¡ 그 외 모든 것은 건강보험법의 틀 속에서 진행함.

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¡ 책임의료조직은 현재 우리나라에 실존하는 법적 주체가 아니므로 이 조직의 법인화에 대한 검토는 시범사업 수행 전에 검토되어야 할 것으로 판단됨.

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4. 건강보험 책임의료조직 시범사업

가. 목표

¡ 모든 국민들의 만성질환 관리를 위해 지속적이고 포괄적인 의료서비스 제공

¡ 건강보험 재정을 사회가 지불 수용한 범위 내에서 안정적으로 운영¡ 인구집단 건강관리를 위한 고용 창출과 노하우 축적에 따른 산업 발전 도

모

나. 시범사업의 단계별 과정

¡ 시범사업은 크게 설계, 운영과 평가 단계로 구분함<그림 26>.¡ 설계 단계는 다음의 과정으로 구성함.

‑ 시범사업 목표 설정과 평가방법 결정‑ 시범사업 프로토콜 의견 수렴과 결정‑ 시범사업 참여 희망 의료기관 공모 결정

¡ 귀속 건강보험 수급자 등록(개방가입 원칙)¡ 운영 단계는 다음의 과정으로 구성함.

‑ 책임의료조직(ACO) 발족과 보건의료제공 네트워크 구축‑ 의료기관 선택 자유 보장‑ 만성질환자와 노인 관리팀 운영 지원‑ 서비스 질 지표 산출에 필요한 자료 제출

¡ 평가 단계는 다음 과정으로 구성함.‑ 매년 책임의료조직별 서비스 질 점수 달성 여부 판단‑ 매년 귀속자 급여진료비를 벤치마크와 비교‑ 매년 성과 평가에 근거해 인센티브 지급

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다. 시범사업 과정에 따른 실행 방안

1) 시범사업 목표 설정과 평가방법 결정

¡ 책임의료조직 시범사업이 갖는 의의를 분명히 하고 목표를 수립하는 과정이 중요함.

¡ 책임의료조직의 목표를 달성하는 기전이 작동하지 않은 조건이 개입하는 것을 경계해야 함.

¡ 모든 것이 사회적 합의로 이루어질 수 있는 협의체 구성 등의 준비가 필요함.

2) 시범사업 프로토콜 의견 수렴과 결정

¡ 구체적인 시범사업 프로토콜을 정함에 있어 메디케어 ACO 시범사업을 효과적으로 벤치마킹하고 우리나라 건강보험 환경에 적합한 제도로 승화시키는 모든 과정이 중요함.

¡ 이 과정에서 정부, 보험자, 의료계와 소비자들 간에 지속적인 토의를 갖는 것이 필요함.

¡ 운영지침 하나하나가 미래 국가보건의료제공체계를 결정할 수 있다는 전제 하에 의견 수렴과 의사결정이 있어야 함.

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그림 26. 건강보험 책임의료조직 시범사업 과정 틀

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3) 시범사업 참여 희망 의료기관 공모 결정

가) 개요

¡ 정해진 프로토콜에 의해 심사하여 참여 의료기관을 결정함.¡ 시범사업은 의료기관의 자발적인 참여를 원칙으로 함. 참여하기를 원하는

의료기관 혹은 조직은 정해진 양식에 의해 기간 내 신청하고, 건강보험공단은 미리 정한 조건에 근거하여 심사한 후 참여 여부를 결정함.

¡ 최종 건강보험공단과 계약함으로써 공식적으로 시범사업 운영지침에 근거해 적용됨.

¡ 참여 의료기관은 기존과 인센티브 지급방법이 상이하므로 기존 운영과 시범사업 운영이 분리되어 2개의 트랙으로 운영될 수 있다는 것을 인지해야 할 것임.

나) 시범사업 의료기관 선정과 선정조건

¡ 현재 우리나라에는 의료기관 네트워크를 갖춘 의료기관이나 의료조직은. 없기 때문에 시범사업 초기에는 의료기관을 대상으로 시범사업을 시작함

¡ 일정 기간 후에는 네트워크 의료기관과 거버넌스를 가진 보건의료조직을 인가 받는 조건을 선정 조건으로 할 수 있을 것임.

¡ 초기 시범사업 참여 의료기관 선정 조건의 큰 틀은 상급종합병원이거나 상급종합병원과 진료서비스에 대한 비용지불계약을 체결한 법인격을 갖춘 일차의료기관 연합조직으로서 일정 규모 이상인 조직(현재는 존재하지 않으므로 법적인 검토가 필요함)으로 할 수 있을 것으로 생각됨.

¡ 다만, 일정기간을 정해 일차진료, 전문의 진료, 노인진료 및 요양, 재활의료, 정신과 진료를 연계/통합하는 네트워크를 갖추어야 하는 것을 조건으로 하고, 구체적인 사항은 시범사업 시행 전에 사회적 합의를 갖추어 결정하도록 함.

¡ 참고로 Pioneer ACO의 참여 조건으로 다음과 같은 구성요소를 갖춘 공급자로 하고 있음.‑ 집단개원(종합병원)에서 근무하는 ACO 전문의들‑ ACO 전문의들이 개인적으로 진료를 하는 네트워크

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‑ ACO 전문의들을 고용한 병원‑ 병원과 ACO전문의 간 조인트 벤처이거나 파트너 체결‑ 연방정부 인증 보건의료센터

다) 귀속자 최소 인원 조건

¡ 시범사업 최종 참여 결정의 조건으로 시범사업 시작 시점과 시작 6개월 혹은 1년 후 가입자 수를 정할 필요가 있음.

¡ 이유는 시범사업은 네트워크를 갖춘 의료기관 조직을 통해 연계/통합 서비스를 포괄적으로 제공하는 것을 중요한 목표로 하기 때문에 필요한 자본 소요를 충당할 수 있을 만큼의 규모의 경제가 요구되기 때문임.

¡ 수도권에 있는 1,000병상 규모의 일개 상급종합병원에 자주 찾아오는 고객의 수를 알아 보았음. 1년 동안 200일 이상 약 처방을 받은 실인원 수가 약 63,000명 정도되므로 가족을 함께 가입하도록 권유한다면 약 10만명의 귀속자를 등록할 수 있을 것으로 판단함<그림 27>.

¡ 따라서 최소 7-10만 명의 귀속자를 확보하는 조건을 제안함. 수도권은 10만 명, 지방은 7만 명을 최소 확보 귀속자 수로 하며, 시범사업 시작 시점에 2/3 수준을 확보하도록 하고 시작 6개월 후에 최소 인원 수 확보 조건을 전제로 최종 참여를 결정함.

그림 27 1,000 병상 규모 상급종합병원의 연간

투약일수 200일 이상의 환자 수

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4) 귀속 건강보험 수급자 등록

o 개요¡ 참여 의료기관은 건강보험공단과의 계약과 동시에 책임을 맡을 귀속자들

을 모집함.¡ 참여 의료기관은 고유의 진료권이 배정되며, 귀속자는 어느 시점 현재 이

진료권에 거주하고 있는 건강보험 수급자로 함.¡ 모집 광고는 할 수 있다고 판단되지만 범위는 향후 결정할 과제임.¡ 해당 진료권에 있는 건강보험 수급자들 중 해당 책임의료조직에 귀속을

원하는 주민에 대해 성, 나이, 질병상태 등 어떠한 원인이던 귀속을 거부할 수 없음.

¡ 귀속 등록을 했더라도 언제든지 탈퇴가 가능하나, 일단 탈퇴한 수급자는 1년 내 재가입이 불가한 규칙이 필요할 것으로 판단됨.

¡ 시범사업 참여 의료기관이 결정된 후 6개월 이상의 기간을 주고 귀속 등록을 받은 후에 시범사업을 시작하며, 시범사업 시작 후에도 시간을 정해 약 6개월 까지는 등록을 받을 수 있도록 함.

¡ 시범사업 시작 까지 일정 수 이상의 귀속자를 등록하지 못한 참여 의료기관에 대해 참여 여부에 대한 재심이 필요할 것으로 판단됨.

¡ 시범사업 시작 시점 이후 추가 귀속된 경우에, 가입 시점부터 적용하고 일별 계산 후 다음 달 월 초에 연간 선불을 지급함.

¡ 탈퇴 시, 탈퇴 시점 기준 월말까지의 기 지급 선불을 다음 달 초 추가 등록 일괄 지급분에서 제외하고 탈퇴 귀속자의 1년 기간이 끝날 때까지 기 지급 선불을 월별로 차월 추가 등록 일괄 지급분에서 제외함. 추가 등록이 종료된 이후에는 월별 누적 합산하여 성과년 정산 시 적용함.

¡ 귀속자에 대한 의료서비스 제공과 이용절차 등은 다른 건강보험 수급자들과 동일하게 하고, 청구도 마찬가지임. 다만 건강보험공단은 귀속자의 요양급여진료비 심사결정 금액의 절반만을 지급함.

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가) 귀속자 조건과 모집

(1) 진료권(service area) 거주

¡ 귀속자는 의료기관별로 승인된 진료권에 현재 거주하는 주민이어야 함. 진료권은 의료기관이 신청하도록 하며 인근 5-7개 시·군·구로 하는 것이 적당할 것으로 판단됨.

¡ 진료권에 거주하는 모든 건강보험 수급자는 귀속자격자(alignment eligible)이며, 이들이 급여진료비 기준 설정 시, 참고 인구집단이 됨.

(2) 귀속자 모집 및 개방가입(open enrollment)

¡ 의료기관은 자주 방문한 단골 환자 고객을 중심으로 귀속의 장점을 알리고 귀속 등록을 받음.

¡ 귀속 등록은 건강보험 수급자를 대상으로 하며 자발적으로 원하는 경우에 한함. 정해진 양식을 작성하게 하고 의료기관은 귀속자를 건강보험공단 웹포탈에 개인별로 등록함.

¡ 귀속자격자 중 귀속을 원하는 사람에 대해 연령, 질병상태, 의료이용 양상 등 어떤 이유이던지 의료기관은 귀속을 거부할 수 없음.

(3) 가족 단위 가입 권장

¡ 지역사회 주민의 건강 향상을 목표로 책임의료조직이 지속적인 개입을 하게 하는 것이 시범사업이 추구하는 바임. 이를 이루기 위해서는 개인(환자)-중심의 케어를 제공하고 주민과의 의사소통을 높이는 접근이 중요함.

¡ 가정 단위의 접근과 방문을 통한 환자-중심 케어를 효과적으로 행하기 위해 가족 단위의 가입을 권장할 필요가 있음.

5) 책임의료조직 발족과 보건의료서비스 네트워크 구축

o 개요¡ 인구집단을 대상으로 포괄적 건강관리를 하는 사업 목적은 개별 의료기관

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이 제공한 서비스에 대해 환자와 직접 거래 교환하는 사업 목적과 차별되므로 별도의 운영 거버넌스 혹은 법인체가 필요함.

¡ 시범사업 시작 시에는 일개 상급종합병원으로 참여 인가를 받았더라도 귀속자 인구집단의 건강을 관리하는 사명을 수행하기 위해서는 포괄적 보건의료서비스를 제공할 수 있는 수직적 통합 네트워크의 의료기관을 확보하거나 공고한 파트너로 보유해야 함.

¡ 따라서 일정 기간 후에 네트워크 의료기관과 거버넌스를 가진 보건의료조직을 인가 받는 조건으로 시범사업에 선정된 것이므로 책임의료조직의 별도의 법적 주체를 만들도록 하고 이를 지원함.

¡ 네트워크에 포함되어야 할 시설은 광범위한 지역 일차진료시설, 노인요양 및 치매시설, 재활치료시설, 정신과 병원 시설 등임.

o 갖추어야 할 네트워크 시설¡ 네트워크 개념이 전혀 없는 현재 환경에서 시행하는 시범사업이므로 단기

간 내 많은 것을 갖출 수는 없을 것이므로 최소의 기준으로 시범사업을 운영할 필요가 있음.

¡ 책임의료조직이 보유하거나 파트너 계약을 하여 네트워크로 마련해야 할 시설을 시기별로 제안하면 다음과 같음.‑ 성과년 2년차 시작 시점 ; 지역별로 적절히 분산된 일차의료기관들‑ 성과년 3년차 시작 시점 ; 시군구당 최소 1개의 노인병원

¡ 시범사업이 성공적으로 수행되어 책임의료조직 간 경쟁이 있는 환경이 되면 필요한 네트워크 시설이 지속적으로 확대될 수 있을 것으로 기대됨.

6) 의료기관 선택 자유 보장

¡ 미국이 40여 년 전에 HMO법을 발효하면서 기대했던 의료비용 절감과 예방 및 만성질환 관리를 통한 국민 건강 향상이 초기에는 성공하는 듯 하다가 실패는 아니더라도 성공하지 못하고 10여년 전부터 시장점유율이 뒤처진 가장 중요한 원인이 소비자들의 의료기관 선택을 제한한 것임.

¡ 이런 교훈을 받아들이고 의료기관 선택 자유를 보장하면서 의료비용을 줄이기 위한 방안으로서 성과-기반의 행위별수가제 지불방법을 적용한 것이 메디케어 Pioneer ACO 시범사업임.

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¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업에서도 이런 교훈을 받아드릴 필요가 있음. 따라서 귀속자들은 어느 책임의료조직에 귀속되었던 상관없이 원하는 의료기관을 자유롭게 이용 가능하며, 현재의 의료전달체계 하에서 다른 건강보험 수급자들과 동일하게 의료기관을 이용할 수 있음.

¡ 책임의료조직에 지급하는 인센티브가 귀속자들의 의료이용을 해당 책임의료조직의 효과적인 서비스 제공 범위 내에 머물게 할 것으로 기대하는 것임. 충분히 귀속자들을 만족하게 할 케어를 제공함으로써 다른 의료기관 이용의 필요성을 최소화할 것으로 기대함.

7) 만성질환자와 노인 관리팀 운영 지원

¡ 책임의료조직은 만성질환관리와 노인 케어를 비용-효과적으로 수행함으로서 입원과 응급실 이용을 줄이고 합병증 발생으로 인한 고가의 진료비 지출을 최대한 늦춤으로서 비용 절감과 건강 및 삶의 질 향상을 도모하는 전략으로 운영함.

¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업도 같은 기전으로 보건의료제공체계가 작동할 것으로 기대함. 그러나 현재 우리나라에는 선제적으로 만성질환을 관리하는 기전이 없기 때문에 지금까지 이런 활동을 한 경험이 없음. 따라서 참여 의료기관이나 조직이 예방과 위험 인구집단 관리의 개념으로 효과적으로 접근하는데 한계가 있을 것이므로 지속적인 교육과 동기 유발의 필요가 있음.

¡ 그러나 의료기관마다 역량 있는 인력과 질 높은 의료인력이 다수 있으므로 빠른 시간 내에 좋은 결과가 나올 것으로 기대되나, 인구집단 만성질환 관리를 효과적으로 수행할 수 있는 정보 인프라와 선진 프로그램에 대한 지원이 많을수록 더 빠른 시간에 원하는 바를 이룰 수 있고, 이는 곧바로 국민의 건강수준 향상으로 이어질 수 있을 것으로 생각함.

8) 서비스 질 지표 산출에 필요한 자료 제출

o 개요¡ 귀속자 인구집단에 제공한 서비스가 적절했는지를 평가하여 귀속자들의

급여진료비 절감액에 대한 보상 여부를 결정함. 서비스 질 평가를 위해 메

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디케어 ACO는 34개의 지표를 사용하며 앞서 언급한 바 있음.¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업도 초기에는 같은 지표를 사용함으로써

논란의 소지를 최소화하고 빠른 시간에 시범사업을 정착할 수 있을 것으로 기대함.

¡ 다만 건강보험에서 당장 측정할 수 있는 지표인지가 관건인데, 현재는 재입원률 지표 하나만 건강보험 적정성평가에서 측정하고 있음. 하지만 가장 구조적으로 어려운 진료비 청구자료가 우리나라 경우에는 전 국민을 대상으로 수집되고 있기 때문에 누가 어떤 의료기관에 귀속자가 되더라도 표본조사에 의한 지표 산출이 가능함.

가) 시범사업 서비스 질 평가 항목과 자료

¡ 건강보험 시범사업에서 서비스 질 평가는 메디케어 ACO 시범사업과 동일하게 하는 것으로 제안하였음. 이유는 메디케어 ACO 시범사업에서 질 평가는 CMMI(혁신위원회)가 사전 연구사업으로 진행한 PGPD(Physician Group Practice Demonstration)의 검정을 거쳐 초기의 이익공유ACO(Shared saving ACO)프로그램부터 적용했던 평가 항목을 Pioneer ACO 에서도 사용한 것임.

¡ 많은 사람의 의견과 오랜 경험으로 충분한 검증을 거친 것이므로 우리나라 건강보험 시범사업 적용 시 논란의 소지를 최소화하고 빠른 시간 내 도입할 수 있는 장점이 있음. 또 단순하고 비교적 쉽게 측정할 수 있으면서 서비스 질을 평가하는데 적절하다고 판단되기 때문임.

나) 제출할 자료 종류

¡ 메디케어 Pioneer ACO 시범사업과 마찬가지로 건강보험 시범사업도 다음과 같은 3가지 종류의 자료를 사용하여 서비스 질 점수를 산출함.‑ 귀속자들의 의료이용 경험 설문조사 자료‑ 요양급여 진료비 청구-기반 자료‑ 건강보험공단이 제공한 웹-포탈을 통해 책임의료조직인 직접 입력하는

자료¡ 환자경험 설문조사는 시범사업 준비 기간 동안 개발하여 참여 의료기관으

로 하여금 건강보험공단이 인증하는 설문조사기관에 의뢰하여 조사하도록

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하고 조사결과는 조사기관으로부터 직접 받음.¡ 청구-기반의 자료로부터 산출하는 지표는 건강보험심사평가원이 각 책임

의료조직 귀속자들의 표본을 사용하여 건강보험 진료비 청구자료로부터 산출함.

¡ 웹-포탈을 통해 책임의료조직이 표본 귀속자에 대해 직접 입력하는 자료는 현재도 건강보험 적정성평가에서 의료기관이 제출하는 자료수집 형태이므로 필요한 웹-포탈을 시범사업 시작 전에 준비하면 큰 문제없이 참여 책임의료조직에 대한 서비스 질 평가는 준비할 수 있을 것으로 판단됨.

9) 매년 책임의료조직별 서비스 질 점수 달성 여부 판단

¡ 책임의료조직이 제출한 서비스 질 평가 자료에 의해 책임의료조직별 질 점수를 산출하고 미리 정한 표준값 이상이면 귀속자들에 대한 서비스 질을 달성한 것으로 판단함.

¡ 만약 서비스 질 점수가 정한 표준값을 달성하지 못한 경우에는 적절한 서비스를 제공하지 못한 것으로 판단하고 급여진료비 절감분에 대한 인센티브는 없는 것이 원칙임. 그러나 시범사업 초기에는 지금까지 우리나라 건강보험에 없었던 인구집단 질병관리 접근이 효과적이지 않을 수 있으므로 이를 감안해 급여진료비 절감분의 일부를 보상하는 방안에 대해 추후 논의할 수 있을 것으로 판단됨.

10) 매년 귀속자 급여진료비를 벤치마크와 비교

o 개요¡ 성과년도 급여진료비의 절감 정도에 따라 인센티브를 정함에 있어 가장

핵심적인 역할을 하는 것이 기준이고, 이를 벤치마크(benchmark)라고 함.

¡ 벤치마크에서 가장 중요한 것이 기준급여진료비(the baseline expenditure)임. 메디케어 Pioneer ACO시범사업은 직전 3개 연도에 대해 가중치(직전연도 60%, 그 전년도 30%, 그 그 전년도 10%)를 주어 평균한 진료비를 사용하였음으나, 건강보험 시범사업은 시범사업 전에 행위별수가제 기반의 진료를 하던 시점을 기준으로 적용해야 할 것으로 판단

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됨 <그림 28>.¡ 다시 말해 시범사업으로 절감한 급여진료비를 다시 기준으로 사용하는 것

을 지양한다는 뜻이며, 이는 의료계의 적극적인 참여를 유도하고 시범사업의 본래 취지인 연계/통합 케어를 제공하여 서비스 질을 향상시키는 의료기관에 대해 인센티브를 보장한다는 데에도 부합한다고 생각함.

¡ 벤치마크가 되는 급여진료비는 기준급여진료비를 현재 가치와 물가인상 등 환경 변화를 감안하여 조정된 금액이며 급여진료비 절감 수준을 정하는 최종 기준이 되는 수치임.

o 벤치마크¡ 급여진료비 벤치마크 3요소는 다음과 같음<그림 29>

‑ 책임의료조직 기준 급여진료비(the baseline expenditure) : 책임의료조직에 가입한 귀속자(aligned)들의 해당 기간 동안의 인·년당 평균 기준 급여진료비

그림 28. 메디케어 ACO시범사업과 건강보험 책임의료조직 시범사업의

기준급여진료비 적용

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그림 29. 벤치마크 결정 요소와 계산식

‑ 참고인구집단 기준 급여진료비(the baseline reference expenditure) : 급여진료비 벤치마크 산출 시 보정을 위해 사용되며, 책임의료조직 진료권(service area) 귀속자격자(alignment-eligible)들의 해당 기간 동안의 인·년당 평균 기준 급여진료비

‑ 성과년 참고인구집단 급여진료비(the performance-year reference expenditure) : 급여진료비 벤치마크 산출 시 보정을 위해 사용되며, 성과년의 진료권 귀속자격자들의 해당 기간동안 인·년당 평균 기준 급여진료비

· 벤치마크 급여진료비는 다음과 같음.벤치마크=① + ①*(③-②)/③*½ + (③-②)*(원화가치)*½

o 벤치마크 관련 용어 정의¡ 벤치마크는 책임의료조직의 급여진료비 성과 인센티브 결정의 기준이 되

므로 관련 요소들을 정확하게 정의할 필요가 있음.¡ 귀속자와 귀속자격자(참고인구집단) 정의

‑ AY3 2사분기 말 현재 자격, 의료이용 조건 등에 부합한 자‑ 기준년 3년 동안 적어도 1년 이상 자격이 유지되고, 의료이용이 있었던

자‑ 성과년에 사망하거나 기준년 3년 동안 사망한 사람 중 조건에 부합하는

자는 사망월까지의 급여진료비를 연간으로 추정하여 포함함.· 성과년 동안 분기별로 자격 검증하고 조건 변경된 자는 제외함.· 진료권내 거주지역 정의(귀속자만 해당)

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‑ AY3 최종 자격 검증 시, 두 가지 조건을 첵크하고 귀속 자격을 배제함‑ 진료권에 거주하지 않은 자‑ 마지막 1년 동안의 의래이용 중 절반 이상을 해당 책임의료조직 진료권

외에서 한 자· 성과년 거주지역이 AY3 최종 자격 검증 자료와 다른 경우, 옮긴 거주

지역이 진료권 내이던 외이던간에 제외됨.¡ 적용 원칙

‑ 기준시점 후 3개월 시점까지 갱신된 청구자료를 사용하여 처리함.‑ 귀속 자격이 없는 자는 기준년과 성과년 비용 산출에서 모두 제외됨.

가) 급여진료비 산출 원칙

¡ 기준 급여진료비 산출은 건강보험 청구자료를 기반으로 귀속자들이 책임의료조직에서 진료한 급여진료비를 대상으로 시범사업 시작년 전 3년 동안을 연간 가중치를 주어 합산함.‑ 시범사업 시작년 전 3년(AY1) ; 10%‑ 시범사업 시작년 전 2년(AY2) ; 30%‑ 시범사업 시작년 전 1년(AY3) ; 60%

청구자료 기반 급여진료비 산출은 다음과 같은 원칙으로 함 .‑ 진료일 기준으로 함.‑ 서비스 에피소드가 기준년 혹은 성과년에 시작하고 종료한 것만 대상으

로 함.‑ 청구일이 기준년 혹은 성과년 종료 후 3개월 이내인 것만 대상으로 함‑ 연령대별 인·년당 상한선을 정함.

· ESRD가 없는 경우, 연령대별 건강보험 평균 급여진료비 분포의 99퍼센타일

· ESRD 환자 경우, 연령대별 건강보험 ESRD 환자 평균 급여진료비 분포의 99퍼센타일

‑ 모든 기준년(AY1, AY2, AY3) 급여진료비는 마지막 기준년(AY3)의 가치로 보정하여 산출함.

‑ 성과년 급여진료비는 생존한 사람의 인·월 평균 급여진료비에 12을 곱

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해 산정하고 상한선을 적용함.

11) 매년 성과 평가에 근거해 인센티브 지급

가) 개요

¡ 시범사업 시작 후, 1년마다 귀속자들의 평균 급여진료비를 벤치마크 급여진료비와 비교하여 절감액을 옵션에 따라 인센티브로 보상함. 단, 서비스 질 평가 점수가 표준 값 이상이어야 함.

¡ 성과년의 귀속자들의 평균 급여진료비가 벤치마크보다 높은 경우에도 처음 하는 시범사업인 점을 감안하여 디스인센티브는 없는 것이 좋다고 판단됨.

¡ 인센티브 지급액이 벤치마크 기준으로 결정되면, 벤치마크 급여진료비에 인센티브를 합친 금액이 책임의료조직이 성과년도 급여진료비로 건강보험공단으로부터 지급받을 금액임.

¡ 책임의료조직은 성과년도 초에 인구집단-기반 진료비를 선불로 받았고, 성과년 동안에 귀속자들에게 진료한 요양급여진료비 심사결정액의 절반을 이미 지급받았음. 그러므로 건강보험공단으로부터 지급받을 금액과 성과년 동안 기지급된 금액과의 차이만큼을 정산하면 성과년 동안의 급여진료비의 지급이 완료됨 .

나) 책임의료조직에 대한 요양급여진료비 지불방법

¡ 책임의료조직에 대한 요양급여진료비 지불방법에 대해 다시 정리하면 다음과 같음

¡ 건강보험 요양급여진료비는 하이브리드 지불방식(hybrid payment)에 의해 지급함. 하이브리드 지급은 인구집단-기반의 지불 방식(population-based payment)과 행위별수가제 방식(fee-for-service)을 합친 형태로 메디케어 Pioneer ACO 시범사업에서 사용하고 있음.

¡ 최종적으로는 행위별수가제에 기반 해 정산하는 방법이므로 우리나라 건강보험 환경에 적용하기 적합한 지불방식으로 판단됨

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(1) 인구집단-기반의 지불

¡ 인구집단-기반 지불은 Pioneer ACO 시범사업의 핵심 기전이며, 귀속자들 수에 따라 선불로 지불함으로써 대상 인구집단에 대한 목적의식과 동기부여를 높이고 예방서비스나 위험집단 질병관리에 필요한 자본을 조달할 수 있도록 함.

¡ 인두제 방식이므로 연령, 질병상테 등에 따른 위험에 대해 고려해야 함. 따라서 합리적인 위험조정 모형이 있어야 공급자와 보험자가 수용할 수 있음.

¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업에서는 현재 미국 CMS가 사용하고 있는 위험조정모델인 CMS-HCC 모형을 우리나라에 맞게 일부 변화시킨 조정된 CMS-HCC 모형을 사용할 수 있을 것임. 실제 시범사업을 한다면 건강보험공단과 의료계간에 논의를 통해 우리나라에 더 적합한 위험조정모델을 만들어 적용할 것으로 예상됨.

¡ 본 시범사업을 제안하면서 연구자가 임의로 일부 진단명을 제외한 조정된 CMS-HCC 모형을 통해 건강보험 급여진료비 자료를 사용하여 시뮬레이션 해 보았음. 시뮬레이션 한 결과에 의하면 우리나라 건강보험과 잘 적합 되었고 적용 가능성이 높다고 판단됨.

¡ 더구나 인두제 방식에 의해 지급된 급여진료비로 최종 상환되는 것이 아니기 때문에 인두제 방식에 거부감이 있는 의료계의 반발을 최소화할 수 있을 것임. 예측된 인구집단-기반의 급여진료비의 절반의 비용을 연초에 선불로 지불할 뿐이고 성과년이 종료된 후 다른 비용과 함께 정산하게 됨. 즉, 가불의 개념임.

¡ 최종 상환은 행위별수가제에 기반 해 성과년도별로 정산함. 따라서 인두제(capitation)의 요소는 거의 없으며, 행위별수가제에 근거한 성과-기반 지불방식에 해당한다고 보는 것이 더 타당함. 인두제에 대한 거부감을 줄일 수 있을 것으로 생각함.

(2) 행위별수가에 의한 급여진료비 지급

¡ 성과년 동안 귀속자들에게 제공된 서비스 중 요양급여 적용 부분은 기존과 다름없이 건강보험심사평가원에 청구하고 심사결정액의 절반을 건강보험공단으로부터 지급받음.

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(3) 급여진료비 성과 인센티브 산정과 정산

¡ 귀속자 케어를 적절하게 수행한 책임의료조직은 성과년도 일 년간 귀속자에게 제공한 요양급여진료비의 일인당 평균 급여진료비가 벤치마크보다 적으면 적은 금액의 일정비율을 계약 시 선택한 옵션에 따라 인센티브로 받음.

¡ 크게 3가지 안을 제안함<표 18>. 절감비용의 70%를 인센티브로 지급하는 것을 기본안으로 80%와 60%의 두 안을 선택하고 2년 동안은 유지하되, 3년 째에는 그간의 경험을 토대로 다시 한번 옵션을 선택할 수 있게 하고 100%까지 인센티브를 택할 수 있도록 함. 메디케어 Pioneer ACO 시범사업 옵션과 다른 점을 정리하면 <표 19>과 같음.

¡ 참고로 Pioneer ACO시범사업이 2년 연장을 원하는 ACOs를 받으면서 2013년에 개정된 옵션안을 보면, <표 20>과 같음.

성과년 항목 핵심안 대안1 대안2

성과 1년차

이익 공유 퍼센티지 70% 80% 60%손실 공유 없음 없음 없음

인구집단-기반 선불 지급 퍼센티지

(귀속자들 위험조정 기준)50% 60% 40%

청구 급여진료비 지급 퍼센티지(심사결정액 기준) 50% 40% 60%

성과 2년차 동일 적용 동일 적용 동일 적용

성과 3년차

이익 공유 퍼센티지 70-100 80-100% 60-100%손실 공유 없음 없음 없음

인구집단-기반 선불 지급 퍼센티지

(귀속자들 위험조정 기준)50-100% 60-100% 40-100%

청구 급여진료비 지급 퍼센티지(심사결정액 기준) 0-50% 0-40% 0-40%

표 18. 건강보험 책임의료조직 시범사업 인센티브 옵션

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메디케어Pioneer ACO 시범사업

건강보험 시범사업 이유

손실 공유 있음 없음 의료기관 부담 경감최소이익률 달성 가능할 것으로 예측

인구-기반 지불

도입 시기3년 차부터

1년 차(처음)부

터

Pioneer ACO는 다양한 세팅(조직, 지불방법 등)에서 각 ACO들의 기준을 정할 필요가

있으나, 건강보험은 일원화된 체계로 운영되었으므로 꼭 필요하지 않을 것으로

판단Pioneer ACO 대상조직은 통합 의료의

경험을 가진 조직들이므로 네트워크 등을 기존에 보유하고 있으나, 우리나라는 처음

시도하는 것이므로 초기부터 네트워크 구축을 위한 재원이 필요함

표 19. 건강보험 책임의료조직 시범사업과 Pioneer ACO 시범사업과의 지불방법 차이

기본 안 기본 옵션 A 기본 옵션 B 대안 1 대안 2

1년 차

60% 양측5-10%

공유/손실 상한

1%-2% 최소이익률

50% 양측5%



70% 양측5-10%



50% 일측5% 공유

상한(귀속자 수 연계)

60% 양측5-10%



2년 차

70% 양측5-15%



60% 양측5-15%



75% 양측5-15%



70% 양측5-15%



70% 양측5-15%

공유/손실 상한1-2%

최소이익률

3년 차

지불:인구집단-기반

지불= ACO 파트A&B 기대수익 0-50%

위험:70%

양측, 5-15%



위험:70%

양측, 5-15% 공유/손실



위험:75%

양측, 5-15% 공유/손실


지불=파트B에 대한

ACO 기대수익

0-100%, 3% 할인율 적용

위험:할인률


지불= ACO 파트A&B 기대수익

0-100%, 3% 할인율 적용

위험:할인률 3% - 6%

표 20. Pioneer ACO 지불방법(2013년 개정안)

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¡ 최저이익률을 달성하지 못한 경우 인센티브 없으나, 벤치마크를 초과한 경우에도 손실공유는 없는 것으로 함. 다시 말하면 패널티에 해당하는 배상은 이번 시범사업에서는 없는 것으로 함. 이유는 의료기관 부담을 경감하여 시범사업 참여 혹은 관심을 이끌 수 있고, 의료기관이 조금만 관심을 가진다면 메디케어 Pioneer ACO 최소이익률 기준인 3% 정도는 무난히 달성할 수 있다고 판단되기 때문임.

¡ 총 상환 받을 급여진료비는 다음과 같음. 성과년도 귀속자 일인당 평균 급여진료비를 벤치마크와 비교하여 절감한 금액과 옵션에 따라 인센티브 금액을 정하고, 성과년도 동안 귀속자들에게 제공한 요양급여서비스에 대해 건강보험에 청구한 심사결정액에 이를 합치면 책임의료조직이 건강보험으로부터 받아야 할 총 금액임.‑ 성과년도 연간 진료비 계산 시, 일 단위로 계산함(입원은 퇴원일 기준,

투약은 일별 산정).‑ 연말 기준으로 귀속자들의 해당년도 연 평균 급여진료비를 청구기간 감

안하여 익년 4월 말까지 결산하고 인센티브를 계산한 후 기 지급한 금액과의 차이를 5월 말까지 정산함.

공유/손실 상한,1%-2

% 최소이익률

상한,1%-2% 최소이익률

상한,1%-2% 최소이익률

3%-6%(질 점수 연계)

적용 파트B에

대한 완전 위험 5-15% 공유/파트A에

대한 공유위험(70

% 공유율,5-15% 공유/손실

상한)

(질 점수 연계) 적용 파트A&B에 대한 완전

위험

4년 차

상기와 동일2011,2012,

2013년 사용하여 기준값 재설정

상기와 동일2011,2012,2


상기와 동일2011,2012,2


상기와 동일2011,2012,2


상기와 동일2011,2012,2


5년 차 상기와 동일 상기와 동일 상기와 동일 상기와 동일 상기와 동일

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¡ 연초에 지급된 인구집단-기반의 급여진료비 선불과 성과년도 동안 귀속자들을 진료한 요양급여 심사결정액의 절반을 합친 기 지급액과 상기 책임의료조직이 건강보험으로부터 성과년도에 받을 금액과의 차이를 정산함.

라. 건강보험 책임의료조직 시범사업 일정계획

¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업 일정을 <그림 30>과 같이 제안함.

그림 30. 건강보험 책임의료조직 시범사업 일정 계획

나. 시범사업 평가

o 건강보험 책임의료조직 시범사업의 성과를 평가하는데 사용할 항목과 내용을 열거하면 다음과 같음.

1) 건강보험 재정 효율성

¡ 귀속자 연간 평균 요양급여진료비와 참고 인구집단 및 전국 평균 비교¡ 약 및 치료재료, 영상 및 진단 검사 비중과 요양급여진료비 비교¡ 외래 방문, 입원 및 재원일, 수술 등 의료이용 비교

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2) 의료이용 성과

¡ 평균재원기간, 일차진료 이용 비중, 노인병원 등 시설 이용 비교¡ 수술 횟수, 영상검사, 진단검사 서비스 내용과 횟수 비교¡ 외래 민감 질환의 응급실 이용율 비교¡ 퇴원 후 일차의료기관 이용 비교

3) 의료기관 수익성

¡ 귀속자와 비귀속자의 진료수익 비교¡ 전년 대비 진료수익 및 이익 평가

4) 서비스 질

¡ 서비스 질 평가 결과 비교¡ 귀속자와 비귀속자 간 의료기관 이용 만족도¡ 비급여진료비 차이 비교

5) 시범사업 과정

¡ 귀속자 수(가입, 탈퇴 등)¡ 네트워크 의료기관 구축¡ 만성질환 관리 접근 인프라 구축¡ 조직문화 변화¡ 서비스 질 평가 자료 제출

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5. 건강보험 책임의료조직 도입의 기대 효과

o 건강보험 책임의료조직 시범사업이 성공적으로 수행되고 한국형 책임의료조직이 우리나라 보건의료제공체계를 구성하게 되면 보건의료체계 뿐만 아니라 우리나라 사회 전반과 국민의 삶의 질 향상에 기여할 것임.

o 이로 인한 기대효과를 제시한다면 다음과 같음<그림 31>.

가. 연계/통합 보건의료체계 구축

o 일차의료체계가 제 기능을 할 것임.‑ 책임의료조직이 진료지침을 제공하고 모니터링함.‑ 지역 일차의료기관과의 계약이 여의치 않으면 일차진료 집단개원 형태

개원을 할 수 있음.o 책임의료조직 네트워크 노인병원이 노인 케어를 근거-기반으로 제공할

것임.‑ 규모의 경제가 이루어짐으로써 인력, 시설이 적절하게 배치될 수 있음.‑ 책임의료조직 브랜드 제고 전략과 함께 인간다운 삶을 보장하는 기본적

케어가 제공될 수 있음.‑ 향후 호스피스 등 존엄한 죽음을 중요한 경쟁전략으로 제시할 수도 있

음.o 가정진료 활성화

‑ 급여진료비를 줄이고 귀속자들에게 편리함을 제공하는 가장 좋은 방법임.

‑ 선불로 지불하는 인구집단-기반의 급여진료비를 사용하여 만성질환 관리팀이 해야 하는 핵심업무임.

‑ 이로 인한 고용 창출은 우리나라 경제에도 기여할 것임.

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그림 31. 건강보험 책임의료조직 도입의 기대효과

나. 보건의료와 관련 산업 성장에 기여

o 정부 주도하에 시장경쟁에 의한 세계적인 선도모형으로서 보건의료산업 발전 기틀 마련‑ 엔토벤 모형을 적용한 국민건강보험을 기반으로 하는 혁신적인 국가보

건의료체계로 변화할 수 있음.‑ 미국의 국민의료보험을 적용하기 위해 제시된 엔토벤 모형이 네덜란드

의료개혁의 기본이 되었으며 우리나라는 전 국민 건강보험으로서 더 뛰어난 모형을 만들 수 있는 기반이 될 수 있음.

o 전국민건강보험 운영 기반은 세계적으로도 드물기 때문에 미래 발전에 획기적인 추진 동력이 될 것임.‑ 개방가입 시 위험조정의 문제 등이 전 국민의 요양급여가 있는 우리나

라에서는 쉽게 해결할 수 있는 과제라는 것이 중요한 예임.‑ 미래 국민이 책임의료조직을 선택하기 위한 정보를 제공하는데에도 모

든 요양기관에 대한 급여자료가 기반이 될 수 있음.

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다. 전면적 의료보장 인구 확대의 발판

o 의료급여대상자를 확대하고 책임의료조직에 맡기면 비효율적 의료이용을 줄이는 좋은 대안이 될 것임.‑ 정부가 전면적 의료보장을 하는 의료급여대상자를 확대해야 하는 것은

당면과제임.‑ 현재와 같은 비효율적인 의료이용 여건 하에서는 확대를 고려하기 어려

우나, 의료비가 적절하게 사용되는 환경이라면 정부가 적극 고려해야 하는 아젠다임.

‑ 본인부담 예상 비용을 바우처로 지급하고 책임의료조직을 활용하는 대안으로 많은 것을 해결할 수 있을 것임.

o 노인에 대한 전면적 의료보장 정책의 실행 수단이 될 수 있음.‑ 노인인구의 지속적 증가와 삶의 질 문제는 지속적으로 커질 것이며, 이

를 적절히 해결할 수 있는 장기적인 정책대안으로 책임의료조직은 중요한 의미가 있음.

‑ 책임의료조직이 대안적 서비스제공체계가 될 수 있다는 것이 증명되면, 건강보험료 혹은 연금 등의 노인의료보장 분담금 추가로 전면적인 노인 의료보장 실현도 가능함.

o 장애인, 신장투석, 소아특수질환자 등 소외계층에 대한 전면적 의료보장의 기반이 될 수 있음.‑ 현명한 자원 사용이 담보되는 시스템에서는 소외계층에 대한 의료보장

확대 등 사회가 해 줄 수 있는 부분이 늘어날 수 있음.

라. 의료계가 국민 건강가치 향상을 목표로 할 것임

o 자원을 현명하게 사용함으로써 인센티브를 갖는 환경은 의료계 변화 유도할 것임.‑ 가치-기반 지불제도를 통해 만성질환 지속 관리 등 환자-중심 케어가

보건의료서비스 제고의 중심이 될 것임.‑ 진료지침 개발에 적극적이고 이를 준수하기 위한 노력은 국민 건강 향

상에 크게 기여할 것임.

- 163 -

o 소비자 선택을 통한 시장경쟁 활성화에 기여‑ 소비자 선택을 통한 경쟁은 환자-중심의 서비스 제공을 통해 서비스 질

향상으로 이어질 것으로 기대함.

- 164 -

6. 위험조정 시뮬레이션 결과

가. 위험조정이란?

¡ 위험조정(Risk Adjustment)은 보험자와 공급자에게 위험에 대해 공정한 보상을 하기 위한 방법으로 의료보험 가입자들의 건강상태를 반영하여 의료보험 지불계획, 공급자들에 대한 지불계획, 그리고 가입자 개인 또는 집단의 보험료를 조정하는 과정임(Winkelman R et al., 2007). 즉, 가입자나 환자의 특성을 조건으로 하여 의료공급자에게 금액을 지불하는 것임(Glazer and McGuire, 2006).

¡ 위험조정을 좁은 의미로 정의하면, 정해진 기간 동안 개인의 예상 의료비용을 계산하기 위해 자료를 이용하는 것임(Van de Ven and Ellis, 2000)

¡ 이상적인 위험조정은 소비자의 건강위험이 한 쪽으로 쏠리는 특성을 완화시킴으로써 공급자들에게 공평한 보상을 하고, 우연 또는 의도된 위험선택의 영향을 감소시켜 가입자들의 선택권을 보장하고, 건강보험의 재정 건전성을 지킬 수 있음(Downs M et al., 2010; Hall MA, 2011).

나. 위험조정이 갖추어야 할 요소

¡ 위험조정의 첫 번째 단계는 위험평가 (risk assessment)이고, 두 번째 단계는 위험평가 단계에서 측정된 상대위험도를 보험료율이나 지불계획을 조정하는데 반영하는 것임.

¡ 위험조정은 다음과 같은 몇 가지 목표를 고려하여 계획되어야 함(Downs M et al., 2010).‑ 보험자들이 감당하는 위험 정도에 대해 공평하게 보상함.‑ 경쟁 시장에서 보험자들이 의도했던 의도하지 않았던 위험한 가입자들

을 선택적으로 선별하고자 하는 위험선택보다는 의료서비스의 질과 효율성을 기반으로 경쟁을 할 수 있도록 함.

‑ 보험료에 기반 한 다수의 의료보험의 시장에서 국민의 선택을 보호하는 역할을 해야 함.

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‑ 시스템의 재정적 건전성을 보호함¡ 따라서 잘 조직된 위험조정은 보건의료시장에서 의료공급자들이 의료서비

스의 질과 효율성에 따라 공정하게 경쟁할 수 있도록 도움을 주고, 각 경쟁조직들의 건전성을 보호하면서 고위험군 환자들을 회피하려는 시도들이 줄어들도록 유도하는 기능을 함. 만약 위험조정이 기능을 제대로 수행하지 못하면 공급자들은 고위험군 환자들을 피하기 위한 전략 개발에 노력할 것임.

¡ 위험조정에 사용되는 위험요인 변수‑ 나이/성, 사회경제상태, 소득수준, 고용상태 등의 인구학적 요인 변수‑ 질병상태, 투약, 사망 등 건강상태 요인 변수

¡ 전통적으로 위험조정은 나이, 성별, 거주지역 같은 적은 비용으로 쉽게 얻을 수 있고, 확인하기 쉬운 인구학적 요인을 기반으로 했음. 인구학적 정보만을 기반으로 하는 위험조정모델에서는 의료비용에 대한 설명 예측력이 2% 수준으로 매우 낮았음.

¡ 위험조정 모델의 설명력을 향상시키기 위한 많은 연구자들의 노력이 있었는데, Newhouse (1996)의 연구는 위험조정에 이용되는 요인들이 설명할 수 있는 예측력의 최대치가 20-25% 수준이라고 했음.

¡ 다양한 위험조정 방식과 위험요인은 결국 의료비용을 최대한 정확히 예측하고, 설명하기 위한 것임. 인구학적 요인과 진단명으로 대표되는 건강상태가 의료비용과 어떻게 연결되는가를 추정하는 과정을 통해 위험조정 모델이 계속 개발되고 있음(Kautter J et al., 2014).

다. 위험조정모형 적용 국가와 사례들

¡ 미국, 네덜란드를 비롯한 독일, 스위스, 캐나다, 칠레 등의 국가들은 총액계약제, 인두제, 포괄수가제 등의 지불제도를 운용하면서 보험자와 공급자들에게 위험에 대한 보상을 하기 위해 위험조정 혹은 위험균등화를 적용하고 있음<표 21>.

¡ 체코는 단순히 나이/성별만을 위험요인으로 적용하고 있지만, 벨기에의 경우는 장애, 소득, 도시화, 고용상태, 사망, 가족구성, 만성질환 등 복합적으로 위험요인을 적용하고 있음.

¡ 특히 미국과 네덜란드는 국가에서 적극적으로 진단 기반의 위험조정모델

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을 적용하고 있는 대표적인 국가들임. 미국의 the Center for Medicare and Medicaid Services (CMS)는 메디케어 가입자들을 대상으로 위계적 질환군 (HCC, Hierarchical Condition Category) 위험조정모델을 적용하고 있고, 네덜란드는 위험균등화모델에 14개 진단적 비용집단 (DCGs, Diagnostic Cost Groups)과 25개 투약 기반 비용집단 (PCGs, Pharmacy-Based Cost Groups)을 적용하고 있음(Van Kleef RC, Van Vliet RC, Van de Ven WP, 2013). 두 나라는 위계적 질환군 위험조정모델과 위험균등화모델에서 모두 가입자의 위험을 반영하는 요인 중 핵심이 되는 임상적 건강상태를 진단적 비용집단6)을 바탕으로 하고 있음.

라. 위계적 질환군(Hierarchical Condition Category) 위험조정모델

1) 메디케어의 위험조정모델

¡ 메디케어는 매년 예산이 2,000억 달러를 넘어가는 세계에서 가장 큰 의료보험 프로그램의 하나로서, 가입자들은 노인, 장애인, 또는 만성신부전 환자로 거의 4,700만 명 이상의 가입자들에게 미국 연방정부가 건강보험을 제공하고 있음.

¡ 1990년대 후반 연방정부는 거의 100개에 달하는 메니지드케어 건강보험(managed-care plans)들이 메디케어의 메니지드케어 프로그램에서 탈퇴하거나 의료서비스 제공을 끝내겠다는 선언을 하면서 고민에 빠지게 되었음. 29개 주 약 40만 명의 메디케어 가입자들에 대한 의료서비스 제공에 문제가 발생할 것으로 예상하였음.

¡ 건강한 가입자들에 대한 재정적 보상을 줄이고 아프고 장애를 가진 사람들에 대한 의료서비스에 대해 보다 공정한 보상을 하기 위해 BBA법(Balanced Budget Act)을 만들고 2000년 1월 1일에 시행하였음. 이 법에 근거하여 메디케어 가입자들의 건강상태를 고려한 위험조정 지불(risk-adjusted payments)의 인두제를 시행하도록 하였음.

6) 1984년 보스턴 대학의 팀에서 입원환자 진단자료를 기반으로 하여 개발한 모델로써 Ash et al.에 의해 지속적으로 발전되었다.

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Hospital Payment Scheme

Risk Adjustment Risk Adjusters (=Risk Factors)

U.S. FFS, Capitation Risk Adjustment

Age/gender, Region, Welfare status,Institutional statusHierarchical condition categories/ Diagnostic cost groups

Canada FFS with total adjustable cap

Risk Adjustment

Age/gender, Socioeconomic statusEthnicity, Distance

Chile FFS + DRG Risk Adjustment

AgeUrban/rural, Socioeconomic status

Netherland

Adjusted globla budget (80%) + payment per case/DRG (20%)

Risk Equalization

Age/gender, UrbanizationEntitlement for sickness fund membershipPharmacy-based cost groupsDiagnostic cost groups, Being self-employed

GermanyGlobal budget and payment per case/DRG

Risk Equalization

Age/gender, Disability, IncomeEntitlement for sick leave paymentRegistration in a certified Disease Management Programme

Switzerland

Payment per case/DRG (2/3 cantons) + global budget

Risk Equalization

Age/genderRegion

Ireland Capitation Risk Equalization

Age/genderUtilization

Belgium

Payment per case (45%) + payment per procedure (41%) + payments for drugs (14%)

Risk Equalization

Age/gender, Disability, Income, UrbanizationEmployment status, Mortality, Social statusFamily composition, Diagnosis of invalidityPreferential reimbursementEligibility of social exemptionChronic illness

Czech Republic

Prospective global budget (75%) + per case (15%) + per prodecure (8%)

Risk Equalization Age/gender

SOURCES: Cylus J and Irwin R. The challenges of hospital payment system. 2010; Ellis RP and Fernandez JG. Risk Selection, Risk Adjustment and Choice: Concepts and

Lessons from the Americas. 2013; W.P.M.M. van de Ven et al. Risk adjustment and risk selection in Europe six years later. 2007; Cid C et al. International Risk-Adjusted

Payment Models. 2015.

표 21 Hospital Payment and Risk Adjusters

¡ 2000년에 CMS (the Center for Medicare & Medicaid Services)는 위험조정모델로 입원환자진단적비용집단모델 (Principal Inpatient

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Diagnostic Cost Group Model)을 채택하였음. 이 모델은 가입자의 인구학적 특성과 병원 입원자료에서 뽑은 가장 중요한 진단으로부터 가입자의 건강상태를 추정하고 다음 해에 예측되는 비용을 측정함. 입원환자진단적비용집단모델은 점차 확대되어 2000년 말에 전체 메디케어의 10% 수준까지 확산되었으나, 나머지 90%는 여전히 순수인구학적모델(AAPCC-like)이 사용되었음.

¡ CMS는 외래와 입원 진단 두 가지 자료를 사용하는 조정임상집단(ACG), 만성질환및장애지불제도(CDPS), 임상위험집단(CRG), 진단적비용집단-위계적질환군(DCG-HCC), CD-RISC (The clinically detailed risk information system for cost)와 같은 다양한 위험조정모델을 평가하였음. 이 모델들 중에서 투명성과 변화의 용이함, 임상적 협력을 근거로 메디케어 위험조정모형으로 진단적비용집단-위계적질환군모델을 선택하였음.

¡ <표 22> 메디케어의 위험조정모델과 R2 값을 이용하여 측정된 모델의 설명력임. AAPCC 모델은 메디케어 가입자들의 의료비용 예측에서 개인적인 변화의 1% 정도만을 설명할 수 있었음. 입원환자 진단적 비용집단 (PIP-DCG) 모델은 AAPCC 모델보다 개선되었고, 의료비용 예측에서 개인적인 변화의 설명력이 약 1%에서 약 5.5%로 증가하였다. CMS의 위계적 질환군 (HCC) 모델은 이전 모델을 넘어서 개선되었고, 모델의 설명력은 약 10%까지 증가하였음(Pope et al., 2011).

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Risk adjustment model Payment years R2

Adjusted Average Per Capita Cost (AAPCC) pre-2000 0.0077

PIP-DCG 2000-2003 0.0550

CMS-HCC 2004-2008 0.0997

Version 12 CMS-HCC (2005 recalibaration) 2009-current 0.1091

Version 12 CMS-HCC (2007 recalibaration; 2009 clinical revision) propsed 0.1246

The R2 statistic refers to the percentage of variation in individual expenditures predicted.

2. The R2 statistic for the three earliest models are based on the 1999-2000 calibration sample which included both community and institutional beneficiaries.

3. These models are estimated on the recalibration sample and include community continuing enrollees only, no months of institutional status are included.

4. The CMS/HCC models include payment model HCCs only.SOURCE: Pope et al., 2011

표 22 Medicare Managed Care historic risk adjustment model R2

2) 위계적질환군(HCC) 모델의 질병 분류

¡ 진단분류시스템(Diagnostic Classification System;DCG)는 약 15,000개 이상의 ICD-9-CM 진단코드를 805개의 진단그룹(DXGs, Diagnostic groups)로 구분하고, 다시 805개의 진단그룹들을 189개 질환군 (CC, Condition Category)으로 분류한 시스템임. 질환군은 비슷한 질병들의 넓은 집합으로 질환군내 질병들이 비록 동일한 질병군은 아니지만, 임상적･비용적으로 관련이 있음<그림 32>.

¡ 위계(Hierarchies)란 관련 질병들 중에서 가장 심각한 질병만을 개인에게 배정한다는 것임. 예를 들어, 허혈성 심질환 코드(Ischemic heart disease codes)를 4개의 질환군(CC81～84)으로 구성된 관상동맥 질환 위계(the Coronary Artery Disease hierarchy)로 조직화함<그림 33>. 관련 질병들 사이에 상호작용으로 인해 예상되는 총 의료비용은 각 질병 (건강상태)에 의해 예상되는 의료비용의 합보다 커질 수 있음.

¡ 예를 들어, <그림 34>에서 여성, 76세, 몇 개의 만성질환(AMI; angina pectories; emphysema/chronic bronchitis; chronic renal failure; renal failure, unspecified; chest pain; sprains)을 가지고 있는 환자의 경우, 7개의 진단 중 만성신부전과 상세불명의 신부전은 하나의 질환군

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(CC)인 신부전으로 재배치됨. 결국 6개의 질환군(CCs)은 3개의 위계적 질환군(HCCs)-AMI, COPD7), renal failure)으로 배치

그림 32. DCG Aggregations of ICD-9-CM Codes

그림 33. Hierarchical Condition Categories for coronary artery disease,

created from ICD-9-CM ischemic heart disease codes

7) AMI, Acute Myocardial Infarction; COPD, Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

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그림 34. Clinical vignette for CMS-HCC classification

SOURCE: (Pope et al., 2011)

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7. 우리나라 건강보험 자료를 사용한 위험조정 시뮬레이션 결과

¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업은 메디케어 Pioneer ACO 시범사업과

마찬가지로 인구집단-기반 지불에 CMS-HCC 모형을 적용할 수 있을 것임.

¡ CMS-HCC 모형이 우리나라 건강보험 요양급여진료비 청구자료에 얼마나 적합할 지를 판단하기 위해 실제 자료를 사용한 시뮬레이션을 하였음. CMS-HCC 모형의 70개 위계적 질환군 중 우리나라에 적합하지 않거나 급성기질환에 해당되는 질환이나 빈도가 적은 일부를 제외한 조정된 CMS-HCC 모형을 사용하였음. 제외한 위계적 질환군은 <표 23>임.

¡ 시뮬레이션은 국민건강보험공단이 구축한 “국민건강정보 DB“를 사용하였음. 이는 2002년 자격 DB로부터 건강보험가입자 100만명 표본을 무작위 표본추출하고 각 가입자의 건강보험 청구자료와 건강검진자료를 2010년까지 연결하여 건강보험 표본 코호트를 구축한 자료임.

¡ 이 국민건강정보 DB 중 2008년도 자료를 사용하여 미국 CMS-HCC모형에 적용하였고 조정된 CMS-HCC모형을 적용하였음. 또 극단값을 제외하기 위해 상위 0.5%를 제외하였음.

독립변수 설명HCC1 HIV/AIDSHCC2 Septicemia/Shock HCC5 Opportunistic InfectionsHCC33 Inflammatory Bowel Disease HCC70 Muscular DystrophyHCC107 Cystic FibrosisHCC111 Aspiration and Specified Bacterial PneumoniasHCC112 Pneumococcal Pneumonia, Empyema, Lung AbscessHCC130 Dialysis StatusHCC154 Severe Head InjuryHCC157 Vertebral Fractures without Spinal Cord Injury

HCC177 Amputation Status, Lower Limb/Amputation Complications

표 23. 조정된 CMS-HCC 모형에서 제외된 항목

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¡ 성, 연령만을 가진 모형의 설명력은 20%이었고, 질병상태를 포함하면 42%임<표 24>. 원래의 CMS-HCC모형에 의한 설명력과 조정된 CMS-HCC모형에 의한 설명력은 큰 차이가 없었음.

¡ 조정된 CMS-HCC모형 결과를 보면 <표 25>과 같음. 회귀계수는 해당 질환을 가지고 있으면 연간 그만한 비용이 추가로 소요된다는 의미임.

대상과 종속변수성∙연령 만의

모형R²

CMS-HCC 모형 R²메디케어

모형 조정된 모형

모든 대상자의 급여진료비(n=971,691) 0.08 0.38 0.36

상위 0.5%를 제외한 대상자의 급여진료비(n=966,832)

0.20 0.42 0.41

표 24. CMS-HCC 모형에 의해 건강보험 포본코호트 DB(2008년)를 적용한 R²

독립변수 설명 계수(천)F0_19 20세 미만 여성 207F20_34 20세 이상 35세 미만 여성 231F35_49 35세 이상 50세 미만 여성 215F50_64 50세 이상 65세 미만 여성 301

F65_over 65세 이상 여성 443M0_19 20세 미만 남성 239M20_34 20세 이상 35세 미만 남성 131M35_49 35세 이상 50세 미만 남성 152M50_64 50세 이상 65세 미만 남성 213

M65_over 65세 이상 남성 365HCC7 Metastatic Cancer and Acute Leukemia 3,321

HCC8 Lung, Upper Digestive Tract, and Other Severe Cancers 1,409

HCC9 Lymphatic, Head and Neck, Brain, and Other Major Cancers 1,137

HCC10 Breast, Prostate, Colorectal and Other Cancers and Tumors 1,145

HCC15Diabetes with Renal or Peripheral Circulatory

Manifestation348

HCC16Diabetes with Neurologic or Other Specified

Manifestation245

표 25. 2008년 청구자료에 의한 조정된 CMS-HCC모형의 회귀계수

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독립변수 설명 계수(천)HCC17 Diabetes with Acute Complications 373

HCC18Diabetes with Ophthalmologic or Unspecified

Manifestation349

HCC19 Diabetes without Complication 255HCC21 Protein-Calorie Malnutrition 2,561HCC25 End-Stage Liver Disease 721HCC26 Cirrhosis of Liver 496HCC27 Chronic Hepatitis 310HCC32 Pancreatic Disease 814HCC37 Bone/Joint/Muscle Infections/Necrosis 1,313

HCC38Rheumatoid Arthritis and Inflammatory

Connective Tissue Disease492

HCC44 Severe Hematological Disorders 1,015HCC45 Disorders of Immunity 1,952HCC51 Drug/Alcohol Psychosis 715HCC52 Drug/Alcohol Dependence 1,283HCC54 Schizophrenia 1,088

HCC55Major Depressive, Bipolar, and Paranoid

Disorders468

HCC67 Quadriplegia, Other Extensive Paralysis 1,167HCC68 Paraplegia 1,168HCC69 Spinal Cord Disorders/Injuries 692HCC71 Polyneuropathy 384HCC72 Multiple Sclerosis 960HCC73 Parkinsons and Huntingtons Diseases 672HCC74 Seizure Disorders and Convulsions 566HCC75 Coma, Brain Compression/Anoxic Damage 738HCC77 Respirator Dependence/Tracheostomy Status 1,671HCC78 Respiratory Arrest 1,255HCC79 Cardio-Respiratory Failure and Shock 1,303HCC80 Congestive Heart Failure - 1HCC81 Acute Myocardial Infarction 1,199

HCC82Unstable Angina and Other Acute Ischemic

Heart Disease638

HCC83 Angina Pectoris/Old Myocardial Infarction 318HCC92 Specified Heart Arrhythmias 605HCC95 Cerebral Hemorrhage 881HCC96 Ischemic or Unspecified Stroke 312HCC100 Hemiplegia/Hemiparesis 1,643HCC101 Cerebral Palsy and Other Paralytic Syndromes 1,005HCC104 Vascular Disease with Complications 399

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« PPV(Positive predictive value):2009년 예측 진료비가 상위5%인 사람이 2010년 실제 진료비도 상위 5%인 비중

¡ 2008년도 건강보험 요양급여진료비 청구자료에 있는 모든 진단명과 심사결정액을 사용해 조정된 CMS-HCC모형으로 구한 회귀계수에 기반해 2009년도 청구자료에 의한 성, 연령과 모든 진단코드를 적용해 구한 값이 2009년도 예측 요양급여진료비임.

¡ 2009년도 예측 요양급여진료비와 2010년도 실제 요양급여진료비 간의 차이를 분석하고자, 상위 5% 일치율을 본 결과가 <표 26>임. 성, 연령만의

독립변수 설명 계수(천)HCC105 Vascular Disease 184

HCC108 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 313

HCC119Proliferative Diabetic Retinopathy and Vitreous

Hemorrhage829

HCC131 Renal Failure 823HCC132 Nephritis 194HCC148 Decubitus Ulcer of Skin 2,265HCC150 Extensive Third-Degree Burns 2,074HCC155 Major Head Injury 606HCC158 Hip Fracture/Dislocation 1,239

HCC164Major Complications of Medical Care and

Trauma1,785

HCC174 Major Organ Transplant Status 6,965HCC176 Artificial Openings for Feeding or Elimination 1,956D_HCC44 Severe Hematological Disorders를 가진 장애인 251D_HCC51 Drug/Alcohol Psychosis를 가진 장애인 53D_HCC52 Drug/Alcohol Dependence를 가진 장애인 94DM_CHF 당뇨병과 울혈성심질환을 동시에 가진 사람 263DM_CVD 당뇨병과 뇌졸중을 동시에 가진 사람 159CHF_COP

D

울혈성심질환과 만성폐쇄성호흡기질환을 동시에

가진 사람332

COPD_C

VD_CAD

만성폐쇄성호흡기질환과 뇌졸중, 허혈성심질환을

동시에 가진 사람484

성∙연령 만의 모형

CMS-HCC 모형메디케어 모형 조정된 모형

PPV(Positive predictive value) 0.185 0.286 0.286

표 26. 조정된 CMS-HCC 모형에 의한 양성예측도

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모형에 의한 PPV(Positive predictive value)는 18.5%이었고 조정된 CMS-HCC모형에 의한 PPV는 28.6%이었음.

¡ 조정된 CMS-HCC모형을 통한 예측 급여진료비와 2010년 실제 급여진료비 간 차이 분석을 하였음. 평균을 보았고 시간에 따른 차이를 보정하기 위해 2008년도와 2010년의 건강보험 전체 대상자의 일인당 평균 급여진료비의 차이 비율만큼을 할인율로 보고 보정하였음.

¡ 전체 건강보험 표본코호트 대상자의 평균과 시·도별 평균을 비교한 것이 <그림 35>임. 2009년도 오로지 당뇨병만의 진단명으로 청구된 사람 약 20,000명의 전체와 시도별 평균 급여진료비를 본 것이 <그림 36> <표 27>임. 만성폐쇄성호흡기질환의 진단코드가 있었던 환자의 경우가 <그림 37><표 28>이고, 뇌졸중 환자는 <그림 38><표 29>이며, 만성신부전환자는 <그림 39><표 30>임.

¡ 조정된 CMS-HCC모형에 의해 건강보험공단 표본코호트DB를 사용하여 연간 일인당 평균 급여진료비를 추정하고 실제 평균 급여진료비와 비교한 결과 대개 5% 차이를 보이고 전체, 경한 질환, 위중한 질환에서 모두 유사하였음.

¡ 건강보험 총 급여진료비의 증가율로 보정한 결과는 보정 예측한 진료비가 실제 진료비보다 대부분의 시도에서 높은 것을 볼 수 있음.

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그림 35. 전체 건강보험 표본코호트 대상자 (n=988,990)의 2010년

일인당급여진료비 실제값과 예측값

그림 36. 오로지 당뇨병만 있는 환자(n=19,980)의 2010년 일인당급여진료비

실제값과 예측값

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2010년 예측일인당급여진료비

2010년 일인당급여진료비

보정 2010년 예측일인당급여진료비

전국 558,459 616,753 627,607 서울특별시 559,347 561,921 628,605 부산광역시 565,681 699,574 635,723 대구광역시 550,034 621,928 618,139 인천광역시 560,887 648,987 630,336 광주광역시 550,187 621,504 618,311 대전광역시 545,719 501,650 613,289 울산광역시 538,526 597,404 605,206

경기도 552,277 577,161 620,659 강원도 569,173 672,034 639,648

충청북도 570,282 695,751 640,894 충청남도 559,324 668,042 628,579 전라북도 566,964 677,455 637,165 전라남도 581,752 658,132 653,784 경상북도 564,436 619,890 634,325 경상남도 553,990 733,493 622,585

제주특별자치도 561,825 624,998 631,390

표 27. 오로지 당뇨병만 있는 환자(n=19,980)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예

측값

그림 37. 뇌졸중 환자(n=14,714)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값

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전국 2,103,422 2,229,619 2,363,866 서울특별시 2,042,890 2,110,418 2,295,839 부산광역시 2,190,483 2,455,500 2,461,707 대구광역시 1,885,911 2,008,861 2,119,423 인천광역시 1,953,478 2,063,088 2,195,356 광주광역시 2,054,036 2,250,861 2,308,365 대전광역시 2,301,516 2,341,141 2,586,488 울산광역시 2,484,424 2,560,185 2,792,044

경기도 2,085,107 2,063,593 2,343,284 강원도 2,239,700 2,291,616 2,517,019

충청북도 2,221,139 2,369,833 2,496,159 충청남도 2,091,169 2,305,618 2,350,096 전라북도 2,083,537 2,292,558 2,341,519 전라남도 2,242,037 2,505,959 2,519,644 경상북도 2,150,192 2,290,740 2,416,428 경상남도 2,060,788 2,497,267 2,315,953

제주특별자치도 2,375,922 2,625,978 2,670,108

표 28. 뇌졸중 환자(n=14,714)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값

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그림 38. 만성폐쇄성호흡기질환 환자(n=37,912)의 2010년 일인당급여진료비

실제값과 예측값





경기도 1,170,761 1,165,833 1,315,724 강원도 1,504,792 1,598,799 1,691,114


제주특별자치도 1,429,448 1,662,986 1,606,442

표 29. 만성폐쇄성호흡기질환 환자(n=37,912)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값

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그림 39. 만성신부전 환자(n=5,398)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값





경기도 2,426,529 2,323,846 2,726,980 강원도 2,620,803 2,338,430 2,945,309


제주특별자치도 2,563,341 2,715,623 2,880,733

표 30. 만성신부전 환자(n=5,398)의 2010년 일인당급여진료비 실제값과 예측값

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8. 하이브리드 지불방법에 의한 시뮬레이션

가. 하이브리드 지불방법 등장 배경

¡ 행위별수가 방식에 의한 지불 계약은 예방적 서비스나 통합화된 인간 중심의 보건의료서비스를 제공하는 동기부여를 할 수 없기 때문에 의료비 증가는 멈출 수 없고 국민의 건강수준을 향상시키려는 모든 국가의 목표 달성을 이룰 수 없다는 한계가 있음.

¡ 미국 메니지드케어 시장에서 2000년 대 들어 인두제 방식의 지불방법을 사용하는 HMO(Health maintenance organization)가 급격히 쇠퇴하고 PPO(Preferred provider organization)가 시장을 장악하게 된 원인도 의료기관 선택 제한에 대한 소비자의 불만 때문임. 그러나 이런 현상은 의료비 증가 억제나 통합 보건의료서비스 제공을 통한 효율적인 만성질환 관리와 국민 건강수준 향상을 목표로 하는 모든 국가의 정책 방향과 역행하는 것으로 바람직하지 않음.

¡ 그러나 현실을 인정할 수밖에 없기 때문에 소비자의 의료기관 선택 자유 등 행위별수가제의 장점을 유지하면서 예방과 국민 건강 향상을 기대할 수 있는 지불방법으로 인두제 방식의 인구집단 기반 지불방법과 행위별수가제를 혼합한 하이브리드(hybrid) 지불방법이 사용되고 있음.

나. 시뮬레이션 가정

¡ 건강보험 책임의료조직 시범사업에서 제안한 이 지불방법을 가상으로 우리나라 건강보험에 적용해 보았음. 우리나라 일개 병원 “A” 의료기관에 간단하게 적용한 시뮬레이션을 함으로써 대강의 타당성을 보았음. 각 요소에 따라 4가지 대안을 보았고 <표 31>임. 이 중 대안 1을 그림으로 표현한 것이 <그림 40>임. 급여진료비를 절감한 경우와 벤치마크보다 높은 경우로 나누고 절감하면 63% 인센티브, 초과하면 40% 디스인센티브의 대안을 실험하였고, 귀속자가 많은 경우에 인센티브와 디스인센티브가 얼마나 민감하게 작용하는 지를 실험하였음.

¡ 연령, 질병상태 등 위험을 보정한 귀속자 일인당진료비가 필요하나, 여기

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서는 전국 연령대별 평균 급여진료비를 사용하여 대상 병원 연간 외래방문 실인원의 연령대별 인원 수에 곱해 총 수익을 구하고 인원 수로 나누어 평균 급여진료비로 하였음.

¡ “A” 의료기관이 비용과 건강관리의 책임을 맡도록 지정된 피보험자 혹은 가족 개인(이하 멤버라 함)의 연령대별 전국 평균 일인당진료비의 75%에 해당하는 금액의 절반을 ‘인구집단 기반의 지불’로서 “A” 의료기관에 선지급함. “A” 의료기관은 선지급 된 급여비를 사용하여 멤버에 대한 건강관리를 수행함. 75%는 ‘A’ 의료기관이 지난 해에 멤버들을 진료한 급여진료비가 멤버들의 연간 급여진료비 중 차지하는 비율이라고 가정함즉 25%는 ‘A’ 의료기관 이외의 의료기관에서 진료가 이루어진 것임.

¡ “A” 의료기관에서 멤버에 대해 실제 진료한 진료비는 지금과 같은 방식으로 건강보험심사평가원에 신청하고 심사결정액의 절반에 해당하는 금액을 “A” 의료기관이 지불 받음.

¡ 따라서 “A” 의료기관이 연간 받은 실제 급여진료비는 ‘인구집단 기반의 지불’로 선지급된 것과 실제 진료한 진료비의 절반을 합한 금액임.

내용절감으로 인센티브

초과로 디스인센티브

대안1 대안2 대안3 대안4멤버 급여진료비 중 ‘A’의료기관에서 진료한

구성비 (x) 75% 75% 75% 75%

기준 대비 비용 절감 시 인센티브 비율 (z1) 63% 63% 63% 63%

기준 대비 비용 증가 시 디스인센티브 비율 (z2) 40% 40% 40% 40%

멤버 수(2012년 외래방문 실인원(192,590명)*배수 대안)

(1.5)288,79

2

(2.5)431,38

2

(1.5)288,792

(2.5)431,382

기준년도(2011) 연령대별 전국 평균 급여진료비 기준으로 산출한 멤버들의

급여진료비 (ⓐ)

1,794억 2,991억 1,794억 2,991억

기준년도(2011) 연령대별 전국 평균 급여진료비 기준으로 산출한 멤버들의

급여진료비 대비 연령 보정 실제 급여진료비 백분율 (y)

80% 80% 120% 120%

표 31. 2012년 'A' 의료기관 외래 실 인원 수와 2011년 건강보험 전국 평균 급여진료비를 사

용한 하이브리드 지불방법의 시뮬레이션 결과

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¡ 멤버는 “A” 의료기관 이외 다른 의료기관을 이용할 수 있으므로 “A” 의료기관 외의 의료기관에서 급여 받은 진료비를 합하면 귀속자들의 일 년간의 총 급여진료비임. 벤치마크와 비교하여 절감액을 산출하나, 여기서는 20%를 절감했다고 가정함.

¡ 이 절감액의 63%에 해당하는 금액을 인센티브로 함. 초과한 경우의 디스인센티브는 40%로함. 건강보험 책임의료조직 시범사업에서는 디스인센티브가 없는 것으로 제안했지만, 이 시뮬레이션에서는 디스인센티브와 인센티브 비율의 민감도와 적용 타당성을 검토해 보는 것이므로 디스인센티브를 실험하였음.

내용절감으로 인센티브

초과로 디스인센티브

대안1 대안2 대안3 대안4기준년도(2011) 연령대별 전국 평균

급여진료비 기준을 적용하여 멤버들의 급여진료비를 산출했을 때 이 중 ‘A’ 의료기관이 차지할 것으로 추정하는

급여진료비 (ⓐ*x) ··· ⓩ

1,346억 2,143억 1,346억 2,143억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들의 실제 급여진료비 (ⓐ*y)

1,436억 2,393억 2,153억 3,589억

인구집단 기반 지불방식에 의해 선지급 받은 급여진료비

(ⓑ=ⓐ*x/2) 673억 1,122억 673억 1,122억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들에 대해 FFS 청구에 의해 지급 받은

급여진료비 (ⓐ*y*x/2) 538억 897억 807억 1,346억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들에 대해 지급 받은 총 급여진료비

(ⓐ*y*x/2+ⓑ)···①

1,211억 2,019억 1,480억 2,468억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들에 대해 모두 FFS로 받는다면 받을

급여진료비 (ⓐ*y*x)···②

1,077억 1,795억 1,615억 2,692억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들에 대해 전국 평균 급여진료비

대비 절감 혹은 초과된 급여진료비에 대한 인센티브 혹은 디스인센티브 (ⓐ*(1-y)*z1

혹은 ⓐ*(1-y)*z2)··③

226억 377억 -144억 -239억

기준년도(2011) ‘A’ 의료기관이 맡은 멤버들에 대해 받을 총 급여진료비 (②+③)

1,303억 2,172억 1,471억 2,453억

차액 정산 (②+③-①) 92억 153억 -9억 -15억

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¡ “A” 의료기관이 받아야 할 연간 급여진료비는 귀속자에게 “A” 의료기관이 실제 진료하여 청구한 급여진료비와 인센티브를 합한 금액임.

그림 40. 하이브리드 지불방법의 개요

¡ 그런데 “A” 의료기관은 ‘인구집단 기반의 지불’로 선지급 받은 것과 실제 급여진료비의 절반은 이미 지급받았으므로 “A” 의료기관은 그 차액에 해당하는 금액을 정산 받음.

다. 시뮬레이션

¡ 대안 1로 <그림 >에 적시한 내용을 보면, ‘A’ 의료기관의 2011년 실제 외래 방문 실인원 수를 사용하여 이 보다 50%가 더 많은 멤버를 지정 받았다고 가정하고 288,792명의 귀속자를 등록하였다고 정함.

¡ 2011년 기준으로 연령대별 전국 평균 급여진료비의 75%에 해당하는 금액의 절반을 인구집단 기반 지불방식에 의해 미리 지급받으며 그 금액이 약 673억원 정도임.

¡ 해당 연도에 멤버를 실제 진료하고 행위별수가 방식으로 건강보험심사평

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가원에 요양급여를 신청하고 절반에 해당하는 급여비를 지급받는 금액이 약 538억원 정도임.

¡ 따라서 ‘A’ 의료기관이 연간 실제로 지급받은 급여비 총액은 약 1,211억원임. 이 시뮬레이션에서는 모형의 단순화를 위해 해당 연도도 2011년으로 하여 한 해의 자료를 가지고 사용하였으나 실제 적용 시에는 전년도 자료를 기준으로 해당 연도 인구집단 기반 지불의 비율 등을 정하는 것이 합리적일 것임 .

¡ ‘A’ 의료기관은 귀속잗들을 잘 관리해서 벤치마크 급여진료비보다 20% 적은 급여진료비를 사용하였으므로 절감한 급여진료비의 63%에 해당하는 226억원 정도의 인센티브를 받게 됨.

¡ ‘A’ 의료기관이 귀속자들에게 행한 진료비를 모두 받았다면 약 1,077억원의 급여진료비를 받았을 것임.

¡ ‘A’ 의료기관이 최종적으로 실제 받아야 할 금액은 1,077억원에 226억원의 인센티브를 더한 1,303억원임.

¡ 이미 지급받은 급여진료비가 1,211억원이므로 차액에 해당하는 92억원을 정산하여 추가 지급하게 됨.

라. 시뮬레이션 결과의 의미

¡ 이 시뮬레이션 결과에서 주목할 점이 두 가지 있는데, 첫째는 행위별수가 방식으로 청구한 전국 평균의 진료수익과 하이브리드 방식의 진료수익에 큰 차이가 없다는 것이고, 둘째는 전국 평균보다 20%나 더 많은 진료비를 사용한 경우에도 패널티를 적용하면 정산할 금액이 총 급여진료비의 1%에 미치지 않는다는 것임

¡ 결국 인센티브의 영향은 크고, 디스인센티브의 영향은 적은 이상적인 모형이 될 수 있다는 의미라고 판단됨

¡ 따라서 의료계의 불편함을 최소화할 수 있는 모형이 될 수 있으며, 특히 최종 결산은 행위별수가제로 하기 때문에 모든 결과가 드러난다는 명료성이 장점일 수 있음

¡ 기준년도(2011) 연령대별 전국 평균 급여진료비 기준을 적용하여 멤버들의 급여진료비를 산출했을 때 이 중 ‘A’ 의료기관이 차지할 것으로 추정하는 급여진료비(ⓩ) 1,346억원과 인구집단 기반의 지불과 인센티브 등으로 최

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종 받는 총 급여진료비 1,303억원과는 불과 3% 정도 차이에 불과한데 비해 비용을 20% 줄이는 과정에서 절약하는 자원 등을 고려할 때 하이브리드 지불방법이 훨씬 더 많은 이익을 가져다 줄 수 있을 것으로도 판단할 수 있음.

¡ 반면에 벤치마크 급여진료비보다 20% 더 많은 일인당 급여진료비인 경우에 40%의 디스인센티브(대안3의 경우 144억원)를 적용하더라도 이미 지불 받은 급여진료비에서 제하면 최종 정산할 비용은 크지 않아(대안3의 경우 9억원) 패널티 지불이 있더라도 크지 않은 수준인 것은 불리한 경우에도 민감하지 않아 적용 가능성을 높여 준다 하겠음.

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